CC - T346-2014

Sentencia T-346/14

PLANES ADICIONALES DE SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance El Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene por objeto regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de la población al servicio en todos los niveles de atención, bajo la estricta dirección, coordinación, vigilancia y control por parte del Estado, quien tiene la responsabilidad de garantizar una prestación eficiente del mismo. Los colombianos pueden acceder al sistema de dos maneras: como afiliados, bien sea del régimen contributivo o del régimen subsidiado, o como vinculados, que son aquellas personas que por falta de capacidad de pago y mientras logran ser beneficiarias del régimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y privadas contratadas por el Estado. La Ley 1438 de 2011 en el capítulo IV regula lo relacionado con los planes voluntarios de salud. Así, el artículo 37 que sustituye el 169 de la Ley 100 de 1993, prevé que dichos planes podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización. La adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia general Referente a la procedibilidad de la acción de tutela para debatir

controversias derivadas de contratos de medicina prepagada, esta corporación ha establecido que teniendo en cuenta que su objetivo es brindar al usuario un plan adicional de atención en salud, el cual, si bien hace parte del sistema integrado de seguridad social en salud, es opcional y se rige por un esquema de contratación particular, las acciones pertinentes para ventilar las discrepancias son las establecidas por las normas civiles y comerciales. MEDICINA PREPAGADA-Definición y presupuestos básicos 2 El artículo 1° del Decreto 1486 de 1994 define la medicina prepagada como “(e)l Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado”. ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional por vulneración de un derecho fundamental Por regla general la acción de tutela es improcedente para resolver las controversias que se deriven de los contratos celebrados con entidades que tienen como fin proporcionar al usuario planes adicionales de atención en salud, teniendo en cuenta su naturaleza privada, la cual debe ser regida por normas del derecho civil y comercial. Sin embargo, excepcionalmente y bajo la consideración, que así estos contratos sean de naturaleza privada, tienen como objeto la prestación del servicio público de salud y, por tanto, se encuentra involucrada la efectividad de derechos fundamentales, la tutela es procedente. PLANES ADICIONALES DE SALUD-Límites en aplicación del

principio de buena fe contractual y la protección del derecho a la salud La extensión de la cobertura de los servicios prepagados de salud dependerá de los términos en los cuales se pacta el contrato, comprendidos a la luz del principio de buena fe contractual, de protección del usuario como parte débil del contrato, y del derecho a la salud. Por esta razón, cuando la interpretación o ejecución del clausulado que rige la relación contractual involucre derechos fundamentales, corresponde establecer su preciso alcance a la luz de los principios previamente establecidos. ACCION DE TUTELA PARA REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Improcedencia general La Corte reiterará que por regla general el amparo es improcedente para que el juez ordene el reembolso de las erogaciones en que incurrió un paciente, cuando sufragó las prestaciones en salud recibidas. Más adelante, advertirá que en ocasiones las Salas de Revisión han concedió dicha devolución monetaria siempre que se cumplan ciertos supuestos, porque la restitución de dinero funge como indemnización de una vulneración al derecho a la salud. 3 LINEA JURISPRUDENCIAL EN MATERIA DE REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS El precedente constitucional ha señalado que por regla general, la tutela es improcedente para obtener el reembolso de gastos médicos, porque: (i) la vulneración o amenaza del derecho fundamental a la salud, se entiende superada cuando la persona accede materialmente al servicio requerido; y (ii) existe otra vía judicial para que el usuario obtenga el reembolso de los gastos médicos en que pudo incurrir y que considera que legalmente no está

obligado a asumir, ya sea en la jurisdicción ordinaria laboral o en la contenciosa administrativa, en las discusiones de los empleados públicos sobre asuntos de la seguridad social cuando el régimen sea administrado por una persona de derecho público, según lo establece la Ley 1437 de 2011. ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia para ordenar asumir tratamiento médico por una cobertura mayor a la que se pactó desde la celebración del contrato en el plan Adicional de Salud

Referencia: expediente T2501761

Acción de tutela instaurada mediante apoderado por la señora Beatriz Evelin Levy de Eskenazi, contra Coomeva Medicina Prepagada y el Ministerio de Protección Social

Procedencia: Juzgado Treinta y Ocho Civil del Circuito de Bogotá

Magistrado Ponente:

NILSON PINILLA PINILLA

Bogotá, D. C., junio cinco (5) de dos mil catorce (2014) La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y Alberto Rojas Ríos, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la siguiente 4 SENTENCIA En la revisión del fallo proferido por el Juzgado Treinta y Ocho Civil del Circuito de Bogotá, dentro de la acción de tutela incoada mediante apoderado por la señora Beatriz Evelin Levy de Eskenazi, contra Coomeva Medicina Prepagada y el Ministerio de Protección Social. El asunto llegó a la Corte por remisión que realizó el respectivo juzgado. En

virtud de lo ordenado por el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991 y la Sala Sexta de Selección de Tutelas de esta corporación lo eligió para revisión.

I. ANTECEDENTES Mediante apoderado, la señora Beatriz Evelin Levy de Eskenazi presentó acción de tutela contra Coomeva Medicina Prepagada y el Ministerio de la Protección Social, para que se proteja sus derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social, presuntamente conculcados.

A. Hechos y relato contenido en la demanda

1. La apoderada de la señora Beatriz Evelin Levy de Eskenazi de 68 años de edad, indicó que su procurada padece “carcinoma de seno izquierdo”, encontrándose afiliada a Coomeva Medicina Prepagada, mediante contrato 16521 suscrito en mayo 1° de 2003.

2. Sostuvo que dicha entidad cubrió la parte inicial del tratamiento, pero se negó a continuar con la prestación del mismo, por “haber llegado al tope máximo” contratado para el año 2009. Por tal razón, agregó, la actora tuvo que costear los gastos médicos del tratamiento que requería.

3. Manifestó que Coomeva Medicina Prepagada “le ha cubierto dos quimioterapias…, pero con precios elevadísimos, por ejemplo, por una sesión de quimioterapia, en la clínica Country, canceló la suma de tres millones quinientos mil pesos $3.500.000, sesión esta que la misma paciente, de manera particular ha tenido que pagar, tan solo quinientos mil pesos $500.000, es decir, hay un sobrecosto cuando paga la prepagada del setecientos por ciento 700%” (f. 9 cd. inicial).

4. En consecuencia, solicitó que se autorice el tratamiento integral y que se le “reintegre en su totalidad los gastos en que ha tenido que incurrir la paciente 5 con ocasión de la negativa de la prepagada en asumir los pagos del tratamiento, toda vez que ha tenido que afectar la satisfacción de otras necesidades básicas por cubrir el tratamiento médico” (f. 18 ib.).

B. Documentos relevantes cuya copia obra en el expediente.

1. Poder otorgado por la señora Beatriz Evelin Levy de Eskenazi, para la interposición de la presente acción de tutela (f. 1 ib.).

2. Cédula de ciudadanía de la accionante, donde consta que nació en mayo 12 de 1942 (f. 2 ib.).

3. Constancia médica de abril 6 de 2009, expedida por la Clínica de la Mujer, donde se consignó que a la accionante se le realizó “Mastectomía más vaciamiento axilar más reconstrucción con dorsal y prótesis” (f. 5 ib.).

4. Comunicación dirigida a la accionante por el Auditor Médico de Coomeva Medicina Prepagada en julio 1° de 2009, donde le informaron que no es posible autorizar el servicio de “sala de quimioterapia”, por cuanto excedió el tope del programa contratado. Sin embargo, le ofrecieron como alternativa acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud a través de Coomeva EPS, para “seguirle brindando una atención de la mejor calidad” (f. 6 ib.).

5. Resumen de historia clínica de mayo 14 de 2009, donde consta que la accionante es “Paciente con Diagnóstico de Cáncer de Seno, diagnosticado

el 18 de marzo de 2009” (f. 7 ib.).

C. Respuesta de Coomeva Medicina Prepagada.

En septiembre 4 de 2009, un analista jurídico de esa entidad solicitó declarar improcedente la acción instaurada, por cuanto “ha otorgado el cumplimiento integral y oportuno a los servicios en salud, en cumplimiento al contrato de prestación de servicios suscrito por las partes” (f. 31 ib.). Indicó que no es posible “brindarle más cobertura a la usuaria debido a que excedió las coberturas pactadas en el contrato de prestación de servicios de salud suscrito”, pues la actora contrató en el 2009 las siguientes (f. 24 ib.): Ayudas diagnosticas hasta 2.5 smlmv intrahospitalarias Gastos hospitalarios $2.874.000 6 Honorarios médicos y/o quirúrgicos $3.269.000 Habitación intrahospitalaria $130.000 diarios individual Tratamiento hospitalario 100% Psiquiátrico hasta 10 días Unidad cuidados intensivos hasta 30 $252.000 diarios días Tratamientos para el cáncer $ 4.463.000 Explicó que “las órdenes de servicios emitidas por Coomeva Medicina Prepagada inicialmente tienen un valor promedio para que los usuarios no tengan inconveniente con la IPS a la hora del servicio. Los valores facturados realmente se relacionan a continuación.  El día 04-03-2009 se dio orden de hospitalización quirúrgica a la clínica de la mujer: Gastos clínicos $7.063.757 Honorarios médicos $1.627.443  El día 24-04-2009 se dio orden para teleterapia con acelerador

lineal (radioterapia) por un valor de $2.849.712, orden a nombre del doctor Juan Carlos Arbeláez  El día 20-05-2009 se dio orden para el primer ciclo de quimioterapia: Derecho de sala: Clínica Country $318.952 Poliquimioterapia de bajo grado doctor Carlos Alberto Ortiz Santacruz $143.000

Medicamentos: Liga Colombiana contra el cáncer $48.900  El día 08-06-2009 se dio orden para el segundo ciclo de quimioterapia: Derecho de sala: Clínica Country $395.764

Poliquimioterapia de bajo grado doctor Carlos Alberto Ortiz Santacruz $143.000

Medicamentos: Liga Colombiana contra el cáncer $48.900.

Adicional a estas autorizaciones se han dado otras de tipo ambulatorio como consultas, laboratorios y patologías. Así mismo me permito indicar que se han sobrepasado los topes del programa para la usuaria.” Agregó que el contrato de prestación de servicios de medicina prepagada tiene una amplitud delimitada de cobertura, dentro de la cual se proporcionan 7 los servicios cuyo contenido y condiciones son previamente aprobadas por la Superintendencia Nacional de Salud, entidad de control y vigilancia para estas compañías, y que en todo caso son de obligatorio cumplimiento para las partes y deben ser ejecutadas según lo establecido en sus cláusulas (f. 26 ib.). Igualmente, advirtió que la accionante “puede recurrir al POS cuando las cláusulas aceptadas y firmadas por ella no le satisfagan necesidades en salud, como en este caso y la EPS deberá cubrirle todos sus requerimientos,

ya que en el Plan Obligatorio de Salud no está permitido que se estipulen preexistencias y exclusiones” (f. 30 ib.).

D. Respuesta del Ministerio de Protección Social.

En septiembre 19 de 2009, la coordinadora del grupo de acciones constitucionales de dicho Ministerio señaló que la acción de tutela no procede, cuando está de por medio una controversia de carácter contractual y económico, y en el presente asunto lo pretendido es un reembolso (f. 50 ib.). Agregó que en lo atinente “a la Medicina Prepagada, el artículo 17 inciso 1° y artículo 18 del Decreto 806 de 1998, dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud se puede acceder a servicios adicionales de Salud, distintos a los contemplados en el Plan Beneficios de Salud – POS, cuya prestación no corresponde al Estado por no estar dentro del ámbito del servicio público de salud, por ser considerado un servicio de salud privado de interés público, razón por la cual su financiación es única y exclusiva por parte del afiliado”.

E. Sentencia de primera instancia.

En fallo de septiembre 18 de 2009, el Juzgado Cuarenta y Siete Civil Municipal de Bogotá negó el amparo, al observar que “la acción de tutela contempla una excepción, cual es la procedencia en tratándose de la presencia indiscutible de un perjuicio irremediable, circunstancia que si bien se puede verificar en el caso que ahora ocupa la atención del Despacho no se acredita de forma palmaria que exista una violación a los derechos aludidos por la actora. Por el contrario, se demuestra que la entidad originalmente

accionada, aportó todos y cada uno de los medicamentos y servicios que la accionante requirió, hasta el límite de lo acordado en el contrato, si en cambio se considera que el contrato fue incumplido, téngase en cuenta lo ya mencionado, pues esta no es ni la instancia, ni la acción pertinente para resolver dichas divergencias, ya que en lo estrictamente relativo al servicio, dicha entidad demuestra su cumplimiento y la parte accionante lo garantiza”. 8

F. Impugnación.

En septiembre 23 de 2009, la apoderada de la actora impugnó el fallo del a quo, pues “no se tuvo en cuenta que si bien puede acudir la accionante a su EPS, ello le conllevaría iniciación de su tratamiento, demoras, nuevas valoraciones, nuevos médicos, nuevas órdenes, y todo el procedimiento que ya tenía avanzado en su medicina prepagada” (fs. 54 a 56 ib.).

G. Sentencia de segunda instancia.

En noviembre 6 de 2009, el Juzgado Treinta y Ocho Civil del Circuito de Bogotá confirmó el fallo impugnado, considerando que “lo aducido por la recurrente debe ser objeto de controversia ante la jurisdicción ordinaria y erradamente acude a este mecanismo constitucional y residual como es la acción de tutela, pues se evidencia que el conflicto versa en lo que tiene que ver con aspectos contractuales”. Añadió que no se aprecia violación a derecho fundamental alguno por parte de Coomeva Medicina Prepagada, pues no se le ha negado el suministro de medicamentos y servicios (f. 7 cd. 2).

H. Cuestión previa.

Debe resaltarse que la accionante no ha quedado desprotegida durante el

trámite de revisión de la presente acción de tutela, habida cuenta que accede a los servicios de salud que requiere mediante los servicios de Coomeva EPS (fs. 86 a 112 cd. Corte) y Coomeva Medicina Prepagada (fs. 142 a 157 ib.).

I. Actuación dentro del trámite de revisión.

1. Mediante auto de mayo 10 de 2010, esta corporación dispuso oficiar a Coomeva Medicina Prepagada, Regional Bogotá, a fin de que remitiera (i) copia íntegra del contrato 16521 suscrito en mayo 1° de 2003 con la señora Beatriz Evelin Levy de Eskenazi, identificada con la cédula de ciudadanía 38.951.592; (ii) copia íntegra de su historia clínica; y (iii) la relación de gastos sufragados por Coomeva Medicina Prepagada y de los aportes efectuados por la accionante en cumplimiento de dicho contrato. Además, ordenó suspender los términos del presente proceso, hasta que se allegaran las pruebas solicitadas y se culminara la evaluación de las mismas (fs. 62 y 63 cd. Corte).

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2. En escrito de junio 11 de 2010, el analista jurídico de Coomeva Medicina Prepagada relacionó los procedimientos médicos realizados a la accionante entre junio de 2004 y abril de 2010 (fs. 43 y 54 ib.): 2010/04/20 Derechos de sala de cirugía 2010/04/20 Procedimientos quirúrgicos 2010/04/20 Procedimientos quirúrgicos

2010/04/20 Procedimientos Terapéuticos 2010/04/15 Terapias 2010/04/15 Xeromamografía o mamografía

2010/04/12 Consulta por especialista 2010/02/02 Consulta por especialista 2010/01/23 Laboratorio clínico 2010/01/23 Laboratorio clínico 2010/01/23 Laboratorio clínico 2010/01/23 Laboratorio clínico 2010/01/23 Laboratorio clínico 2010/01/23 Laboratorio clínico 2010/01/23 Laboratorio clínico 2010/01/23 Laboratorio clínico 2009/12/12 Consulta especialista 2009/10/03 Consulta especialista 2009/09/30 Consulta especialista 2009/09/29 Consulta especialista 2009/09/29 Terapias 2009/09/20 Laboratorio radiológico 2009/09/14 Terapias 2009/09/14 Camagrafía Ósea 2009/09/14 Procedimientos diagnósticos 2009/09/14 Laboratório 2009/09/14 Laboratório 2009/09/08 Consulta especialista 2009/08/03 Consulta especialista 2009/06/08 Poliquimioterapia de bajo riesgo 2009/06/08 Sala de quimioterapia 2009/06/08 Medicamentos 2009/06/04 Consulta especialista 2009/05/20 Sala de quimioterapia 2009/05/20 Medicamentos 2009/05/20 Poliquimioterapia de bajo riesgo 2009/05/07 Consulta especialista 10 2009/05/07 Procedimientos diagnósticos 2009/05/07 Consulta especialista 2009/05/04 Consulta especialista 2009/04/24 Teleterapia con acelerador 2009/04/22 Vaciamiento radical linfático 2009/03/25 Procedimientos quirúrgicos

2009/03/07 Consulta especialista 2009/03/04 Consulta especialista 2009/03/04 Estudios de patologia 2009/03/04 Mastectomia simple unilateral 2009/03/04 Escisión de ganglio linfático 2009/03/04 Gastos clínicos 2009/03/03 Radiografía de tórax 2009/03/03 Eletrocardiograma de ritmo 2009/03/02 Laboratorio clínico 2009/03/02 Laboratorio clínico 2009/03/02 Tiempo de Tromboplastina 2009/03/02 Laboratorio clínico 2009/03/02 Laboratorio clínico 2009/03/02 Laboratorio clínico 2009/03/02 Consulta especialista 2009/02/28 Gamagrafía ósea 2009/02/28 Camagrafía de gânglios 2009/02/28 Laboratorio radiológico 2009/02/18 Biopsia com coloración básica 2009/02/18 Biopsia de mama 2009/01/31 Ultrasonografía diagnóstica 2009/01/15 Xeromamografía 2009/01/07 Citología cérvico vaginal 2009/01/06 Consulta especialista También adjuntó la relación de aportes “efectuados... durante el período comprendido del año 2005 a mayo de 2010”. Se resaltan los pagos realizados entre 2009 y 2010 (fs. 55 a 60 ib.):

“COOMEVA MEDICA PREPAGADA S.A.

REGIONAL BOGOTÁ

CERTIFICA

11 Que El (la) Señor (a) BEATRIZ EVELIN LEVY DE ESKENAZI identificado (a) con C.C. 39.951.92, es contratante Del Servicio de Salud Medicina

Prepagada Plan FAMILIAR PROGRAMA AND1 Contrato IA 16521 Durante el año 2010 ha realizado los pagos que se relacionan a continuación:

FECHA DE PAGO VALOR

2010/01/15 $637.780 2010/02/15 $637.780 2010/03/09 $637.780 2010/04/16 $637.780 2010/05/18 $639.267 TOTAL $3.190.387 … … … Durante el año 2009 realizó los pagos que se relacionan a continuación: FECHA DE PAGO VALOR 2009/01/15 $ 578.710 2009/02/16 $ 578.710 2009/03/09 $ 579.155 2009/04/15 $ 578.708 2009/05/15 $ 578.710 2009/06/16 $ 579.142 2009/07/15 $ 578.700 2009/08/18 $ 578.720 2009/04/14 $579.939 2009/10/13 $578.710 2009/11/17 $578.710 2009/12/14 $638.542

TOTAL $7.006.456”

3. En nota de julio 30 de 2013, la señora Beatriz Evelin Levy de Eskenazi, sin allegar soporte alguno, solicitó ordenar el “reintegro del dinero que he invertido en mi enfermedad de cáncer… costaron $23.000.000 en su momento, además de la Clínica del Country donde tuve que acudir para continuar con el tratamiento. Hasta hoy en día estoy pagando esta deuda tan alta por la cual tuve que hacer un préstamo al banco” (f. 173 ib.).

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4. Para resolver definitivamente, el magistrado sustanciador resolvió en

agosto 5 de 2013 vincular como parte interesada dentro del trámite de la presente acción de tutela a Coomeva EPS, seccional Bogotá, para que se pronunciara respecto de la atención médica prestada a la asegurada Beatriz Evelin Levy de Eskenazi, anexando copia completa de su historia clínica, además de lo que considerase conducente para explicar su situación.

5. Mediante escrito de agosto 13 de 2013, el analista jurídico regional, centro oriente de Coomeva EPS, indicó que “una vez consultada la base de datos encontramos que la señora BEATRIZ EVELIN LEVY DE ESKENAZI… se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en el régimen contributivo a través de COOMEVA EPS… con un ingreso base de cotización de ($1.094.000)” (f. 86 ib.).

Agregó que “se trata de paciente con diagnóstico de CARCINOMA CANALICULAR INFILTRANTE DE SENO quien ha recibido tratamiento con mastectomía y vaciamiento ganglionar, reconstrucción con dorsal ancho; ha recibido tratamiento con Poliquimioterapia de Alto Riesgo actualmente con seguimiento por servicio de oncología especializada. Se han garantizado los ciclos de quimioterapia con el Servicio de Oncología Clínica del Hospital Universitario San Ignacio, al igual que el seguimiento con paraclínicos de seguimiento mensual para el paciente oncológico… se han garantizado las valoraciones médicas por medicina especializada de acuerdo al criterio de los médicos tratantes en el Hospital Universitario San Ignacio… como se puede apreciar tiene seguimiento periódico e ininterrumpido hasta la fecha”.

Destacó que no se ha negado ningún servicio “requerido por la paciente, en especial en lo relacionado con la patología CARCINOMA CANALICULAR INFILTRANTE DE SENO presentada, por lo tanto no se ha vulnerado en ningún momento el derecho a la vida en conexidad con el derecho a la salud y vida digna debido a que se le han suministrado los servicios requeridos relacionados o no con la enfermedad descrita” (f. 88 ib.). Añadió que en julio 1° de 2009, se remitió una comunicación a la accionante, donde fue informada que tras la negación de la sala de quimioterapia por Coomeva Medicina Prepagada, este servicio “se puede garantizar como alternativa por el Plan Obligatorio de Salud ya que esta terapia se encuentra incluida” (f. 88 ib.). Así se adjuntaron los soportes de los servicios médicos prestados hasta agosto 13 de 2013 (fs. 89 a 106 ib.). En cuanto a la solicitud de reembolso, mencionó que “no se evidencia en el escrito de tutela que exista solicitud formal a la EPS de estudiar el caso para emitir un 13 pronunciamiento sobre la procedencia o improcedencia del mismo” (f. 109 ib.).

6. Por otra parte, en escrito de agosto 14 de 2013, una analista jurídica de la regional centro oriente de Coomeva Medicina Prepagada sostuvo que la actora “tiene un contrato de Prestación de Servicios de Salud con CMP número IA 16521-1-1-0 Plan Familiar Programa Andi (Plata) con fecha de ingreso 2003-05-01 antigüedad a la fecha 10 años 3 meses” (f. 142 ib.).

Agregó que “en la fecha de los hechos año 2009 se le dio cobertura según los anexos del programa Plata y le hemos continuado dando el servicio según los topes del programa”. Para constatar lo expuesto, anexó el certificado de autorizaciones generadas a la accionante (fs. 142 a 157 ib.) Manifestó que “sin desconocer que la accionante es libre de escoger los mecanismos para su atención, bien sea por el Plan Obligatorio de Salud (POS) o bien por el Plan Adicional de Salud (PAS) al cual pertenezca, pero lo anterior no quiere decir que el Plan Adicional de Salud debe cubrir la totalidad de las necesidades y requerimientos de salud que éste pueda presentar, pues dicho plan deriva de un contrato que es ley para las partes, y que no puede ni debe ser desconocido para su conveniencia particular, pues la prima anual (tarifa) que la usuaria le reconoce a la compañía de medicina prepagada, está basada en las coberturas que tiene el contrato; por lo tanto, obligar a una compañía de medicina prepagada, a cubrir sin limitación, ni contraprestación, cualquier requerimiento de salud, conlleva un desequilibrio económico del contrato y una intervención desbordante sobre los contratos de naturaleza privada” (f. 148 ib.). Por último, Anotó que “Coomeva Medicina Prepagada S. A. ha venido prestando todos los servicios que la señora Beatriz Evelin Levy De Eskenazi ha requerido, no obstante lo anterior y frente a la solicitud que da lugar a la acción de tutela, se tiene que no tiene cubrimiento por el acuerdo de voluntades suscrito por las partes y adicionalmente se trata de una pretensión

de contenido eminentemente económico (reembolso) que desdibuja la naturaleza jurídica de la acción de tutela al buscar discutir cuestiones que se apartan de la protección de los derechos fundamentales” (f. 149 ib.).

III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.

Primera. Competencia. 14 Esta corporación es competente para examinar la determinación referida, en Sala de Revisión, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241 (numeral 9°) de la Constitución, y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Segunda. Lo que se debate. Independientemente de que la accionante no haya quedado desprotegida porque a través de Coomeva Medicina Prepagada y EPS, accede a los servicios médicos que actualmente requiere, surgen dos problemas jurídicos que corresponde resolver a la Sala y que se circunscriben a determinar: (i) Si Coomeva Medicina Prepagada ha vulnerado los derechos fundamentales de la actora, paciente con “carcinoma seno izquierdo”, al negarse a suministrar el tratamiento de su enfermedad, aduciendo que “excedió las coberturas pactadas en el contrato de prestación de servicios de salud”. (ii) Si la accionada vulneró los derechos invocados, al negar la solicitud de reembolso de los gastos en que incurrió la actora para el tratamiento de su enfermedad, tras la negación del mismo por exceder las coberturas pactadas. Para responder los problemas planteados, se analizarán los siguientes temas: (i) los planes adicionales de salud en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud; (ii) reiteración de jurisprudencia sobre la

improcedencia de la acción de tutela ante controversias surgidas de contratos de medicina prepagada; (iii) límites de los planes adicionales de salud en aplicación del principio de buena fe contractual y la protección del derecho a la salud; (iv) improcedencia de la acción de tutela para el reembolso de gastos médicos; (v) acorde con lo anterior, resolverá el caso concreto. Tercera. Los Planes Adicionales de Salud en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3.1. En desarrollo de la amplia facultad legislativa, el Congreso expidió la Ley 100 de 1993, mediante la cual organizó el Sistema de Seguridad Social Integral como un conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos, que está conformado por los regímenes generales establecidos para Pensiones, Salud, Riesgos Profesionales y los servicios sociales complementarios que se definen en la misma Ley. Concretamente, el Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene por objeto regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de 15 acceso de la población al servicio en todos los niveles de atención1, bajo la estricta dirección, coordinación, vigilancia y control por parte del Estado, quien tiene la responsabilidad de garantizar una prestación eficiente del mismo2. Los colombianos pueden acceder al sistema de dos maneras: como afiliados, bien sea del régimen contributivo o del régimen subsidiado, o como vinculados, que son aquellas personas que por falta de capacidad de pago y mientras logran ser beneficiarias del régimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y privadas contratadas por el Estado3. 3.2. La Ley 1438 de 2011 reformó el Sistema General de Seguridad Social en

Salud en Colombia y estableció el artículo 1º que el objeto es “el fortalecimiento del sistema general de seguridad social en salud, a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia atención primaria en salud permita la acción coordinada del estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país”. El capítulo IV regula lo relacionado con los planes voluntarios de salud. Así, el artículo 37 que sustituye el 169 de la Ley 100 de 1993, prevé que dichos planes podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización. La adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Tales planes pueden ser: “169.1 Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud. 169.2 Planes de Medicina Prepagada, de atención prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada. 169.3 Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la Superintendencia Financiera. 1 Artículo 152 de la Ley 100 de 1993. 2 Artículo 365 de