CC - T158-2010

Sentencia T-158/10

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL-Objeto

PLANES ADICIONALES DE SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Definición PLANES ADICIONALES DE SALUD-Se rigen por las cláusulas del contrato

ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS

DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Adhesión EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Aplicación de preexistencias y exclusión/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión de preexistencias previa, expresa y taxativamente EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Necesidad de realizar examen de ingreso o admisión/EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia para modificar o alterar los términos del contrato PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUDPrestación de los servicios de salud prepagada PRINCIPIO DE CONTINUIDAD POR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Casos en que no se puede suspender el tratamiento o el medicamento ALLANAMIENTO A LA MORA-Aplicación por analogía iuris a los contratos de medicina prepagada CONTRATO DE SEGUROS-Definición acogida por la Corte Constitucional CONTRATO DE SEGUROS-Características CONTRATO DE SEGUROS-Elementos esenciales ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia por cuanto solo están obligadas a suministrar a sus usuarios los servicios médicos incluidos en el contrato

celebrado con éstos Expedientes T-2458210 y T-2460872. Sentencia T-158 de 2010. 2 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-En el transcurso no es posible su modificación unilateral ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Reactivación del servicio de salud garantizando la continuidad en la prestación de los servicios de salud sin alegar preexistencias al momento del reingreso

Referencia: expedientes T-2458210 y T2460872.

Acciones de tutela instauradas por Jenny Gabriel de Soruco contra Medicall Group de Colseguros y Carlos Bernal Daza contra Coomeva Medicina Prepagada.

Magistrado Ponente:

Dr. LUIS ERNESTO VARGAS SILVA

Bogotá D.C., cinco (05) de marzo de dos mil diez (2010). La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados LUIS ERNESTO VARGAS SILVA, MARÍA VICTORIA CALLE CORREA y MAURICIO GÓNZALEZ CUERVO, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos dictados por el Juzgado 3° Civil Municipal de Valledupar, el 28 de mayo de 2009; y, por el Juzgado 6° Penal Municipal de Barranquilla, el 10 de septiembre de la anterior anualidad, y el

Juzgado 2° Penal del Circuito de esa misma ciudad, el 14 de octubre de 2009, que resolvieron las acciones de tutela formuladas por Jenny Gabriel de Soruco contra Medicall Group de Colseguros y Carlos Daza Bernal contra Coomeva Medicina Prepagada, respectivamente. La Sala Once de Selección de la Corte Constitucional, mediante auto del 20 de noviembre de 2009, decidió acumular los expedientes T-2458210 y T-2460872 Expedientes T-2458210 y T-2460872. Sentencia T-158 de 2010. 3 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. al considerar que presentan unidad de materia, para que sean revisados y fallados en una sola sentencia, a lo cual se procederá así:

I. ANTECEDENTES:

1. Hechos y acciones de tutela interpuestas: 1.1. Expediente T-2458210: La accionante tiene 70 años de edad1 y se encuentra afiliada al servicio de salud de la empresa Medicall Group de Colseguros, siendo beneficiaria de la póliza MGRO 133 FLIA 2464 PLAN VOL 1, desde el 1° de junio de 19812.

Indica que el pago mensual del servicio de salud lo ha realizado en forma oportuna, por cuanto es descontado de la nómina de su hija Hiroshima Soruco Gabriel, quien es empleada del Banco BBVA. En uso del derecho a la asistencia médica, la accionante consultó un especialista en ortopedia y traumatología adscrito a Colseguros, con el fin de obtener diagnóstico respecto al intenso dolor que venía sintiendo en su rodilla derecha desde hace aproximadamente 3 años. El galeno determinó que la

paciente sufre de gonartrosis y, que necesita un reemplazo total de rodilla anatómica derecha3 y un injerto óseo en la tibia derecha4. La accionante solicitó a la entidad acusada el suministro de la prótesis, pero solo le fue autorizado el 23 de abril de 2009, un monto de $723.500,oo para su adquisición, por cuanto la enfermedad era una preexistencia. Dicha prótesis tiene un costo total de $5’714.867,oo, del cual no le fue cubierto por Medicall Group de Colseguros la suma de $4’991.367,oo5. Así las cosas, la actora pide protección a sus derechos constitucionales a la vida y a la salud; en consecuencia, se ordene a la entidad acusada que le suministre la prótesis de rodilla anatómica derecha que requiere para continuar normalmente con su función locomotora. 1.2. Expediente T-2460872: 1 A folio 3 del expediente, se observa fotocopia de la cédula de ciudadanía de la señora Jenny Gabriel de Soruco, la cual indica que nació el 20 de noviembre de 1939. 2Cfr. folios 3 y 7 ibídem. 3 A folio 4 del expediente, obra la orden emitida el 16 de marzo de 2009 por el médico ortopedista y traumatólogo, en la cual indica que se debe suministrar a la paciente una prótesis total de rodilla anatómica derecha. 4 A folio 6 ibídem, aparece copia del resumen de historia clínica de Jenny Gabriel de Soruco, en el cual se indica que el 16 de marzo de 2009 se le

ordenó como tratamiento médico y quirúrgico, el remplazo total de rodilla derecha y el injerto óseo de tibia. 5Cfr. folio 7 del cuaderno 1. Expedientes T-2458210 y T-2460872. Sentencia T-158 de 2010. 4 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. El señor Carlos Bernal Daza suscribió el 1° de julio de 1995, contrato de medicina prepagada con Coomeva, en el plan oro familia, siendo su esposa María Danelia Pérez Cuervo una de las beneficiarias. El accionante indica que debido a problemas económicos “imposibles de superar en ese momento”6, se atrasó en los pagos de diciembre de 2008 y los primeros meses del año 2009, razón por la cual Coomeva Medicina Prepagada le suspendió el contrato a finales de febrero de 2009. Sin embargo, indica el actor que en el mes de mayo de ese año canceló el total de la deuda7, solicitó la reactivación del contrato y pagó por adelantado el mes de junio de 20098. Explica que el 1° de junio de 2009 recibió una comunicación de la entidad accionada, mediante la cual le rechazaban la reactivación o reingreso de María Danelia Pérez Cuervo, aduciendo que era una paciente con “preexistencias al ingreso” que limita de manera significativa el cumplimiento de los compromisos por parte de Coomeva Medicina Prepagada con los usuarios9. El accionante señala que lo anterior no es cierto ya que la auditora médica dejó constancia el 12 de enero de 2001, 5 años y medio después de la fecha de

ingreso, que la beneficiaria María Danelia Pérez Cuervo no tenía ninguna preexistencia ni ninguna utilización10. Ante tal situación, el actor elevó derecho de petición a la entidad demandada el 2 de junio de 2009, aclarándoles que su esposa no tenía ninguna preexistencia cuando ingresó al servicio de medicina prepagada en el año

1995. Que si bien en la actualidad es una paciente controlada de un cáncer de mama, del cual fue operada, tratada e irradiada en el año 2003 por Coomeva Medicina Prepagada, esa enfermedad no puede considerarse como preexistente para la reactivación del contrato de salud. Por su parte, la entidad accionada mediante documento DJR-2009-0386, le contestó el derecho de petición informándole que la auditora al evaluar los exámenes médicos de

6Cfr. folio 2 del cuaderno 1. 7A folio 43 ibídem, aparece copia del recibo de caja No. 444933 expedido por Coomeva Medicina Prepagada, mediante el cual se recibió el pago total de la cartera en mora que tenía el actor, por la suma de $1’217.840,oo. 8A folio 6 del cuaderno 1, se observa copia del recibo de caja No. 442203 expedido por Coomeva Medicina Prepagada, en el cual consta que el señor Carlos Bernal Daza pagó por adelantado el mes de junio de 2009. 9 A folio 11 ibídem, se observa una carta de fecha 1° de junio de 2009, suscrita por la Auditora Médica Regional Caribe de Coomeva Medicina Prepagada, en la cual se indica que el examen médico realizado a María Daniela Pérez

Cuervo refleja ciertos riesgos que superan los niveles establecidos por la entidad para el ingreso a los servicios de salud. Tales riegos los denomina preexistencias. 10Cfr. folio 5 ibídem. Expedientes T-2458210 y T-2460872. Sentencia T-158 de 2010. 5 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. María Danelia, indicó que no cumplía con la calificación permitida para autorizar el reingreso al plan de medicina prepagada. El accionante solicita que se tutelen los derechos fundamentales a la vida y a la salud de su esposa, ordenando a Coomeva Medicina Prepagada que en forma inmediata reactive el contrato especial de salud, para que se le continúe prestando el tratamiento en procura de erradicar completamente el cáncer de mama.

2. Respuestas de las entidades demandadas: 2.1. Expediente T-2458210: La apoderada general de la Aseguradora de Vida Colseguros S.A., en escrito fechado el 18 de mayo de 2009, confirmó que la señora Jenny Gabriel de Soruco es beneficiaria de su hija, en la póliza de hospitalización y cirugía Medicall Group suscrita por la entidad BBVA como tomadora del seguro.

Explicó que las partes que suscribieron dicho contrato son la entidad BBVA en calidad de empleador-tomador de la póliza y la Aseguradora de Vida Colseguros S.A.; que los empleados se vinculan a dicha póliza en calidad de aseguradosbeneficiarios, quienes a su vez afilian a sus familiares; y, que el tomador otorga la póliza en calidad de auxilio patronal.

Indicó que las pólizas de salud son convenciones privadas en las que las partes, previa celebración de un contrato, acuerdan los límites como son los amparos o conceptos que se reconocen como cobertura, la cuantía de los reconocimientos y los valores asegurados. Entonces, al ser contratos de seguros se rigen por las normas del estatuto comercial, del estatuto orgánico financiero y, en especial, por las condiciones particulares convenidas entre las partes y contenidas en el clausulado general de la póliza. Frente al caso concreto, señaló que la accionante solicitó autorización para realizarse el procedimiento quirúrgico denominado reemplazo total de rodilla derecha + injerto óseo de tibia derecha, pero que la compañía procedió a autorizar el procedimiento y el suministro de la prótesis Nex Gen Flex marca Zimmer en No. 1, hasta el tope contratado por la póliza, el cual es de $723.500,oo. Lo anterior, teniendo en cuenta que la actora es beneficiaria del Plan II, el cual otorga una cobertura para el suministro de prótesis, hasta el tope máximo de $723.500,oo11. Por ende, el excedente para completar el valor comercial de la prótesis12, debe ser reclamado por la actora ante la EPS 11 A folio 19 del expediente, se observa copia del anexo de coberturas de la póliza MGRO-133 suscrita con BBVA Colombia, en cuyo literal h) figura una cobertura máxima de $723.500,oo en prótesis y aparatos ortopédicos, para las personas beneficiarias del Plan II de salud. Expedientes T-2458210 y T-2460872. Sentencia T-158 de 2010. 6

M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. Sanidad Militar a la cual se encuentra afiliada o, en su defecto, costear directamente el valor restante. Así, concluyó que los contratos de seguros en materia de salud responden a la libre definición que respecta el principio de autonomía de la voluntad contractual, pues son las partes quienes definen su clausulado y los límites de las coberturas; por contera, la accionante al haber aceptado la póliza, consintió en establecer ciertos limites que ahora debe respetar. Si alguna discusión se genera al respecto, la tutela no es el mecanismo idóneo para surtir el reclamo, sino que debe acudir a las acciones contractuales para que la inconformidad sea dirimida ante la justicia ordinaria. 2.2. Expediente T-2460872: En escrito recibido el 7 de septiembre de 2009, en la secretaria del juzgado de primera instancia constitucional, la apoderada judicial de Coomeva Medicina Prepagada solicitó declarar la improcedencia de la acción de tutela formulada por Carlos Bernal Daza, por cuanto a María Danelia se le han prestado todas las coberturas en salud de acuerdo con el contrato suscrito bajo el principio de la autonomía de la voluntad, sumado a que al momento de la suspensión del mismo finiquitaron todas las obligaciones mutuas de las partes, que fueron incumplidas en primer lugar por el accionante. Indicó que la esposa del actor fue usuaria del contrato de medicina prepagada No. 08-10038-1-01, programa oro, hasta el día 28 de febrero de 2009, fecha en la cual fue suspendido por presentar mora en el pago de varios meses.

Explicó que cuando un usuario lleva suspendido más de un mes y solicita el reintegro, es necesario efectuarle una valoración médica que es calificada por el staff de auditores médicos de la entidad, quienes establecen si los riesgos superan los niveles fijados por la empresa para el ingreso a los servicios de salud. En el caso de María Danelia, la auditora médica determinó que para la empresa no es obligatorio el reintegro de la usuaria, toda vez que ésta sufre una enfermedad catalogada como preexistencia que limita de manera significativa el compromiso de brindarle la atención en salud y compromete seriamente el equilibrio financiero de la entidad accionada. Finalizó diciendo que la usuaria no se encuentra desprotegida en materia de salud, ya que actualmente está afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de Coomeva EPS, entidad que debe cubrirle todos los servicios para tratar la patología dentro de la red de prestadores que ofrece.

3. Decisiones objeto de revisión: 12 En su escrito informa que el valor comercial de la prótesis anatómica de rodilla derecha es de $5’714.867,oo.

Expedientes T-2458210 y T-2460872. Sentencia T-158 de 2010. 7 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. 3.1. Expediente T-2458210: El Juzgado Tercero Civil Municipal de Valledupar, en sentencia del 28 de mayo de 2009, negó la tutela a los derechos constitucionales a la vida y a la salud que invocó la señora Jenny Gabriel de Soruco. El juez de única instancia fundamentó su decisión en que la jurisprudencia constitucional ha sido reiterativa y enfática en afirmar que, la relación entre

una entidad de medicina prepagada y el usuario es de carácter estrictamente contractual, por ende, cualquier conflicto que se suscite al interior de esa relación debe solucionarse a través de las normas civiles y comerciales, planteando la controversia ante la justicia ordinaria y no ante la constitucional. Estimó que en virtud de los principios de la buena fe y la seguridad jurídica, las partes deben sujetarse estrictamente a las cláusulas que con claridad fueron estipuladas en el contrato de medicina prepagada, concretamente frente al tema de exclusiones de cobertura de algunos procedimientos que se encuentran expresamente pactadas en aquél, por tratarse de ley para las partes. Por consiguiente, ninguno de los contratantes puede obligar al otro a que cumpla con obligaciones diferentes a las que tuvieron por génesis el convenio contractual. Con ese norte, el juez constitucional indicó que en el presente asunto el anexo de coberturas de la póliza de salud, establece que el suministro de prótesis y aparatos ortopédicos se cubrirá hasta el tope máximo de $723.500,oo, suma que fue ofrecida por Medicall Group de Colseguros sin vulnerar los derechos fundamentales de la actora, por cuanto hasta dicho tope se obligó. La accionante no impugnó el fallo que le fue adverso. 3.2. Expediente T-2460872: 3.2.1. El Juzgado Sexto Penal Municipal de Barranquilla, en sentencia del 10 de septiembre de 2009, declaró improcedente la acción de tutela presentada por Carlos Bernal Daza en su condición de agente oficioso de la señora María Danelia Pérez Cuervo, al considerar que no ha existido vulneración a los

derechos fundamentales que le asisten a ésta, porque Coomeva Medicina Prepagada se ha limitado a darle cumplimiento a las cláusulas pactadas en el contrato, y comoquiera que en esos contratos las partes gozan de libertad contractual y de autonomía de la voluntad para establecer la condiciones del mismo, aquellas deben sujetarse a lo acordado. Cualquier controversia respecto al reingreso de un usuario debe ventilarse ante la justicia ordinaria civil. Agregó que en el presente caso la terminación unilateral del contrato de medicina prepagada, tuvo su cimiente en el incumplimiento que reportó el afiliado principal frente al pago de varias de las mensualidades pactadas, por Expedientes T-2458210 y T-2460872. Sentencia T-158 de 2010. 8 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. lo cual, para el reingreso de su esposa debió agotar el examen médico y la calificación de los auditores, lo cual se hizo pero con resultados negativos para María Danelia. El que la enfermedad de la agenciada se hubiese considerado como una preexistencia, no lleva al juez constitucional a modificar el clausulado contractual para ordenar el reintegro a la cobertura adicional en salud, por cuanto dichas cláusulas son ley para las partes y se deben respetar. Así, concluyó que la agenciada cuenta con otro medio de defensa para cuestionar su reintegro al plan de medicina prepagada que venía disfrutando. 3.2.2. El agente oficioso impugnó la decisión de primera instancia, arguyendo que el a-quo centró su análisis en el sentido privatista del contrato de medicina

prepagada y no en la vulneración de los derechos fundamentales de la agenciada. No tuvo en cuenta que las preexistencias que alega la entidad acusada “son una corosal mentira”13, ya que a la señora María Danelia Pérez Cuervo se le diagnosticó el cáncer de mama varios años después de su afiliación inicial e incluso, en el transcurso del contrato fue tratada por Coomeva Medicina Prepagada de la enfermedad que hoy consideran como preexistencia. Indicó que la abogada de la entidad demandada señaló que a los usuarios que lleven entre un mes y tres meses de retirados no se les realiza examen médico pero si deben ser revisados por auditoría médica, protocolo que el actor considera se vulneró en el caso de su esposa, por cuanto se le practicaron varios exámenes en procura de cimentar la preexistencia y eludir la continuidad en la prestación del servicio de salud contratado desde 1995. El impugnante recalcó que la suspensión del servicio se realizó el 28 de febrero de 2009, que el pago de la deuda se efectuó el 12 de mayo de la misma anualidad y que la reactivación del servicio fue recibida el 22 de mayo de 2009 por Coomeva Medicina Prepagada, por lo cual no habían transcurrido los tres meses del retiro de la agenciada del servicio de salud y, por ende, no podían exigírsele los exámenes médicos para conceptuar sobre su continuidad en el contrato de medicina prepagada. Basado en los anteriores argumentos, el agente oficioso solicitó revocar el fallo de primera instancia constitucional, para que, en su lugar, se concediera

el amparo a los derechos fundamentales de su esposa María Danelia Pérez Cuervo. 3.2.3. El Juzgado Segundo Penal del Circuito de Barranquilla, en sentencia del 14 de octubre de 2009, confirmó la decisión del juez a-quo, al considerar que el accionante y su esposa al dejar de cancelar oportunamente el servicio de medicina prepagada que si bien antes se les prestó, perdieron los beneficios 13Cfr. folio 41 del cuaderno 1. Expedientes T-2458210 y T-2460872. Sentencia T-158 de 2010. 9 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. del contrato porque se trata de un nuevo ingreso y no de una mera reactivación, toda vez que el retiro es mayor a tres meses, pues como lo afirmó el actor, dejó de pagar desde diciembre de 2008 y solo lo volvió a hacer hasta mayo de 2009, es decir, pasados casi 5 meses. Por consiguiente, concluyó que la persona debe evacuar el examen médico con rigor y si se detectan preexistencias por parte del personal médico, no es obligación de la entidad de medicina prepagada aceptar el ingreso. Finalmente, agregó que la agenciada se encuentra afiliada a Coomeva EPS, por lo cual su patología puede ser tratada por esa entidad que hace parte del régimen contributivo de salud.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE.

1. Competencia.

Esta Corte es competente para revisar las decisiones judiciales antes descritas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, atendiendo a la selección, el

reparto y la acumulación, efectuados el 20 de noviembre de 2009.

2. Problemas Jurídicos.

De acuerdo con los hechos expuestos, en esta oportunidad la Sala determina los problemas jurídicos a resolver en los siguientes interrogantes: ¿Desconoce los derechos a la salud y a la vida de la señora Jenny Gabriel de Soruco, la negativa por parte de Medicall Group de Colseguros de suministrarle el valor total de la prótesis de rodilla anatómica derecha que aquella requiere para continuar normalmente con su función locomotora, aduciendo que la póliza de salud que la accionante contrató solo cubre un tope máximo en dinero para el ítem de prótesis ortopédicas? y, ¿Vulnera los derechos a la vida y a la salud de la agenciada María Danelia Pérez Cuervo, el hecho que Coomeva Medicina Prepagada se niegue a reactivarle el servicio de salud después de haber recibido los pagos atrasados, arguyendo que aquella padece de una enfermedad preexistente que supera los niveles de riesgo fijados por la empresa, la cual diagnosticó en vigencia del Plan Adicional de Salud? Con el propósito de resolver los anteriores problemas jurídicos la Sala tendrá en cuenta los siguientes temas de análisis: (i) Los planes adicionales de salud en el marco del sistema general de seguridad social en salud; (ii) La procedencia excepcional de la acción de tutela para que el juez constitucional analice el clausulado de los contratos adicionales de salud cuando el debate comprometa derechos fundamentales; (iii) El tratamiento jurisprudencial a los contratos de medicina prepagada, la importancia del examen de ingreso y la

identificación previa de las denominadas preexistencias; (iv) El derecho a la Expedientes T-2458210 y T-2460872. Sentencia T-158 de 2010. 10 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. continuidad en la prestación de los servicios de salud prepagados y el allanamiento a la mora por aplicación analógica iuris; (v) El contrato de seguros en materia de hospitalización y cirugía como Plan Adicional de Salud y sus exclusiones; y, posteriormente, estudiará, (vi) Los casos en concreto.

3. Los Planes Adicionales de Salud en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud: 3.1. En desarrollo de la amplia facultad legislativa, el Congreso de la República expidió la Ley 100 de 1993, por medio de la cual organizó el Sistema de Seguridad Social Integral como un conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos, que está conformado por los regímenes generales establecidos para Pensiones, Salud, Riesgos Profesionales y los servicios sociales complementarios que se definen en la misma Ley.

Concretamente, el Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene por objeto regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de la población al servicio en todos los niveles de atención14, bajo la estricta dirección, coordinación, vigilancia y control por parte del Estado, quien tiene la responsabilidad de garantizar una prestación eficiente del mismo15. Los colombianos pueden acceder al sistema de dos maneras: como afiliados, bien sea del régimen contributivo o del régimen subsidiado, o como vinculados, que son aquellas personas que por falta de capacidad de pago y

mientras logran ser beneficiarias del régimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y privadas contratadas por el Estado16. 3.2. Los afiliados al régimen contributivo, además de tener derecho a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), pueden contratar Planes Adicionales de Salud (PAS)17 que, según el artículo 18 del Decreto 806 de 1998, son un conjunto de beneficios opcionales y voluntarios contratados de manera voluntaria, que garantizan la atención en eventos de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el POS, o condiciones diferentes o adicionales de hostelería o tecnología18, o cualquier otra característica no incluida en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos. Se trata de un servicio privado de interés público, de 14Artículo 152 de la Ley 100 de 1993. 15Artículo 365 de la Constitución Política. 16Artículo 157 ibídem. 17El artículo 169 de la Ley 100 de 1993, los estipula como Planes Voluntarios de Salud que incluyen coberturas asistenciales o económicas relacionados con los servicios de salud, contratados voluntariamente por los afiliados, quienes los financian con recursos propios diferentes a las cotizaciones obligatorias dispuestas para el régimen contributivo de salud. 18Sentencia T-348 de 2005. Expedientes T-2458210 y T-2460872. Sentencia T-158 de 2010. 11 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. responsabilidad exclusiva de los particulares, financiados con recursos diferentes a los de las cotizaciones obligatorias, y que no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de vigilancia y control que le son

propias. 3.3. Los Planes Adicionales de Salud pueden ser de tres tipos, a saber: (i) Planes de atención complementaria en salud (PAC)19, que son aquellos beneficios que comprenden actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el POS o expresamente excluidos de éste, o condiciones de atención diferentes, como por ejemplo, el ofrecer más comodidad y una completa red prestadora de servicios20; (ii) Los planes de medicina prepagada, que se estipulan a través de contratos privados que se rigen por cláusulas determinadas y que se convierten en ley para las partes; y, (iii) Las pólizas de salud, que se rigen por las normas contractuales del seguro de salud respectivo y son expedidas por las compañías aseguradoras. Estos planes, en su conjunto, se caracterizan porque (i) quienes los suscriben deben estar también afiliados al régimen contributivo en salud21 y, por ello, reciben cubrimientos de algunos servicios no incluidos en el POS; (ii) la prestaciones de los servicios contratados se rigen exclusivamente por las cláusulas del contrato suscrito entre el usuario y la entidad, razón por la cual la relación surgida es eminentemente de derecho privado, aunque tenga ciertas dimensiones públicas, por cuanto involucra la garantía de derechos fundamentales del contratante22; (iii) el usuario puede escoger libremente si acude a la EPS o al ente prestador del PAS para solicitar un servicio determinado que se encuentre incluido dentro de las obligaciones de éstas, sin que la entidad que elija para tal efecto, pueda obligarlo a acudir previamente a la otra institución23; y, (iv) la concepción del contrato radica en que su

celebración se hace para la cobertura integral del servicio de salud, habida cuenta que solo se entienden excluidos los padecimientos del usuario que previa, clara y taxativamente24 se hayan señalado en las cláusulas del mismo o en sus anexos, sin que sea válido que con posterioridad la entidad pueda 19Artículos 23 y 24 del Decreto 806 de 1998. 20La Superintendencia Nacional de Salud, en el Manual de “Preguntas sobre derechos y deberes del régimen contributivo del sistema de seguridad social en salud” del año 2002, en el capítulo séptimo indica que en los planes de atención complementaria en salud “[c]ualquier afiliado podrá contratar adicionalmente con la EPS planes complementarios, para tener derecho a algunos servicios no incluidos en el POS, o a la utilización de otras IPS de su elección, pagando una suma adicional, de acuerdo con el plan que se escoja. Este comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del POS”. 21Artículo 20 del Decreto 806 de 1998. 22Ver las sentencias T-710 de 2004, T-646 de 2004, T-089 de 2005, entre otras. 23Artículo 18, inciso 3° del Decreto 806 de 1998. 24 Sentencia T-140 de 2009. Expedientes T-2458210 y T-2460872. Sentencia T-158 de 2010. 12 M.P. Dr. Luis Ernesto Vargas Silva. ampliar, unilateralmente, el catálogo de exclusiones25. No obstante, en materia

de pólizas de salud, el contrato limita su cobertura a los riesgos asegurados.

4. Procedencia excepcional de la acción de tutela para que el juez constitucional analice el clausulado de los contratos adicionales de salud, cuando el debate comprometa derechos fundamentales: 4.1. Por regla general las controversias que se presenten en virtud de la celebración y ejecución de un contrato adicional de salud, entiéndase de planes complementarios, de medicina prepagada y de pólizas de salud, deben ser ventiladas ante la jurisdicción ordinaria por tratarse de contratos que se rigen por normas de derecho privado26. Empero, puede ser que aquellas trasciendan al plano de los derechos fundamentales, evento en el cual deberán ser resueltas por la jurisdicción constitucional cuando resulten vulnerados o amenazados derechos de raigambre fundamental27, por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares que prestan el servicio público esencial de salud.

En esos casos, la jurisprudencia de esta Corporación28 ha sido enfática en reiterar que procede la acción de tutela para que el juez constitucional examine, de manera excepcional, el clausulado contractual por cuanto: (i) Se trata