ADRES - Acuerdo 019 de 2010

Ministerio de la Protección Social República de Colombia

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ESTUDIO DE SUFICIENCIA Y DE LOS MECANISMOS DE AJUST E DE RIESGO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN PARA GARANTIZAR EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL AÑO 2 011

Informe a la Comisión de Regulación en Salud - CRES

Autores: Bolívar, Mery; Arcila, Axel; Hurtado, Giov anni; Castrillón,

Johanna; Córdoba, Guillermo; Torres, Genny

Ministro de la Protección Social: Mauricio Santa María Salamanca

Viceministra de Salud y Bienestar: Beatriz Londoño Soto

Director General de Gestión de la Demanda en Salud Orlando Gracia Fajardo

BOGOTÁ, DICIEMBRE DE 2010Ministerio de la Protección Social República de Colombia

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PRÓLOGO

El Ministerio de la Protección Social en ejercicio de sus funciones de rectoría y modulación entrega al país, por sexto año consecutivo, el Estudio de Suficiencia y de los mecanismos de ajust e de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para gar antizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2011.

al país, por sexto año consecutivo, el Estudio de Suficiencia y de los mecanismos de ajust e de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para gar antizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2011.

En función de su rol como ente rector del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el Ministerio de la Protección Social continua trab ajando en la dirección y reglamentación de la recolección, transferencia, difusión y articulación de la información en el subsistema al que concurren obligatoriamente todos los integrantes de l SGSSS

1. De forma complementaria, durante 5 años consecutivos elaboró los estudios y propuestas que requería el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) en el ejercicio de sus func iones 2, en desarrollo de las actividades como secretario técnico del CNSSS. Actualmente, como pre sidente de la Comisión de Regulación en Salud (CRES) elabora estudios para apoyar la toma d e decisiones, tal como lo ha venido haciendo el Ministerio de Hacienda y Crédito Público. Estos est udios tienen como objeto actualizar y monitorear el comportamiento de los planes de beneficios y la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación

(UPC) y de los mecanismos de ajuste de riesgo para la financiación de los planes de beneficios.

Avances para el SGSSS

En el cumplimiento de los objetivos relacionados co n el sistema de información, el Ministerio de Protección Social ha avanzado mediante:

• El diseño de instrumentos de recolección y de infor mación;

• La generación, adaptación y adopción de estándares de la información de prestación de servicios de salud, en particular de la epidemiológ ica, uso y costo de servicios; y

• El diseño de instrumentos de recolección y de infor mación;

• La generación, adaptación y adopción de estándares de la información de prestación de servicios de salud, en particular de la epidemiológ ica, uso y costo de servicios; y

• La articulación de instrumentos y productos para me jorar la calidad (disponibilidad, oportunidad y accesibilidad) de la información de p restación de servicios, como respuesta a la necesidad de tomar decisiones informadas en tema s tan importantes como el plan de beneficios y la prima de aseguramiento.

1 Artículo 175 de la Ley 100 de 1993 2 IbídemMinisterio de la Protección Social República de Colombia

iii Carrera 13 No. 3276 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co . Bogotá D.C., Colombia En este marco, el Ministerio consciente de la neces idad y obligación de brindar al SGSSS los mejores productos ha desarrollado procesos de estan darización de:

• La solicitud de información con la variables mínima s requeridas para el desarrollo de los estudios de los planes de beneficios y sus correspo ndientes UPC;

• Los procesos de validación de la cobertura y la cal idad de la información de los estudios de los planes de beneficios y sus correspondientes UPC ;

• La metodología de la elaboración de Guías de Atenci ón Integral (GAI), que puede soportar la actualización de los planes de beneficios y su impa cto en la UPC;

• Las metodologías de cálculos de la suficiencia de l a UPC y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la misma; y

actualización de los planes de beneficios y su impa cto en la UPC;

• Las metodologías de cálculos de la suficiencia de l a UPC y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la misma; y

• Las bases de datos de los estudios de suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC.

Esto contribuye a visualizar y entender los insumos de información; los procesos de tratamiento de los datos; las diferentes metodologías, incluyendo las de cálculos, y los resultados. Con estos instrumentos, el Ministerio ha puesto a disposición del SGSSS información, metodologías, cálculos y resultados para:

• La actualización de los planes de beneficios a trav és de las GAI y de la evaluación de tecnologías puntuales; y

• La suficiencia y de los mecanismos de ajuste de rie sgo de la UPC, en los que se presenta de manera estándar y completa los procesos de informac ión y de cálculo que permiten el análisis, el control, la replicabilidad y la evalua ción.

Es importante precisar, que estos estudios se han b asado en políticas públicas incrementales 3 en la que los procesos de calidad de la información han i do mejorando y se han complementado los métodos de cálculos, que nos permiten cotejar los r esultados obtenidos a través de los diferentes métodos utilizados.

Retos para el SGSSS

Es necesario insistir en que a pesar de los avances logrados en estos años en términos de la generación de un círculo virtuoso de toma de decisi ones basadas en información sistemáticamente recogida, garantizando publicidad y trasparencia, h ay grandes retos:

generación de un círculo virtuoso de toma de decisi ones basadas en información sistemáticamente recogida, garantizando publicidad y trasparencia, h ay grandes retos:

3 Salazar, C. Las políticas públicas. Pontificia Universidad Javeriana. 1995Ministerio de la Protección Social República de Colombia

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1. Lograr la recolección de información del régimen su bsidiado del uso actual de servicios de la población afiliada y del uso potencial para la unif icación de los planes de beneficios, que permita un ajuste de riesgo que supere la variable geográfica. En este punto es de gran importancia la información del primer nivel de aten ción proveniente de la forma de reconocimiento y pago, capitación prestada en su gr an mayoría por los hospitales públicos del país.

2. Continuar mejorando los procesos de calidad de la i nformación debido a que se cuenta con series de tiempo de uso y gasto en salud, que permi ten su comparabilidad y el seguimiento del comportamiento tanto individual como agregado, con otras fuentes como los Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS) y fu entes primarias procedentes de los prestadores de servicios de salud.

3. Profundizar el ajuste de riesgo a variables epidemi ológicas que den mayor explicación al gasto en salud y que a su vez permitan reducir los incentivos a la selección de riesgos, como instrumentos indispensables para facilitar la competencia por calidad en el mercado del aseguramiento y de la prestación de servicios d e salud. Para ello se requiere mejorar esta variable en el reporte de información.

como instrumentos indispensables para facilitar la competencia por calidad en el mercado del aseguramiento y de la prestación de servicios d e salud. Para ello se requiere mejorar esta variable en el reporte de información.

4. Avanzar en el fortalecimiento de la UPC como un inc entivo para los resultados en salud, a través de las GAI y su articulación con los indicad ores de efectividad del sistema de información de la calidad, el sistema de habilitaci ón y acreditación, en el marco del Plan

Nacional de Salud Pública (PNSP).

5. Estudiar otros gastos de en salud individual como a quellos cubiertos por otros planes de beneficios o planes complementarios, los no cubiert os por los planes de beneficios y los gastos de bolsillo.

6. Estudiar los gastos administrativos de las Entidade s Promotora de Salud, (EPS) de tal suerte que la UPC recoja de mejor manera la estructura de éstos.

7. Avanzar en otros usos potenciales de la información del estudio como son el análisis de los copagos y la cuotas moderadoras, demanda atendida, formas de reconocimiento y pago entre EPS y prestadores de servicios de salud, tari fas, estancias hospitalarias, ente otros.

Por último es importante resaltar que en estos 7 añ os se ha avanzado en los diferentes estudios que permiten la transparencia, confianza y credibilidad de la calidad técnica del Ministerio para un mejor entendimiento de la información y los estudios, con el concurso de aseguradores y prestadores. Sin embargo, la tarea continua aún inacabada y las exig encias son cada vez mayores.Ministerio de la Protección Social República de Colombia

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embargo, la tarea continua aún inacabada y las exig encias son cada vez mayores.Ministerio de la Protección Social República de Colombia

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CONTENIDO

1 INTRODUCCIÓN .......................................................................................... ............................... 1 2 OBJETIVOS ............................................................................................. ................................... 3 2.1 OBJETIVO GENERAL ...................................................................................................................... 3 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ......... .............................................. 3 2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO ......... .................................................. 3 3 METODOLOGÍA ............................................................................................ .............................. 4 3.1 TIPO DE ESTUDIO ........................................................................................................................... 4 3.2 PERIODO DE ANÁLISIS .................................................................................................................. 4 3.3 UNIDAD DE OBSERVACIÓN ........................................................................................................... 4 3.4 UNIVERSO ........................................................................................................................................ 4 3.5 TIPO DE INFORMACIÓN ................................................................................................................. 5 3.6 VARIABLES ...................................................................................................................................... 5 3.7 FUENTES DE INFORMACIÓN ......................................................................................................... 5 3.8 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN .................................................................................................... 6 3.9 MÉTODOS ........................................................................................................................................ 8 4 RESULTADOS ............................................................................................ .............................. 33 4.1 REGIMEN CONTRIBUTIVO ........................................................................................................... 33 4.2 REGIMEN SUBSIDIADO ................................................................................................................ 94 5 CONCLUSIONES .......................................................................................... .......................... 103 6 RECOMENDACIONES ...................................................................................... ...................... 106 7 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................... ............................ 109 8 ANEXOS ............................................................................................... ................................... 111

5 CONCLUSIONES .......................................................................................... .......................... 103 6 RECOMENDACIONES ...................................................................................... ...................... 106 7 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................... ............................ 109 8 ANEXOS ............................................................................................... ................................... 111 8.1 Anexo1. Variables de población del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ....................... 111 8.2 Anexo 2. Variables planes de beneficio del Estudio de suficienci a POS - UPC 2011 ........... 112 8.3 Anexo 3. Códigos de reporte de actividades del POS del régimen subsidi ado de los pueblos indígenas del Estudio de suficiencia POS – UPC 2011 .......... ............................................................... 114 8.4 Anexo 4. Proceso de Información del Estudio de suficiencia POS – UP C 2011 .................... 115 8.5 Anexo 5. Estructura de la solicitud de información de población del E studio de suficiencia POS - UPC 2011 ........................................................................................................................................ 116 8.6 Anexo 6. Estructura de la solicitud de información de prestación de servicios del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ..................................................................................................................... 117Ministerio de la Protección Social República de Colombia

vi Carrera 13 No. 3276 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co . Bogotá D.C., Colombia 8.7 Anexo 7. Definición de los ítems a detallar en el valor en la solicitud de información del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ................................................................................................. 120 8.8 Anexo 8. Formato de solicitud de información sobre la cobertura de los r egistros individuales de prestación de servicios de salud enviados por la E PS al MPS según forma de reconocimiento del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ..... .......................................................... 123

8.8 Anexo 8. Formato de solicitud de información sobre la cobertura de los r egistros individuales de prestación de servicios de salud enviados por la E PS al MPS según forma de reconocimiento del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ..... .......................................................... 123 8.9 Anexo 9. Matriz de coberturas de coberturas de registros de infor mación de prestación de servicios de salud de cada una de las EPS del Estudio de suficie ncia POS - UPC 2011 .................. 124 8.10 Anexo 10. Factores que se combinan para obtener la cobertura del Est udio de suficiencia POS - UPC 2011 ........................................................................................................................................ 125 8.11 Anexo 11. Matriz de coberturas de registros de información de pre stación de servicios de salud para el conjunto de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ................................. 126 8.12 Anexo 12 Documento metodológico para la determinación de frecuencias de uso de procedimientos y dispositivos para la precisión y actualización inte gral de los Planes Obligatorios de Salud .................................................................................................................................................... 127 8.13 Anexo 13 Medicamentos............................................................................................................. 128 8.14 Anexo 14 Resultados estimación IBNR del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ........... 222 8.15 Anexo 15 Resultados ajuste de compensaciones no realizadas del Est udio de suficiencia POS - UPC 2011 ........................................................................................................................................ 223 8.16 Anexo 16 Gráfico de los resultados ajuste de compensaciones no real izadas del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ..................................................................................................................... 224Ministerio de la Protección Social República de Colombia

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suficiencia POS - UPC 2011 ..................................................................................................................... 224Ministerio de la Protección Social República de Colombia

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TABLAS

Tabla 1 Fuentes de información, Colombia 2010 ..... ............................................................................................................ 5 Tabla 2 Procesos de calidad de las bases de datos d e prestación de servicios de salud, Colombia 2010 . ........................ 7 Tabla 3 Ejemplo de triangulo de las compensaciones ........................................................................................................ 19 Tabla 4 Ejemplo de costo promedio basado en la expe riencia individual ........................................................................... 26 Tabla 5 Ejemplo de costo total incurrido .......... ................................................................................................................... 26 Tabla 6 Ejemplo de costo promedio razón entre costo y experiencia ................................................................................. 26 Tabla 7 Ejemplo de costo promedio con relatividades ........................................................................................................ 27 Tabla 8 Ejemplo de costo promedio con relatividades ........................................................................................................ 27 Tabla 9 Ejemplo de relatividades por zona y sexo .. ............................................................................................................ 27 Tabla 10 Ejemplo de estimación de prima pura ...... ............................................................................................................ 28 Tabla 11 Coberturas de información en registros y v alores en el Régimen Contributivo, Colombia 2009 .. ....................... 33 Tabla 12 EPS seleccionadas para el Estudio de sufic iencia en el Régimen Contributivo, Colombia 2009 .. ...................... 34 Tabla 13 Distribución de afiliados equivalente por cada una de las EPS ........................................................................... 35 Tabla 14 Comparación de las diez primeras causas a grupadas por categoría de la CIE-10 en el ámbito de consulta externa. Colombia. 2006 y 2009 ......................................................................................................................................... 37 Tabla 15 Comparación de las diez primeras causas ag rupadas por categoría de la CIE-10 en el ámbito de urgencias.

externa. Colombia. 2006 y 2009 ......................................................................................................................................... 37 Tabla 15 Comparación de las diez primeras causas ag rupadas por categoría de la CIE-10 en el ámbito de urgencias. Colombia. 2006 y 2009 ....................................................................................................................................................... 39 Tabla 16 Comparación de las diez primeras causas ag rupadas por categoría de la CIE-10 en el ámbito hos pitalario. Colombia. 2006 y 2009 ....................................................................................................................................................... 41 Tabla 17 Comparación de las diez primeras causas ag rupadas por categoría de la CIE-10 en el ámbito hos pitalario. Colombia. 2006 y 2009 ....................................................................................................................................................... 43 Tabla 18 Gasto de las atenciones por grande grupos diagnósticos en todos los ámbitos de prestación de servicios, Colombia. 2009 ................................................................................................................................................................... 44 Tabla 19 Variación en la incidencia de casos sospec hosos de Enfermedad Similar a Influenza (ESI) como parte de la declaración de la pandemia de influenza y la vigila ncia intensificada y los cambios en el gasto en sal ud por su atención, Colombia 2008 y 2009 ........................................................................................................................................................ 46 Tabla 20 Variación en la incidencia de casos sospec hosos de Enfermedad Similar a Influenza (ESI) como parte de la declaración de la pandemia de influenza y la vigilancia intensificada y los cambios en el gasto en salud por su atención , excluyendo a la EPS037, Colombia 2008 y 2009 ............................................................................................................................................................ 46 Tabla 21 Valor total de servicios reportado para lo s Estudios de suficiencia por las EPS de la selecci ón del Régimen Contributivo, Colombia 2008 - 2009 .................................................................................................................................... 47 Tabla 22 Frecuencias de servicios reportado para lo s Estudios de suficiencia por las EPS de la selecci ón del Régimen

Contributivo, Colombia 2008 - 2009 .................................................................................................................................... 47 Tabla 22 Frecuencias de servicios reportado para lo s Estudios de suficiencia por las EPS de la selecci ón del Régimen Contributivo, Colombia 2008 - 2009 .................................................................................................................................... 48 Tabla 23 Valor total de servicios reportado por agr egados para los Estudios de suficiencia por las EP S de la selección del Régimen Contributivo, Colombia 2008 - 2009 .... .......................................................................................................... 48 Tabla 24 Afiliados que recibieron medicamentos sin servicios de salud de acceso al sistema reportados al Estudio de suficiencia por las EPS de la selección del Régimen Contributivo, Colombia 2009 ........................................................... 56 Tabla 25 Medicamentos que presentan mayor variación en el valor total reportados al Estudio de suficie ncia por las EPS de la selección del Régimen Contributivo, Colombia 2008 - 2009 ...................................................................................... 57 Tabla 26 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Omeprazol de acuerdo con las indicaciones del INVIM A, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 59 Tabla 27 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Metoprolol de acuerdo con las indicaciones del INVI MA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 60 Tabla 28 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de l a Azatioprina de acuerdo con las indicaciones del I NVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 61 Tabla 29 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de l a Lovastatina de acuerdo con las indicaciones del I NVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 62Ministerio de la Protección Social República de Colombia

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2010 .................................................................................................................................................................................... 62Ministerio de la Protección Social República de Colombia

viii Carrera 13 No. 3276 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co . Bogotá D.C., Colombia Tabla 30 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Carboplatino de acuerdo con las indicaciones del IN VIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 63 Tabla 31 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Acetaminofen de acuerdo con las indicaciones del IN VIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 64 Tabla 32 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Amlodipino de acuerdo con las indicaciones del INVI MA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 65 Tabla 33 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Naproxeno de acuerdo con las indicaciones del INVIM A, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 66 Tabla 34 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Glibenclamida de acuerdo con las indicaciones del I NVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................... 67 Tabla 35 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de l a Hierro (ferroso) sulfato anhidro de acuerdo con l as indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 ...................................................................................................................................................... 68 Tabla 36 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de L evotiroxina de acuerdo con las indicaciones del INV IMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 69 Tabla 37 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Interferon alfa de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 70

2010 .................................................................................................................................................................................... 69 Tabla 37 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Interferon alfa de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 70 Tabla 38 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Interferon alfa de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 71 Tabla 39 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Factor antihemofílico VIII de acuerdo con las indic aciones del INVIMA, Colombia 2010 ...................................................................................................................................................... 72 Tabla 40 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de M etformina de acuerdo con las indicaciones del INVIM A, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 73 Tabla 41 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de H idroclorotiazida de acuerdo con las indicaciones de l INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................... 74 Tabla 42 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Enalapril de acuerdo con las indicaciones del INVIM A, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 75 Tabla 43 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de M etocarbamol de acuerdo con las indicaciones del INV IMA, Colombia 2010 ..............................................................................................................................................................................