ADRES - Circular 000000008 de 2023

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ANEXO TÉCNICO

1. Requisitos comunes de diligenciamiento

Los formularios adoptados con el presente documento deberán diligenciarse de acuerdo con los criterios que se enuncian a continuación:

 Los formularios FURIPS (formulario único de reclamación de las instituciones prestadoras de servicios de salud por servicios prestados a víctimas de eventos catastróficos y accidentes de tránsito), FURPEN (formulario único de reclamación de indemnizaciones por accidentes de tránsito y eventos catastróficos) y FURTRAN (formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de víctimas) deberán ser diligenciados de manera individual para cada paciente y reclamación que se presente.

 El formulario FUCTAS (Certificado de Tope de Aseguradoras del SOAT) deberá ser diligenciado por las Aseguradoras del SOAT y transmitido dentro de los primeros cinco (5) días hábiles de cada mes a través de los canales que la ADRES habilite para el efecto, la información relacionada con los valores aprobados por servicios de salud prestados a víctimas cuyo vehículo involucrado contaba con póliza SOAT adquirida a la tarifa diferencial establecida en el Decreto 2497 de 2022 cuando se agote el tope establecido en el referido Decreto o la norma que lo modifique o sustituya.

 El formulario FURCEN (certificación del censo de víctimas -eventos catastróficos) deberá ser diligenciado por los consejos municipales o distritales de gestión del riesgo de la respectiva entidad territorial en donde ocurrió el evento catastrófico de origen natural o terrorista.

2. Requisitos generales para el diligenciamiento de formularios

por los consejos municipales o distritales de gestión del riesgo de la respectiva entidad territorial en donde ocurrió el evento catastrófico de origen natural o terrorista.

2. Requisitos generales para el diligenciamiento de formularios

En el caso de los prestadores de servicios de salud, el formulario de presentación de reclamaciones deberá contener la firma digital de personería jurídica o representación legal, expedida por una entidad autorizada a nivel nacional, previa validación en la malla validadora.

Las reclamaciones presentadas ante la ADRES, deberán realizarse a través de la herramienta electró nica de radicación dispuesta por la Entidad, en virtud de lo establecido en la Resolución 4338 de 2018, modificada por las resoluciones 21621 de 2019 y 3025 de 2020 o la norma que lo modifique o sustituya.

Los Formularios adoptados en la presente circular, deberán cumplir con los siguientes requisitos:

2.1. Especificaciones tecnológicas para la remisión de información

Los archivos deben ser tipo texto y deben cumplir con las siguientes especificaciones técnicas:

a) Todos los datos deben ser grabados en el archivo plano como alfanuméricos, con extensión .txt. b) El separador de campos debe ser coma (,) y ser usado exclusivamente para este fin. c) Cuando el dato no lleve valor (blanco), igual se debe incluir el campo separado por comas (,,). d) Ningún dato en el campo debe venir encerrado entre comillas (“”) ni cualquier otro carácter especial. e) Los campos tipo fecha deben tener el formato día/mes/año (DD/MM/AAAA) incluido el carácter slash (/). f) Los campos numéricos deben venir sin separación de miles. g) No debe traer ningún carácter especial de fin de archivo ni de registroPágina 3 de 115

f) Los campos numéricos deben venir sin separación de miles. g) No debe traer ningún carácter especial de fin de archivo ni de registroPágina 3 de 115

h) Las longitudes contenidas en los cuadros se deben entender como el tamaño MÁXIMO del campo. i) Los campos texto donde se solicita una descripción del evento no deben incluir la coma (,). j) Los valores registrados en los archivos planos no deben tener ninguna justificación, por lo tanto, no se les debe completar con cero ni espacios, especialmente en los campos número de identificación, apellidos y nombres. k) Todos los campos son de obligatorio diligenciamiento, excepto aquellos respecto de los cuales expresamente se indique alguna excepción o condición.

3. Instructivo de diligenciamiento del Formulario único de reclamación de las instituciones prestadoras de servicios de salud – FURIPS 1

Este formulario aplica para reclamaciones presentadas por Prestadores de Servicios de Salud para el reconocimiento y pago de atenciones en salud o transporte desde el sitio del evento al primer centro de atención.

I. DATOS DE LA RECLAMACIÓN

 Número de Radicado Anterior. Campo diligenciado por el Prestador de Servicios de Salud en los casos en que la presentación corresponda a una reclamación por pago parcial o respuesta a glosa. Debe escribirse el número de radicado dado por la ADRES en la primera presentación.

 RG Respuesta a Glosa u objeción: Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando corresponda a presentación de subsanación u objeción a la glosa.

 Número de factura o documento equivalente: Número que corresponde al sistema de numeración o consecutivo de cada entidad según las disposiciones de la DIAN.

a presentación de subsanación u objeción a la glosa.

 Número de factura o documento equivalente: Número que corresponde al sistema de numeración o consecutivo de cada entidad según las disposiciones de la DIAN.

 Número consecutivo de la reclamación. Número interno asignado por el prestador de servicios de salud.

II. DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD

 Código de habilitación del prestador: Escriba el código del prestador asignado por la Dirección Departamental o Distrital de Salud, conforme a las normas vigentes, al realizar la inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.

III. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO

 Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre : Escriba los nombres y apellidos de la víctima se debe diligenciar en cada una de las casillas diseñadas para cada campo. Estos campos son de obligatorio diligenciamiento.  Tipo de Documento de Identidad : Este campo es de obligatorio diligenciamiento. Diligencie el tipo de documento, según corresponda:

CC = Cédula de Ciudadanía. CE = Cédula de Extranjería. CN = Certificado de Nacido VivoPágina 4 de 115

PA = Pasaporte. RC = Registro Civil. TI = Tarjeta de Identidad. AS = Adulto sin identificación. MS = Menor sin identificación PT = Permiso por Protección Temporal PE = Permiso Especial de Permanencia SC = Salvoconducto CD = Carné Diplomático

TI = Tarjeta de Identidad. AS = Adulto sin identificación. MS = Menor sin identificación PT = Permiso por Protección Temporal PE = Permiso Especial de Permanencia SC = Salvoconducto CD = Carné Diplomático DE = Documento Extranjero

En los casos en los cuales la víctima no tenga identificación y no sea posible obtener la misma por parte de la institución prestadora de servicios de salud, su identificación corresponderá al tipo AS (Adulto sin identificar) o MS (Menor sin identificar), según sea el caso y su número de conformidad con la siguiente tabla de la Resolución 4622 de 2016 se señalará así:

Condición Tipo de Documento Longitud Máxima Composición del número de identificación Personas de la tercera edad en protección de ancianatos. AS 10 Código de departamento + código de municipio + S + consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125 Indígenas mayores de edad AS 10 Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125 Habitantes de la calle mayores de edad. AS 10 Código de departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008 Habitantes de la calle menores de edad. MS 10 Departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001D0008 Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF.

MS

10 Código de departamento + código de municipio + A +

dígitos). Ej: 05001D0008 Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF.

MS

10 Código de departamento + código de municipio + A + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 25001A0009 Menores de edad a cargo del ICBF. Indígenas menores de edad

MS

12 Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 080014I8125. Solo aplica para Régimen Subsidiado. Menores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional.

MS

10 Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008 Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación del menor y reportar la actualización del documento a la BDUA. Mayores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional

AS

10 Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008. Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación de esta población y reportar la actualización del documento a la BDUA.

Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales

MS

6 Número asignado por el INPEC. Para menores de tres (3) años

documento a la BDUA.

Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales

MS

6 Número asignado por el INPEC. Para menores de tres (3) años que convivan con sus madres recluidos en los establecimientos a cargo del INPEC. AS Número asignado por el INPEC. Para internos recluidos en los establecimientos de reclusión a cargo del INPEC.

Para las víctimas extranjeras con identificación, es decir, presenta un documento de identificación de su país natal, se utiliza el tipo de documento DE y el número del documento que presenta la víctima. Para las víctimas extranjeras que no presentan identificación se utiliza el documento MS, AS y el número de documento debe registrarse aplicando las especificaciones de las circulares externas 029 de 2017 y 024 de 2019 expedidas por del Ministerio de Salud y Protección SocialPágina 5 de 115

 Número de Documento: Escriba el número de documento de identidad correspondiente a la víctima. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.

 Fecha de Nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento en el formato día, mes, año, DD/MM/AAAA. Si su solicitud es ante el ADRES, este campo es de obligatorio diligenciamiento.

 Fecha de Fallecimiento: Campo obligatorio si el paciente fallece en la atención. DD/MM/AAAA

 Sexo: Relacione según corresponda la víctima. M para Masculino F para Femenino y O para otros, este campo es de obligatorio diligenciamiento.

 Dirección, Teléfono, Departamento y Municipio de Residencia : Diligencie los datos de ubicación de la

este campo es de obligatorio diligenciamiento.

 Dirección, Teléfono, Departamento y Municipio de Residencia : Diligencie los datos de ubicación de la víctima, estos campos son de obligatorio diligenciamiento. Cuando la víctima haya fallecido, se diligenciará la información del familiar acompañante acudiente. 

 Condición de la víctima: Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se trate de accidente de tránsito. (Ver parámetros técnicos de la tabla 1 de la presente circular).

IV. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO

 Naturaleza del Evento : Relacione el código correspondiente al tipo de Evento que corresponda (Ver parámetros técnicos de la tabla 1.1 de la presente circular). Cuando el tipo de evento no se encuentre en la clasificación del formulario, deberá diligenciarse en el campo “otros” el número de acto administrativo mediante el cual se declaró el otro tipo de evento.

 Descripción del otro evento: Descripción corta del evento

 Dirección de la ocurrencia, departamento, municipio: Escribir los datos de ubicación donde ocurrió el evento catastrófico o accidente de tránsito.

 Zona: relacione la sigla correspondiente así: Zona U= Urbana, R= Rural. Si su reclamación es ante el

ADRES.

 Fecha y Hora del Accidente o Evento catastrófico: Escribir la fecha en formato DD/MM/AAAA y la hora en formato 24 horas, hh:mm.

V. DATOS DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO

en formato 24 horas, hh:mm.

V. DATOS DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Diligencie la información de esta sección únicamente cuando la reclamación corresponda a servicios de salud prestados a víctimas de accidente de tránsito. Para todos los casos la fuente de información será la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehículo o de la póliza SOAT según corresponda, con excepción del número de póliza.Página 6 de 115

 Estado de Aseguramiento del Vehículo : Diligenciar según corresponda de acuerdo con los parámetros técnicos de la tabla 1 de la presente circular:

o Asegurado: Si en la fecha del accidente existe póliza de seguro SOAT, siendo obligatorio los datos que identifiquen plenamente el propietario y conductor del vehículo.

o No Asegurado: Si no existe póliza de seguro SOAT o si la póliza está vencida, siendo obligatorio los datos que identifiquen plenamente el propietario y conductor del vehículo.

o Vehículo Fantasma: Cuando se desconoce el número de placa del vehículo que ocasionó el accidente y la IPS no cuenta dato alguno para ser registrados.

o Póliza falsa: Si el vehículo involucrado en el momento del accidente presenta póliza falsa. Es obligatorio los datos que identifiquen plenamente el propietario y conductor del vehículo.

o Vehículo en fuga: Si conoce por lo menos el número de la placa y se desconocen los demás datos.

o Asegurado D.2497: Cuando el vehículo involucrado en el momento del accidente contaba con

o Vehículo en fuga: Si conoce por lo menos el número de la placa y se desconocen los demás datos.

o Asegurado D.2497: Cuando el vehículo involucrado en el momento del accidente contaba con póliza de rango diferencial por riesgo del SOAT, en virtud del Decreto 2497 de 2022 o la norma que lo modifique o sustituya. Es obligatorio los datos que identifiquen plenamente el propietario y conductor del vehículo.

o No asegurado – Propietario Indeterminado: Si el vehículo que ocasionó el accidente no tiene póliza de seguro SOAT vigente y se desconoce el propietario del vehículo. Es obligatorio los datos que identifiquen plenamente el conductor del vehículo.

 Marca del vehículo: Utilizar el espacio asignado escribiendo con claridad la marca del vehículo involucrado en el accidente.

 Número de Placa: Escribir en cada una de las casillas con claridad las letras y los números de la placa del vehículo involucrado en el accidente. No se deben registrar guiones, asteriscos, ni información diferente a letras y números.

La placa reportada deberá corresponder con la información registrada en el RUNT, si la información es inconsistente la reclamación será anulada por el sistema.

 Tipo de Vehículo: Marque el servicio del vehículo involucrado en el accidente de acuerdo con lo siguiente:

1 = Automóvil 2 = Bus 3 = Buseta 4 = Camión 5 = Camioneta 6 = CamperoPágina 7 de 115

7 = Microbús 8 = Tractocamión 10 = Motocicleta 14 = Motocarro

3 = Buseta 4 = Camión 5 = Camioneta 6 = CamperoPágina 7 de 115

7 = Microbús 8 = Tractocamión 10 = Motocicleta 14 = Motocarro 17 = Moto triciclo 19 = Cuatrimoto 20 = Moto Extrajera: Automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de personas con placas de un país extranjero. 21 = Vehículo Extranjero: Vehículo Automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de personas con placas de un país extranjero 22 = Volqueta

Este campo es de obligatorio diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado, Póliza falsa, o Vehículo en Fuga y Asegurado D.2497.

 Código de la Aseguradora: Campo obligatorio cuando el vehículo involucrado contaba con póliza SOAT a tarifa diferencial de acuerdo con el Decreto 2497 o presentó póliza falsa.

Corresponde a la compañía de Seguros que expidió la póliza, el cual deberá diligenciarse, de acuerdo con el código “AT” que se informe en la caratula de la póliza. Este campo es de obligatorio diligenciamiento, sólo cuando el estado del vehículo es «Asegurado D.2497».

La ADRES no es una aseguradora de vehículos por lo tanto no debe ir ningún código si el vehículo es no asegurado.

 Número de la Póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado o con póliza falsa. La fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT. Este campo es de obligatorio

asegurado.

 Número de la Póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado o con póliza falsa. La fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT. Este campo es de obligatorio diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado D.2497.

 Fecha de Vigencia de Póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado D.2497 o con póliza falsa. El formato de la fecha es DD/MM/AAAA.

 Número de radicado SIRAS: Se deberá registrar el número id_atención, generado por el sistema SIRAS cuando la IPS reporta la atención.

 Cobro por excedente de la póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo involucrado contaba con póliza SOAT adquirida a tarifa diferencia en virtud del Decreto 2497 del 2022 y se realice el cobro a la ADRES una vez superados los topes de cobertura reconocidos por las aseguradoras.

VI. DATOS RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN DE LA VÍCTIMA

 Código CUPS de servicio principal de hospitalización: Campo obligatorio cuando se reclame estancia, se debe registrar el código CUPS del servicio principal que originó la hospitalización de la víctima.

 Complejidad del servicio prestado: Se debe registrar de acuerdo con la complejidad de la IPS.Página 8 de 115

1 = Alta 2= Media 3 = Baja

Se debe diligenciar de conformidad con la complejidad señalada en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud – (REPS).

 Código CUPS del procedimiento quirúrgico principal: Obligatorio cuando se facturen procedimientos.

Se debe diligenciar de conformidad con la complejidad señalada en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud – (REPS).

 Código CUPS del procedimiento quirúrgico principal: Obligatorio cuando se facturen procedimientos. Se debe registrar el código CUPS del procedimiento quirúrgico principal.

 Código CUPS del procedimiento quirúrgico secundario: Obligatorio cuando se facturen procedimientos. Se debe registrar el código CUPS del procedimiento quirúrgico segundario.

 Se presto servicio UCI: Obligatorio cuando se facture estancia en UCI Registre según el caso: 0 = No 1 = Si

 Días de UCI reclamados: Campo Obligatorio cuando se facture estancia en UCI, se debe registrar el número de días entre la fecha de ingreso y egreso de la UCI

VII. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

Los campos de esta sección son de obligatorio diligenciamiento cuando se trate de servicios de salud prestados a víctimas de accidente de tránsito cuyo estado de aseguramiento del vehículo sea i) Asegurado, ii) Asegurado D.2497, iii) No asegurado o iv) Póliza falsa. Cuando se trate de vehículo en fuga, el Prestador de Servicios de Salud, deberá diligenciar los campos de acuerdo con la información que le sea entregada por la víctima.

Para todos los casos, la fuente de información será la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehículo. En los casos en los cuales no sea posible conseguir la información, deberá señalarse “sin información” en el campo y anexar el correspondiente soporte a la reclamación  Tipo de Documento Propietario: Registre el tipo de documento según corresponda:

En los casos en los cuales no sea posible conseguir la información, deberá señalarse “sin información” en el campo y anexar el correspondiente soporte a la reclamación  Tipo de Documento Propietario: Registre el tipo de documento según corresponda: CC = Cédula de Ciudadanía. CE = Cédula de Extranjería. NIT = Número de identificación tributaria. CD = Carné Diplomático PT = Permiso por Protección Temporal PE = Permiso Especial de Permanencia SC = Salvoconducto: Únicamente se permite cuando el vehículo involucrado corresponde a un vehículo extranjero. DE = Documento Extranjero: Únicamente se permite cuando el vehículo involucrado tiene placas extranjeras.Página 9 de 115

 Número de Documento: Registrar el número de documento del Propietario.

 Primer Nombre del Propietario, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido : Escribir en cada casilla los nombres y apellidos del propietario En el caso que el propietario sea una empresa escriba la razón social de la misma en el campo designado.

 Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Propietario: Registrar los datos referentes al domicilio del propietario. Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado y Póliza falsa.

VIII. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Para los casos en los cuales no sea posible conseguir la información, deberá señalarse “sin información” en el campo y anexar el correspondiente soporte a la reclamación, cuando el vehículo es Asegurado,

Para los casos en los cuales no sea posible conseguir la información, deberá señalarse “sin información” en el campo y anexar el correspondiente soporte a la reclamación, cuando el vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No Asegurado o Póliza Falsa. Si el vehículo es vehículo fantasma estos campos deben estar vacíos

 Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada casilla los nombres y apellidos del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado y Póliza falsa.

 Tipo de Documento Conductor: Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado y Póliza falsa. Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento según corresponda:

CC = Cédula de Ci udadanía. CE = Cédula de Extranjería. PA = Pasaporte. RC = Registro Civil TI = Tarjeta de Identidad. PT = Permiso por Protección Temporal. PE = Permiso Especial de Permanencia. SC = Salvoconducto. CD = Carné Diplomático. DE = Documento Extranjero.

En los casos en que no se tenga identificación y no sea posible obtener la misma por parte de la institución prestadora de servicios de salud, el campo debe quedar vacío.

 Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado o Póliza falsa.

 Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado o Póliza falsa.

 Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Conductor, Teléfono : Escribir con claridad los datos referentes al Domicilio del Co nductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado o Póliza falsa.Página 10 de 115

IX. DATOS DE REMISIÓN

Esta sección se debe diligenciar cuando la víctima es trasladada de un centro asistencial a otro, independientemente de si se está solicitando el reconocimiento y pago del traslado interinstitucional, ii) trasladó al paciente a una IPS de mayor nivel o iii) cuando recibió al paciente de una IPS.

 Tipo de Referencia: Marque el tipo de referencia de acuerdo con las opciones del formulario:

o Remisión: Es el procedimiento administrativo asistencial mediante el cual se transfiere el cuidado de un paciente de un profesional del área de la salud a otro profesional, un especialista o nivel superior de atención, con la consiguiente transferencia de responsabilidad por la salud del usuario.

o Orden de servicio : Solo aplica si el paciente remitido regresa a la institución remitente, para los casos en que los pacientes requieran de servicio s actividades o procedimientos no habilitados en la institución.

 Fecha y hora de remisión: El formato de la fecha es DD/MM/AAAA y la hora en formato 24 horas hh:mm.

casos en que los pacientes requieran de servicio s actividades o procedimientos no habilitados en la institución.

 Fecha y hora de remisión: El formato de la fecha es DD/MM/AAAA y la hora en formato 24 horas hh:mm.

 Código de habilitación de la IPS que remite: Debe relacionar el código de habilitación de la IPS que remite el paciente.

 Profesional que remite: Nombre del funcionario de la IPS que remite y cargo.

 Fecha y hora de ingreso a la IPS que recibe: El formato de la fecha es DD/MM/AAAA y la hora en formato 24 horas hh:mm.

 Código de habilitación del Prestador que Recibe: Escriba el código de habilitación de la IPS a la cual es remitida la víctima.

 Profesional que recibe: Nombre del funcionario de la IPS y cargo.

 Placa ambulancia: Escriba el número de placa del vehículo que transportó la víctima.

X. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VÍCTIMA:Página 11 de 115

Diligenciar esta información cuando el traslado de la víctima desde el sitio del evento a la IPS (traslado primario), lo realiza la misma IPS que prestó los servicios de salud.

 Número de Placa: Registrar el número de placa del vehículo que transportó la víctima. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.

 Transportó la víctima desde: Registrar el lugar o dirección inicial del recorrido. Este campo es de

diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.

 Transportó la víctima desde: Registrar el lugar o dirección inicial del recorrido. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.

 Transporte la víctima hasta : Escriba la dirección de la IPS que recibió al paciente. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.

 Tipo de Ambulancia: Diligencie según corresponda el tipo de transporte prestado a la víctima de accidente de tránsito: Ambulancia Básica, Ambulancia Medicalizada. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.

 Zona: Diligencie la zona Urbana o Rural. Si su reclamación es ante el FOSYGA, este campo no es de obligatorio diligenciamiento.

XI. CERTIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA VÍCTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O

EVENTO

Los datos reportados, deben ser coincidentes con el soporte de atención que se presente.

 Fecha y hora de Ingreso: Registre la fecha en que ingresó la víctima a la IPS, en formato DD/MM/AAAA y la hora en formato 24 horas hh:mm.

 Fecha y hora de Egreso: Registre la fecha en que salió la víctima de la IPS, en formato DD/MM/AAAA y la hora en formato 24 horas hh:mm.

 Código diagnóstico principal de Ingreso : Código del Diagnóstico al ingreso del usuario, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente.

y la hora en formato 24 horas hh:mm.

 Código diagnóstico principal de Ingreso : Código del Diagnóstico al ingreso del usuario, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente.

 Otro Código de diagnóstico de ingreso : Código del diagnóstico secundario, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente. Este campo es de obligatorio diligenciamiento, cuando exista un diagnóstico de ingreso adicional al principal.

 Código de diagnóstico principal de Egreso : Código de diagnóstico de egreso de la víctima, según la clasificación Internacional de enfermedades.

 Otro Código de diagnóstico de egreso : Código del diagnóstico secundario, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente. Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando exista un diagnóstico de egreso adicional al principal.Página 12 de 115

XII. DATOS DEL MÉDICO O PROFESIONAL TRATANTE

Todos los campos de esta sección son de obligatorio diligenciamiento.

 Nombres, Apellidos y documento de identidad del médico o profesional de salud tratante: Diligenciar los datos del médico tratante.

 Tipo de documento del médico o profesional de la salud tratante: Diligenciar los datos completos del médico, o profesional de la salud.

CC = Cédula de Ciudadanía. CE = Cédula de Extranjería. PA = Pasaporte. PT = Permiso por Protección Temporal PE = Permiso Especial de Permanencia

 Número de registro del médico: Diligenciar el número de registro del médico.

XIII. AMPAROS QUE RECLAMA

PT = Permiso por Protección Temporal PE = Permiso Especial de Permanencia

 Número de registro del médico: Diligenciar el número de registro del médico.

XIII. AMPAROS QUE RECLAMA

 Total Facturado por Gastos médico quirúrgicos: La información debe diligenciarse conforme a los datos de la factura por la cual se está realizando la reclamación. Este campo es de obligatorio diligenciamiento y d ebe concordar con la sumatoria de los valores facturados del FURIPS 2 exceptuando los gastos de transporte primario.

 Total Reclamado por Gastos médico quirúrgicos: La información debe diligenciarse conforme a los valores que va a reclamar el Prestador de Servicios de Salud. Este campo es de obligatorio diligenciamiento y debe concordar con la sumatoria de los valores reclamados del FURIPS 2 exceptuando los gastos de transporte primario.

 Total Facturado por Gatos de transporte y movilización de víctimas: Corresponde a los valores de transporte primario (del sitio del evento al primer sitio de atención), realizado por la misma IPS, de acuerdo con la tarifa definida en la normativa vigente y, que corresponde a la información diligenciada en el numeral VIII. (Amparo de transporte y movilización de la víctima), debe contener como mínimo el valor cero y debe ser idéntica al valor facturado en el FURIPS 2 con el código 3.

XIV. DECLARACIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS