CC - T309-2018

Sentencia T-309/18

LEY 1122/07-Confirió a Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para adelantar procedimientos que resuelvan controversias entre entidades promotoras de salud y usuarios LEY 1438/11-Reformó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, ampliando el ámbito de competencia de la Superintendencia Nacional de Salud, e instituyó un procedimiento “preferente y sumario" PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD COMO REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Procedencia dada la menor eficacia del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en la ley 1122 de 2007 En los eventos en los cuales se evidencia el desconocimiento de derechos fundamentales de una persona y se requiere de una mediación inmediata de la autoridad judicial, -como consecuencia de su particular situación-, el procedimiento jurisdiccional establecido en la Ley 1122 de 2007 y modificado por la Ley 1797 de 2016 carece de idoneidad y eficacia, por lo que la acción de tutela se convierte en el único medio de defensa con el que cuentan los ciudadanos para obtener protección de sus garantías fundamentales. DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un servicio público DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Naturaleza y alcance DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Carácter autónomo e irrenunciable DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Principios rectores

ACCESO A SERVICIOS Y MEDICAMENTOS EXCLUIDOS

DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Reglas jurisprudenciales

para acceder a los servicios que se encuentran excluidos

SERVICIO DE TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL

SERVICIO DE SALUD-Marco normativo

SERVICIO DE TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL

SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia GASTOS DE TRANSPORTE Y VIATICOS PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE-Reiteración de jurisprudencia ACCESO A SERVICIOS Y MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Orden a EPS asumir los gastos de transporte y viáticos de accionante y acompañante

Referencia: Expediente T-6.660.325

Acción de tutela instaurada por la señora Sonia Bertilda Berrocal Orozco contra Savia Salud EPS

Magistrado Ponente:

JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS

Bogotá D.C., veintisiete (27) de julio de dos mil dieciocho (2018) La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Carlos Bernal Pulido, Alberto Rojas Ríos y José Fernando Reyes Cuartas, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado 2° Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Apartadó (Antioquia), al interior de la acción de tutela interpuesta por la señora Sonia Bertilda Berrocal Orozco en contra de Savia Salud EPS.

I. ANTECEDENTES La señora Sonia Bertilda Berrocal Orozco interpuso acción de tutela contra la

empresa promotora de salud Savia Salud por considerar vulnerados sus derechos fundamentales al acceso a la salud y a la vida digna con fundamento en los siguientes: Hechos1

1. La accionante informó que tiene 51 años de edad, padece cáncer de cérvix y reside en el municipio de Apartadó (Antioquia). Asimismo, indicó que se encuentra vinculada al Sistema General de Seguridad Social de Salud en el régimen subsidiado a través de la EPS Savia Salud como cabeza de familia y hace parte de la población nivel I del Sisbén. 1 Son extraídos de la acción de tutela.

2

2. Afirmó que como consecuencia de su enfermedad, desde hace 5 años se encuentra en tratamiento de oncología y quimioterapia que se lleva a cabo en la ciudad de Medellín (Antioquia) cada 15 días al cual asiste con un acompañante de acuerdo con lo ordenado por el médico tratante2. Sobre este punto señaló que debido a su precaria condición económica no cuenta con los recursos necesarios para asumir sus gastos de estadía, alimentación y desplazamiento, así como los de su acompañante.

3. Indicó que solicitó a la EPS accionada el reconocimiento de los gastos propios y los de su acompañante, sin obtener respuesta.

4. Adicionalmente, afirmó que no labora y, por lo tanto, depende económicamente de un familiar.

5. Por lo anterior, solicitó el amparo de sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la igualdad y, en consecuencia, que se le ordene a la EPS accionada asumir los gastos derivados de los desplazamientos de ella y su acompañante.

Trámite procesal

6. El Juzgado Segundo Penal del Circuito de Apartadó (Antioquia) mediante auto del 30 de noviembre de 2017 avocó el conocimiento de la acción de tutela y ordenó notificar a la entidad accionada.

Respuesta de la EPS Savia Salud

7. La entidad accionada argumentó que el transporte para paciente ambulatorio que requiere traslado intermunicipal en razón de no encontrarse disponible en el lugar de la afiliación está cubierto con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica; sin embargo, es necesario que el usuario realice tal solicitud en la sede correspondiente de la EPS.

Adicionalmente, concluyó que el usuario cumple con los requisitos para acceder al servicio de transporte; no obstante, el costo del hospedaje y la alimentación se encuentran por fuera del POS por lo que le corresponde a la Secretaría Seccional y Protección Social de Antioquia asumirlos de acuerdo con lo previsto en la Ley 715 de 2001, ya que de lo contrario se estaría induciendo a la entidad “a la comisión del delito de PECULADO POR APLICACIÓN OFICIAL DIFERENTE y el Ad Quo incurriría en la figura de PECULADO POR USO”3 como consecuencia de una inadecuada administración de los recursos destinados a la atención en salud de sus afiliados. En suma, consideró que la EPS Savia Salud no vulneró los derechos fundamentales de la paciente. En consecuencia, solicitó que se declare la carencia actual de objeto por hecho superado ya que se están autorizando los 2 Cuaderno 1 folio 5. 3 Cuaderno 1 folio 15. 3 servicios requeridos para recuperar su estado de salud y, a su vez, la falta de

legitimidad por pasiva dado que los servicios de alojamiento y alimentación no son competencia de los recursos de subsidio “SSSYPSA”.4 Sentencia objeto de revisión

8. El 13 de diciembre de 2017, el Juzgado 2° Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Apartadó (Antioquia) declaró improcedente la tutela al considerar que no se evidenciaba la posible ocurrencia de un perjuicio irremediable y, en consecuencia, la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con la Ley 1122 de 2007, es la entidad competente para resolver tal controversia.

Pruebas que obran en el expediente

9. El expediente T-6.660.325 está conformado por dos cuadernos; el primero contiene la actuación de primera instancia surtida en sede de tutela por el Juzgado 2° Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Apartadó

(Antioquia) y el segundo recopila todas las actuaciones surtidas en sede de revisión –en adelante cuaderno principal-. En el cuaderno 1 obran las siguientes pruebas:

1. Copia de orden médica del 10 de noviembre de 2017 expedida por “Medicáncer” que da cuenta de la solicitud de autorización de un acompañante y de los gastos de transporte y estadía de ambos para la práctica del procedimiento médico que se realiza en Medellín.5 ii. Copia de justificación médica y solicitud de medicamentos no POS emitida por el médico tratante del 10 de noviembre de 2017.6 iii. Copia de apartes de la historia clínica de la señora Sonia Bertilda Berrocal Orozco expedida por la entidad “Medicáncer” que da cuenta

de las patologías que padece derivadas del cáncer de cérvix detectado desde el año 20127. iv. Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Sonia Bertilda Berrocal Orozco8. Actuaciones en sede de revisión

10. La Sala de Selección número tres9 de la Corte mediante auto del 23 de marzo de 2018 ordenó seleccionar para revisión este asunto. 4 Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia. 5 Folio 5, cuaderno 1. 6 Folios 6 a 7, cuaderno 1. 7 Folios 8 a 9, cuaderno 1. 8 Folio 10, cuaderno 1. 9 Integrada por los Magistrados Gloria Stella Ortiz Delgado y Alejandro Linares Cantillo.

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11. El Despacho sustanciador, con fundamento en el artículo 64 del Acuerdo 02 de 201510, consideró necesario disponer de mayores elementos de juicio que permitieran esclarecer la situación fáctica, para ello, mediante auto del 7 de mayo de 2018 se ordenó: “Primero: VINCULAR a la Secretaría Seccional y Protección Social de Antioquia para que, dentro de los tres (3) días siguientes al recibo de la comunicación de este auto, se pronuncie sobre los hechos que dieron lugar a la acción de tutela, y allegue los medios probatorios que considere pertinentes para ejercer su derecho de defensa y contradicción. Para el efecto acompáñese copia de la demanda de tutela y del fallo de instancia1. Segundo: SOLICITAR a la señora Sonia Bertilda Berrocal Orozco la siguiente información: 1. Cuál es la

fuente de sus ingresos y su monto. 2. Quiénes integran su núcleo familiar, si tiene personas a cargo, indicando cuántos y quiénes. 3. Si vive en un inmueble propio o debe pagar canon de arrendamiento, indicando, de ser este último el caso, cuál es su valor. 4. Cómo se traslada actualmente a sus citas médicas. 5. Si es dueña de bienes muebles o inmuebles, indicando, en caso positivo, cuál es su valor y la renta derivada de ellos. Tercero: SOLICITAR a la entidad “Medicáncer” que rinda un informe detallado que justifique la necesidad de un acompañante para los servicios de oncología y quimioterapia ordenados a la señora Sonia Bertilda Berrocal Orozco en la ciudad de Medellín Cuarto: SOLICITAR a la Secretaría de Tránsito y Transporte de Apartadó (Antioquia) que informe si figuran vehículos a nombre de la señora Sonia Bertilda Berrocal Orozco.

Quinto: SOLICITAR a la Oficina de Instrumentos Públicos de Apartadó (Antioquia) que informe si figuran bienes inmuebles a nombre de la señora Sonia Bertilda Berrocal Orozco.”11

Asimismo, en Auto del 30 de mayo de 2018, se solicitó al Instituto de Medicina Legal con sede en Apartadó (Antioquia) “revisar la capacidad de la señora Sonia Bertilda Berrocal Ororzco para desplazarse por sí misma desde el municipio de Apartadó hasta la ciudad de Medellín para recibir tratamiento de quimioterapia y/o las terapias derivadas de dicho procedimiento –edema linfático.”12

12. En respuesta a dichos requerimientos se obtuvo la siguiente información:

(i) El 9 de mayo de 2018, la Oficina de Registro de Instrumentos Públicos de Apartadó (Antioquia) indicó que la accionante no figura como propietaria de bien inmueble sujeto a registro.13 (ii) El 15 de mayo de 2018, la entidad “Medicáncer” informó que: (a) el 10 y 11 de enero de 2018 la accionante tuvo su última evaluación en la institución, 10 “Por medio del cual se unifica y actualiza el Reglamento de la Corte Constitucional”. 11 Folios 16 a 19, cuaderno principal. 12 Folios 60 a 61, cuaderno principal. 13 Folio 34, cuaderno principal. 5 (b) ha sido tratada por cáncer de cérvix, (c) al momento de la consulta se encuentra sin enfermedad tumoral que tratar, (d) no recibe quimioterapia actualmente y, (e) como secuela del tratamiento de radioterapia presenta un gran edema linfático severo en miembro inferior derecho el cual le dificulta la marcha y el desplazamiento. Adicionalmente, reconoció que el médico Juan Fernando Velásquez, especialista en dolor y cuidados paliativos, sugirió que por la limitación para la marcha requería apoyo de un tercero; sin embargo, aclaró que este no tiene las capacidades para determinar el grado de discapacidad14. (iii) El 16 de mayo de 2018, la Secretaría de Tránsito y Transporte de Apartadó (Antioquia) indicó que la señora Sonia Bertilda Berrocal Orozco no tiene o ha tenido vehículos registrados en el municipio de Apartado.15

(iv) El 25 de mayo de 2018, la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social allegó memorial en el cual señaló que, de conformidad con el artículo 15 de la Resolución 5269 de 2017, “las EPS o las entidades que hagan sus veces deberán garantizar todos los servicios a los afiliados con los recursos que reciben para tal fin, en todas las fases de atención, para tosas las enfermedades y condiciones clínicas, son que tramites de carácter administrativo se conviertan en barreras para el acceso efectivo del derecho a la salud.”16

II. CONSIDERACIONES

Competencia

1. Esta Sala es competente para analizar el fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y los artículos 31 a 36 del Decreto Estatutario 2591 de 1991.

Problema jurídico

2. La situación fáctica planteada le exige a la Sala determinar los siguientes

problemas jurídicos: (i) ¿Resulta idóneo y eficaz el procedimiento jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud para amparar el derecho fundamental a la salud de una persona que requiere trasladarse a un municipio distinto al de su residencia con el fin de recibir un tratamiento ambulatorio constante y no cuenta con los recursos para asumir los gastos derivados de dicho desplazamiento? 14 Folio 25, cuaderno principal. 15 Folio 28, cuaderno principal. 16 Folios 42 a 43, cuaderno principal. 6 (ii) ¿La EPS Savia Salud vulneró el derecho fundamental a la salud y a la vida de Sonia Bertilda Berrocal Orozco, al no suministrarle el servicio

de transporte, alojamiento y alimentación para ella y un acompañante, con el objetivo de lograr asistir a un tratamiento ambulatorio constante que requiere en la ciudad de Medellín, toda vez que dicha EPS no cuenta con el servicio médico en la ciudad de Apartadó? Para resolver los problemas planteados, la Sala abordará los siguientes temas: (i) procedencia excepcional de la acción de tutela cuando existen otros mecanismos ordinarios de protección (ii) el derecho fundamental a la salud; (iii) reglas jurisprudenciales para acceder a servicios no PBS; (iv) el servicio de transporte como un medio de acceso al servicio de salud; y (v) gastos de transporte y viáticos para el afiliado y su acompañante. Procedencia excepcional de la acción de tutela cuando existen mecanismos ordinarios de protección. Reiteración de jurisprudencia

3. La acción de tutela, como un mecanismo jurisdiccional que tiende por la protección efectiva e inmediata de los derechos fundamentales de los individuos, se caracteriza por ostentar un carácter residual o subsidiario y, por tanto, excepcional; esto es, parte del supuesto de que en un Estado Social de Derecho como el que nos rige, existen procedimientos ordinarios para asegurar la protección de estos intereses de naturaleza fundamental. Bajo ese entendido, se destaca que el carácter residual de este mecanismo obedece a la necesidad de preservar el reparto de competencias establecido por la Constitución y la Ley a las diferentes autoridades el cual encuentra fundamento en los principios de autonomía e independencia judicial.

Por lo anterior, y en consecuencia del carácter subsidiario de la acción de tutela, resulta necesario concluir que, por regla general, esta solo procede

cuando el individuo que la invoca no cuenta con otro medio de defensa a través del cual pueda obtener la protección requerida. Ahora bien, la jurisprudencia constitucional ha establecido algunos eventos en los cuales la acción de tutela resulta procedente aun cuando exista otra vía, estos son, a saber: “(i) Los medios ordinarios de defensa judicial no son suficientemente idóneos y eficaces para proteger los derechos presuntamente conculcados;// (ii) Aún (sic) cuando tales medios de defensa judicial sean idóneos, de no concederse la tutela como mecanismo transitorio de protección, se producirá un perjuicio irremediable a los derechos fundamentales;// (iii) El accionante es un sujeto de especial protección constitucional (personas de la tercera edad, personas discapacitadas, mujeres cabeza de familia, población desplazada, niños y niñas etc.) y, 7 por tanto su situación requiere de particular consideración por parte del juez de tutela”17. En el caso del derecho a la salud, la Ley 1122 de 2007 en el artículo 41 previó un mecanismo para solucionar las controversias suscitadas entre los usuarios y las EPS con un procedimiento particular revestido de celeridad e informalidad, cuyo trámite está en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud. Dicha norma otorgó facultades jurisdiccionales a la superintendencia para que conozca y resuelva controversias relacionadas con: i) la denegación por parte de las entidades promotoras de salud de servicios incluidos en el POS; ii) el reconocimiento de los gastos en los que el usuario haya incurrido por la

atención que recibió en una IPS no adscrita a la entidad promotora de salud, o por el incumplimiento injustificado de la EPS de las obligaciones que le competen; iii) la multiafiliación dentro del sistema, y iv) la libre elección de la entidad promotora de salud y la movilidad de los afiliados. Posteriormente, el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011 amplió las competencias jurisdiccionales de la Superintendencia Nacional de Salud, incluyendo las controversias que se relacionan con: i) la denegación de servicios excluidos del POS que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del afiliado; ii) recobros entre entidades del sistema y iii) pago de prestaciones económicas por parte de las entidades promotoras de salud y el empleador. A su vez, determinó la naturaleza del procedimiento como preferente y sumario.

4. De otro lado, esta Corporación, en sentencias C-11718 y C-119 de 2008 estudió la constitucionalidad del procedimiento y determinó que se encontraba de acuerdo con el ordenamiento jurídico superior; sin embargo, no se pronunció respecto de su idoneidad y eficacia En ese sentido, en la actualidad los usuarios del SGSSS cuentan con un mecanismo, en principio, idóneo y eficaz para la protección y restablecimiento de los derechos que se encuentran afectados por la EPS; no obstante, recientemente la Corte ha concluido19 que en la estructura del procedimiento se evidencian falencias graves que desvirtúan su idoneidad y eficacia, a saber:

(i) La inexistencia de un término dentro del cual las Salas Laborales de los Tribunales Superiores de los Distritos Judiciales deban resolver las

17 Sentencia T291 de 2014, la cual reitera las sentencias T-1012 de 2003, T-651 de 2004, T-768 de 2005,T435 de 2006 y T-656 de 2006. En sentencia T-529 de 2017 se refirió que, “en Sentencia C-l17 de 2008, la Corte evaluó el posible 18 desconocimiento al principio de (i) imparcialidad e independencia en la administración de justicia, como producto de que, con ocasión a las facultades otorgadas, el ente que ejerce la vigilancia y control de las EPS. es el mismo que ahora entra a juzgarlas respecto de las controversias allí contempladas, y (ii) doble instancia, pues no se dispuso expresamente la manera en que se impugnará lo decidido.// Por su parte, en Sentencia C-l19 de 2008 se estudió si la norma en comentarios otorgó a la Superintendencia Nacional de Salud competencias que constitucionalmente habían sido exclusivamente otorgadas a los jueces de tutela”. 19 Al respecto, por ejemplo, sentencias T-603 de 2015, T-403, 425, 428, 529 de 2017 y T-020 de 2018 8 impugnaciones formuladas en contra de las decisiones emitidas por la Superintendencia Nacional de Salud. 20 (ii) La imposibilidad de obtener acatamiento de lo ordenado.21 (iii) El incumplimiento del término legal para proferir sus fallos.22 (iv) La carencia de sedes o dependencias de la Superintendencia Nacional de Salud en el territorio del país.23 Sobre el primer defecto de este mecanismo, advertido en la sentencia T-603 de

2015,24 se concluyó que la inexistencia de un término para resolver el recurso de apelación implicaría que el trámite tenga una duración indefinida, lo cual, en casos de personas que se encuentran en una situación de extrema vulnerabilidad, deja en evidencia que el medio es inidóneo y carece de eficacia. En relación con la segunda falencia, se observó que el legislador no previó un mecanismo a través del cual sea posible obtener el cumplimiento de lo ordenado, pues si bien la ley buscó remediar dicho vicio a través del artículo 25 de la Ley 1797 de 2016, en el cual dispuso que el incumplimiento de lo ordenado en dicho trámite judicial acarreará las mismas consecuencias que el desacato de una decisión de tutela, también omitió fijar (i)el procedimiento a través del cual se declarará el desacato, (ii) de qué manera se efectuará el grado jurisdiccional de consulta, y (iii) ante quien se surtirá dicha actuación.”25 Respecto de la tercera crítica, con base en una investigación realizada recientemente se demostró que la Superintendencia Nacional de Salud no ha logrado cumplir con el término legal de 10 días con el que cuenta para proferir sus decisiones, dificultando superar con celeridad las solicitudes de los peticionarios.26 Sobre la última falla, esta Corporación señaló que se debía tener muy presente la falta de sedes de la superintendencia de salud a lo largo del territorio 20 Al respecto, entre otras, Sentencias T-728 de 2014, T-121 y T-603 de 2015, T-529 y 651 de 2017

21 Ibidem. 22 Sentencia T-403 de 2017. 23 Sentencias T-425, T-651 y T-710 de 2017. 24 Decisión en la que se exhortó al Congreso de la Republica para que regulará este aspecto con el fin de lograr asegurar la idoneidad como vía preferente y sumaria para la solución de las controversias surgidas en el marco de la prestación de los servicios de salud. 25 Sentencia T-529 de 2017 26 En la sentencia T-403 de 2017, reiterada en sentencia T-020 de 2018 se hizo mención a la investigación: “Facultad jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud para Servicios POS, no POS y exclusiones del POS”, realizada en el año 2016 por Natalia Arce Archbold, en donde se estudiaron 150 procesos adelantados por la Superintendencia Nacional de Salud en desarrollo de su función jurisdiccional, se encontró: De los 150 fallos de los que se obtuvo la información completa, se tiene que desde la fecha en que se avocó conocimiento o desde que se admitió la solicitud de trámite hasta el momento en que profirió fallo: 1. El promedio fue de 271 días. 2. El menor tiempo que se tomó la Delegada para proferir fallo fue de 35 días. 3. El mayor tiempo que se tomó la Delegada para proferir fallo fue de 881 días. p. 7. Información autorizada por la investigadora para divulgación”. 9 nacional, en especial en aquellos lugares que se encuentran alejados de la capital y de las ciudades principales del país. Asimismo, comparó el acceso a la Superintendencia Nacional de Salud con la posibilidad de un peticionario

para acudir a las autoridades judiciales, la cuales se encuentran en casi todos los lugares distantes.27

5. Adicionalmente, y como consecuencia de lo anterior, esta Corte en sentencia T-710 de 2017 estableció los criterios para determinar si la acción de tutela desplaza la facultad jurisdiccional conferida a la superintendencia de

salud, estos son: (i) la existencia de riesgos fundamentales de particular importancia como la vida, la salud o la integridad de las personas; (ii) que el procedimiento previsto no lograría dar una respuesta efectiva a la solicitud –por ejemplo porque la pretensión no está comprendida por las facultadeso reviste tal grado de urgencia que, de no intervenir el juez de tutela, los intereses antes referidos se afectarían. Para efectos de valorar la idoneidad y eficacia deberá considerarse; (iii) si en el domicilio del accionante no existen oficinas de la referida superintendencia o; (iv) que el accionante no puede contar con acceso a internet para presentar el reclamo judicial correspondiente y efectuar el seguimiento respectivo28. (Subrayado fuera del texto original) En síntesis, en los eventos en los cuales se evidencia el desconocimiento de derechos fundamentales de una persona y se requiere de una mediación inmediata de la autoridad judicial, -como consecuencia de su particular situación-, el procedimiento jurisdiccional establecido en la Ley 1122 de 2007 y modificado por la Ley 1797 de 2016 carece de idoneidad y eficacia, por lo que la acción de tutela se convierte en el único medio de defensa con el que cuentan los ciudadanos para obtener protección de sus garantías fundamentales.

El derecho fundamental a la salud

6. El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en su artículo 12, estableció que “todo ser humano tiene el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente”29 igualmente, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en la Observación General n.° 14 del 2000 advirtió que “la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos.” Permitiendo entender el derecho a la salud como “el disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud.”30 27 Sentencias T-651 y 710 de 2017 28 Sentencia T-710 de 2017 29 PIDESC 1966. 30 Estos fundamentos normativos también fueron citados en la sentencia C-313 de 2014, por ejemplo.

10 Asimismo, en el artículo 49 de la Constitución se encuentra consagrada la obligación que recae sobre el Estado de garantizar a todas las personas el acceso a la salud, así como de organizar, dirigir, reglamentar y establecer los medios para asegurarles su protección y recuperación. De ahí su doble connotación: por un lado, constituye un derecho fundamental del cual son titulares todos los ciudadanos del territorio nacional y por otro, un servicio público de carácter esencial cuya prestación se encuentra en cabeza del Estado. En cuanto a su connotación jurídica como derecho, se destaca que, dado el desarrollo jurisprudencial, específicamente desde la sentencia T-016 de 2007, se considera un derecho fundamental autónomo en los siguientes términos:

“(…) resulta equivocado hacer depender la fundamentalidad de un derecho de si su contenido es o no prestacional y, en tal sentido, condicionar su protección por medio de la acción de tutela a demostrar la relación inescindible entre el derecho a la salud - supuestamente no fundamental - con el derecho a la vida u otro derecho fundamentalsupuestamente no prestacional.” Asimismo, en respuesta a las observaciones contenidas en sentencia T-760 de 200831, la Ley 1751 de 2015, por una parte, en su artículo 2° reitera la irrenunciabilidad del derecho a la salud, así como el deber por parte del Estado de garantizar su prestación de manera oportuna, eficaz y con calidad; por otra, en su artículo 4 define al sistema de salud como “(…) el conjunto articulado y armónico de principios y normas; políticas públicas; instituciones; competencias y procedimientos; facultades, obligaciones, derechos y deberes; financiamiento; controles; información y evaluación, que el Estado disponga para la garantía y materialización del derecho fundamental de la salud”. En ese sentido, recientemente la Corte ha concluido que el Estado, las EPS, o las que hagan sus veces –IPS-, tienen una labor permanente de ampliación y modernización32 en su cobertura con el fin de garantizar, de manera dinámica y progresiva el derecho a la salud en consonancia con los principios contemplados en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política y el artículo 6 de la Ley 1751 de 2015 en los que se consagran como principios rectores y características del sistema, entre otros, la calidad en la prestación del servicio, accesibilidad, solidaridad e integralidad, a saber:

7. Principio de accesibilidad. La Ley Estatutaria de Salud33 lo define de la

siguiente manera: “los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de 31 En dicha providencia se estableció que la salud “es un derecho fundamental autónomo en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna”. 32 Crf. T-579 de 2017 33 Ley 1751 de 2015. 11 los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información.” Por su parte, este Tribunal, a propósito del desarrollo del derecho a la salud y con fundamento en la mencionada Observación General n.° 14 del Comité de Derechos Sociales y Culturales de la ONU (Comité DESC), ha expuesto que: “En cuanto a los elementos enlistados no cabrían reparos, pues, resulta evidente que el Proyecto recoge lo contemplado en la Observación General 14, con lo cual, se acude a un parámetro interpretativo que esta Sala entiende como ajustado a la Constitución. En el documento citado, la disponibilidad, la aceptabilidad, la accesibilidad y la calidad se tienen como factores esenciales del derecho. En sede de tutela y, sobre el punto, esta Corporación, ha reconocido el vigor y pertinencia de la Observación en los siguientes términos: “(…) Ahora bien el derecho a la salud contiene una serie de elementos necesarios para su efectivo desarrollo34, dentro de los cuales encontramos la accesibilidad al servicio. Esta Corporación35 en aras

de desarrollar por vía jurisprudencial el alcance y contenido del derecho a la salud, ha recurrido en diversas oportunidades a la Observación General Número 14 del Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales de la ONU (Comité DESC). La cual en su párrafo 12 expresó que los elementos esenciales del derecho a la salud, son la accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad. (…)” (Sentencia T-585 de 2012.)36. (Las negrillas son del texto original).” 37 En este sentido, es posible determinar la obligación que recae sobre las entidades promotoras de salud de cumplir la obligación estatal contenida en los artículos 48 y 49 de la Constitución de garantizar el acceso al servicio de salud y, en con