ADRES - Circular 0000022 de 2023

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CIRCULAR 0000022

PARA: PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Y PERSONAS NATURALES QUE PRESENTEN RECLAMACIONES POR LOS CONCEPTOS ESTABLECIDOS EN EL ARTÍCULO 167 DE LA LEY 100

DE 1993 Y ENTIDADES ASEGURADORAS AUTORIZADAS PARA EXPEDIR LAS PÓLIZAS SOAT.

DE: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD (ADRES)

ASUNTO: FORMULARIOS PARA LA PRESENTACIÓN DE RECLAMACIONES ANTE LAS ENTIDADES ASEGURADORAS AUTORIZADAS PARA EXPEDIR LAS PÓLIZAS SOAT Y LA ADRES, PARA EL RECONOCIMIENTO Y PAGO DE LOS SERVICIOS DE SALUD, INDEMNIZACIONES Y GASTOS DERIVADOS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO, EVENTOS CATASTRÓFICOS DE ORIGEN NATURAL, EVENTOS TERRORISTAS Y DEMÁS E VENTOS APROBADOS POR EL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL EN SU CALIDAD DE CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN DEL FOSYGA Y FORMULARIO A PRESENTAR POR LAS ASEGURADORAS CON LA INFORMACIÓN

DE AGOTAMIENTO DE TOPE DECRETO 2497/22.

FECHA: 5 de septiembre de 2023.

El Director General de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, en el marco de sus competencias para el cumplimiento del objeto de la ADRES, administrar los recursos a que hace referencia el artículo 67 de la Ley 1753 de 2015 y adoptar y desarrollar los procesos y acciones para el adecuado

en el marco de sus competencias para el cumplimiento del objeto de la ADRES, administrar los recursos a que hace referencia el artículo 67 de la Ley 1753 de 2015 y adoptar y desarrollar los procesos y acciones para el adecuado uso, flujo y control de los recursos en desarrollo de las políticas y regulaciones que establezca el Ministerio de Salud y Protección Social, y de conformidad con lo establecido en el artículo 2.6.4.7.3. del Decreto 780 de 2016 y en el artículo 8 de la Resolución 1236 de 2023 del MSPS, mediante la presente Circular, adopta los formularios e imparte las instrucciones para su diligenciamiento y radicación de las reclamaciones ante las entidades aseguradoras autorizadas para expedir las pólizas SOAT y la ADRES, para el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de ac cidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas y demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social, los cuales serán exigibles a partir de la fecha de expedición de esta Circular.

Cordialmente,

FELIX LEON

MARTINEZ

MARTIN Firmado digitalmente

por FELIX LEON

MARTINEZ MARTIN

Fecha: 2023.09.07

22:30:31 -05'00'

FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ

Director General de la ADRES

Elaboró: Yohanna Cardona, Contratista DOP

Revisó: Camilo Plazas – Coordinador GIVAC - DOP

Nathaly Alvarado Abogada de la Oficina Asesora Jurídica

Aprobó: Jairo Tirado Martínez, Director de Otras Prestaciones

Revisó: Camilo Plazas – Coordinador GIVAC - DOP

Nathaly Alvarado Abogada de la Oficina Asesora Jurídica Aprobó: Jairo Tirado Martínez, Director de Otras Prestaciones Marcos Jaher Parra Oviedo, Jefe Oficina Asesora Jurídica ( E )Página 2 de 122

1. Formularios

Mediante la presente circular se adoptan los formularios que se enuncian a continuación:

• FURIPS (formulario único de reclamación de las instituciones prestadoras de servicios de salud por servicios prestados a víctimas de eventos catastróficos y accidentes de tránsito) comprende 2 tipos: FURIPS 1 (Detalle de la Reclamación) y FURIPS 2 (Detalle de la Factura) • FURPEN (formulario único de reclamación de indemnizaciones por accidentes de tránsito y eventos catastróficos) y • FURTRAN (formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de víctimas) deberán ser diligenciados de manera individual para cada paciente y reclamación que se presente.

Nota 1: La presente circular elimina la representación gráfica de l FURIPS y el FURTRAN, por lo que la presentación de este únicamente se debe realizar en forma digital y en la estructura definida en la presente circular.

• Formulario de registro y/o actualización de IPS ante la ADRES

• FUCTAS (Certificado de Tope de Aseguradoras del SOAT) deberá ser diligenciado por las Aseguradoras del SOAT y transmitido dentro de los primeros cinco (5) días hábiles de cada mes a través de los canales que la ADRES habilite para el efecto, la información relacionada con los valores aprobados por servicios

del SOAT y transmitido dentro de los primeros cinco (5) días hábiles de cada mes a través de los canales que la ADRES habilite para el efecto, la información relacionada con los valores aprobados por servicios de salud prestados a víctimas cuyo vehículo involucrado contaba con póliza SOAT adquirida a la tarifa diferencial establecida en el Decreto 2497 de 2022 cuando se agote el tope establecido en el referido Decreto o la norma que lo modifique o sustituya.

• FURCEN (certificación del censo de víctimas -eventos catastróficos) deberá ser diligenciado por los consejos municipales o distritales de gestión del riesgo de la respectiva entidad territorial en donde ocurrió el evento catastrófico de origen natural o terrorista.

2. Requisitos generales para el diligenciamiento de formularios

En el caso de los prestadores de servicios de salud, el formulario de presentación de reclamaciones deberá contener la firma digital de representación legal, expedida por una entidad autorizada a nivel nacional, previa validación en la malla validadora.

Las reclamaciones presentadas ante la ADRES, deberán realizarse a través de la herramienta electrónica de radicación dispuesta por la Entidad, en virtud de lo establecido en la Resolución 12758 de 2023 expedida por la ADRES o la norma que lo modifique o sustituya.

Los Formularios adoptados en la presente circular, deberán cumplir con los siguientes requisitos:

Especificaciones técnicas para el diligenciamiento del formulario

Los archivos deben ser tipo texto y deben cumplir con las siguientes especificaciones técnicas:Página 3 de 122

a) Todos los datos deben ser grabados en el archivo plano como alfanuméricos, con extensión .txt.

Los archivos deben ser tipo texto y deben cumplir con las siguientes especificaciones técnicas:Página 3 de 122

a) Todos los datos deben ser grabados en el archivo plano como alfanuméricos, con extensión .txt. b) El separador de campos debe ser coma (,) y ser usado exclusivamente para este fin. c) Cuando el dato no lleve valor (blanco), igual se debe incluir el campo separado por comas (,,). d) Ningún dato en el campo debe venir encerrado entre comillas (“”) ni cualquier otro carácter especial. e) Los campos tipo fecha deben tener el formato día/mes/año (DD/MM/AAAA) incluido el carácter slash (/). f) Los campos numéricos deben venir sin separación de miles. g) No debe traer ningún carácter especial de fin de archivo ni de registro h) Las longitudes contenidas en los cuadros se deben entender como el tamaño MÁXIMO del campo. i) Los campos texto donde se solicita una descripción del evento no deben incluir la coma (,). j) Los valores registrados en los archivos planos no deben tener ninguna justificación, por lo tanto, no se les debe completar con cero ni espacios, especialmente en los campos número de identificación, apellidos y nombres. k) Todos los campos son de obligatorio diligenciamiento, excepto aquellos respecto de los cuales expresamente se indique alguna excepción o condición.

Requisitos generales para la radicación de reclamaciones

• Los Prestadores de servicios de salud, que pretendan presentar reclamaciones ante la ADRES, deberán radicar los formularios (FURIPS 1 y 2 o FURTRAN) en medio digital, a través de la herramienta electrónica de radicación dispuesta por la ADRES, previa valid ación en la malla y firma digital de representación legal expedida por una entidad certificadora autorizada a nivel nacional.

electrónica de radicación dispuesta por la ADRES, previa valid ación en la malla y firma digital de representación legal expedida por una entidad certificadora autorizada a nivel nacional.

• Los Prestadores de servicios de salud, que pretendan presentar reclamaciones ante las ASEGURADORAS, deberán radicar los formularios (FURIPS 1 y 2 o FURTRAN), a través de los canales que cada aseguradora disponga para tal fin.

Nota: La presentación de reclamaciones bajo el mecanismo ordinario de respuesta a glosa o glosa transversal, cuya radicación ante la ADRES bajo el mecanismo de primera vez se haya realizado con anterioridad al 1 de octubre de 2023, se deben presentar bajo la estructura definida en la presente circular; no obstante, los campos nuevos no serán de obligatorio diligenciamiento, por lo tanto, estos campos podrán presentarse vacíos.

3. Instructivo de diligenciamiento del Formulario único de reclamación de las instituciones prestadoras de servicios de salud – FURIPS3.1. FURIPS 1

Este formulario aplica para reclamaciones presentadas por Prestadores de Servicios de Salud para el reconocimiento y pago de atenciones en salud o transporte desde el sitio del evento al primer centro de atención.

I. DATOS DE LA RECLAMACIÓN

• Número de Radicado Anterior . Campo diligenciado por el Prestador de Servicios de Salud en los casos en que la presentación corresponda a una reclamación por pago parcial o respuesta a glosa. Debe escribirse el número de radicado dado por la ADRES en la primera presentación.Página 4 de 122

• RG Respuesta a Glosa u objeción: Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando corresponda

escribirse el número de radicado dado por la ADRES en la primera presentación.Página 4 de 122

• RG Respuesta a Glosa u objeción: Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando corresponda a presentación de subsanación u objeción a la glosa.

• Número de factura o documento equivalente: Número que corresponde al sistema de numeración o consecutivo de cada entidad según las disposiciones de la DIAN.

• Número consecutivo de la reclamación . Número interno asignado por el prestador de servicios de salud.

II. DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD

• Código de habilitación del prestador : Escriba el código del prestador asignado por la Dirección Departamental o Distrital de Salud, conforme a las normas vigentes, al realizar la inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.

III. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO

• Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre : Escriba los nombres y apellidos de la víctima se debe diligenciar en cada una de las casillas diseñadas para cada campo. Estos campos son de obligatorio diligenciamiento. • Tipo de Documento de Identidad : Este campo es de obligatorio diligenciamiento. Diligencie el tipo de

documento, según corresponda:

CC = Cédula de Ciudadanía. CE = Cédula de Extranjería. CN = Certificado de Nacido Vivo PA = Pasaporte. RC = Registro Civil. TI = Tarjeta de Identidad. AS = Adulto sin identificación. MS = Menor sin identificación PT = Permiso por Protección Temporal

CN = Certificado de Nacido Vivo PA = Pasaporte. RC = Registro Civil. TI = Tarjeta de Identidad. AS = Adulto sin identificación. MS = Menor sin identificación PT = Permiso por Protección Temporal PE = Permiso Especial de Permanencia SC = Salvoconducto CD = Carné Diplomático DE = Documento Extranjero

En los casos en los cuales la víctima no tenga identificación y no sea posible obtener la misma por parte de la institución prestadora de servicios de salud, su identificación corresponderá al tipo AS (Adulto sin identificar) o MS (Menor sin identificar), según sea el caso y su número de conformidad con la siguiente tabla de la Resolución 762 de 2023 de la ADRES, o aquella que la modifique o sustituya se señalará así:Página 5 de 122

Entidad Responsable para la creación del documento temporal

Condición

Tipo de Documento

Tipo de Población Especial

Longitud Máxima

Composición del número de identificación Entidad Territorial Adultos mayores en centros de protección.

AS

16

10 Código de departamento + código de município + S + consecutivo por afiliado (numérico). Ej: 08001S8125 Entidad Territorial Indígenas mayores de edad.

AS

17

10 Código de departamento + código de município + I + consecutivo por afiliado (numérico de 4). Ej: 76001I8125

Entidad Territorial

Indígenas menores de edad.

10 Código de departamento + código de município + I + consecutivo por afiliado (numérico de 4). Ej: 76001I8125

Entidad Territorial

Indígenas menores de edad.

MS

17

10 Código de departamento + código de município + I + consecutivo por afiliado (numérico de 4). Ej: 080014I8125. Solo aplica para Régimen Subsidiado. Entidad Territorial Habitante de calle mayores de edad.

AS

1

10 Código de departamento + código de municipio + D + consecutivo por afiliado (numérico de 4). Ej: 05001D0008 Entidad Territorial Habitante de calle menores de edad.

MS

1

10 Código de departamento + código de municipio + D + consecutivo por afiliado (numérico de 4). Ej: 05001D0008

Entidad Territorial Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF.

MS

10

10

Código de departamento + código de municipio + A + consecutivo por afiliado (numérico de 4). Ej: 25001A0009

Entidad Territorial Niños, niñas, adolescentes y Menores de edad a cargo del ICBF.

MS

2

10 Código de departamento + código de municipio + A + consecutivo por afiliado (numérico de 4). Ej: 25001A0009 Entidad Territorial

cargo del ICBF.

MS

2

10 Código de departamento + código de municipio + A + consecutivo por afiliado (numérico de 4). Ej: 25001A0009 Entidad Territorial Jóvenes a cargo del ICBF.

AS

25

10 Código de departamento + código de municipio + A + consecutivo por afiliado (numérico de 4). Ej: 25001A0009

Entidad Territorial Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales.

AS

14

10 Número asignado por la ET. Para internos recluidos en los establecimientos de reclusión. Código de departamento + código de municipio + P + consecutivo por afiliado (numérico de 4). Ej: 73012P0098

INPEC

Población privada de la libertad a cargo de INPEC.

MS

22

10 Número asignado por el INPEC Para menores de tres (3) años que convivan con sus madres recluidas en establecimientos a cargo del INPEC. Código de departamento + código de municipio + P + consecutivo por afiliado (numérico de 4). Ej: 19012P8957

Para las víctimas extranjeras que porten el documento extranjero, es decir, presentan un documento de identificación de su país natal, se utiliza el tipo de documento DE y su número de identificación corresponderá al código del país de origen, seguido del número de documento que presenta la víctima, según lo previsto en las

identificación de su país natal, se utiliza el tipo de documento DE y su número de identificación corresponderá al código del país de origen, seguido del número de documento que presenta la víctima, según lo previsto en las circulares externas 029 de 2017 y 024 de 2019 expedidas por del Ministerio de Salud y Protección Social. Para las víctimas extranjeras que no presentan identificación se deberá utilizar el tipo de documento MS, AS y el número de documento debe registrarse aplicando las especificaciones de las circulares descritas.

• Número de Documento: Escriba el número de documento de identidad correspondiente a la víctima. Este campo es de obligatorio diligenciamiento. • Fecha de Nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento en el formato día, mes, año, DD/MM/AAAA. • Fecha de Fallecimiento: Campo obligatorio, si el paciente falle ce en la atención, registrar en el formato día, mes, año, DD/MM/AAAAPágina 6 de 122

• Sexo: Campo obligatorio, Relacione según corresponda la víctima. M para Masculino F para Femenino y O para otros. • Dirección, Teléfono, Departamento y Municipio de Residencia : Diligencie los datos de ubicación de la víctima. Cuando la víctima haya fallecido, se diligenciará la información del familiar acompañante acudiente.

• Condición de la víctima : Este campo es de ob ligatorio diligenciamiento cuando se trate de accidente de tránsito. (Ver parámetros técnicos de la tabla 1 de la presente circular).

IV. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO

• Naturaleza del Evento : Relacione el código correspondiente al tipo de Evento según los parámetros

IV. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO

• Naturaleza del Evento : Relacione el código correspondiente al tipo de Evento según los parámetros técnicos de la tabla 1 de la presente circular. Cuando el tipo de evento no se encuentre en la clasificación del formulario, deberá diligenciarse en el campo “otro” el número de a cto administrativo mediante el cual se declaró el otro tipo de evento.

• Descripción del otro evento: Número del acto administrativo mediante el cual el Ministerio de Salud y Protección Social declaró el tipo de evento.

• Dirección de la ocurrencia, departamento, municipio : Escribir los datos de ubicación donde ocurrió el evento catastrófico o accidente de tránsito.

• Zona: Relacione la sigla correspondiente así: Zona U= Urbana, R= Rural.

• Fecha y Hora del Accidente o Evento catastrófico: Escribir la fecha en formato DD/MM/AAAA y la hora en formato 24 horas, hh:mm.

V. DATOS DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Diligencie la información de esta sección únicamente cuando la reclamación corresponda a servicios de salud prestados a víctimas de accidente de tránsito. Para todos los casos la fuente de información será la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehí culo o de la póliza SOAT según corresponda, con excepción del número de póliza.

• Estado de Aseguramiento del Vehículo: Diligenciar según corresponda de acuerdo con los parámetros

técnicos de la tabla 1 de la presente circular:

1. Asegurado: Si en la fecha del accidente existe póliza de seguro.

• Estado de Aseguramiento del Vehículo: Diligenciar según corresponda de acuerdo con los parámetros

técnicos de la tabla 1 de la presente circular:

1. Asegurado: Si en la fecha del accidente existe póliza de seguro.

2. No Asegurado: Si no existe póliza de seguro o si la póliza está vencida.

3. Vehículo Fantasma : Si el vehículo que ocasionó y del cual no se conoce el número de placa o cuando los datos del vehículo no pueden ser registrados.

4. Póliza falsa: Si el vehículo involucrado en el momento del accidente presenta póliza falsa.

6. Asegurado D.2497: Cuando el vehículo involucrado en el momento del accidente contaba con póliza de rango diferencial por riesgo del SOAT, en virtud del Decreto 2497 de 2022 o la norma que lo modifique o sustituya.Página 7 de 122

7. No asegurado – Sin placa: Si el vehículo que ocasionó el accidente no tiene placa y por lo tanto no cuenta con póliza de seguro SOAT vigente, sin embargo, se conocen los datos del propietario y el conductor de vehículo.

8. No asegurado – Propietario Indeterminado o sin información : Si el vehículo que ocasionó el accidente no tiene póliza de seguro SOAT vigente y se desconocen los datos del propietario del vehículo.

• Marca del vehículo : Utilizar el espacio asignado escribiend o con claridad la marca del vehículo involucrado en el accidente.

• Número de Placa : Escribir en cada una de las casillas con claridad las letras y los números de la placa del vehículo involucrado en el accidente. No se deben registrar guiones, asteriscos, ni información

involucrado en el accidente.

• Número de Placa : Escribir en cada una de las casillas con claridad las letras y los números de la placa del vehículo involucrado en el accidente. No se deben registrar guiones, asteriscos, ni información diferente a letras y números. Este campo es de obligatorio diligenciamiento solo cuando el estado de aseguramiento del vehículo es asegurado, no asegurado, póliza falsa, asegurado D.2497 y no asegurado – Propietario Indeterminado o sin información.

La placa reportada deberá corresponder con la información registrada en el RUNT, si la información es inconsistente la reclamación será anulada por el sistema.

• Tipo de Vehículo : Marque el servicio del vehículo involucrado en el accidente de acuerdo con lo

siguiente:

o 1 = Automóvil o 2 = Bus o 3 = Buseta o 4 = Camión o 5 = Camioneta o 6 = Campero o 7 = Microbús o 8 = Tractocamión o 10 = Motocicleta o 14 = Motocarro o 17 = Mototriciclo o 19 = Cuatrimoto o 20 = Moto Extranjera: Vehículo Automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de personas con placas de un país extranjero. o 21 = Vehículo Extranjero: Vehículo Automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de personas con placas de un país extranjero o 22 = Volqueta

Este campo es de obligatorio diligenciamiento excepto cuando el estado de aseguramiento del vehículo corresponda a fantasma.

de movilización de personas con placas de un país extranjero o 22 = Volqueta

Este campo es de obligatorio diligenciamiento excepto cuando el estado de aseguramiento del vehículo corresponda a fantasma.

• Código de la Aseguradora : Campo obligatorio cuando el vehículo involucrado contaba con póliza SOAT a tarifa diferencial de acuerdo con el Decreto 2497 o presentó póliza falsa.Página 8 de 122

Corresponde a la compañía de Seguros que expidió la póliza, el cual deberá diligenciarse, de acuerdo con el código “AT” que se informe en la caratula de la póliza. Este campo es de obligatorio diligenciamiento, sólo cuando el estado del vehículo es «Asegurado D.2497».

La ADRES no es una aseguradora de vehículos por lo tanto no debe ir ningún código si el vehículo es no asegurado.

• Número de la Póliza : Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado D.2497 o con póliza falsa.

La fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT.

• Fecha de Vigencia de Póliza : Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado D.2497 o con póliza falsa. El formato de la fecha es DD/MM/AAAA.

• Número de radicado SIRAS: Se deberá registrar el número id_atención, generado por el sistema SIRAS cuando la IPS reporta la atención.

• Cobro por excedente de la póliza : Campo obligatorio cuando el vehículo involucrado contaba con póliza SOAT adquirida a tarifa diferencia en virtud del Decreto 2497 del 2022 y se realice el cobro a la ADRES una vez superados los topes de cobertura reconocidos por las aseguradoras.

SOAT adquirida a tarifa diferencia en virtud del Decreto 2497 del 2022 y se realice el cobro a la ADRES una vez superados los topes de cobertura reconocidos por las aseguradoras.

VI. DATOS RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN DE LA VÍCTIMA

• Código CUPS de servicio principal de hospitalización : Campo obligatorio cuando se reclame estancia, se debe registrar el código CUPS del servicio principal que ordenó la hospitalización de la víctima.

• Complejidad del servicio prestado: Se debe registrar de acuerdo con la complejidad de la IPS.

o 1 = Alta o 2= Media o 3 = Baja

Se debe diligenciar de conformidad con la complejidad señalada en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud – (REPS).

• Código CUPS del procedimiento quirúrgico principal: Obligatorio cuando se facturen procedimientos.

Se debe registrar el código CUPS del procedimiento quirúrgico principal.

• Código CUPS del procedimiento quirúrgico secundario: Obligatorio cuando se facturen procedimientos.

Se debe registrar el código CUPS del procedimiento quirúrgico segundario.

• Se presto servicio UCI: Obligatorio cuando se facture estancia en UCI Registre según el caso:Página 9 de 122

o 0 = No o 1 = Si

• Días de UCI reclamados : Campo Obligatorio cuando se facture estancia en UCI, se debe registrar el número de días transcurridos entre la fecha de ingreso y egreso de la UCI.

VII. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

Los campos de esta sección son de obligatorio diligenciamiento cuando se trate de servicios de salud

número de días transcurridos entre la fecha de ingreso y egreso de la UCI.

VII. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

Los campos de esta sección son de obligatorio diligenciamiento cuando se trate de servicios de salud prestados a víctimas de accidente de tránsito cuyo estado de aseguramiento del vehículo sea i) Asegurado, ii) Asegurado D.2497, iii) No asegurado, iv) Póliza falsa, y v) No asegurado - sin placa. Cuando se trate de vehículo fantasma, estos campos deben estar vacíos.

Para todos los casos, la fuente de información será la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehículo cuando el vehículo es i) asegurado, ii) asegurado D.2497, iii) no asegurado y iv) póliza falsa. • Tipo de Documento Propietario: Registre el tipo de documento según corresponda: CC = Cédula de Ciudadanía. CE = Cédula de Extranjería. NIT = Número de identificación tributaria. CD = Carné Diplomático PT = Permiso por Protección Temporal PE = Permiso Especial de Permanencia SC = Salvoconducto DE = Documento Extranjero: Únicamente se permite cuando el vehículo involucrado tiene placas extranjeras. TI = Tarjeta de Propiedad

• Número de Documento: Registrar el número de documento del Propietario.

Para los propietarios que porten documento extranjero, es decir, presentan un documento de identificación de su país natal, se utiliza el tipo de documento DE y su número de identificación corresponderá al código del país de origen, seguido del número de documento que presenta el propietario, según lo previsto en las circulares externas 029 de

natal, se utiliza el tipo de documento DE y su número de identificación corresponderá al código del país de origen, seguido del número de documento que presenta el propietario, según lo previsto en las circulares externas 029 de 2017 y 024 de 2019 expedidas por del Ministerio de Salud y Protección Social.

• Primer Nombre del Propietario, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido : Escribir en cada casilla los nombres y apellidos del propietario En el caso que el propietario sea una empresa escriba la razón social de la misma en el campo designado.

• Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Propietario : Registrar los datos referentes al domicilio del propietario. Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado, Póliza falsa, y no asegurado – Sin placa.

VIII. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRÁNSITOPágina 10 de 122

Para los casos en los cuales no sea posible conseguir la información, deberá señalarse “sin información” en el campo y anexar el correspondiente soporte a la reclamación, cuando el vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No Asegurado, Póliza Falsa, No asegurado – propietario indeterminado o sin información y No asegurado - sin placa. Si el vehículo es vehículo fantasma estos campos deben estar vacíos.

• Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada casilla los nombres y apellidos del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio,

estar vacíos.

• Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada casilla los nombres y apellidos del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado, Póliza falsa No asegurado – propietario indeterminado o sin información y No asegurado - sin placa

• Tipo de Documento Conductor : Registre el tipo de documento según corresponda, Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado, Póliza falsa, No asegurado – propietario indeterminado o sin información y No asegurado - sin placa.

CC = Cédula de Ciudadanía. CE = Cédula de Extranjería. AS = Adulto sin identificar MS = Menor sin identificar PA = Pasaporte. RC = Registro Civil TI = Tarjeta de Identidad. PT = Permiso por Protección Temporal. PE = Permiso Especial de Permanencia. SC = Salvoconducto. CD = Carné Diplomático. DE = Documento Extranjero.

• Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado, Póliza falsa, No asegurado – propietario indeterminado o sin información y No asegurado - sin placa.

Para los conductores que porten el documento extranjero, es decir, presentan un documento de identificación de su país natal, se utiliza el tipo de documento DE y su número de identificación corresponderá al código del país de origen,

• sin placa.

Para los conductores que porten el documento extranjero, es decir, presentan un documento de identificación de su país natal, se utiliza el tipo de documento DE y su número de identificación corresponderá al código del país de origen, seguido del número de documento que presenta el conductor, según lo previsto en las circulares externas 029 de 2017 y 024 de 2019 expedidas por del Ministerio de Salud y Protección Social.

• Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Conductor, Teléfono : Escribir con claridad los datos referentes a l Domicilio del Conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado, Póliza falsa, No asegurado – propietario indeterminado o sin información y No asegurado - sin placa.

IX. DATOS DE REMISIÓNPágina 11 de 122

Esta sección se debe diligenciar cuando la víctima es trasladada de un centro asistencial a otro, independientemente de si se está solicitando el reconocimiento y pago del traslado interinstitucional, bien sea porque; i) tr asladó al paciente a una IPS de mayor nivel o ii) cuando recibió al paciente de una IPS a través del sistema de referencia y contrarreferencia.

• Tipo de Referencia: Marque el tipo de referencia de acuerdo con las opciones del formulario:

o Remisión: Es el procedimiento administrativo asistencial mediante el cual se transfiere el cuidado de un paciente de un profesional del área de la salud a otro profesional, un especialista o nivel superior de atención, con la consiguiente transferencia de respon