CC - T337-2019

Sentencia T-337/19

TRATAMIENTOS DE FERTILIDAD-Jurisprudencia constitucional

PARAMETROS JURISPRUDENCIALES ACERCA DEL

ACCESO A LA FERTILIZACION IN VITRO A TRAVES DEL SISTEMA DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia El amparo de derechos fundamentales relacionados con el acceso al procedimiento de fecundación in vitro que no se encuentra incluido en los Planes Obligatorios de Salud, actualmente Plan de Beneficios en Salud, siempre y cuando se cumplan los siguientes requisitos: (i)Cuando se busca garantizar el principio de continuidad en la prestación del servicio de salud. Esto es, en aquellos casos en que el tratamiento de infertilidad ya hubiese sido iniciado por parte de la EPS, y sea abruptamente interrumpido. Lo anterior, como garantía de los principios de eficacia en la prestación del servicio de salud, y de confianza legítima. (ii)Cuando se requiere la práctica de exámenes o procedimientos diagnósticos, para precisar una condición de salud asociada a la infertilidad. (iii)Cuando la infertilidad sea producto o consecuencia de otro tipo de patologías o enfermedades (infertilidad secundaria) y así garantizar el tratamiento de tales padecimientos, con lo cual, de forma indirecta se combate la infertilidad. (iv)Cuando a partir de un análisis basado en derechos reproductivos y otras garantías, se concluye que la imposibilidad de acceder al tratamiento de fertilidad resulta en una vulneración de los derechos fundamentales. TRATAMIENTO DE FERTILIZACION IN VITRO-Precedente constitucional ACCION DE TUTELA Y TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD-Improcedencia por no configurarse ninguno de los

supuestos excepcionales en materia de fertilización in Vitro

Referencia: Expediente T-7.146.128

Demandante: D. S. M. G.

Demandada: Salud Total EPS

Magistrado Sustanciador:

ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO

Bogotá D. C., veintiséis (26) de Julio de dos mil diecinueve (2019). La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Antonio José Lizarazo Ocampo, quien la preside, Gloria Stella Ortiz Delgado y Cristina Pardo Schlesinger, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En la revisión de la providencia del 26 de octubre de 2018, proferida por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales (Caldas), que revocó el fallo del 18 de septiembre de 2018 del Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizales (Caldas), dentro de la acción de tutela promovida por D. S. M. G. contra Salud Total EPS, que amparó los derechos fundamentales a la salud, seguridad social y vida en condiciones dignas de la accionante. El expediente T-7.146.128 llegó a la Corte Constitucional en virtud de lo ordenado por los artículos 86 (inciso 2°) de la Constitución y 31 y 32 del Decreto 2591 de 1991. Mediante auto de 28 de enero de 2019, la Sala Número Uno de Selección de Tutelas de esta Corporación lo escogió para su revisión y éste fue repartido a la Sala Quinta de Revisión.

Aclaración previa En el presente asunto, teniendo en cuenta que se analizan datos especialmente sensibles de la salud y la vida privada de la accionante, la Sala encuentra necesario suprimir de esta providencia y de toda futura publicación de la misma, el nombre de la accionante, así como los demás datos que puedan transgredir su derecho a la intimidad. En este orden de ideas, se cambiarán los nombres reales de la actora y los de su compañero permanente por las iniciales de los mismos.

I. ANTECEDENTES 1.1 Hechos y pretensiones La señora D. S. M. G., interpuso acción de tutela el 4 de septiembre de 2018, con el fin de que se le protejan sus derechos fundamentales a la vida, la salud, la seguridad social y la dignidad humana, que considera vulnerados por la

EPS Salud Total. La accionante nació el 10 de mayo de 1986, a la fecha tiene 33 años; se encuentra afiliada a la empresa demandada, en calidad de cotizante, rango A; reside en la ciudad de Manizales (Caldas) En la demanda de tutela la señora Marulanda González subrayó que padece

de “ENDOMETRIOSIS GRADO IV CISTITIS INTERTICIAL Y

2 ENDOMETRIRIS CRÓNICA”. (Negrillas originales) Esta enfermedad le causa graves dificultades en su salud y su vida, pues le produce “grandes malestares, dolores y cólicos.” Igualmente, precisó que, pese al tratamiento que se le ha suministrado, su salud se sigue deteriorando y, en razón de ello, el 20 de junio de 2018, el

médico tratante le ordenó la realización de un “TRATAMIENTO DE FERTILIZACIÓN INVITRO”1, lo cual permitiría que quede posteriormente en embarazo, situación que puede traer una mejoría sustancial para su salud. En el mismo sentido, explicó que el tratamiento de fertilización in vitro le fue ordenado por el médico tratante, como parte del tratamiento de la endometriosis que sufre, por los beneficios que para su salud. No obstante, la accionante indicó que la EPS Salud Total le ha negado el procedimiento, argumentando que se debe esperar el resultado de los laboratorios y patologías solicitadas, pues el médico tratante no ha definido el tratamiento a seguir. Cabe destacar que la señora Marulanda González antes de interponer el presente amparo ya había elevado otras acciones de tutela contra Salud Total

EPS: Radicado Despacho Pretensión Decisión

Judicial 2012Juzgado 2do. Autorizar la No se tutelaron los 00578-00 Civil realización del derechos Municipal de tratamiento de fundamentales de la Manizales fertilización in actora, pues la vitro y el prescripción sobre el tratamiento tratamiento de integral fertilidad la realizó un médico no adscrito a la EPS, empresa que le estaba prestando todos los servicios que requería. En segunda instancia se confirmó la decisión y se adicionó orden para que sea valorada por su médico tratante para que establezca la posibilidad del tratamiento de fertilidad para curar o 1 De acuerdo con el plan de manejo, de fecha 20 de junio de 2018, visible a folio 11 del cuaderno No. 1. 3 controlar la endometriosis grado

IV. Dictamen que debía tenerse en cuenta en su historia clínica y su tratamiento, para lo cual debía programársele cita en 8 días.

2016Juzgado Autorizar, Tutelar los derechos 00099 7mo. Civil programar y prestar fundamentales de la Municipal de los servicios actora y, en Manizales médicos de consecuencia, se cistoscopia ordenó prestar los transuretral, servicios médicos escisión y ablación requeridos. Pero negó de endometriosis el tratamiento estados III y IV por integral. laparoscopia, liberación de adherencias o bridas en intestino por laparoscopia, ordenados por el médico tratante. Así como que se le conceda un tratamiento integral. 2018Juzgado 2do. Autorizar y Se tutelaron los 00060-00 Penal materializar el derechos Municipal control por fundamentales de la para endocrinología actora y, en Adolescentes ginecológica, consecuencia, se con Función consulta por ordenó autorizar y de Control de primera vez por materializar el control Garantías de fisioterapia y por endocrinología Manizales ginecología ginecológica, consulta avanzada y por primera vez por laparoscopia, fisioterapia y consulta de primera ginecología avanzada vez por medicina y laparoscopia, especializada y consulta de primera tratamiento vez por medicina integral, especializada y se le concedió el tratamiento integral, a partir de los 4 diagnósticos de endometriosis grado IV, cistitis intersticial (trastorno de dolor persistente

somatomorfo) Finalmente, no se puede pasar por alto el escrito que acompaña la acción de tutela, suscrito por el señor A. M. C., compañero permanente de la accionada, a través del cual coadyuva la petición de amparo. 1.2 Actuación procesal Mediante auto del 5 de septiembre de 2018, el Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de control de Garantías de Manizales, (Caldas) admitió la acción de tutela y, en consecuencia, ordenó practicar las diligencias necesarias para esclarecer los hechos y verificar si hubo o no vulneración o amenaza de los derechos fundamentales de la accionante. Además, a través de mencionado proveído corrió traslado a la empresa accionada, para que se pronuncie respecto de los hechos y pretensiones de la actora. (i) Respuesta de Salud Total EPS A través de escrito del 11 de septiembre de 2018, expuso que la señora D. S.

M. G. es atendida por esa empresa y se le han autorizado todos los servicios de consulta de medicina general y especializada requeridos por ella, así como el suministro de medicamentos, exámenes de diagnóstico y procedimientos terapéuticos incluidos dentro del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC que han sido ordenados por los médicos adscritos a la red de prestación de servicios de Salud Total.

Sin embargo, puntualizó que la accionante ha interpuesto acciones de tutela e incidentes de desacato en varias oportunidades con las mismas pretensiones, sin que se haya accedido a ellas. En razón de lo expuesto, solicitó analizar si existe una actuación temeraria de parte de la señora Marulanda González.

Además, argumentó que existe una carencia actual de objeto de la acción de tutela, teniendo en cuenta que ningún servicio de salud le ha sido negado a la accionante y el procedimiento de fertilización in vitro no es procedente. Finalmente y en forma subsidiaria, pidió que de concederse el amparo, se ordene al Ministerio de Protección Social y a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud-ADRES, pagar a favor de esa empresa las sumas que en exceso deba asumir en la atención por los tratamientos, procedimientos y medicamentos que requiera la accionante, entre otros. 5 1.3 Decisiones objeto de revisión (i) Sentencia de primera instancia A través de fallo del 18 de septiembre de 2018, el Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizalez (Caldas) tuteló los derechos fundamentales a la salud, seguridad social y vida en condiciones dignas de la señora D. S. M. G. y, en consecuencia, ordenó a la EPS Salud Total “que dentro del término de cuarenta y ocho horas-48contadas a partir de la notificación de la presente sentencia, autorice el procedimiento FERTILIZACIÓN INVITRO para la señora (…) [D. S. M. G.], a fin que conforme a las recomendaciones del médico tratante se lleve a cabo y en concreto conforme al PLAN DE MANEJO, que dispuso (…)” Al efecto, hizo las siguientes consideraciones “[D. S. M. G.], necesariamente debe acceder al servicio en tanto lo que se persigue con él, como insistentemente se dijo, es el restablecimiento de su salud afectada desde hace muchos años en virtud a las patologías diagnosticadas (…)

siempre se le ha indicado por los médicos que este procedimiento puede surtir efectos positivos en su salud, pues de hecho, ya ha venido siendo destinataria de muchos diferentes [tratamientos] sin lograr resultados positivos. (…) En torno a la capacidad económica que pueda tener la accionante para costeárselo por su cuenta, para nadie es desconocido que la fertilización in vitro es un procedimiento bastante costoso al que no puede acceder cualquier persona y menos, una como la actora que de acuerdo a la misma accionada cotiza al sistema en calidad de afiliada y se encuentra clasificada en rango uno de los que se saben son quienes cotizan sobre un salario mínimo legal mensual vigente. Por último digamos que frente al que guarda relación con que haya sido prescrito por médico adscrito a la EPS, no se dio oposición de la demandada lo que nos da a entender que lo avala, sin que haya lugar a discusión.” (ii) Impugnación Mediante escrito del 24 de septiembre de 2018, Salud Total EPS impugnó la sentencia emitida en primera instancia, pues según indicó la accionante solicita el procedimiento de fertilización in vitro “con intención de procreación y no con fines terapéuticos ni como tratamiento del diagnóstico de endometriosis.” También expuso que no hay pertinencia médica respecto del referido tratamiento y que al momento de expedir el fallo no se contaba con las respuestas al cuestionario formulado al médico especialista en endocrinología y ginecología, por el corto tiempo que le fue concedido al efecto. Reiteró que se está ante un caso de actuación temeraria por parte de la accionante por la interposición de otras acciones de tutela con base en los

mismos hechos y pretensiones, al igual que haber tramitado dos incidentes de desacato al mismo tiempo ante diferentes despachos. 6 Así mismo, solicitó que se declare la improcedencia del amparo con base en lo dispuesto en la sentencia T-316 de 2018, que establece unas condiciones específicas para que una EPS autorice un tratamiento de fertilización in vitro, que en el caso bajo estudio no se cumplen. Y reiteró los argumentos expuestos en su contestación a la demanda de tutela. (iii) Sentencia de segunda instancia El Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales (Caldas), el 26 de octubre de 2018, revocó el fallo de primera instancia, con base en las siguientes consideraciones “teniendo en cuenta el soporte médico aportado por la señora [D. S. M. G.], se observa que si bien sus médicos le han estado tratando sus patologías desde hace seis (6) años, e incluso en tiempo atrás tuvo un embarazo ectópico, el cual le generó la pérdida de una trompa de Falopio y afectación a la trompa Colateral, lo cierto es que en ninguno de ellos consta que su vida esté en riesgo, por cuanto si tal garantía superior estuviera afectándose el Dr. Eduardo Rodrigo Henao Flórez, sin dudarlo lo hubiera consignado en su respuesta ante la pregunta que se le hiciera por parte del A quo (…) teniendo en cuenta que según el Máximo órgano Constitucional, el procedimiento de Fertilización in Vitro, es un tema aún no abordado por el Congreso de la República, lo que implica que el Juez de tutela no puede a partir de una acción de tutela expedir órdenes que lleguen

a tener alcance general con las implicaciones jurídicas que pueden tener, y además que a partir de los extractos de historia clínica aportados así como el concepto emitido por el Dr. Eduardo Rodrigo Henao Flórez ,la vida de la señora [D. S. M. G. ] no está en riesgo, no podría esta Juez Constitucional convalidar la Fertilización in Vitro la cual ha sido ordenada por el A quo.” 1.4 Pruebas presentadas con la acción de tutela - Historia clínica de la señora D. S. M. G., correspondiente a la atención prestada el 20 de junio y 1 de agosto de 2018 - Resultados de los exámenes realizados el 21 de julio de 2018 en el laboratorio clínico de la Clínica Versalles - Informes de estudios anatomopatológicos realizados en el laboratorio de patología y citología de Citosalud S.A.S, el 1 y 11 de agosto de 2018 - Fallo de tutela emitido por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Manizales, el 12 de diciembre de 2012 1.5 Pruebas que obran en el expediente • Declaración de la señora D. S. M. G., presentada ante el Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizales (Caldas), el 14 de septiembre de 2018. • Cuestionario elaborado por el Juzgado Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizales (Caldas) dirigido al Médico Especialista en Edocrinología y Ginecología, Eduardo Rodrigo Henao 7 Flórez, del 14 de septiembre de 2018, en el cual se lo indagó de la siguiente manera:

“Dirá si ha tratado en su especialidad a la señora Marulanda González, en caso afirmativo desde qué tiempo y con qué fines. Informará si en alguna oportunidad recomendó para dicha paciente el procedimiento "FERTILIZACION IN VITRO. En este punto, me explicará en qué consiste el procedimiento. En su concepto como profesional de la medicina, podríamos afirmar que de no accederse a la pretensión de la tutela de ordenar el tratamiento de fertilización in vitro para la accionante, se traduciría en falta de continuidad en la prestación del servicio de salud? Indicará si una técnica de reproducción como la ya señalada, fuera de que la mujer pueda acceder a un embarazo, tiene otros fines curativos respecto de otras patologías que guarden relación con el sistema reproductor de la mujer y cuál su efectividad. La falta del suministro del tratamiento de fertilización in vitro que demanda la paciente, se puede traducir en desmedro de su derecho a la vida, salud sexual y reproductiva e integridad personal. Si en el caso de la paciente Maruianda González, se considera efectiva la fertilización invitro para la cura de las enfermedades que la aquejan Señalará si usted es médico adscrito a la E.P.S SALUD TOTAL o presta los servicios a través de una IPS, que tenga contrato con la EPS. y si la atención prestada a la referida ciudadana se dio bajo tal calidad o fue particular. Existe otra alternativa para el tratamiento de la patología de endometriosis que padece la paciente, diferente a la fertilización in vitro pero con la misma o superior eficacia; esa alternativa, si la hay, se encuentra incluida en el plan de beneficios? Existe certeza medica sobre la enfermedad de la paciente y el

tratamiento a seguir? La infertilidad de la accionante es una patología secundaria, derivada de la endometriosis?” • Respuestas al cuestionario antes referido, presentadas el 19 de septiembre de 2018: 8 “Respuesta a primer punto: La señora [D. S. M. G.] llega a mi consulta el 20 de junio de 2018, remitida por ginecología de su EPS, debido a que lleva 6 años buscando tener un bebe y no lo a logrado aún, lo que define que tiene una patología llamada infertilidad. De acuerdo a sus antecedentes llega con los siguientes diagnósticos : 1. Infertilidad de origen tubárico: debido a que por antecedente de embarazo ectópico perdió una trompa de Falopio con afectación de trompa contralateral. 2. Endometriosis del peritoneo pélvico: enfermedad que frecuentemente causa dolor pélvico e infertilidad. También se anota en la historia que la paciente padece de Dolor pélvico crónico de múltiples causas entre ellas síndrome vesical doloroso, endometriosis, antecedentes de adherencias peritoneales.

Respuesta a segundo punto: si recomendé el tratamient llamado Fertilización In Vitro lo indique específicamente para el tratamiento del diagnóstico Infertilidad de origen tubárico, que fue el motivo por el cual la paciente fue remitida para atención por mi especialidad. Es un tratamiento de reproducción asistida que consiste en obtener óvulos de los ovarios previa estimulación con medicamentos, estos se extraen por ecografía, luego en un laboratorio especializado se ponen en contacto con los espermatozoides de su esposo o pareja para que sean fecundados,

se forman embriones que luego son transferidos vía vaginal al útero de la paciente (el tratamiento reemplaza a las trompas que están ausente u obstruidas), por lo anterior es el tratamiento de elección en este caso.

Respuesta tercer punto: si la paciente no accede al tratamiento se traduciría en falta de continuidad en la prestación del servicio de salud.

Respuesta a cuarto punto: La Fertilización in Vitro es un tratamiento de reproducción asistida que ayuda a solucionar múltiples alteraciones que puedan dificultar que una mujer no pueda quedar en embarazo, por ejemplo: endometriosis severa, alteraciones de la ovulación de los ovarios, obstrucción de las trompas de Falopio, alteración severa de los espermatozoides del esposo entre otras, tiene una efectividad entre el 40-50% por mes de tratamiento, en 4 meses de tratamiento esta cercana al 80% de tasa de embarazo.

Punto cinco: Es difícil responder a esta pregunta debido a que cada persona le da diferente grado de importancia a su deseos y proyectos de vida, pero la falta de suministro del tratamiento Fertilización In Vitro , podría afectar su derecho desde el punto de vista de su salud sexual y reproductiva.

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Punto seis: La fertilización In Vitro es un tratamiento exclusivamente diseñado para que las parejas mejoren su opción de tener un bebe, si presentan infertilidad.

Punto siete: Soy médico ginecólogo que trabaja bajo contrato con la IPS S.E.S Hospital de Caldas, institución que contrata con la eps Salud total. La atención de la paciente la hice en nombre de la IPS, la paciente fue atendida por remisión a mi especialidad por su EPS.

Punto ocho: No existe en la actualidad un tratamiento con la

misma eficacia o efectividad para lograr un embarazo que la Fertilizacion In vitro y que sea cubierto por el plan de beneficios.

Punto nueve: según la historia clínica de la paciente existe certeza clínica sobre las enfermedades que padece la paciente, por medio de un procedimiento quirúrgico llamado laparoscopia que fue realizada en abril del 2016, se visualizaron directamente la enfermedad llamada endometriosis y el 16 agosto del 2016 se realiza resección de una de las trompas de Falopio por laparotomía.

Punto 10: según la historia clínica de la paciente si se considera que la endometriosis es posiblemente la mayor responsable de la patología llamada infertilidad.”(Negrillas agregadas) 1.6 Escritos allegados en sede de revisión A través de escrito del 10 de abril de 2019, la EPS Salud Total precisó que a la actora se le han autorizado todos los servicios de consulta con medicina general y especializada que ha requerido, así como el suministro de medicamentos, exámenes de diagnóstico y procedimientos terapéuticos incluidos en el Plan de Beneficios en Salud, con cargo a la UPC, que han sido ordenados según criterio médico de los profesionales adscritos a la red de prestación de servicios de esa empresa. Así también, señaló que en razón de la admisión de la acción de tutela que ahora se estudia, el área médica de la EPS realizó el análisis de caso y, al efecto, después de revisar la historia clínica de la actora, determinó que era necesaria la práctica de una serie de exámenes2 para con base en los

resultados definir el tratamiento a seguir, “lo cual significa que no se tiene definido con claridad cuál va hacer (sic) el tratamiento a seguir hasta que no se obtuvieran los resultados de los exámenes. Además, se citan apartes del concepto en donde se precisa que “(…) debe evaluarse cavidad uterina 2 Hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), examen estradiol, hormona estimulante del tiroides (TSH) ultrasensible, examen prolactina (mezcla de tres muestras), histeroscopia, y perfil ovárico. 10 mediante una histeroscopia y proceder según hallazgos ‘cita con resultados’”, los cuales fueron debidamente autorizados. No obstante, indica que una vez realizada histeroscopia3, procedimiento en el cual le fue tomada una biopsia de endometrio, no se ha presentado con los resultados de los exámenes de laboratorio y de la patología, para continuar con la práctica de perfil ovárico que también le fue ordenado, con el fin de dar inicio al tratamiento a que haya lugar. Respecto del tratamiento de fertilización in vitro refirió que, es claro que la accionante sufre de endometriosis grados III y IV y la complicación más importante de esta patología es la alteración de la fecundidad, pues alrededor de un tercio a la mitad de las mujeres con esta enfermedad tienen dificultades para quedar embarazadas. En ese orden de ideas, expuso que el caso sometido a revisión no cumple con los presupuestos señalados por la jurisprudencia para que los derechos reclamados sean tutelados. Pues, en su criterio, está siendo solicitado con fin

de procreación y no como tratamiento terapéutico.

II. CONSIDERACIONES 2.1 Competencia La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional es competente para conocer los fallos de tutela proferidos dentro del proceso de la referencia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2.2 Cuestión previa Teniendo en cuenta los argumentos expuestos por la empresa accionada, respecto a la supuesta existencia de temeridad en el presente asunto, esta Sala de Revisión realizará un breve pronunciamiento para definir si, en efecto, se configura dicho fenómeno o, por el contrario, procede la acción de tutela por no encontrar que la actuación de la accionante sea consecuencia de una intención temeraria.

La actuación temeraria se encuentra regulada por el artículo 38 del Decreto 2591 de 1991, que señala que ésta se presenta: “Cuando, sin motivo expresamente justificado, la misma acción de tutela sea presentada por la misma persona o su representante ante varios jueces o tribunales, se rechazarán o decidirán desfavorablemente todas las solicitudes (…)”. A partir de tal previsión normativa, la jurisprudencia constitucional ha considerado la procedencia de la temeridad en dos dimensiones: (i) cuando 3 Realizado el 1 de agosto de 2018. 11 el accionante actúa de mala fe; y (ii) cuando el demandante acude al recurso de amparo de manera desmedida, por los mismos hechos, sin esgrimir una

justificación razonable que justifique dicho actuar. Ante tal circunstancia, “la Corte concluyó que para rechazar la acción de amparo por temeridad, la decisión se debe fundar en el actuar doloso del peticionario, toda vez que esa es la única restricción legítima al derecho fundamental de acceso a la administración de justicia, el cual se ejerce a través de la acción de tutela”. Ahora bien, la temeridad, en sentido estricto, se configura cuando se presentan los siguientes elementos: (i) identidad de partes; (ii) identidad de hechos; (iii) identidad de pretensiones; y (iv) la ausencia de justificación en la presentación de la nueva demanda, vinculada a un actuar doloso y de mala fe por parte del libelista. El último de los elementos antes descritos, tiene lugar cuando la actuación del actor denota el propósito desleal de satisfacer su interés subjetivo a como dé lugar, aspecto que “deja al descubierto el abuso del derecho porque deliberadamente y sin tener razón, de mala fe se instaura la acción, o pretende a través de personas inescrupulosas asaltar la buena fe de quien administra justicia”. Por el contrario, la actuación no es temeraria, cuando si bien se comprueba la existencia de multiplicidad de peticiones de tutela, esta se funda en: (i) la falta de conocimiento del demandante; (ii) el asesoramiento errado por parte de abogados; o (iii) el sometimiento del actor a un estado de indefensión, “propio de aquellas situaciones en que los individuos obran por miedo insuperable o por la necesidad extrema de defender un derecho”. En tales casos, “si bien la tutela debe ser declarada improcedente, la actuación no se

considera ‘temeraria’ y, por ende, no conduce a la imposición de una sanción en contra del demandante”. No obstante lo anterior, esta Corte ha determinado dos supuestos que permiten que una misma persona interponga nuevamente la acción de tutela, sin que dicha situación configure temeridad, y, por lo tanto, no procede su rechazo: (i) cuando surgen circunstancias fácticas o jurídicas adicionales; o, cuando (ii) no existió un pronunciamiento de fondo por parte de la jurisdicción constitucional sobre la pretensión incoada. En el presente caso, advierte la Sala que la actora ha acudido en distintas oportunidades a la acción de tutela con el propósito de solicitar la protección de su derecho a la salud, presuntamente vulnerado por la demandada, al negarse a prestarle diferentes servicios médicos. Así entonces, del cuadro de la página tres, se tiene que, la señora Marulanda González, en 2012 solicitó se le autorizara el procedimiento de fertilización in vitro y el tratamiento integral de sus patologías; sin embargo le fueron negadas sus pretensiones, ya que dicho tratamiento le había sido prescrito por un médico no adscrito a la EPS Salud Total. El caso que ahora se estudia difiere del anterior, pues el procedimiento que se reclama fue ordenado por 12 una médico de la red de prestadores de servicios de la demandada. Por tanto, no hay identidad de hechos, lo que justifica la presentación de una nueva acción de tutela. Respecto a las demandas de tutela de 2016 y 2018, se tiene que, tampoco hay identidad de hechos, pues lo que se solicitó fue la autorización y prestación

de unos servicios médicos, tales como “cistoscopia transuretral, escisión y ablación de endometriosis estados III y IV por laparoscopia, liberación de adherencias o bridas en intestino por laparoscopia”, “endocrinología ginecológica, consulta por primera vez por fisioterapia y ginecología avanzada y laparoscopia, consulta de primera vez por medicina especializada” y en ambas oportunidades el tratamiento integral, a partir de los diagnósticos de endometriosis grado IV y cistitis intersticial, los cuales fueron amparados por los jueces. En ese sentido, la Sala considera que en el presente caso no se configura una actuación temeraria. Sobre esas bases, a continuación la Sala hará una breve presentación del caso y planteará el problema jurídico. 2.3 Planteamiento del caso y problema jurídico La señora D. S. M. G., interpuso acción de tutela contra Salud Total EPS, luego de que dicha entidad se negara a relizar el procedimiento médico denominado fertilización in vitro, bajo el argumento de que no cumple con los requisitos establecidos por la jurisprudencia de esta corporación para llevar a cabo la práctica excepcional del mismo, pues el fin perseguido por la accionante es meramente reproductivo, y que el tratamiento para atender su patología de base aún no se encuentra definido. En consecuencia, la accionante invoca la protección de sus derechos fundamentales a la vida, la salud, la seguridad social y la dignidad humana, pues el procedimiento fertilización in vitro le fue prescito por el médico tratante, adscrito a la red de prestadores de servicios en salud de la empresa

demandada, como parte del tratamiento de endometriosis grados III y IV que sufre y que le causa fuertes dolores, con lo cual se afecta su calidad de vida. De acuerdo con lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión se ocupará de resolver el siguiente problema jurídico: ¿La EPS Salud Total vulnera los derechos fundamentales a la vida, la salud, la seguridad social y la dignidad humana de la señora D. S. M. G., al negarle el procedimiento fertilizaci