CC - T134-2011

Sentencia T-134/11

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza, características y relaciones jurídicas que se generan entre los afiliados El servicio de medicina prepagada es una modalidad dentro de los planes adicionales de salud establecidos en la Ley 100 de 1993, que pueden adquirir los afiliados al régimen contributivo, con el fin de obtener beneficios opcionales como la atención en eventos no incluidos en el POS, o condiciones diferentes o adicionales de hostelería y tecnología. De acuerdo con la normatividad, las empresas de medicina prepagada gestionan y brindan atención médica y servicios cubiertos por un plan de salud preestablecido, recibiendo como contraprestación el pago de un precio regular previamente acordado. La Corte ha establecido con claridad que la relación surgida entre el usuario y la empresa de medicina prepagada es eminentemente de derecho privado, y que la prestación de los servicios contratados se rige de manera estricta por el contenido de las cláusulas del contrato suscrito. Pero junto a esta naturaleza contractual, ha advertido esta Corporación que el objeto del negocio es la prestación del servicio público de salud y, por lo tanto, ha reconocido que la ejecución de los planes de medicina prepagada puede involucrar la efectividad de los derechos fundamentales del afiliado, tales como la vida, la integridad física y la salud. Debido a ello, la Corte ha reiterado que el escenario propicio para resolver las controversias que se derivan del alcance o del cumplimiento de las cláusulas pactadas libremente por las partes es la jurisdicción ordinaria y que, como regla general, la acción de tutela es improcedente. Sin embargo, cuando la empresa hace uso de su posición

dominante y vulnera el derecho a la salud u otros derechos fundamentales de los afiliados al plan de medicina prepagada, o cuando se acredita la inminencia de un perjuicio irremediable, la vía ordinaria no es idónea ni eficaz y, en consecuencia, la acción de tutela se torna procedente. ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional por vulneración de un derecho fundamental DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTALReiteración de jurisprudencia/PLANES ADICIONALES DE SALUD-Límites La salud ha sido definida como un derecho fundamental que consiste en la posibilidad de alcanzar el nivel más alto de bienestar físico, mental y social dentro de lo posible para una persona. La prestación de los servicios tendientes a satisfacer esta garantía constitucional debe responder a las características de calidad, eficacia y oportunidad. Adicionalmente, las entidades prestadoras del servicio no pueden desconocer el principio de integralidad, conforme al cual no es posible fraccionar los tratamientos

Ref. : Expediente T-2.826.450 2

M.P. Luis Ernesto Vargas Silva. cuando ello implica un obstáculo insalvable para la atención de la patología del paciente; ni el principio de continuidad, de acuerdo con el cual el servicio de salud no puede ser interrumpido injustificadamente antes de la recuperación o estabilización del paciente. ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Orden de realizar cirugía de mamoplastia de reducción

Referencia: expediente T-2.826.450

Acción de tutela instaurada por Catalina Pérez López contra Coomeva Medicina Prepagada.

Magistrado Ponente:

LUIS ERNESTO VARGAS SILVA.

Bogotá, DC., el tres (03) de marzo de dos mil once (2011). La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Luis Ernesto Vargas Silva en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA Dentro del trámite de revisión de los fallos dictados por el Juzgado Quinto Penal Municipal con funciones de Control de Garantías de Manizales y el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Manizales, en el asunto de la referencia.

I. ANTECEDENTES De los hechos y la demanda.

1. Catalina Pérez López presentó acción de tutela contra Coomeva Medicina Prepagada, por considerar que la entidad vulneró sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, con base en los siguientes hechos: 1.1.Manifiesta que fue atendida por los médicos de Coomeva Medicina Prepagada, quienes le diagnosticaron hipertrofia mamaria, dorsalgia y quistes de mama bilaterales. 1.2.Señala que, en razón de ello, su médico tratante determinó que debía someterse a la cirugía de mamoplastia de reducción.

Ref. : Expediente T-2.826.450 3

M.P. Luis Ernesto Vargas Silva. 1.3. El 19 de julio de 2010, la entidad accionada negó la prestación del servicio aduciendo que la mamoplastia está expresamente excluida

del plan de medicina prepagada, tal como lo establece la Cláusula Sexta del contrato de prestación de servicios de salud que regula las “exclusiones para todos los programas”. 1.4. La accionante relata que la patología que padece le impide llevar una vida tranquila pues sufre constantemente de fuertes dolores en el cuello y dorsalgia, que le impiden desarrollar su profesión como arquitecta.

2. La demanda de tutela fue admitida por el Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizales el 22 de julio de 2010.

Intervención de la parte demandada.

3. María Eugenia López Martínez, directora de Coomeva Medicina Prepagada – Oficina Manizales, constató que la accionante se encuentra afiliada en medicina prepagada desde el 30 de marzo de 1998. No obstante, manifestó que la entidad no puede autorizar la realización de cirugías de mamoplastia puesto que de acuerdo con la cláusula sexta del contrato de prestación de servicios de salud, dicho procedimiento se encuentra expresamente excluido. En este sentido, señaló que la entidad que representa no vulneró los derechos fundamentales de la accionante pues se ha sujetado en todo al contrato pactado libre y autónomamente por ella.

De los fallos de tutela.

4. Mediante providencia del 4 de agosto de 2010, el Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizales negó el amparo solicitado. Señaló que la regla establecida por la Corte Constitucional en la materia consiste en que la tutela no es procedente

para resolver las controversias derivadas del contrato de prestación de servicios adicionales de salud, excepto cuando ellas comprometan la satisfacción de los derechos fundamentales de los accionantes. Ello ocurre, por ejemplo, cuando se niega la prestación de un servicio que no ha sido excluido expresamente del contrato, o cuando la cláusula de exclusiones es ambigua. En el caso de la accionante, el juez encontró que la exclusión de la mamoplastia es expresa y evidente y, por tanto, la entidad no está obligada a realizar el procedimiento. No obstante, advirtió que la accionante puede controvertir ante la jurisdicción ordinaria el contrato que suscribió, así como acudir a la EPS para solicitar el tratamiento de su patología. De la impugnación y el fallo de segunda instancia

Ref. : Expediente T-2.826.450 4

M.P. Luis Ernesto Vargas Silva.

5. El 9 de agosto de 2010 la accionante apeló la decisión del Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizales sin añadir nuevos argumentos.

6. El Juez Segundo Penal del Circuito de Manizales (Caldas), en sentencia proferida el 8 de septiembre de 2010, confirmó la decisión de primera instancia. Argumentó que el contrato de medicina prepagada se rige por el principio de la autonomía de la voluntad y que la intervención del juez constitucional debe limitarse a las situaciones en las cuales los derechos fundamentales del afiliado se encuentran gravemente vulnerados o amenazados. De acuerdo con el juez, esto no ocurre en el presente caso pues la accionante pactó libremente con la empresa de medicina prepagada que el procedimiento objeto de discusión sería excluido del

plan, y no se observa que esta decisión constituya una vulneración del derecho a la salud de la actora, quien puede solicitar la autorización de la cirugía a la EPS. Pruebas relevantes que obran en el expediente.

7. Copia de la historia clínica de la accionante.

8. Orden médica expedida el 15 de julio de 2010, en la que se indica que la accionante requiere “mamoplastia conectora y A.P de todo el tejido resecado”1.

9. Formato de negación del procedimiento firmado por David Horacio Posada el 15 de julio de 2010, en el que se indica que la mamoplastia no es un servicio cubierto por el plan de medicina prepagada. Se indica que la disposición que respalda la decisión es la Cláusula Sexta del Contrato de Prestación de Servicios de Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A, relativa a las exclusiones para todos los programas2. 10.Copia del contrato de prestación de servicios de salud Coomeva

Medicina Prepagada S.A3

II. FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN

Competencia. Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para proferir sentencia dentro de la acción de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 inciso 2 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Problema jurídico 1Folio 20. 2Folio 16. 3Folios 32 y ss.

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M.P. Luis Ernesto Vargas Silva. En el presente asunto corresponde a la Sala establecer si una entidad de

medicina prepagada vulnera los derechos de una mujer a la salud y a la vida digna al negarle la realización del procedimiento quirúrgico “mamoplastia de reducción”, alegando que este se encuentra excluido del contrato de prestación de servicios de salud. Con este fin, la Sala reiterará las reglas relativas a la procedencia de la acción de tutela para resolver conflictos derivados de contratos de medicina prepagada. Abordará luego las reglas que ha establecido la Corte en relación con el alcance y las limitaciones de los contratos de medicina prepagada a la luz del principio de buena fe y del derecho a la salud y, finalmente, se pronunciará sobre el caso concreto.

1. Procedencia de la acción de tutela para resolver controversias derivadas de contratos de medicina prepagada. Reiteración de jurisprudencia.

El servicio de medicina prepagada es una modalidad dentro de los planes adicionales de salud establecidos en la Ley 100 de 19934, que pueden adquirir los afiliados al régimen contributivo, con el fin de obtener beneficios opcionales como la atención en eventos no incluidos en el POS, o condiciones diferentes o adicionales de hostelería y tecnología5. De acuerdo con la normatividad, las empresas de medicina prepagada gestionan y brindan atención médica y servicios cubiertos por un plan de salud preestablecido, recibiendo como contraprestación el pago de un precio regular previamente acordado6. La Corte ha establecido con claridad que la relación surgida entre el usuario y la empresa de medicina prepagada es eminentemente de derecho privado, y que la prestación de los servicios contratados se rige de manera estricta por el contenido de las cláusulas del contrato suscrito7. Pero junto a esta

naturaleza contractual, ha advertido esta Corporación que el objeto del negocio es la prestación del servicio público de salud y, por lo tanto, ha reconocido que la ejecución de los planes de medicina prepagada puede involucrar la efectividad de los derechos fundamentales del afiliado, tales como la vida, la integridad física y la salud. 4 Que en su artículo 169 dispone: “Las Entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, que serán financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el artículo 204 de la presente Ley”. 5 El artículo 17 del Decreto 806 de 1998 señala que: “dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud pueden prestarse beneficios adicionales al conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial en salud, que no corresponde garantizar al Estado bajo los principios de solidaridad y universalidad. Estos beneficios se denominan Planes Adicionales de Salud y son financiados con cargo exclusivo a los recursos que cancelen los particulares”. 6Numeral 1 del artículo 1 del Decreto 1570 de 1993, modificado por el artículo 1 del Decreto 1486 de 1994. 7 Ver sentencias T-1064/05, T-089/05, T-710/04, T-646/04 y SU-039/98.

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M.P. Luis Ernesto Vargas Silva. Debido a ello, la Corte ha reiterado que el escenario propicio para resolver las controversias que se derivan del alcance o del cumplimiento de las cláusulas pactadas libremente por las partes es la jurisdicción ordinaria y

que, como regla general, la acción de tutela es improcedente8. Sin embargo, cuando la empresa hace uso de su posición dominante y vulnera el derecho a la salud u otros derechos fundamentales de los afiliados al plan de medicina prepagada, o cuando se acredita la inminencia de un perjuicio irremediable, la vía ordinaria no es idónea ni eficaz y, en consecuencia, la acción de tutela se torna procedente9.

2. Límites de los planes adicionales de salud en aplicación del principio de buena fe contractual y la protección del derecho a la salud.

La salud ha sido definida como un derecho fundamental que consiste en la posibilidad de alcanzar el nivel más alto de bienestar físico, mental y social dentro de lo posible para una persona10. La prestación de los servicios tendientes a satisfacer esta garantía constitucional debe responder a las características de calidad, eficacia y oportunidad. Adicionalmente, las entidades prestadoras del servicio no pueden desconocer el principio de integralidad, conforme al cual no es posible fraccionar los tratamientos cuando ello implica un obstáculo insalvable para la atención de la patología del paciente11; ni el principio de continuidad, de acuerdo con el cual el servicio de salud no puede ser interrumpido injustificadamente antes de la recuperación o estabilización del paciente12. Los parámetros mencionados han sido dirigidos principalmente a la prestación de los servicios en el marco del plan obligatorio de salud, bien sea como parte del régimen contributivo o del subsidiado. Sin embargo, esta Corporación ha hecho una aplicación analógica de dichos principios a la medicina prepagada, en cuanto cabe, otorgándoles un contenido propio. Para hacerlo, ha tenido en cuenta que los contratos de prestación de

servicios adicionales de salud se ejecutan en virtud de una relación contractual de adhesión, bilateral y onerosa, vigilada por la Superintendencia de Salud, y que su propósito no es reemplazar totalmente a las instituciones que prestan servicios integrales y obligatorios de salud, como son las entidades del régimen contributivo. En este sentido, la Corte ha determinado que para salvaguardar el derecho a la salud de los usuarios de todos los planes adicionales de salud debe atenderse a los siguientes criterios: 8 Ver, entre otras, las sentencias T-765/08 y T-1217/05 9 Ver, entre muchas otras, las sentencias T-158/10, T-140/09, T-765/08, T-867/07, T-650/07, T-348/05 y T089/05. 10 Para ampliar la evolución del contenido y fundamentabilidad del derecho, ver sentencia T-760/08. 11 Ver sentencia T-760/08. 12Ver sentencias T-158/10 y T-458/08.

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M.P. Luis Ernesto Vargas Silva. 2.1 En la formación del contrato. (i) Los contratos para la prestación de servicios adicionales de salud no pueden ser celebrados ni renovados con personas que no se encuentren afiliadas al POS. Así lo establece el artículo 20 del Decreto 806 de 199813. La omisión de esta disposición obliga a la empresa a responder por la atención integral en salud de su afiliado sin consideración a las limitaciones pactadas pues, de no hacerlo, la persona podría verse desprotegida ante las amenazas a la vida y a la salud no cubiertas por el plan de medicina prepagada14. (ii) Antes de suscribir el contrato de medicina prepagada, las empresas

deben realizar exámenes médicos lo suficientemente rigurosos15. Esto tiene como propósito (1) detectar los padecimientos de salud que constituyan preexistencias; (2) determinar su exclusión expresa de la cobertura del contrato; y (3) permitir que el usuario decida si bajo estas condiciones -es decir, la exclusión de las preexistencias del contratopersiste su intención de celebrar el convenio. El examen médico otorga seguridad jurídica a la relación contractual. Por tanto, las enfermedades no diagnosticadas como resultado de dicho examen, no podrán ser consideradas preexistencias, y deberán ser tratadas y atendidas médicamente por la entidad16. (iii) El acuerdo de voluntades mediante el cual se celebra el contrato de prestación de servicios adicionales de salud debe fundarse tanto en el principio de buena fe como en la confianza mutua entre contratantes. En la sentencia SU-039 de 1998, la Corte precisó que: “Comoquiera que la celebración de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los negocios jurídicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos jurídicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no sólo nutre estos actos sino el ordenamiento jurídico en general y el cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el artículo 83 de la Carta Política de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares, significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecución, al incorporarse el valor ético de la confianza mutua17 en los contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las partes que

permita brindar certeza y seguridad jurídica respecto del cumplimiento 13 Esta disposición establece que: "Cuando una entidad autorizada a vender planes adicionales celebre o renueve un contrato sin la previa verificación de la afiliación del contratista y las personas allí incluidas a una Entidad Promotora de Salud, deberá responder por la atención integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del PAS (…)”. 14 Ver sentencias T-584/10, T731/04 y T-236/03. 15 Así lo exige el artículo 21 del Decreto 806 de 1998 16 Así lo estableció la Corte en la sentencia T-765/08. Ver, además, las sentencias T-196/07, T-271/06, T1217/05, T-1012/05, T-181/04, T-065/04, T-549/03, T-365/02, T-1252/00, T-687/00, T-128/00, T-689/99, T118/99, T-096/99, T-603/98, T-512/98, T-290/98, T-216/97 y T-533/96. 17 Ver la sentencia T-059/97.

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M.P. Luis Ernesto Vargas Silva. de los pactos convenidos y la satisfacción de las prestaciones acordadas.”18 Además, en tanto que en el contrato de adhesión de los planes de medicina prepagada la parte débil es el usuario de los servicios de salud, ha dicho la Corte que las dudas en la interpretación de las cláusulas del contrato que impliquen un posible vulneración del derecho a la salud, deben resolverse a

favor del afiliado, sin perjuicio de que en situaciones concretas pueda demostrarse su mala fe19. 2.2 Durante la ejecución del contrato. (iv) Las empresas prestadoras de servicios adicionales de salud deben dar cumplimiento estricto a todas las cláusulas del contrato suscrito con el usuario. Las empresas de medicina prepagada deben emplear la debida diligencia en la prestación de la atención médica que el afiliado requiera, a fin de que recupere o mejore su estado de salud, o prevenga la aparición de nuevos padecimientos. Para ello, deben actuar dentro del marco normativo que regula la materia20. (v) Durante la ejecución del contrato de medicina prepagada la empresa no puede modificar unilateralmente las condiciones para su cumplimiento. La compañía de medicina prepagada no puede negarse al cumplimiento de una obligación inicialmente contraída, cuando en su momento no se dijo nada en el contrato, frente a su exclusión o garantía. En los casos de duda respecto de la aplicación de esta subregla, la Corte ha determinado que debe presumirse la buena fe del paciente al momento de suscribir el contrato y que, en consecuencia, le corresponde a la empresa probar que el contratante tenía conocimiento de su enfermedad al momento de obligarse21. (vi) La empresa de medicina prepagada no puede desplazar a la EPS su responsabilidad en la atención médica de las enfermedades cubiertas en el contrato. Si el contrato de medicina prepagada prevé servicios incluidos en el POS, la empresa no puede negarse a proporcionarlos argumentando que ellos pueden ser prestados por la EPS. En este sentido, el artículo 18 del Decreto 806 de 1998 establece que el usuario de un Plan Adicional de Salud

puede elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el plan adicional en el momento de requerir atención médica, y advierte que “las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan”22. 2.3 Específicamente para la aplicación de exclusiones. 18Ver también las sentencias T-140/09, SU-1554/00, T-732/98 y T-533/96. 19 Ver sentencias T-140/09 y T-128/00. 20 Ver sentencias T-149/09, T-765/08, T-732/08 y SU-1554/00. 21 Ver sentencias T-765/08, T-196/07, T-660/06, SU-039/98, T-059/97, T-536/96. 22Ver sentencias T-348/05, T-699/04 y T-181/04.

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M.P. Luis Ernesto Vargas Silva. (vii) Se entienden excluidos del objeto contractual, únicamente aquellos padecimientos del usuario considerados como preexistencias, cuando previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionadas en las cláusulas de la convención o en sus anexos en relación específica con el afiliado. La Corte ha establecido que las “preexistencias” son enfermedades o afecciones que aquejan al paciente al momento de suscribir el contrato y, por ello, no se incluyen como objeto de los servicios prepagados. Estas excepciones a la cobertura no pueden estar señaladas en forma genérica en el contrato. La compañía de medicina prepagada tiene la obligación de determinar, de acuerdo a los exámenes previos, “cuáles enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con cada

usuario” (subrayado dentro del texto)23. Toda vez que esta constituye una carga de la empresa y no del usuario, cuando una enfermedad adquirida previamente a la firma del contrato no haya sido incorporada de manera concreta en el contrato o sus anexos como preexistencia o como exclusión, esta no puede ser oponible al afiliado como excusa para negarse a la prestación de un servicio24. (viii) Los contratos de prestación de servicios de salud que contengan exclusiones que exceptúen de manera general o imprecisa ciertas enfermedades o la prestación de determinados servicios de salud, o que lo hagan de manera ambigua, no son oponibles al usuario. Debido a que las exclusiones constituyen limitaciones al contrato de prestación de servicios de salud, su interpretación y aplicación debe ser restrictiva y respetar el principio de buena fe contractual. Por ello, la cláusula de exclusiones dentro de un contrato de medicina prepagada no puede exceptuar de forma genérica toda una rama de enfermedades, tratamientos o estudios para su diagnóstico, o dejar de señalar con suficiente precisión y claro lenguaje a cuáles hace referencia, de suerte que el usuario pueda decidir si adhiere o no al contrato25. Es necesario precisar que esta regla relativa a las exclusiones genéricas (viii) se diferencia de la anterior que aborda a la exclusión de las enfermedades o afecciones que pudieron originarse o desarrollarse antes de la firma del contrato (vii). Dado que las preexistencias debieron ser detectadas por la compañía de medicina prepagada mediante los exámenes médicos previos y el examen de los antecedentes del contratante, las exclusiones derivadas de ellas deben pactarse en relación con cada usuario,

es decir, teniendo en cuenta su situación particular. No son eficaces las cláusulas contenidas en los formatos de contrato que excluyen preexistencias de manera genérica, aun cuando ellos hayan sido objeto de revisión por parte de la Superintendencia de Salud, puesto que el tomador del contrato de medicina prepagada que tiene una preexistencia 23T-1697/00. 24 Ver sentencias T-765/08, T-626/08, T-660/06, T-271/06, T699/04, T-1697/00, T-732/98, T-603/98, T280/98 y T-059/97. 25Ver T-158/10 y T-765/08.

Ref. : Expediente T-2.826.450 10

M.P. Luis Ernesto Vargas Silva. posee unas características particulares, con base en las cuales tanto el usuario como la entidad pactan la prestación de los servicios de salud. En virtud de la buena fe contractual, cuando la compañía de medicina prepagada no establece expresamente cuáles son los exámenes, tratamientos o suministros que están excluidos, pudiendo hacerlo, se entiende que el afiliado toma la decisión de pagar el plan adicional de salud con base en el convencimiento fundado de que la compañía deliberadamente los incluyó dentro del contrato. Cuando la enfermedad, afección o patología no puede ser determinada con el mismo nivel de suficiencia como el esperado en las preexistencias, es improbable que la entidad conozca cuáles serán los servicios que el paciente requerirá y que, en virtud de la autonomía de su voluntad, no está dispuesto a cubrir. En estos casos, entonces, no es indispensable que las exclusiones

se pacten en relación con cada uno de los usuarios. Lo que es absolutamente necesario atendiendo al carácter taxativo de las cláusulas restrictivas, es que estas se establezcan de manera manifiesta, que no contengan expresiones genéricas, que no excluyan una rama completa de enfermedades o un conjunto impreciso de exámenes diagnósticos, y que la forma en que están estipuladas no se preste para interpretaciones simultáneas respecto de su inclusión y sustracción, pues ello impide al usuario conocer de forma suficiente el tipo de procedimientos cubiertos por el plan antes de adherirse a él. El carácter genérico, impreciso o ambiguo de las cláusulas de exclusión atenta contra la buena fe contractual pues esconde información relevante que será determinante para quien suscribirá el plan adicional, y se convierte en una excusa por medio de la cual se evita por todos los medios el cumplimiento del objeto principal del contrato, en desmedro de la salud y la integridad física del paciente. Por ello, la Corte ha indicado que “la responsabilidad frente a la prestación de medicamentos y procedimientos médicos que se requieran para el tratamiento de una enfermedad que no se encuentre expresa y claramente determinada en el contrato de medicina prepagada recae sobre la entidad que presta este servicio”26. Este último criterio ha sido empleado por la Corte en sentencias precedentes, respecto de distintos tipos de planes adicionales de salud. Así, por ejemplo, en la sentencia T-171 de 2003, la Corte ordenó a una compañía de seguros practicar la cirugía de banda gástrica requerida por la accionante teniendo en cuenta que el contrato excluía de forma general los tratamientos

para la obesidad, y de acuerdo con los conceptos médicos allegados al expediente, se pudo establecer que la “obesidad mórbida tiene una condición patológica que permite distinguirla de la simple obesidad”. La Corte encontró que esta condición de particularidad hace que dicha cirugía “no pueda entenderse comprendida en la exclusión genérica de los tratamientos por obesidad”. 26 T-626/08 y T-699/04.

Ref. : Expediente T-2.826.450 11

M.P. Luis Ernesto Vargas Silva. En otro caso resuelto en la sentencia T-699/04, una mujer desarrolló luego de la realización de los exámenes diagnósticos iniciales, una enfermedad de carácter congénito y requería para su tratamiento la realización de varios procedimientos quirúrgicos. En la cláusula de limitaciones contractuales se pactó que la empresa de medicina prepagada no asumiría el costo de “las enfermedades o malformaciones congénitas”. No obstante, la Corte encontró que esta cláusula era demasiado genérica y que, por lo tanto, no era oponible a la contratante pues su aplicación conllevaba a la interrupción del servicio respecto de un amplia e indeterminable cantidad de patologías. En la sentencia T-795 de 2008, la Corte ordenó a una empresa de medicina prepagada practicar al afiliado el examen PET CT (tomografía de emisión de positrones combinada con tomografía computarizada) con la regularidad que se requiriera pues, aunque no se trataba de un procedimiento tendiente a diagnosticar el estado de una patología preexistente, se encontró que el contrato no indicaba que este tipo de exámenes estuvieran exceptuados y,

por el contrario, indicó que la cláusula de coberturas incluía todos los servicios de “medicina nuclear”. Por su parte, en la sentencia T-158 de 2010 la Corte negó la autorización del reemplazo total de rodilla izquierda mediante implantación de una prótesis anatómica, exigido por el accionante a su compañía de seguros, pues determinó que el suministro de prótesis se encontraba excluido expresamente de la póliza, y que la cláusula señalaba con claridad la cuantía del reconocimiento y el valor tope asegurado para la ocurrencia de esa clase de siniestros. Encontrándose precisa y expresa la exclusión, la Sala concluyó que el valor del suministro requerido excedía por mucho la limitación contractual y, por tanto, no declaró que la entidad accionada vulnerara los derechos del paciente. Igualmente, en la sentencia T-584 de 2010, la accionante solicitó la realización de una mamoplastia de reducción ordenada por su médico tratante dentro del plan de medicina prepagada. Si bien la Corte falló a favor de la paciente por cuanto no se encontraba vinculada al plan obligatorio de salud del régimen contributivo, sí estableció con claridad que no correspondía en principio a la empresa de medicina prepagada cubrir el valor de la cirugía toda vez que la cláusula de exclusión era clara y precisa. En suma, la extensión de la cobertura de los servicios prepagados de salud dependerá de los términos en los cuales se pacta el contrato, comprendidos a la luz del princip