CC - T052-2010

Sentencia T-052/10

(Febrero 02; Bogotá D.C.) DERECHO A LA LIBERTAD DE CULTOS Y DERECHO A LA SALUD-Caso en que enfermo requiere de transfusiones sanguíneas, las cuales no acepta debido a su convicción religiosa DERECHO A LA SALUD-Suministro de medicamentos excluidos del POS La Corte no considera que la no inclusión del medicamento Eculizumab en el POS -y de otro medicamento o tratamientosea razón suficiente para negar su suministro. Por el contrario, esta Corporación ha establecido algunas reglas para determinar las situaciones en que es procedente inaplicar normas legales o reglamentarias del Plan Obligatorio de Salud que excluyen determinados medicamentos, procedimientos y servicios1: (i) que la exclusión afecte los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado2; (ii) que el medicamento o tratamiento no sea sustituible por uno de los contemplados en el POS o no tenga sustituto efectivo; (iii) que el medicamento o tratamiento sea inaccesible al paciente por razón de su ingreso o por no tener acceso a otro sistema o plan de salud especial o complementario; (iv) que haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante. En consecuencia, descarta que pueda justificarse la negativa al suministro del medicamento por la sola circunstancia de no hallarse incorporado en el POS. No obstante, la autorización del medicamento o tratamiento no incluido en el POS debe ajustarse a las reglas jurisprudenciales descritas.

LIBERTAD RELIGIOSA-Se fundamenta en la necesaria posibilidad de elegir entre dos opciones

DERECHO A LA LIBERTAD RELIGIOSA-Alcance y

ámbito/LIBERTAD RELIGIOSA Y DE CULTOS-Límites PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD Y LIBERTAD RELIGIOSA-Deber de cumplir con la prestación del servicio ante la negativa del paciente a recibir el medicamento o tratamiento prescrito por razones de conciencia religiosa DERECHO A LA SALUD FRENTE AL DERECHO A LA LIBERTAD DE CULTOS-Jurisprudencia constitucional 1 Sentencia T-1207 de 2001. Ver también las sentencias T-484 de 1992, T-491 de 1992, T300 de 2001, SU-819 de 1999, T-523 de 2001, T-406 de 2001, y T-586 de 2002. 2Sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz. 2 Según la línea jurisprudencial expuesta, cuando se trata de procedimientos médicos que deban rehusar las personas en virtud de sus creencias religiosas, la Corte ampara el derecho fundamental a la libertad de cultos, siempre que exista el consentimiento informado del paciente, otorgado por sujeto plenamente capaz, de manera voluntaria, libre y razonada y en virtud de la autonomía personal de que es titular, verificando en todo caso, que no incumpla con la obligación que tiene de preservar en todo momento su vida, integridad personal y su salud y además que, con ello no cause daño a los demás.

DERECHO A LA LIBERTAD DE CULTOS Y DERECHO A LA

SALUD-Renuncia al tratamiento por parte del paciente Testigo de Jehová, no lo hace perder el derecho a la continuidad de la prestación del servicio de salud Con el propósito de garantizar la libertad de cultos, se debe entender que la renuncia al tratamiento por parte del accionante no lo hace perder el derecho a la continuidad en la prestación del servicio de salud; sigue en pie el deber de la EPS de otorgar al solicitante tratamientos alternativos. Ahora, en aras de garantizar de manera efectiva el ejercicio de la libertad de cultos del accionante sin que necesariamente se obligue de manera incondicional al sistema de salud a otorgar una alternativa que supla efectivamente el tratamiento inicialmente prescrito, esta Sala como consecuencia de lo expuesto protegerá la salud y la vida digna del accionante bajo dos premisas: (i) el accionante tiene derecho a seguir siendo tratado medicamente, por tal razón (ii) el Comité Técnico Científico está en la obligación de darle una segunda opción (sobre la base que se le ofreció una opción que no aceptó) consistente en un medicamento o procedimiento que se encuentre avalado por el INVIMA. ACCION DE TUTELA-Orden a Comité Técnico Científico evaluar existencia científica y médica de opciones o alternativas que permitan suplir el trasplante alogénico de médula ósea rechazado por el accionante

Referencia: Expediente T-2.380.192.

Accionante: José Germán Álava Apráez.

Accionado: Saludcoop EPS.

Tema: Derechos fundamentales invocados: a la vida, a la salud en condiciones dignas, al libre desarrollo de la personalidad, al

trabajo y mínimo vital. Conducta que causa la vulneración: la negativa de la EPS de suministrar el medicamento “eculizumab” excluido del POS, como alternativa al Trasplante Alogénico de Médula Ósea, tratamiento curativo incluido en el POS que rechaza el paciente 3 por ser Testigo de Jehová, religión que no acepta la transfusión de sangre.

Pretensión: se ordene a la EPS accionada adelantar gestiones para conseguir el medicamento ordenado por su médico tratante ante el laboratorio que lo produce en California,

Estados Unidos.

Fallo de tutela objeto revisión: Sentencia del Juzgado Quinto Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Pasto, del 27 de julio de 2009.

Magistrados de Sala Segunda de Revisión: Mauricio González Cuervo; Juan Carlos Henao Pérez; Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.

Magistrado Ponente: MAURICIO GONZALEZ CUERVO.

I. ANTECEDENTES.

1. Demanda y pretensión3.

El señor José Germán Álava Apráez presentó demanda de tutela contra Saludcoop EPS, así: 1.1. Fundamento de la pretensión. 1.1.1. A José Germán Álava Apráez4 le fue diagnosticada la enfermedad Hemoglobinuria Paroxística Nocturna, en el mes de abril de 2008. 1.1.2. La afección venía siendo tratada con esteroides los cuales fueron suspendidos por sus efectos colaterales y por ser tan sólo un paliativo. Tanto el médico particular5 del actor como su médico tratante adscrito a Saludcoop

EPS, recomendaron cambiar los medicamentos por “eculizumab”6. 1.1.3. Precisa el actor que “la intervención requiere de transfusiones sanguíneas, las que no acepto por convicción religiosa. Forzarme a adoptar ésta alternativa sería desconocer mi derecho al ejercicio de mi libre personalidad”. 3La acción de tutela fue presentada el 7 de julio de 2009. Ver folios 1 a 4 del cuaderno #1. 4 El actor afirma tener 48 años de edad. 5 Copia del registro médico de fecha 28 de mayo de 2008, suscrito por el médico Rafael Arteaga de Hemato-Oncólogos de Imbanaco S.A., en la ciudad de Cali (folios 6 a 8 del cuaderno #1). 6 Se consignó en la historia clínica, con fecha 18 de marzo de 2009, lo siguiente: “(…) Paciente con anemia hemolítica por HPN. A pesar de esteroides tiene anemia severa sintomática por lo cual se considera uso de eculizumab. (subraya fuera de texto). Paciente testigo de jeova (sic) quien no acepta transfusión de hemoderivados. Además se solicita estudios HLA I y II en paciente y hermanos para definir presencia de dodante (sic) progenitores hemopoyeticos con fin trasplante alogenico médula osea como única opción curativa. Pero hasta el momento no los ha realizado. En caso de conseguir eculizumab (Este medicamento no tien (sic) registro invima) se administra así…”. 4 1.1.4. El peticionario destaca que el medicamento “eculizumab” o “Soliris” es una droga conocida a nivel mundial para reducir los síntomas de la

enfermedad que padece y para garantizar mejoras significativas en la fatiga y la calidad de vida, que no está en venta en Colombia pero que puede conseguirse a través de Saludcoop EPS, bien en la Unidad de Cancerología de de Neiva o importada del laboratorio que la produce en California - Estados Unidos. 1.1.5. Sostiene que mediante Oficio 020487 del 26 de mayo de 20097, Saludcoop EPS negó el suministro del medicamento argumentando que carece de registro sanitario de Invima8. 1.1.6. Afirma el actor9 que no se encuentra en capacidad de asumir el costo del medicamento10, puesto que debido a las constantes crisis de su enfermedad su salud, su vida y su derecho al trabajo se han visto gravemente perjudicados y ha sido sometido a incapacidades regulares, en las que debe guardar absoluto reposo conectado a un tanque de oxígeno en la casa, y por tanto “el ejercicio profesional de abogado del que devengo mis ingresos, ha menguado un 90% mi capacidad laboral”. En los dos últimos años no ha tenido ningún ingreso económico, salvo la ayuda generosa de su familia, que tampoco está en condiciones económicas de asumir su costo.

2. Respuesta del accionado e intervenciones. 2.1. Respuesta de Saludcoop EPS. 2.1.1. El Gerente Regional de Saludcoop EPS expresó que el medicamento solicitado por el demandante no se encuentra incluido en el POS y tampoco fue autorizado por el Comité Técnico Científico en razón a que no tiene registro de Invima, lo que significa que su comercialización no está permitida en Colombia. 2.1.2. El médico tratante del paciente aclaró que el transplante autólogo de

médula ósea, tratamiento incluido en el POS, fue ordenado como procedimiento apto para la curación de la enfermedad, mientras el medicamento solicitado por el actor fue sugerido como una segunda opción terapéutica y no existe en Colombia. 7Ver folios 16 y 17 del cuaderno #1. 8 Ver folio 59 del cuaderno #1, oficio No. S.R.S. 300-2371 de fecha 24 de julio de 2009, mediante el cual la Subdirectora de Registro Sanitario del Invima, informó al Juez de conocimiento que el medicamento Eculizumab o Soliris, no cuenta con el registro sanitario. 9 Sobre la situación personal, económica, de salud, familiar y religiosa del accionante, el Juzgado de instancia recibió declaración juramentada del señor Luis Eduardo Fajardo Rivera (fls. 44 a 46 del cuaderno #1). 10Ver folio 30 del cuaderno #1, fotocopia del oficio de fecha 14 de julio de 2009 mediante el cual la Secretaría de Tránsito de Pasto informa al Juez de instancia que el accionante no tiene registro alguno ante esa dependencia. A folio 47 del Cuaderno #1, oficio de fecha 15 de julio de 2009, mediante el cual la Cámara de Comercio de Pasto hace constar que el accionante no se encuentra registrado en esa entidad. 5 2.1.3. Solicita al Juez se abstenga de ordenar un tratamiento integral, puesto que se estaría protegiendo por vía de tutela situaciones jurisprudencialmente excluidas por la Corte Constitucional, y obligando a la EPS a asumir el valor de prestaciones que no tienen relación directa con la patología objeto de la

tutela. La acción de tutela no debe convertirse en un plan ilimitado de beneficios de salud que estén por fuera del POS, sino que debe indicar claramente en el fallo los servicios no-POS que deberán ser autorizados y permitir agotar las opciones incluidas en él y en caso contrario, obtener la respectiva autorización a través del Comité Técnico Científico. 2.1.4. Solicita denegar las pretensiones de la demanda puesto que se está ante un hecho superado, al garantizarse al paciente la autorización del transplante ordenado por el médico, que se encuentra incluido en el POS. Por tanto, la tutela carece de objeto. 2.1.5. En el evento de que la decisión judicial les sea adversa, solicita subsidiariamente que se ordene al Fosyga suministrarle de manera anticipada o en un término máximo de 10 días después de presentado el recobro, los recursos suficientes para asumir los costos que implica el cumplimiento de la tutela, toda vez que el sistema de reembolso vencido afecta la eficiente prestación del servicio y el equilibrio financiero de la EPS, tal como lo evidenció el Consejo de Estado al fallar una acción popular contra el Ministerio de la Protección Social por ese asunto. Adicionalmente solicita que el suministro del medicamento se realice en su denominación común internacional, como lo dispone la Resolución 5261 de 1994, el Acuerdo 228 de 2002, el Decreto 2200 de 2005, el concepto de Invima y la jurisprudencia de la Corte Constitucional. 2.2. Intervención del Doctor José Luis Timaná Arciniegas especializado

en Hematología adscrito a Saludcoop EPS. 2.2.1. Mediante auto del 13 de julio de 2009, el Juzgado Quinto Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Pasto admitió la demanda de tutela y ordenó oficiar entre otros, al Doctor José Luis Timaná Arciniegas, médico adscrito a Saludcoop EPS para que informe: (i) si es el médico tratante del accionante, cual es su patología y el grado de complejidad; (ii) si le formuló el medicamento reclamado por esta vía, (iii) y si dentro del POS existen otras alternativas terapéuticas con iguales o mejores resultados que dicho medicamento para el manejo de la enfermedad que padece el actor. 2.2.2. Mediante comunicación recibida en el Juzgado de instancia el 15 de julio de 2009, el Doctor José Luis Timaná Arciniegas, dio respuesta al requerimiento del despacho judicial en los siguientes términos: 6 “1. Conozco al señor José Germán Álava Apráez, quien se encuentra afiliado a la EPS Saludcoop y asiste a la consulta de hematología.

2. José Germán Álava cursa una hemoglobinuria paroxística nocturna. La enfermedad se caracteriza por anemia hemolítica con hemólisis mediada por complemento. Hasta el momento no ha requerido transfusión de glóbulos rojos por anemia. Recibe medicamentos orales para la enfermedad y usualmente tiene niveles aceptables de hemoglobina.

3. Como alternativa de tratamiento formulo Eculizumab. Pero este medicamento no se dispone en el país y no tiene registro de INVIMA para ser administrado en Colombia. Dentro del

POS existe transplante alogenito de medula ósea. Este procedimiento es la terapia de primera elección para Hemoglobinuria paroxística nocturna y se realiza en Colombia. A José Germán se le explicó la utilidad del transplante de medula ósea y se le ordenó los estudios previos correspondientes. Hasta el momento no trae el reporte de los estudios ordenados para continuar con el proceso de transplante de médula”. (subraya fuera de texto original) En declaración rendida ante el Juzgado de conocimiento el día 24 de abril de 2009, el Doctor José Luis Timaná Arciniegas, médico tratante del actor afirmó lo siguiente: “PREGUNTADO: Sírvase describir la patología que padece el señor GERMÁN ÁLAVA APRAÉZ. CONTESTO: “El tiene anemñia (sic) hemolítica mediada por complemento. La Enfermedad en este caso es adquirida por mutación de un gen en la célula madre que genera las diferentes líneas celulares. De esta manera tiene anemia sintomática manifestada como decaimiento dificultad para respirar en el esfuerzo, astenia o decaimiento. Y ojos amarillos. PREGUNTADO (sic) Dentro de las dos estrategias de tratamiento; la consistente en la medicación con ECULIZUMAB y el transplante de médula ósea, cuál se considera como la prioritaria, o sea la principal o la que mejores y más inmediatos resultados ofrece?

CONTESTO: “El trasplante alogénico de médula ósea es la opsción (sic) curativa para la enfermedad, ECULIZUMAB es un (sic) medicamento que disminuye le (sic) hemólisis y los

síntomas de la enfermedad. Aclaro que el CULIZUMAB (sic) simplemente mejora los síntomas relacionados con la anemia y disminuye la necesidad (sic) de trasfundir globilor (sic) rojas.” PREGUNTADO: Es verdad como se dice en la acción de tutela que el procedimiento de trasplante de médula ósea tiene un riesgo de mortalidad de un 70%. Si esto es así, en que eventos y si es el caso del señor GERMÁN ÁLAVA? CONTESTO: 7 Durante el trasplante de médula ósea se ha reportado mortalidad variable alrededor del 24 %. Cada procedimiento tiene sus riesgos y la paresota (sic) que acepta el procedimiento es conocedora de los riesgos que va a tener.” PREGUNTADO: Exciste (sic) otra forma de mejorar la salud del paciente distinto de las dos alternativas mencionadas? CONTESTO: “Existen otras terapias con intención paliativa que ha demostrado ser menos efectivas. Entre las otras alternativas se tiene; esteroides cocloosporina. Ciclofosfamida.” PREGUNTADO: El procedimiento de trasplante(sic) de médula se practica en Nariño? Y si no en qué lugar del país?

CONTESTO: No, se practica en Cali, Bogotá y Medellín.

PREGUNTADO: Cuál es el costo del medicamento y del transplante. CONTESTO: El transplante de médulo (sic) ósea de cienco (sic) cincuenta millones de pesos y el ECULIZUMAB de trescientos ochenta mil dólares al año que puede el término de duración del tratamiento. PREGUNTADO: Cuál es la dosificiación (sic) del ECULIZUMAB y el tiempo

de la misma. CONTESTO: La FDA lo aprobó con dosis de seiscientos miligramos por semana durante cuatro semanas, posteriormente novecientos miligramos cada quince días por cincuenta y tres semanas. PREGUNTADO: Cómo profesional de la salud y conocedor de la normatividad legal aplicable para la prescripción de medicamentos, existe alguna prohibición como lo señala SALUDCOOP de autorizar medicamentos que sean necesarios. PREGUNTADO: Sírvase decir al despacho si en Colombia existen pacientes a los cuales se les haya prescrito el medicamento ECULIZUMAB o SOLIRIS. CONTESTO: Existen Algunos pacientes en Colombia que están siendo tratados con este medicamentos, no conozco el caso en detalle..”

3. Fallo de instancia (Juzgado Quinto Penal Municipal de Pasto con Función de Control de Garantías en fallo del 27 de julio de 2009). 3.1. Negó el amparo, al considerar que no se cumple una de las reglas jurisprudenciales para la inaplicación de las normas del sistema general de salud, toda vez que el medicamento solicitado por el actor, si bien no se encuentra incluido en el POS, puede ser sustituido por el transplante de médula ósea que sí se encuentra incluido y que fue ordenado por su médico como un mecanismo terapéutico principal, para aliviar y curar la patología que padece. 3.2. A partir de los conceptos rendidos ante el Juzgado por el médico tratante en su informe y en la declaración juramentada, el fallador destaca que: (i) de las dos alternativas existentes para el tratamiento de la enfermedad, el

trasplante es el más efectivo y con él se obtiene la curación del paciente, 8 mientras que el medicamento sirve tan sólo para mejorar los síntomas de la enfermedad; (ii) el riesgo de mortalidad del trasplante es del 24% y no del 70% como lo afirma el actor, por tanto el margen de efectividad del trasplante es elevado; (iii) el costo del transplante es de $150.000.000 mientras que el del medicamento es de aproximadamente $760.000.000. Así considera necesario analizar la repercusión económica en el sistema de salud al conceder el medicamento, frente a los resultados que se pueden obtener con el trasplante, concluyendo entonces que “resulta clara la diferencia de las dos opciones en su costo, pues el trasplante de médula ósea tiene un valor muy inferior al de la medicina solicitada por tutela, y en tal caso, al conceder la tutela implicaría la realización de gastos elevadísimos a favor de una sola persona, para hacer prevalecer su derecho a la vida y a la libertad de cultos, gastos que no se erogarían si se tratara de una persona que profesara otra fe religiosa. Entonces, podría decirse que se estaría atentando contra el derecho constitucional a la igualdad por razones de fe, es decir, protegiendo preferentemente a una persona no por su estado de salud, sino por sus convicciones religiosas”. En relación con los resultados ofrecidos por las dos alternativas terapéuticas, el despacho judicial concluyó, una vez consultadas fuentes científicas en las páginas de Internet, que “el trasplante de médula rechazado por el paciente tiene mejores efectos que la enfermedad, por cuanto los resultados pueden ser el de la cura completa. En cambio, el

medicamento solamente es paliativo, es decir, no sirva (sic) para la cura sino que simplemente reduce los síntomas de la enfermedad. “ 3.3. Conceder la protección constitucional, implicaría anteponer los derechos a la libertad de cultos y al libre desarrollo de la personalidad, frente al derecho a la vida que es de mayor jerarquía en el ordenamiento jurídico interno. 3.4. Por lo anterior, estima que no ha existido vulneración del derecho a la vida y a la salud del demandante, ni tampoco a la libertad de cultos y al libre desarrollo de la personalidad, puesto que se le ha suministrado el tratamiento adecuado para la enfermedad y ante la insuficiencia de los recursos farmacológicos, se le ordenó el transplante que se niega a recibir por razones de índole religioso, decisión que se le he respetado. En aras de proteger la vida del paciente, no se le puede obligar a practicarse el procedimiento que va en contra de sus creencias imponiéndole el criterio del médico, pues en este caso, a diferencia de la sentencia T-474 de 1996, se trata de una persona mayor de edad, capaz de elegir entre los procedimientos médicos existentes, y de rechazar el trasplante por considerarlo invasivo y contrario a sus creencias religiosas lo cual es respetable. 3.5. Por último afirma, que aunque no se exija el registro sanitario de Invima para los medicamentos no disponibles en el país, esta entidad no podría importarlo, puesto que no se reúnen las exigencias del Decreto 481 de 2004 “Por la cual se dictan normas tendientes a incentivar la oferta de medicamentos vitales no disponibles en el país”, al existir el procedimiento de

transfusión de médula ósea, como sustituto del medicamento reclamado. 9

II. CONSIDERACIONES.

1. Competencia Esta Sala es competente para la revisión del presente caso, con fundamento en los artículos 86 y 241.9, de la Constitución Política, desarrollados en el Decreto 2591 de 1991, artículos 33 a 36, y de conformidad con el reparto dispuesto por la Sala de Selección de Tutela N° 9 de la Corte Constitucional.

2. Caso y problema jurídico. 2.1. El caso objeto de revisión. 2.1.1 Al actor le fue diagnosticada la enfermedad Hemoglobinuria Paroxística Nocturna, por su médico tratante, doctor José Luis Timaná Arciniegas.

Explicó el facultativo que tal afección “se caracteriza por anemia hemolítica con hemólisis mediada por complemento”, que se manifiesta como “decaimiento dificultad para respirar en el esfuerzo, astenia o decaimiento, y ojos amarillos”, sin que hasta entonces haya requerido de “transfusión de glóbulos rojos por anemia” ya que “usualmente tiene niveles aceptables de hemoglobina” (2.2.2. de ‘Antecedentes’). La historia clínica de demandante confirmó que el tratamiento inicial a la enfermedad se basó en “esteroides”, insuficientes para evitar la “anemia severa sintomática” que padece (2.2.2. de ‘Antecedentes’). Por lo anterior, la EPS, basada en el criterio del médico tratante, autorizó la realización de “trasplante alogenito de medula ósea” como “terapia de primera elección” para la enfermedad que padece el

accionante y “única opción curativa” de su mal (2.2.2. de ‘Antecedentes’), tratamiento incluido en el POS y realizable en Colombia. 2.1.2 Como lo reseña la historia clínica (pie de página No 4 en ‘Antecedentes’), el accionante rechazó el trasplante de médula ósea por implicar transfusión hemoderivados, procedimiento prohibido por la religión que profesa, “Testigos de Jehová”. El propio señor Álava Apráez lo confirmó en sus palabras: “la intervención requiere de transfusiones sanguíneas, las que no acepto por convicción religiosa” (1.2.3. de ‘Antecedentes’). Ante tal negativa, el médico tratante formula Eculizumab, advirtiendo que dicho medicamento no está disponible en Colombia y carece de registro de INVIMA para ser suministrado en el país; precisó el facultativo que mientras el trasplante de médula ósea es la opción curativa de la enfermedad, el “ECULIZUMAB es un medicamento que disminuye la hemólisis y los síntomas de la enfermedad”, aclarando que dicho fármaco “simplemente mejora los síntomas relacionados con la anemia y disminuye la necesidad de transfundir glóbulos rojos” (2.2.2. de ‘Antecedentes’). Finalmente, la EPS negó la autorización de esta droga no incluida en el POS ni autorizada por el Comité Técnico Científico -por carecer de registro de Invima-, insistiendo en que el trasplante de médula ósea fue el tratamiento ordenado para lograr la curación 10 de la enfermedad, mientras el Eculizumab fue sugerido como una segunda

opción terapéutica. 2.1. 3. El juez de conocimiento denegó el amparo impetrado, por lo siguiente: (i) se incumplen las reglas jurisprudenciales para la inaplicación de las normas que rigen el POS, toda vez que el medicamento solicitado puede ser sustituido por el trasplante de médula ósea; (ii) el otorgamiento del tratamiento solicitado atenta contra el derecho a la igualdad de las personas que pertenecen al sistema de salud, por cuanto se estaría efectuando un gasto muy elevado a favor de una sola persona (destaca que el trasplante, procedimiento curativo de la enfermedad, cuesta $150.000.000; el medicamento, que sirve tan sólo para mejorar los síntomas, tiene un costo es de $760.000.000) 2.2. Problema jurídico. 2.1. Corresponde a esta Sala determinar: si tras el rechazo del actor al tratamiento terapéutico de cura ofrecido por la EPS, en razón de sus creencias religiosas, la negativa de la entidad accionada a suministrar el medicamento excluido del POS -pero autorizado por su médico tratanteconstituye una vulneración de sus derechos fundamentales a la vida y a la salud en condiciones dignas y al libre desarrollo de la personalidad. 2.2. Para resolver el problema planteado la Sala reiterará su jurisprudencia sobre: (i) El derecho a la salud. No inclusión de medicamentos en el POS. (ii) La cláusula general de liberta. La libertad de cultos. Límites a dicha libertad; (iii) las contradicciones entre la prevalencia del derecho a la vida y a la salud y el derecho a la libertad de cultos, frente a la autonomía del paciente y el

consentimiento informado; (iv) la línea jurisprudencial en torno al problema de la prevalencia del derecho a la vida y a la salud frente al derecho a la libertad de cultos; y con base en tales consideraciones (v) procederá al análisis del caso concreto.

3. Protección del derecho a la salud del actor. Improcedencia de la negación de medicamento o tratamiento de salud por su no inclusión en el Plan Obligatorio de Salud. Reiteración de jurisprudencia. 3.1. La Corte no considera que la no inclusión del medicamento Eculizumab en el POS -y de otro medicamento o tratamientosea razón suficiente para negar su suministro. Por el contrario, esta Corporación ha establecido algunas reglas para determinar las situaciones en que es procedente inaplicar normas legales o reglamentarias del Plan Obligatorio de Salud que excluyen determinados medicamentos, procedimientos y servicios11: (i) que la exclusión afecte los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado12; (ii) que el medicamento o tratamiento no sea 11 Sentencia T-1207 de 2001. Ver también las sentencias T-484 de 1992, T-491 de 1992, T300 de 2001, SU-819 de 1999, T-523 de 2001, T-406 de 2001, y T-586 de 2002.

12Sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz. 11 sustituible por uno de los contemplados en el POS o no tenga sustituto efectivo; (iii) que el medicamento o tratamiento sea inaccesible al paciente por razón de su ingreso o por no tener acceso a otro sistema o plan de salud

especial o complementario; (iv) que haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante. 3.2. En consecuencia, descarta que pueda justificarse la negativa al suministro del medicamento por la sola circunstancia de no hallarse incorporado en el POS. No obstante, la autorización del medicamento o tratamiento no incluido en el POS debe ajustarse a las reglas jurisprudenciales descritas.

4. Protección del derecho de libertad. La libertad religiosa.

4.1. Cláusula General de Libertad. El preámbulo de la Constitución establece como voluntad del Estado Colombiano la de asegurar a sus integrantes la libertad; por ende dicho objetivo tiene fuerza vinculante y se estructura como criterio de interpretación,13 obligatorios por ende para cualquier operador jurídico. En desarrollo del postulado anterior, el artículo 2° constitucional señala como fin primordial del Estado el hecho de que las autoridades de la República – entre ellas los jueces – protejan a las personas en sus libertades. Pues bien, teniendo claro los precedentes contenidos axiológicos de la Constituciónimperativos y vinculantes en nuestro Estado Social de Derecho - el artículo 13 también constitucional, establece la llamada cláusula general de libertad, es decir la manifestación expresa según la cual las personas nacen libres y deben gozar de su libertad. Así las cosas, el principio general mencionado y señalado por nuestro Estado Democrático y Constitucional es la libertad como cláusula general. En este orden de ideas, dicha libertad así comprendida tiene diferentes facetas constitucionales que permiten especificar el contenido de la misma; por tanto

encontramos el libre desarrollo de la personalidad, la libertad de conciencia, la libertad de escoger profesión y oficio, la libertad de locomoción, la libertad de religión o cultos, la libertad de expresión, la libertad de información; entre otras. Ahora bien, la misma Constitución y la jurisprudencia constitucional, niegan la presencia de derechos absolutos, en consecuencia el ejercicio de la libertad tiene sus propios límites señalados en la Carta Política; por ende uno es el principio – la libertady otra es la excepción – el límite-. 13 Respecto de la obligatoriedad interpretativa del preámbulo constitucional se pueden consultar las Sentencias C-578 de 2002 y C446 de 2009. 12 Pues bien, el concepto de libertad positiva no implica estar libre de algo (concepción negativa ) “ sino el ser libre para algo, para llevar una determinada forma prescrita de vida.”14 Berlin denota claramente este concepto: “El sentido positivo de la palabra libertad se deriva del deseo por parte del individuo de ser su propio dueño. Quiero que mi vida y mis decisiones dependan de mi mismo, y no de fuerzas exteriores, sean estas del tipo que sean. Quiero ser el instrumento de mi mismo y no de los actos de voluntad de otros hombres. Quiero ser sujeto y no