CC - C1489-2000

Sentencia C-1489/00

REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDAdministración

SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Regulación legal/REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Regulación legal

DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Naturaleza

DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Regulación legal

LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN

SEGURIDAD SOCIAL-Límites DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Límites a regulación legal/REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDCumplimiento de principios y mandatos superiores DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Desarrollo legal justiciable/DERECHO A LA SALUD-Desarrollo legal justiciable/DERECHOS PRESTACIONALES-Regulación legal justiciable/DERECHOS PRESTACIONALES-Control constitucional de regulación legal CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD-Decisiones económicas legales

CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD DE DERECHOS

PRESTACIONALES-Alcance

DERECHOS CIVILES Y POLITICOS-Contenido esencial/DERECHOS SOCIALES Y ECONOMICOS-Contenido esencial

REGIMEN CONTRIBUTIVO DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD-Alcance ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Recaudo de cotizaciones obligatorias

REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDAlcance

REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDAdministración

ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Función

REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Intermediación

SEGURIDAD SOCIAL-Prestación/SERVICIO DE SALUDPrestación

REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDFormas y prestación

REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDIntermediación

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Y ADMINISTRADORA

DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Intermediación

LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN

REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Integración

REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Costos de administración REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Manejo de recursos ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Costos por administración REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Subsidio de oferta a demanda REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Eficiencia y equidad REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Competencia regulada o pluralismo estructurado SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Universalidad

CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD-Naturaleza

CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD-Situación empírica CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD-Improcedencia sobre indebida aplicación

Referencia: expediente D-2872

Demanda de inconstitucionalidad contra los artículos 215 y 216 de la ley 100 de 1993

Actor: Ballesteros B. Carlos A.

Temas: La “justiciabilidad” de los derechos sociales y la libertad de configuración del legislador.

Régimen subsidiado, ARS y principios constitucionales. Relevancia de la situación empírica en el control constitucional abstracto

Magistrado ponente:

Dr. ALEJANDRO MARTÍNEZ CABALLERO

Bogotá, D.C., dos (2) de noviembre de dos mil (2000) La Sala Plena de la Corte Constitucional, en cumplimiento de sus atribuciones

constitucionales y de los requisitos y trámite establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente

SENTENCIA

I. ANTECEDENTES En ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad, el ciudadano Carlos A.

Ballesteros B., quien actúa en nombre y en representación de Luz Stella Alvarez Castaño, Astrid Helena Vallejo Rico, María Esperanza Echeverry, Sara Janeth Fernández Moreno, Abraham Robledo Lagarejo, Germán Reyes Forero y Esteban Zárate Durier, demandó los artículos 215 y 216 de la ley 100 de 1993, “por la cual se crea el sistema de seguridad social y se dictan otras disposiciones”. Por medio de auto del 18 de agosto de 2000, el magistrado sustanciador admitió la demanda y ofició al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a la Superintendencia de Salud y a la Contraloría General para que informaran, entre otras cosas, sobre la evolución de la población afiliada al régimen subsidiado en Salud, los recursos disponibles para ese sistema y la estructura de gastos de las entidades encargadas de la administración de ese régimen (ARS). El proceso fue igualmente fijado en lista para las correspondientes intervenciones y se corrió traslado al Procurador. El 1º de octubre, el entonces magistrado sustanciador, el Dr Eduardo Cifuentes Muñoz, se retiró de esta Corte Constitucional, por lo cual continuó conociendo del proceso la Dra Marta Victoria Sáchica, quien se declaró impedida. Por medio de auto del 14 de septiembre de 2000, la Sala Plena aceptó el impedimento, por lo cual el expediente fue repartido al magistrado

Alejandro Martínez Caballero. Cumplidos los trámites constitucionales y legales propios de los procesos de inconstitucionalidad, la Corte Constitucional procede a decidir acerca de la demanda en referencia.

II. NORMA DEMANDADA A continuación, se transcribe el texto de las disposiciones demandadas, conforme a su publicación en el Diario Oficial No.41148, de diciembre 23 de 1993: “LEY 100 DE 1993

(diciembre 23 de 1993) Por la cual se crea el sistema de seguridad social y se dictan otras disposiciones (…) Artículo 215.- Las direcciones locales, Distritales o departamentales de salud, suscribirán contratos de administración del subsidio con las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos recursos se financiarán con los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. Las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado prestarán, directa o indirectamente, los servicios contenidos en el Plan de Salud Obligatorio Parágrafo: El Gobierno Nacional deberá establecer los requisitos que deberán cumplir las Entidades Promotoras de Salud para administrar los subsidios” Artículo 216.- Reglas básicas para la administración del régimen de subsidios en salud. 1.- La dirección seccional o local de salud contratará preferencialmente la administración de los recursos de subsidio con Empresas Promotoras de Salud de carácter comunitario tales como las empresas solidarias de salud. 2.- Cuando la contratación se haga con una entidad que no sea propiedad de los usuarios como las Empresas Solidarias De Salud, la contratación entre las

direcciones seccionales o locales de salud con las Entidades Promotoras de Salud se realizará mediante concurso y se regirá por el régimen privado, pudiendo contener cláusulas exorbitantes propias del régimen de derecho público. 3.- Un representante de los beneficiarios del régimen subsidiado participará como miembro de las juntas de licitaciones y adquisiciones del órgano que hace sus veces, en la sección que defina la Entidad Promotora de Salud con quien la Dirección Seccional o local de salud hará el contrato. El Gobierno Nacional reglamentará la materia especialmente lo relativo a los procedimientos de selección de los representantes de los beneficiarios. 4.- Si se declara la caducidad de algún contrato con las Entidades Promotoras de Salud que incumplan las condiciones de calidad y cobertura, la entidad territorial asumirá la prestación del servicio mientras se selecciona una nueva entidad promotora. 5.- Los beneficiarios del sistema subsidiado contribuirán a la financiación parcial de la organización y prestación de servicios de salud, según su condición socioeconómica, conforme a la reglamentación que expida el Consejo De Seguridad Social En Salud. 6.- Las direcciones locales de salud, entre sí o con las direcciones seccionales de salud podrán asociarse para la contratación de los servicios de una Entidad Promotora de Salud. 7.- Las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado recibirán de los fondos seccionales, distritales y locales de salud, la cuenta especial de que trata el parágrafo del artículo 214, por cada uno de los afiliados hasta el valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente, de

conformidad con lo dispuesto en el artículo 213 de la presente ley. Durante el período transición el valor de la Unidad de Pago por Capitación será aquél correspondiente al Plan de Salud Obligatorio de que trata el parágrafo 2 del artículo 162 de la presente ley . Parágrafo 1.- Los recursos públicos recibidos por las Entidades Promotoras de Salud y/o las Instituciones Prestadoras de Servicios se entenderán destinados a la compra y venta de servicios en los términos previstos en el artículo 29 de la Ley 60 de 1993. Parágrafo 2.- El 50% de los recursos del subsidio para la ampliación de cobertura se distribuirá cada año entre los beneficiarios del sector rural y las comunidades indígenas hasta lograr su cobertura total.”

III. LA DEMANDA El actor señala que las personas que representa hacen parte del Movimiento Nacional por la Salud Pública. Afirma, entonces, que las disposiciones acusadas violan el preámbulo y los artículos 1, 2, 48 y 49 de la Constitución, toda vez que con ellas se desconoce la intención del Constituyente de asegurar a los habitantes una serie de valores como la vida, la convivencia y el trabajo, entre otros, para así garantizar un orden político, económico y social justo. A su juicio, mediante el sistema establecido en la Ley 100 de 1993 para administrar el régimen subsidiado de salud, muchos de los recursos destinados para la seguridad social resultan beneficiando exclusivamente los intereses particulares de los propietarios de las empresas que se encargan de la administración de los recursos de cada uno de los regímenes de Seguridad Social en Salud (EPS - ARS). En este contexto, plantea una preocupación específica por la

administración de los recursos del régimen subsidiado. Al respecto anota el demandante que la Ley 100 de 1993 estableció tres subsistemas de seguridad social, a saber: los de pensiones, salud y riesgos profesionales. A su vez, el subsistema de salud se encuentra dividido en dos regímenes: el Régimen Contributivo (RC), que rige la vinculación de los individuos y las familias al sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando ella se realiza a través del pago de una cotización individual y familiar, o de un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador; y el Régimen Subsidiado (RS), que regula tal vinculación cuando ésta se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. Menciona que, de acuerdo con los mandatos constitucionales, este último régimen debe estar dirigido a cubrir la asistencia en salud de la población que carece de los recursos necesarios para cotizar al sistema (población con Necesidades Básicas Insatisfechas -NBI-), lo que exige que se tomen las medidas necesarias para garantizar la ampliación progresiva de cubrimiento. En efecto, precisa el actor, la población con NBI equivale al 36.55% de la población total del país. Igualmente, afirma que el RS sólo ha logrado una cobertura del 57% de la población potencialmente beneficiaria. Señala el demandante que, de conformidad con los preceptos legales que regulan la materia, el Estado, representado por las direcciones locales, distritales y departamentales de salud, contrata la administración de los recursos del RC y del RS

con Entidades Promotoras de Salud y Administradoras del Régimen Subsidiado, respectivamente. Estas entidades administradoras tienen a su cargo la afiliación de los beneficiarios de cada sistema y, a su vez, deben contratar o subcontratar la prestación directa de los servicios de salud con Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). En cuanto hace referencia al régimen subsidiado, manifiesta el actor que sus fuentes de financiación son las transferencias de inversión social destinadas a salud, los recursos propios y de Ecosalud que las entidades territoriales destinan específicamente a este fin, los recursos del situado fiscal y de rentas cedidas a los Departamentos, los recursos para el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA-, y la participación en transferencias por concepto del impuesto de renta sobre la producción de empresas de la industria petrolera localizadas en la zona de Cupiagua y Cusiana, todos ellos factores que en su totalidad aportaron, para el año de 1999, $1 billón 119.165 millones. Adicionalmente, señala, las EPS y las ARS de carácter privado reciben de los fondos seccionales, distritales y locales de salud hasta el valor de una Unidad de Pago por Capitación (UPC) por cada uno de sus afiliados. Agrega que, de acuerdo con lo dispuesto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el valor de la UPC se mantuvo de 1998 a 1999 en $128.530 por año, debido a que conforme a los balances y al cálculo del impacto del ajuste tarifario para 1999, el gasto total en salud sería de un 84.43% de la UPC-S (UPC del régimen subsidiado). Los anteriores elementos le permiten al actor concluir que la forma como está diseñado

el sistema de seguridad social en salud (especialmente en el caso del RS) no es la adecuada para lograr la ampliación progresiva de la cobertura en los términos propuestos en la Constitución, lo cual se verifica al comparar los índices de cobertura poblacional y el monto anual de gasto en salud. A su juicio, lo anterior se debe a que el diseño del sistema genera unos sobrecostos innecesarios, lo que deriva en la insuficiencia de los recursos para alcanzar la materialización del canon constitucional de ampliación progresiva de la cobertura de la atención en salud. Según su parecer, esta situación deriva de que las ARS cumplen una simple labor de intermediación, que incrementa los costos del sistema, ya que estas ARS no prestan directamente el servicio de salud, ya que tal función corresponde a las IPS. Considera el actor que tal situación resulta contraria a los principios constitucionales de universalidad y eficiencia que deben regir la prestación de servicios en salud, conforme al artículo 48 de la Carta Política, ya que, de acuerdo con los estudios sobre la materia, el 28% de los recursos del RS se desvían de sus fines. Asimismo, señala el actor que esta situación desconoce la prohibición consagrada en el artículo 48 de la Constitución, acerca de que los recursos de las instituciones de la seguridad social no se pueden destinar ni utilizar para fines diferentes a ésta. Según el demandante, esta situación no puede ser justificada invocando la posibilidad que la Carta establece de que el servicio de salud sea prestado por particulares pero “no que se acuda al simple intermediario que como hemos afirmado, lo que hace es restarle recursos al sistema”. Finalmente, afirma el actor que la existencia de las EPS y ARS como intermediarias

para la administración de los recursos del RS constituye un "foco" de corrupción. Lo anterior lo sustenta en el hecho de que se han detectado situaciones de fraude en el uso de los recursos, casos de afiliación múltiple e información errada, etc., circunstancias todas bastante ventajosas y rentables para las ARS si se tiene en cuenta que éstas reciben hasta una UPC-S por cada afiliado al sistema.

IV. INTERVENCIONES

1. Intervenciones del Ministerio de Salud. 1.1. El ciudadano Virgilio Galvis Ramírez, Ministro de Salud y Presidente del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, remitió a la Corte una serie de cuadros con información comparativa acerca de la cobertura y el uso de los recursos del Régimen Subsidiado, los cuáles serán utilizados, en lo pertinente, en los fundamentos jurídicos de esta sentencia. Con el fin de contextualizar la información enviada, el Ministro afirma que el Sistema General de Seguridad Social en Salud entró en operación el 1 de enero de 1995, pero el RS fue administrado por las entidades territoriales hasta el primer semestre de 1996, fecha a partir de la cual quedó bajo la gestión de las ARS.

En cuanto al proceso de afiliación de la población con Necesidades Básicas Insatisfechas al régimen subsidiado, señala que éste se realiza con base en la información consolidada que ofrece el DANE sobre cada municipio del país, de manera que para efectos de la extensión de la cobertura se concede prioridad a los municipios con altos niveles de NBI. Expresa, además, que para los procesos de afiliación se

realiza, por medio del SISBEN, una segmentación de la población de acuerdo con los niveles de pobreza (cantidad de NBI), clasificando a los potenciales beneficiarios del sistema entre los niveles 1 y 6, entendiéndose que a los niveles 1 y 2 pertenecen las personas que tienen una o dos NBI. Con respecto a la solicitud de que se incorpore al expediente una proyección del RS a 10 años, aclara el titular de la Cartera de Salud que dicha proyección resulta imposible, debido a que el cálculo del impacto de las variables macroeconómicas extrasectoriales no puede llevarse a cabo en un escenario de largo plazo. Por ello, afirma que se ha procedido a elaborar escenarios de corto plazo que permitan la evaluación del sistema de acuerdo con el comportamiento de variables tales como empleo, crecimiento de los salarios, tasas de inflación, tasas de interés y crecimiento demográfico. Precisa el Ministro que la extensión de la cobertura del RS depende primordialmente de la cantidad de recursos de que se disponga para financiar el valor de las Unidades de Pago por Capitación que corresponde a cada afiliado. Igualmente, manifiesta que la mayor fuente de recursos de financiación del RS proviene de las transferencias que se efectúan en el régimen contributivo, lo que significa que la estabilidad en el empleo y el crecimiento de los salarios de quienes aportan en este régimen desempeñan un papel determinante en la definición del monto total de recursos del RS. En el mismo sentido, manifiesta que las políticas de control del déficit fiscal nacional tienen una repercusión importante sobre el monto de los recursos que son transferidos a los entes territoriales y

que son utilizados para la cofinanciación del sistema. Destaca, finalmente, los esfuerzos realizados por el Gobierno Nacional para garantizar la continuidad en la prestación del servicio a los actuales afiliados y para impulsar el incremento de su número. 1.2. El ciudadano Luis Carlos Sáchica Aponte, actuando como apoderado del Ministerio de Salud, solicitó a la Corte declarar la constitucionalidad de las normas demandadas. Según su criterio, en el fondo, la demanda contiene un cuestionamiento al sistema de contratación de los servicios de seguridad social en salud, el cual, pese a presentarse como violatorio del preámbulo y de los artículos 2º, 28 y 49 de la Constitución, no puede ser objeto del examen de constitucionalidad porque constituye una manifestación del ejercicio de la libertad legislativa del Congreso, esfera en la cual actúa en forma autónoma. El interviniente concluye que la acción pública de inconstitucionalidad no puede ser empleada para cuestionar los resultados de una política estatal en sus aspectos financieros y de operación, ya que este tipo de evaluaciones son competencia del ejecutivo o del legislativo a través de sus facultades de control fiscal y político. 1.3. El ciudadano Mauricio Fajardo Gómez, actuando mediante poder especial conferido por la Oficina Jurídica del Ministerio de Salud, expuso a la Corte los motivos por los cuales considera que no se debe acceder a las súplicas de la demanda. Según su criterio, los argumentos expuestos por el actor sólo reflejan opiniones respecto de la conveniencia o inconveniencia del sistema de administración del régimen subsidiado allí consagrado. El interviniente procede entonces a exponer la necesidad de

las ARS para el sistema integral de seguridad social en salud y la importancia del papel que desempeñan. Al respecto precisa que estas entidades cumplen una multiplicidad de funciones dentro del sistema, funciones que posibilitan su funcionamiento y entre las cuales se cuentan la promoción y afiliación de la población que debe pertenecer al régimen subsidiado, y la administración de los recursos que son entregados por las direcciones territoriales de salud para garantizar la prestación de los servicios de salud a las personas afiliadas al régimen. Rechaza la afirmación del actor acerca de que las normas acusadas permiten a las ARS destinar recursos de la salud para su beneficio personal. En este sentido, expresa que el hecho de que, en virtud del artículo 205 de la ley 100 de 1993, se haya acudido a la denominada Unidad de Pago por Capitación para efectos de remuneración de las Entidades Promotoras de Salud dentro del régimen contributivo, no significa que en el régimen subsidiado a la UPC "le corresponda únicamente la naturaleza de remuneración a favor de la respectiva entidad administrativa." Como quiera que los regímenes contributivo y subsidiado se sustentan en distintas normas y objetivos, y se financian con recursos diferentes, es claro que las disposiciones, reglas y principios que orientan la administración de sus recursos se regulan por disposiciones especiales y únicas para cada uno de los regímenes. Para el caso del régimen subsidiado, agrega, la administración de los recursos está a cargo de las A.R.S., las cuales, como su nombre lo indica, se encargan de "administrarlos brindándoles un manejo diferente al que dan a sus dineros propios, como quiera que

tales recursos deben manejarse a través de uno o varios encargos fiduciarios y solamente pueden utilizarse en la contratación o prestación de los servicios de salud mencionados en el respectivo Plan Obligatorio de Salud Subsidiado -POS-S-, y en el montaje del SISBEN, es decir, tienen una destinación específica, lo anterior, de conformidad con lo señalado tanto en el numeral 5 del artículo 24 como en el artículo 25 del citado Decreto 1895 de 1994." Así las cosas, considera que es evidente que las ARS no tienen facultades de disposición sobre tales recursos, pues no sólo están obligadas a darles la destinación específicamente ordenada por el Estado, sino que además deben rendir cuentas de su gestión, respondiendo por los dineros que les son entregados para su manejo. Lo expuesto le permite concluir al interviniente que las facultades de vigilancia y control que tiene el Estado sobre las ARS le imposibilitan a éstas que se apropien de los recursos destinados a la prestación de los servicios de salud.

2. Intervención del Ministerio de Hacienda y Crédito Público Actuando como apoderada especial de la Nación-Ministerio de Hacienda y Crédito Público, la ciudadana Marleni Barrios Salcedo intervino en el proceso para defender la constitucionalidad de las disposiciones acusadas. Según su parecer, el legislador goza de autonomía en el diseño del Sistema de Seguridad Social, tal como lo ha reconocido esta Corporación en las sentencias C-575-92, C-149-94 y C-12695. Ello significa que el Congreso puede permitir la participación de particulares en el Sistema, siempre que

dicha participación se sujete a los principios de eficacia, universalidad y solidaridad. Explica la ciudadana que "la intervención de las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de Compensación Familiar como administradoras del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, autorizada en la ley 100 de 1993, expedida por el Congreso en ejercicio de su competencia reguladora, no sólo se ajusta a las previsiones constitucionales señaladas y referidas a la regulación de los servicios públicos, sino que constituye un elemento importante en el diseño de la seguridad social como un Sistema con una pluralidad de agentes y opciones para la organización y prestación de los servicios de salud, que tiene como pilares fundamentales la universalidad, la solidaridad y la eficiencia." Agrega la interviniente que, conforme a lo expuesto en la sentencia SU-480 /95 de la Corte Constitucional, los artículos 48 y 49 de la Constitución Política autorizan que dentro de la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud se contemple la existencia de entidades promotoras de servicios de salud de carácter privado, que prestan el servicio por delegación del Estado. En este contexto, concluye la ciudadana, "se crea el nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud, como un proyecto estructural que cambia y reorganiza el sistema de prestación de servicios de salud; se pasa de un modelo de prestación pública de servicios de salud (asistencial), hacia la prestación del servicio público de seguridad social en salud y a los servicios de salud pública; buscando con ello la complementación entre los proveedores de servicios públicos y privados, y la competencia de los administradores y prestadores por proveer un mejor servicio para los usuarios."

En lo relativo a la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud, indica que, conforme a lo establecido en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, éste se configura como un sistema de aseguramiento, en el que coexisten articuladamente para su financiamiento y administración un régimen contributivo y un régimen subsidiado, para los cuales se establece claramente el plan de beneficios, su financiamiento y los responsables de su manejo, es decir, quienes están encargados de prestar el plan obligatorio de salud en cada uno de los dos regímenes dentro de los parámetros legalmente fijados. En este esquema de aseguramiento, expone la interviniente, hay un manejo del riesgo “que busca disminuir para los afiliados la incertidumbre financiera asociada con la ocurrencia de los eventos de enfermedad futuros e inciertos”, por lo cual “el Sistema reconoce a las administradoras el valor de la Unidad de Pago por Capitación -UPC por la prestación directa o indirecta de los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud”. Señala entonces la ciudadana: “En este sentido, el esquema de seguridad social exige la intervención de un tercero que asuma el riesgo derivado de las contingencias de salud que tendrían que asumir directamente las personas, los empleadores y/o el Estado, de manera que las exigencias de unas entidades administradoras del régimen contributivo como del régimen subsidiado, en tanto actúan como una forma especial de aseguradoras, que reciben como pago una prima, la unidad de pago por capitación, para el cubrimiento de la prestación de los servicios de salud contemplados en el POS, se ajusta no sólo a las previsiones constitucionales que

facultaron su diseño sino también a la noción misma de seguridad social." Las anteriores consideraciones permiten afirmar a la interviniente que con el establecimiento de régimen subsidiado se posibilita el cumplimiento de los principios de universalidad y eficacia, pues no sólo permite la ampliación de la cobertura hacia sectores poblacionales vulnerables, sino que además garantiza que los recursos fiscales se dirijan a subsidiar la demanda y a atender los frentes curativo, preventivo y de promoción de salud. Así las cosas, afirma, lo que el actor denomina "sobrecostos del sistema" no constituye cosa distinta que los gastos inherentes a la organización y garantía de acceso a los servicios de salud y prevención de la enfermedad dentro de los parámetros de calidad y eficiencia. En efecto, para el cumplimiento de los fines del sistema de seguridad social (C.P., art. 48) las entidades que administran los regímenes contributivo y subsidiado incurren en gastos de funcionamiento y administrativos, los cuales, junto con las previsiones pertinentes para el Plan Obligatorio de Salud, se proyectan en la definición por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de la Unidad de Pago por Capitación. Aclara además la interviniente que el CNSSS, por medio de los acuerdos 117 y 130 “estableció que por lo menos el 85% de la UPC debe destinarse a la prestación de los servicios de salud contenidos en el POS”, lo cual significa que sólo el 15% es reservado “para los costos administrativos que, como se indicó, son inherentes a las actividades del aseguramiento”. Por ello , En consecuencia, no puede afirmarse que las entidades que realizan la labor de administración y aseguramiento del

régimen subsidiado se estén apropiando y lucrando con el 28% del valor de la Unidad de Pago por Capitación -UPC." Asevera que, si bien es cierto que las entidades del régimen subsidiado incurren en gastos considerables, también lo es que dichos gastos están directamente relacionados con el desarrollo de múltiples actividades, entre las que se cuentan la promoción y afiliación de la población beneficiaria, el establecimiento del servicio de atención al usuario y la evaluación y mejoramiento de la red de servicios. En consecuencia, concluye, "el porcentaje de recursos señalado por el actor como no destinado al gasto en salud, para señalar que con ellos se benefician los propietarios de las empresas que se encargan de su administración, no puede considerarse ni aceptarse que, porque existe un sistema de aseguramiento o porque en dicho sistema se autoriza la intervención de un tercero, se generan estos costos. Con las administradoras o sin ellas, dichos costos se causarían e incluso podrían ser mayores."

3. Intervención del Departamento Nacional de Planeación (DNP) El DNP aportó a la Corte una serie de cuadros comparativos de los años de 1995 a 1999, en los cuales se relacionan los porcentajes de la población pobre, en condiciones de miseria y con NBI afiliada y no afiliada al RS, y los porcentajes del total de las personas cubiertas por el SGSSS que están afiliadas al RS. Aclara el DNP que la información se presenta a partir de 1995, toda vez que el SGSSS entró en operación en enero de ese año. Igualmente, Planeación anexó cuadros comparativos de la estructura de cofinanciación del RS entre 1995 y 1999 y un cuadro contentivo de las fuentes de

financiación de "recursos para oferta" del RS. En cuanto a las fuentes de financiación del Régimen, señala el DNP que la prestación de servicios a la población carente de recursos se hace a través de la asignación de medios para la afiliación de la población (subsidios de demanda) y de las transferencias de recursos a las instituciones hospitalarias (recursos de oferta). Manifiesta el DNP que a pesar "de la disminución de la población objetivo de los hospitales, al afiliarse al RS más d