CC - T015-2011

Sentencia T-015/11

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones y preexistencias

ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS

DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional

PLANES ADICIONALES DE SALUD EN EL SISTEMA

GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Naturaleza

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza y alcance ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Orden de exclusión de preexistencia

Referencia: expediente T-2.779.558

Demandante: Henry Prado Castaño

Demandado: Colmedica Medicina

Prepagada - EPS

Magistrado Ponente:

GABRIEL EDUARDO MENDOZA

MARTELO

Bogotá, D.C., diecisiete (17) de enero de dos mil once (2011) La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Nilson Elías Pinilla Pinilla, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente SENTENCIA Dentro de la revisión del fallo de tutela proferido por el Juzgado Sexto Penal del Circuito de Bogotá, el veinticuatro (24) de junio de 2010, al decidir la acción constitucional de tutela promovida por el señor Henry Prado Castaño contra Colmedica Medicina Prepagada. T-2.779.558 El presente expediente fue escogido para revisión por medio de auto del siete (7) de septiembre de 2010, proferido por la Sala de Selección número Nueve (9) y repartido a la Sala Cuarta de Revisión.

I. ANTECEDENTES

1. La solicitud El demandante, Henry Prado Castaño, impetró acción de tutela contra Colmedica Medicina Prepagada para que le fueran protegidos sus derechos fundamentales a la salud y a la vida, los cuales considera vulnerados por la mencionada entidad, al no incluir al momento de celebrar el contrato de medicina prepagada, una preexistencia que posteriormente es incorporada y que le impide continuar con ciertos servicios de salud que requiere debido a las diversas enfermedades que padece.

2. Reseña Fáctica 2.1. Desde hace aproximadamente 8 años el actor suscribió un contrato con Colmedica Medicina Prepagada para la prestación de los servicios de salud integral, el cual, se encuentra vigente. 2.2. Desde la suscripción del contrato, Colmedica Medicina Prepagada le venía brindado todos los servicios que éste había requerido, sin objeción alguna. 2.3. El día 14 de marzo de 2010, el actor, recibió una carta por parte de Colmedica Medicina Prepagada en la que le informa que “a través del examen de la historia clínica (…) se pudo establecer que la patología HIPERTENSIÓN ARTERIAL que usted padece es preexistente a la vigencia del contrato de medicina prepagada (…) situación que se desprende del registro que en el sentido indicado se consagró el día 21 de septiembre de 1999 durante la atención médica prestada por la fundación Abood Shaio, así: ‘Antecedentes patológicos: HTA hace 2 años...’ Ahora bien, es pertinente señalar que este diagnóstico ha sido objeto de cobertura a través del servicio de hospitalización prestado por Colmedica Medicina Prepagada en varias oportunidades, situación que fue producto de

un error interno, lo cual, no modifica el concepto de preexistencia en este caso por lo que se toma la determinación de:

ACTIVAR

 I10X HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

2 T-2.779.558 Así las cosas, le manifestamos que dicho diagnóstico se activará en su contrato de medicina prepagada como preexistencia razón por la cual, constituirá una exclusión del contrato para la prestación de servicios de medicina prepagada (…)”. 2.4. Frente a dicha determinación, el actor presentó un escrito en el cual le manifestó a la entidad accionada que de ningún modo aceptaba la inclusión de la preexistencia mencionada dentro del contrato. 2.5. Mediante escrito del 31 de marzo de 2010, Colmedica Medicina Prepagada dio respuesta al actor, en el cual le manifestó que “es preciso recordar que el contrato de gestión para la prestación de servicios de medicina prepagada en el cual usted figura en calidad de contratante con un inicio de vigencia de 1 de julio de 2003, está regido por un clausulado el cual al iniciarse la relación contractual se puso en su conocimiento, siendo este aceptado, por lo tanto dicho documento constituye un acuerdo de voluntades, el cual es ley para las partes. (…) Dicho contrato cuenta con EXCLUSIONES DE SERVICIOS las cuales obran de manera clara y precisa en la cláusula Octava del texto contractual. (…) Ahora bien, en torno a la preexistencia de hipertensión arterial informada por nuestra compañía en días pasados, es necesario aclarar que la misma se establece con base en los registros efectuados en la historia clínica de la atención suministrada a usted en la Clínica Shaio el 21 de

septiembre de 1999, es decir fecha anterior a su vinculación al contrato de gestión para la prestación de servicios de medicina prepagada No. 29014443. (…) Nótese sin embargo que pese a que la citada historia clínica es anterior a la fecha de ingreso al contrato de medicina prepagada, en la declaración de estado de salud diligenciada en su momento, (…) usted responde negativamente a las siguientes preguntas: ‘4. DIGA SI ALGUNO DE LOS USUARIOS SUFRE O HA SUFRIDO DE CONVULSIONES, HIPERTENSIÓN, RETARDO MENTAL (…)’. (…) Por último, si bien la cláusula duodécima del texto contractual establece que la práctica del examen de ingreso es facultativa de la compañía, esto no obsta para que el usuario en su declaración manifieste todas aquellas circunstancias de tipo médico y aclaraciones o ampliaciones de información que en el respectivo formato de declaración de estado de salud le sean solicitadas. En este orden de ideas, teniendo en cuenta que el contrato aludido es un acuerdo de voluntades entre las partes y que previamente existe un 3 T-2.779.558 clausulado que fue aceptado por el contratante y que existen claros antecedentes de que la preexistencia informada tiene una evolución anterior a su vigencia en el contrato de gestión para la prestación de servicios Zafiro Guía Premium, comedidamente le manifestamos que es nuestro deber reiterar la información suministrada mediante comunicación de fecha 10 de marzo remitida por el área de medicina Administrada de COLMEDICA MEDICINA PREPAGADA”. 2.6. En razón a lo anterior, el actor interpuso acción de tutela contra

Colmedica Medicina Prepagada, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida y a la salud al adicionarle al contrato de gestión de servicios de salud, ocho años después de suscrito, una preexistencia no establecida y que, a lo largo de la vigencia del contrato, ha sido tratada sin ninguna clase de inconveniente.

3. Pretensiones El actor solicita se tutelen sus derechos fundamentales a la vida y a la salud y, en consecuencia, le sea ordenado a Colmedica Medicina Prepagada no incluir preexistencias que no estaban pactadas al inicio de la suscripción del contrato. Así mismo, requiere que le sean suministrados de manera permanente todos los servicios de salud, sin restricción alguna y sin aducir ningún tipo de exclusión o preexistencia, tal como venía ocurriendo.

Adicionalmente, pide que le sea ordenado a Colmedica Medicina Prepagada, seguir con los tratamientos, con los controles y con la asistencia que sea necesaria para su patología relativa a la hipertensión arterial y todas las otras que se generen a causa de ésta, sin oponerse a ello.

4. Pruebas En el expediente obran las siguientes pruebas: - Copia de la cédula de ciudadanía del señor Henry Prado Castaño (Folio 20). - Copia de la carta enviada por Colmedica Medicina Prepagada al señor Henry Prado en donde le informa sobre la inclusión de la preexistencia en el contrato (folios 21 a 22). - Copia de la carta enviada por el señor Henry Prado Castaño a Colmedica Medicina Prepagada en la que informa que no está de acuerdo con la inclusión de la preexistencia en el contrato (Folios 23 a 25).

• Copia de la respuesta enviada por Colmedica Medicina Prepagada al señor Henry Prado Castaño (folios 26 a 29). - Copia de la certificación expedida por Colmedica Medicina Prepagada en la cual consta que el señor Henry Prado Castaño se encuentra vinculado a dicha entidad mediante contrato No. 29019912 desde el 1 de julio de 2003 (Folios 31 a 32).

4 T-2.779.558 - Copia de una prescripción médica diligenciada el 13 de abril de 2010 en la cual el médico tratante señala que el paciente presenta hipertensión arterial de difícil control por lo que requiere control permanente (Folios 33 a 34). - Copia de las sentencias proferidas por la Corte Constitucional y la Corte Suprema de Justicia sobre la naturaleza del contrato de medicina prepagada y la imposibilidad de incluir preexistencias con posterioridad a la suscripción del acuerdo (Folios 35 a 165). - Copia de la certificación expedida por Colmedica en donde consta la antigüedad y las semanas cotizadas por el señor Henry Prado Castaño (Folio 166). - Copia de la historia clínica del señor Henry Prado Castaño expedida por la Fundación Abood Shaio de fecha 6 de septiembre de 2006 (Folios 167 a 174). - Copia del resumen médico de egreso del paciente Henry Prado Castaño elaborado por la Fundación Cardio-Infantil el 2 de octubre de 2006 (Folios 175 a 176). - Copia de la historia clínica del señor Henry Prado Castaño, emanada de la

Fundación CardioInfantil (Folios 178 a 180). - Copia de la historia clínica del señor Henry Prado Castaño proveniente de la Clínica Palermo de 14 de noviembre de 2006 (Folios 180 a 188). - Copia de las historias clínicas del señor Henry Prado Castaño elaboradas por la Fundación Abood Shaio el 5 de abril de 2009 y el 7 de septiembre de 2009 (Folios 191 a 205). - Copia del certificado médico expedido el 9 de abril de 2010 según el cual Henry Prado Castaño ha sido atendido por cuadro de hipertensión arterial, sobrepeso, fibrilación auricular y dislipidemia (Folio 208).

5. Respuesta del ente accionado Colmedica Medicina Prepagada La entidad Colmedica, Medicina Prepagada, dio respuesta a la acción de tutela de la referencia argumentando que de la relación existente con el señor Henry Prado Castaño, se deriva un contrato de gestión para la prestación de servicios de salud, vigente desde el 1 de julio de 2003. Dicho contrato tiene como objetivo garantizar los servicios médicos previamente establecidos y, la otra parte, se obliga a pagar con antelación, de manera regular, una suma de dinero acordada.

Colmedica Medicina Prepagada manifestó en este escrito que el señor Henry Prado sufría de “hipertensión arterial” al inicio de la vigencia del contrato (1º de julio de 2003), por lo cual se constituye ésta en una patología preexistente que debe ser excluida del contrato. Señaló que la información correspondiente debió darse al momento de la afiliación ya que la misma

“era de conocimiento del accionante”. 5 T-2.779.558 Para soportar este argumento, menciona la sentencia T-636 de 2008, en la cual la Corte Constitucional indicó que también son excluibles las enfermedades preexistentes no incluidas en el contrato por circunstancias atribuibles a la mala fe del usuario. Adicionalmente, señaló que dado que los servicios ofrecidos por esta entidad no son un servicio público, no pueden exigirse por vía de acción de tutela, toda vez que debido a la naturaleza del contrato de prestación de servicios que los vincula, las controversias surgidas en torno a éste, deben ser dirimidas por la justicia ordinaria. Con el escrito de contestación se aportaron como pruebas el Formulario de Diagnóstico expedido por la Fundación Clínica Shaio el 21 de septiembre de 1999, así como el Formato de Evolución Médica y el Formulario de Solicitud de Ingreso a Colmedica, Medicina Prepagada, en el cual el señor Prado declaró que no padecía de problemas de hipertensión arterial.

II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN

1. Decisión de primera instancia Mediante sentencia del 4 de mayo de 2010, el Juzgado Cuarenta y Uno Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá, decidió tutelar los derechos fundamentales a la vida y a la salud del señor Henry Prado Castaño, por lo cual ordenó a Colmedica Medicina Prepagada seguir prestando de forma inmediata los servicios de salud que requiriese el actor en cuanto a su hipertensión.

Se argumenta en dicha providencia que en relación con las preexistencias,

“se debe practicar al usuario un examen médico previo a la celebración del contrato, para así explicarle al tomador del mismo qué enfermedades no cubre dicho contrato”. Por tanto, afirma el juez, que “la compañía no puede, durante la ejecución del contrato, cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, ya que se colocaría al usuario en cierto grado de indefensión respecto de las reglas de prestación de servicios, pues no contarían con la certeza de si esa preexistencia la tenía antes o durante la ejecución del contrato (…)”.

2. Impugnación Por medio de escrito presentado el 12 de mayo de 2010, Colmedica, Medicina Prepagada, impugnó el fallo de primera instancia, reiterando que el señor Prado conocía el diagnóstico de la patología antes de celebrar el contrato de medicina prepagada lo cual configura una clara preexistencia. Así se demuestra con la historia clínica de 1999 elaborada por la Fundación Abood Shaio y allegada al expediente con el escrito de contestación de la

6 T-2.779.558 presente acción. Por tanto, Colmedica no está obligada a prestar servicios por fuera de lo previamente pactado. Adicionalmente, señala la entidad que no es únicamente la empresa de medicina prepagada la que tiene que observar el principio de la buena fe y, por tanto, desde el inicio de la relación contractual se exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jurídica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos. De este modo, manifiesta el demandado, la seguridad jurídica no es sólo únicamente para la

compañía de medicina prepagada, sino también para el usuario.

3. Decisión de segunda instancia Mediante sentencia del 24 de junio de 2010, el Juzgado Sexto Penal del Circuito de Bogotá, decidió revocar el fallo proferido en primera instancia y, en consecuencia, declaró improcedente la acción de tutela instaurada por el

señor Henry Prado Castaño. El fallo de segunda instancia reiteró que la controversia gira en torno a determinar sí la hipertensión arterial del señor Prado se puede considerar como una preexistencia y, por ende, debe quedar excluida de la prestación del servicio de medicina prepagada. Dado que este es un contrato de carácter privado, las partes deben atenerse a lo pactado en éste. El contrato suscrito entre las partes deja claro que se cataloga como preexistencia toda enfermedad que existiera al momento de la celebración del contrato “sin importar si ha sido declarada o no”. Para el ad-quem, el señor Prado faltó a la buena fe al llenar de forma negativa la información sobre hipertensión arterial, pues de acuerdo a los documentos aportados por Colmedica que datan del año 1999, desde ese año, se le había diagnosticado dicha enfermedad. De todas formas, afirma el ad-quem, el señor Prado no quedará desprotegido, pues también se encuentra afiliado al POS de la EPS Colmedica, el cual le podrá proporcionar los servicios de salud que éste requiera.

III. FUNDAMENTOS JURIDICOS DE LA SALA

1. Competencia A través de esta Sala de Revisión, la Corte Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas dentro del proceso de la referencia, con

fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Procedibilidad de la Acción de Tutela

7 T-2.779.558 2.1. Legitimación activa El artículo 86 de la Constitución Política establece que la acción de tutela es un mecanismo de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus derechos fundamentales. En esta oportunidad, el señor Henry Prado Castaño actúa en defensa de sus derechos e intereses, que a su modo de ver le han sido conculcados, razón por la que se encuentra legitimado. 2.2. Legitimación pasiva Colmedica, Medicina Prepaga, es una entidad de carácter privado que se ocupa de prestar el servicio público de salud, por lo tanto, de conformidad con el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, está legitimada, como parte pasiva, en el proceso de tutela bajo estudio, en vista de que se le atribuye la presunta vulneración de los derechos fundamentales que invoca el actor.

3. Problema Jurídico Corresponde a la Sala Cuarta de Revisión determinar si existió, por parte de Colmedica Medicina Prepagada, la violación de los derechos fundamentales a la vida y a la salud del señor Henry Prado Castaño al haber incluido de manera unilateral una preexistencia en el contrato de prestación del servicio de salud, suscrito entre las partes, luego de haber transcurrido siete (7) años desde que éste entró en vigencia.

Antes de abordar el caso concreto, la Sala, hará un análisis jurisprudencial de

(i) la procedibilidad de la acción de tutela para resolver controversias derivadas de un contrato de medicina prepagada; (ii) la naturaleza de los planes de atención adicional en salud y, por último, (iii) la naturaleza del contrato de medicina prepagada y los alcances y límites establecidos jurisprudencialmente.

4. Procedibilidad de la acción de tutela para resolver controversias derivadas de un contrato de medicina prepagada. Reiteración de jurisprudencia La Constitución de 1991 consagró, en el artículo 86, la acción de tutela como un mecanismo creado para la salvaguarda de los derechos fundamentales de las personas que por alguna acción u omisión de una autoridad pública o de los particulares, son amenazados o, de hecho, vulnerados.

El mismo artículo de la Carta señala que la ley establecerá los casos en los que la acción de tutela procederá contra particulares encargados de la prestación de un servicio público o cuya conducta afecte grave y 8 T-2.779.558 directamente el interés colectivo, o respecto de quienes el solicitante se halle en estado de subordinación e indefensión. En virtud de dicho mandamiento constitucional, el Decreto 2591 de 1991, por el cual se reglamenta la acción de tutela, trata, en el capítulo III, lo concerniente a la tutela contra particulares. En desarrollo de éste, el artículo 42 establece que el mecanismo de amparo procede por las acciones u omisiones de los particulares en los casos en que tenga a cargo la prestación del servicio público de educación o de salud, o ejerza la prestación de servicios públicos domiciliarios, o cuando la solicitud sea para tutelar a quien se encuentre en situación de subordinación o indefensión respecto del

particular contra el cual se interpuso la acción, entre otros. Así mismo, la tutela fue consagrada como un mecanismo de amparo subsidiario, es decir que ésta resulta improcedente cuando existan otros medios de defensa judicial, salvo que aquélla se utilice transitoriamente para evitar un perjuicio irremediable. Referente a la procedibilidad de la acción de tutela para debatir controversias derivadas de contratos de medicina prepagada, se ha establecido por esta Corporación que teniendo en cuenta que éstos tienen como objetivo brindar al usuario un plan adicional de atención en salud, el cual, si bien hace parte del sistema integrado de seguridad en salud, es opcional y se rige por un esquema de contratación particular, las acciones pertinentes para ventilar las discrepancias son las establecidas por las normas civiles y comerciales. Sobre la naturaleza de los planes adicionales de atención en salud este Tribunal ha señalado que “[L]os afiliados al régimen contributivo, además de tener derecho a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), pueden contratar Planes Adicionales de Salud (PAS)1 que, según el artículo 18 del Decreto 806 de 1998, son un conjunto de beneficios opcionales y voluntarios contratados de manera voluntaria, que garantizan la atención en eventos de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el POS, o condiciones diferentes o adicionales de hostelería o tecnología2, o cualquier otra característica no incluida en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos. Se trata de un servicio privado de interés público, de responsabilidad exclusiva de los particulares, financiado con recursos diferentes a los de las

cotizaciones obligatorias, y que no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de vigilancia y control que le son propias.”3 1El artículo 169 de la Ley 100 de 1993, los estipula como Planes Voluntarios de Salud que incluyen coberturas asistenciales o económicas relacionados con los servicios de salud, contratados voluntariamente por los afiliados, quienes los financian con recursos propios diferentes a las cotizaciones obligatorias dispuestas para el régimen contributivo de salud. 2Sentencia T-348 del 7 de abril de 2005, MP. Marco Gerardo Monroy Cabra. 9 T-2.779.558 En virtud de lo anterior, los contratos derivados de la prestación de estos planes adicionales de atención en salud, son de carácter privado y, por tanto, se rigen por normas de derecho privado, por lo que las controversias que se deriven de éstos deben ser dirimidas por la jurisdicción ordinaria. Sin embargo, la tutela se torna procedente en los eventos en que se encuentren comprometidos derechos fundamentales de los beneficiarios y, los medios naturales de solución, no sean eficaces para brindar una inmediata protección. En relación con lo anterior, la jurisprudencia de esta Corporación ha reiterado, que el juez constitucional está en la posibilidad de conocer de manera excepcional, las controversias generadas en torno al clausulado de los contratos celebrados con las entidades de medicina prepagada y los beneficiarios, por cuanto “(i) Se trata de personas jurídicas privadas que participan en la prestación del servicio público de salud; (ii) los usuarios de las empresas que prestan los servicios adicionales de salud se encuentran en

estado de indefensión frente a éstas, toda vez que dichas empresas tienen bajo su control el manejo de todos los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales ofrecidos ‘hasta el punto que, en la práctica, son ellas las que deciden de manera concreta si cubren o no el respectivo gasto en cada momento de la ejecución del contrato’4 y, adicionalmente, tratándose de planes de medicina prepagada e incluso de pólizas de salud, los contratos son considerados de adhesión, lo que significa que las cláusulas son redactadas por las empresas y poco son discutidas con el usuario-contratante, situación que lo convierte en la parte débil de la relación negocial; y, (iii) la vía ordinaria no es idónea ni eficaz para la resolución de un conflicto que involucra la violación o amenaza de derechos fundamentales como la vida y la dignidad de las personas, máxime cuando se acredita la existencia de un perjuicio irremediable, ya que la decisión resultaría tardía frente a la impostergable prestación del servicio de salud.”5 En conclusión, por regla general la acción de tutela es improcedente para resolver las controversias que se deriven de los contratos celebrados con entidades que tienen como fin proporcionar al usuario planes adicionales de atención en salud, teniendo en cuenta su naturaleza privada, la cual debe ser regida por normas del derecho civil y comercial. Sin embargo, excepcionalmente y bajo la consideración, que así estos contratos sean de naturaleza privada, tienen como objeto la prestación del servicio público de 3 Corte Constitucional, Sentencia T-158 del 5 de marzo de 2010, MP. Luís

Ernesto Vargas Silva. 4Corte Constitucional, Sentencia T-307 del 20 de junio de 1997, MP. José Gregorio Hernández Galindo, Sentencia T-867 del 18 de octubre de 2007, MP. Manuel José Cepeda Espinosa. 5 Corte Constitucional, Sentencia T-158 del 5 de marzo de 2010, MP. Luís Ernesto Vargas Silva. 10 T-2.779.558 salud y, por tanto, se encuentra involucrada la efectividad de derechos fundamentales, la tutela es procedente.

5. Naturaleza de los Planes Adicionales de Atención en Salud Tal como lo prescribe el artículo 365 de la Carta Fundamental, los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del Estado y, por tanto, es su deber asegurar su prestación eficiente a todos los habitantes del territorio Nacional, ya sea directa o indirectamente por comunidades organizadas o por particulares. Sin embargo, en caso de delegar su prestación, el Estado mantendrá la regulación, control y vigilancia de dichos servicios.

El artículo 49 de la Constitución Política de 1991 consagra a la salud como un servicio público, el cual está a cargo el Estado y, a su vez, debe ser garantizado a todas las personas. En virtud de ello el Estado está en la obligación de organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud. Atendiendo a lo anterior, el legislador profirió la Ley 100 de 1993, la cual creó el sistema de seguridad social integral, cuyo fin es garantizar a los individuos y a sus familias un nivel y calidad de vida digno. Esta ley dispone que el sistema de seguridad social integral está conformado por (i) el sistema

general de pensiones, (ii) el sistema de seguridad social en salud, (iii) el sistema general de riesgos profesionales y (iv) el de servicios sociales complementarios. En cuanto al sistema de seguridad social en salud, dicha ley establece los objetivos para regular este servicio público y crea condiciones para que toda la población tenga acceso a esta prestación bajo los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad, participación, equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de instituciones, descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad.6 La Ley 100 de 1993 estableció tres tipos de afiliaciones al sistema de seguridad social en salud que a saber son: los afiliados al régimen contributivo, los afiliados al régimen subsidiado y los participantes vinculados, los cuales estarán de manera temporal mientras se afilian a alguno de los dos regímenes anteriores. Cada régimen de afiliación, cuenta con su respectivo manual, en donde se establecen las prestaciones a las que pueden acceder los afiliados de cada uno de los sistemas previstos en la Ley 100 de 1993. En cuanto al régimen contributivo, este es concebido como un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema 6Corte Constitucional, Sentencia T-140 del 27 de febrero de 2009, MP. Mauricio González Cuervo. 11 T-2.779.558 General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo, financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.7 Los afiliados a este régimen son aquellos que se

encuentran vinculados a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. Los afiliados a este régimen son beneficiarios de los servicios incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud, (POS). Sin embargo, el artículo 18 del Decreto 806 de 1998, por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud, contempla que los afiliados al régimen contributivo pueden ser beneficiarios, a su vez, de los Planes Adicionales de Atención en Salud (PAS). Estos planes se han definido como los conjuntos de beneficios opcionales y voluntarios, financiados con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria. Pero, es considerado como un servicio privado de interés público, cuya prestación no le corresponde al Estado, sino que el acceso al mismo será de responsabilidad exclusiva del particular. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes planes adicionales de atención en salud8:  Planes de atención complementaria en salud.  Planes de medicina prepagada, que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general.  Pólizas de salud que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general. Como se mencionó anteriormente, los planes de medicina prepagada son una clase de planes adicionales de atención en salud, los cuales, han sido definidos por el Decreto 1570 de 1993 modificado por el Decreto 1486 de 1994, como “el sistema organizado y establecido por entidades autorizadas

conforme al presente Decreto, para la gestión de la atención médica, y la prestación de los servicios de salud y/o atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado.” En síntesis, los planes de medicina prepagada hacen parte del sistema de seguridad social en salud, los cuales tienen como objetivo fundamental suministrar al usuario, que tiene la capacidad económica para acceder voluntariamente, una prestación en salud más benéfica, pues tienen una mayor cobertura y/o calidad, frente al plan obligatorio de salud suministrado por la EPS. Estos contratos se dan dentro de un esquema de contratación 7Ley 100 de 1993, artículo 202. 8Decreto 806 de 1998, Artículo 19. 12 T-2.779.558 particular y su financiación se realiza con recursos distintos de las cotizaciones obligatorias de la seguridad social. A pesar de que estos contratos se realizan en una esfera meramente privada y sobre ellos priman los principios de libertad de empresa e iniciativa privada, éstos no escapan al control y vigilancia del Estado. Al respecto esta Corporación ha señalado que al tratarse “de una actividad que involucra la intervención del Estado en la economía, la inspección y vigilancia de una profesión que, como la medicina, es de riesgo social; la regulación, control y vigilancia del servicio de salud y