CC - T554-2013

Sentencia T-554/13

DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES COMO SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL-Reiteración de jurisprudencia Se ha precisado que la posibilidad de acudir a la acción de tutela para demandar la protección de los derechos prestacionales, tiene lugar cuando se ha expedido la regulación legal que les da contenido, presupuesto que permite su defensa judicial en forma directa, bajo el entendido de que tales contenidos prestacionales constituyen por sí mismos un derecho fundamental autónomo en cabeza de sus beneficiarios. Sin embargo, excepcionalmente, es posible solicitar su protección por vía de tutela, aun cuando no se hayan implementado medidas de desarrollo, siempre que la ausencia de dichos contenidos afecte la dignidad humana y la calidad de vida de las personas, especialmente, de aquellas que se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta, tal es el caso de los menores de edad, los discapacitados, los adultos mayores, las mujeres en estado de gestación, las personas que padecen enfermedades catastróficas o ruinosas y la población desplazada. Concretamente, en materia de salud, en la medida en que se va aumentando la cobertura de servicios dentro del sistema, se crean las condiciones necesarias para que las personas exijan del Estado el cumplimiento de tales garantías. la Corte ha evolucionado en el sentido de sostener que el acceso a cualquier servicio de salud cuya prestación se requiera y que se encuentre previsto en los Planes Obligatorios de Salud, es un derecho fundamental autónomo, de ahí que sea posible acudir en forma directa a la acción de

tutela, en procura de obtener su inmediata protección y, excepcionalmente, cuando la falta de dichos contenidos afecta el mínimo de dignidad y calidad de vida del paciente.

REGLAS JURISPRUDENCIALES SOBRE PROCEDENCIA DE

ACCION DE TUTELA PARA OBTENER PRESTACIONES

EXCLUIDAS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia ACCESIBILIDAD A SERVICIOS MEDICOS REQUERIDOS CON NECESIDAD-En caso de no existir orden de médico tratante se protege la salud en la faceta de diagnóstico Esta corporación también ha tenido oportunidad de pronunciarse en relación con aquellos eventos en los que se solicitan servicios de salud que carecen de orden médica, bien sea de galeno adscrito a una EPS o particular. En estos casos se ha dicho que, si bien es cierto la orden del médico tratante constituye el fundamento sobre el cual descansa el criterio de necesidad de un determinado servicio de salud, la ausencia de tal prescripción no puede convertirse en obstáculo para acceder al mismo, toda vez que la EPS tiene el deber de evaluar las condiciones de salud del paciente, de tal manera que, garantizando su derecho al diagnóstico, se decida acerca de la pertinencia o necesidad de aquel. La ausencia de orden médica que sugiera la necesidad de un determinado servicio o tecnología en salud, no constituye per se razón suficiente para negar su prestación, pues el derecho fundamental a la salud, en su faceta de diagnóstico, supone que al paciente se le deban realizar todos los estudios médicos necesarios, con el fin de determinar, bajo estrictos criterios científicos y de acuerdo con la historia clínica, si aquel debe ser autorizado o no.

PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUDReiteración de jurisprudencia Dada la naturaleza dual de la salud, como derecho y servicio público a cargo del Estado, la continuidad en su prestación supone que, una vez iniciado un tratamiento o suministrado un servicio de salud, el mismo no pueda ser interrumpido o suspendido por parte de la entidad responsable de su prestación por razones administrativas, presupuestales o de cualquier índole, salvo que exista una causa legal que lo justifique y siempre que la misma se encuentre ajustada a los principios y derechos constitucionales. Lo anterior, como garantía del derecho al disfrute del nivel más alto posible de salud, tal y como lo dispone el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Desde esa perspectiva, ha señalado la Corte que la afiliación de los ciudadanos a las EPS, en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud, implica que dichas entidades adquieren posición de garante respecto de la prestación de los servicios de salud que estos requieran. Por tal razón, no pueden desatender sus obligaciones de origen constitucional y legal de procurar el mantenimiento y mejoramiento de las condiciones de salud de sus pacientes, y el seguimiento de los tratamientos ya iniciados para obtener su pronta mejoría o recuperación, pues de esta manera se estaría vulnerando el derecho fundamental a la salud. DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Orden a EPS continúe brindando al menor servicio de transporte y prevenir para que se abstenga de interrumpir tratamientos o servicios de salud ya iniciados

DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES

EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Orden a EPS realice valoración integral por grupo interdisciplinario de médicos especialistas para determinar tratamiento a menor con parálisis cerebral

Referencia: Expedientes T-3.861.282 y T-3.866.553

(Acumulados)

Demandantes: María Cristina Franco Gutiérrez en representación del menor de edad Samuel

2 Santiago Valdés Franco; y Karen Liliana Campos Garzón en representación de la menor de edad Ana Valeria Medina Campos

Demandado: Cosmitet Ltda. y Aliansalud EPS

Magistrado Ponente:

GABRIEL EDUARDO MENDOZA

MARTELO

Bogotá D.C., veinticuatro (24) de agosto de dos mil trece (2013) La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Nilson Elías Pinilla Pinilla, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente SENTENCIA En la revisión de los fallos de tutela proferidos por el Juzgado Veinte Penal Municipal de Santiago de Cali, dentro del expediente T-3.861.282, y el Juzgado Setenta y Uno Civil Municipal de Bogotá, dentro del expediente T-3.866.553, en el trámite del amparo constitucional impetrado por las ciudadanas María Cristina Franco Gutiérrez y Karen Liliana Campos Garzón, respectivamente, en representación de sus hijos menores de edad.

I. ACUMULACIÓN DE EXPEDIENTES De acuerdo con lo dispuesto en los artículos 86 y 241 de la Constitución

Política, y 33 del Decreto 2591 de 1991, la Sala de Selección número Cuatro de la Corte Constitucional, mediante auto del 24 de abril de 2013, decidió seleccionar para revisión los expedientes de tutela número T-3.861.282 y T-3.866.553, correspondiendo su estudio a la Sala Cuarta de Revisión. En consideración a que los expedientes señalados anteriormente abordan una misma temática, cual es la relacionada con la negación del servicio de salud a menores de edad en condición de discapacidad, por no existir orden médica y encontrarse excluidos del Plan Obligatorio de Salud, en el mismo auto, se dispuso su acumulación para que fueran fallados de manera conjunta. Conforme con ello, procede esta Corte a dictar una misma sentencia para dichos procesos.

II. ANTECEDENTES

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1. La solicitud Las demandantes, mediante escritos separados que coinciden en sus aspectos esenciales, acudieron a la acción de tutela en procura de obtener la protección de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social de sus hijos menores de edad en situación de discapacidad que, según afirman, han sido trasgredidos por las entidades demandadas, al no autorizarles una serie de tecnologías en salud que requieren con necesidad, debido a que no cuentan con prescripción médica y se encuentran excluidos del Plan

Obligatorio de Salud. La situación fáctica que fundamenta la invocación del amparo constitucional, en cada asunto en particular, es la que a continuación se expone:

2. Reseña fáctica y pretensiones

2.1. Expediente T-3.861.282

2.1.1. Samuel Santiago Valdés Franco, de 7 años de edad, se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el Régimen Contributivo, a través de Cosmitet Ltda., en calidad de beneficiario. 2.1.2. De acuerdo con la historia clínica que obra en el expediente, desde su nacimiento prematuro, Samuel padece síndrome de Down y presenta graves alteraciones funcionales asociadas a hipotiroidismo, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal aguda, disfunción miocárdica, colestasis multifactorial, entre otras afecciones. 2.1.3. En razón de su delicado estado de salud, actualmente viene siendo tratado por nueve profesionales de distintas especialidades, requiriendo controles permanentes y asistencia regular a terapias de neurodesarrollo, a cargo de Cosmitet Ltda. 2.1.4. Informa su progenitora que, a través de una acción de tutela formulada en el año 2010, obtuvo por parte de la entidad demandada, el servicio de transporte para el traslado del menor “a los sitios de terapia” dentro de la misma ciudad de residencia. Refiere, además, que dicho servicio cubría cualquier desplazamiento médico que aquel requiriera, pero que, recientemente, el mismo fue suspendido y limitado únicamente para asistir a las terapias de neurodesarrollo. 2.1.5. Frente a tal situación, manifiesta que no cuenta con recursos económicos suficientes para asumir el costo del servicio de transporte para el traslado de su hijo desde su domicilio hasta los sitios donde deben realizarse las demás terapias, citas médicas y controles ordenados por los especialistas, pues si bien es cierto que devenga una asignación básica de $1’732.000 como

docente oficial, es madre cabeza de familia y tiene a su cargo a otra menor de cuatro años de edad. 4 2.1.6. En consecuencia, formula la presente solicitud de amparo constitucional, a fin de que se protejan los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social del menor Samuel Santiago Valdés Franco, de tal manera que se ordene a Cosmitet Ltda., continuar brindándole el servicio de transporte para cualquier desplazamiento médico que requiera, así como el tratamiento médico integral para el manejo adecuado de sus afecciones. 2.2. Expediente T-3.866.553 2.2.1. Ana Valeria Medina Campos, de 3 años de edad, se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el Régimen Contributivo, a través de Aliansalud EPS, en calidad de beneficiaria. 2.2.2. De acuerdo con la historia clínica que obra en el expediente, la menor presenta antecedentes patológicos de hipoxia perinatal con leucomalacia periventricular, lo que le ha generado parálisis cerebral espástica con imposibilidad de sostener cabeza y tronco en posiciones antigravitatorias, así como retardo severo del desarrollo. 2.2.3. Debido a dicho diagnóstico, actualmente recibe tratamiento médico en las especialidades de pediatría, neuropediatría, fisiatría, neumología, endocrinología y fonoaudiología, y asiste regularmente a terapia física, ocupacional y del lenguaje en el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt. Adicionalmente, todos los meses se le brinda atención domiciliaria en algunas de estas áreas. 2.2.4. Considera la actora que la menor, además de los anteriores

tratamientos, requiere como complemento de los mismos, servicio de transporte especial, terapia Vojta, equinoterapia, hidroterapia, medicina alternativa, enfermera en casa, suministro de pañales, suplementos alimenticios y, en general, tratamiento integral para el manejo eficiente de sus enfermedades, así como exoneración de copagos. Por tal razón, elevó solicitud ante la entidad demandada, con el fin de que le fueran autorizados dichos servicios, los cuales fueron negados, en razón de no existir prescripción médica que sugiriera su suministro y por encontrarse excluidos del POS. 2.2.5. Frente a este hecho, informa la demandante que es madre cabeza de familia y no cuenta con recursos económicos suficientes para asumir, de manera directa, el costo de los anteriores procedimientos, toda vez que se encuentra desempleada, y los escasos ingresos que logra obtener, solo le alcanzan para satisfacer sus necesidades personales y las de su hija. 2.2.6. En consecuencia, ante el hecho constitutivo de lo que, a su juicio, comporta la vulneración de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social de Ana Valeria Medina Campos, acude a la acción de tutela en procura de obtener su inmediata protección, de tal manera que se ordene a Aliansalud EPS, brindarle la atención médica integral que requiere. 5

3. Pruebas que obran en los expedientes Las pruebas relevantes aportadas en común a los trámites de tutela, todas de

origen documental, son las siguientes: 3.1. Expediente T-3.861.282

 Copia simple de la cédula de ciudadanía de María Cristina Franco Gutiérrez (f. 16).  Copia simple de la historia clínica del menor Samuel Santiago Valdés Franco, en la que consta las enfermedades que padece y los tratamientos médicos recibidos (f. 17 a 86).  Copia simple del fallo de tutela proferido por el Juzgado Diecisiete Civil Municipal de Cali, el 4 de febrero de 2010, en el que se ordena a la entidad demandada “autorizar el suministro del transporte de la residencia a sitios de terapia y regreso a la residencia del menor” (f. 89 a 98). 3.2. Expediente T-3.866.553  Copia simple de la cédula de ciudadanía de Karen Liliana Campos Garzón (f. 15).  Copia simple del escrito de petición presentado por la señora Karen Liliana Campos Garzón, así como de la correspondiente respuesta emitida por Aliansalud EPS (f. 6 y 7).  Copia simple de la historia clínica de la menor Ana Valeria Medina Campos, en la que se reseñan las enfermedades que padece y los tratamientos médicos recibidos (f. 25 a 131).

5. Oposición a la demanda de tutela Con el propósito de conformar debidamente el contradictorio, cada una de las autoridades judiciales que conocieron de las acciones de tutela, resolvieron admitirlas y ordenaron ponerlas en conocimiento de las entidades demandadas para efectos de que se pronunciaran respecto de las pretensiones planteadas en ellas.

5.1. Expediente T-3.861.282 5.1.1. Cosmitet Ltda.

Dentro del término otorgado para ejercer el derecho de réplica, la entidad demandada dio respuesta al requerimiento judicial mediante escrito en el que 6 expresó su disentimiento frente a las pretensiones expuestas en la demanda de tutela y solicitó la declaratoria de improcedencia de la protección constitucional invocada, con base en los siguientes argumentos: Inicia por aclarar, que Cosmitet Ltda. no es una Entidad Promotora de Salud -EPS-, sino una empresa organizada bajo la figura de sociedad limitada, que presta servicios de salud a los usuarios afiliados al régimen de excepción del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, en la modalidad de Institución Prestadora de Servicios de Salud -IPS-. Sostiene, que el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio es la entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud a sus beneficiarios, para lo cual aprobó los términos de referencia y las condiciones generales para la contratación de los mismos. Refiere que, a través de Fiduciaria La Previsora, se adelantó el proceso de selección abreviada con el fin de seleccionar los contratistas que garantizarán la prestación de los servicios médicos asistenciales a los docentes activos y pensionados, afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio y sus beneficiarios, siendo contratada para el efecto Cosmitet Ltda. No obstante, puntualiza que la entidad que representa “no capta dineros de los afiliados, no crea planes de beneficios ni de coberturas, no paga incapacidades, tampoco establece quienes tienen derecho al servicio en calidad de cotizantes o de beneficiarios, pues todas estas funciones radican

en Fiduprevisora S.A.-Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, en su carácter de administradora de los recursos de los usuarios afiliados al programa del magisterio”. En relación con la solicitud presentada por la actora, en el sentido de que se autorice el servicio de transporte dentro del área urbana de la ciudad Cali, para que el menor Samuel Santiago Valdés Franco pueda asistir a todas las citas, terapias y controles ordenados por los médicos tratantes, manifiesta que no es posible acceder a lo pretendido, toda vez que dicho servicio se encuentra expresamente excluido de los términos de referencia del contrato suscrito entre Fiduprevisora S.A. y Cosmitet Ltda., razón por la cual no está obligada a suministrarlo. Por último, afirma que, actualmente, no hay ninguna orden de servicios pendiente de autorización, pues al menor de edad se le ha brindado toda la atención en salud requerida para el tratamiento de sus afecciones, de manera oportuna y eficiente. 5.2. Expediente T-3.866.553 5.2.1. Aliansalud EPS En la oportunidad procesal prevista para el efecto, el Representante Legal de Aliansalud EPS se pronunció en la presente causa, mediante escrito en el que 7 solicitó al juez constitucional denegar el amparo invocado por Karen Liliana Campos Garzón. Para tal efecto, señala que la menor Ana Valeria Medina Campos se encuentra afiliada a esa entidad, en calidad de beneficiaria y, debido a su diagnóstico de parálisis cerebral espástica, le han sido autorizadas terapias físicas, ocupacionales y del lenguaje, para ser realizadas en el Instituto Roosevelt, y

otras en su domicilio. Adicionalmente, informa que también se le han brindado otros servicios de salud ordenados por los médicos tratantes, aun cuando no se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, como es el caso del complemento nutricional Pediasure, cuya última autorización se efectuó el 26 de diciembre de 2012, por un término de 90 días. Finalmente, en relación con la solicitud de transporte especializado, terapias vojta, equinoterapia, hidroterapia, pañales desechables y enfermera domiciliaria señala que no es posible autorizar dichos servicios, toda vez que no existe orden médica que de cuenta de la necesidad y pertinencia de su suministro y porque los mismos se encuentran excluidos del POS. 5.2.2. Ministerio de Salud y Protección Social Durante el término concedido para el efecto, el Director Jurídico del Ministerio de Salud y Protección Social dio respuesta oportuna a la presente solicitud de amparo constitucional. En el correspondiente escrito, pone de presente que, tratándose de servicios NO POS, es la respectiva EPS la encargada de someter, ante el Comité Técnico Científico, las solicitudes que en dicho sentido realicen los usuarios del sistema, de tal manera que se decida acerca de la viabilidad en su suministro. Todo ello conforme con la prescripción del profesional de la salud tratante. Informa, además, que “el Ministerio de Salud y Protección Social es el ente rector en materia de salud, y le corresponde la formulación y adopción de políticas, planes generales, programas y proyectos del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como dictar las normas

administrativas, técnicas y científicas de obligatorio cumplimiento para el mismo de donde se deriva que en ningún caso será responsable directo de la prestación de servicios de salud”. Por último, sostiene que, en el presente caso, lo procedente es que se amparen los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la menor, de tal manera que se ordene a la EPS demandada que garantice la adecuada prestación de los servicios de salud que requiere con necesidad, pero absteniéndose de efectuar pronunciamiento alguno en relación con la facultad de recobro ante el Fosyga, en virtud del principio de legalidad del gasto público. 8

III. DECISIÓN JUDICIAL QUE SE REVISA

1. Expediente T-3.861.282 1.1. Fallo único de instancia El Juzgado Veinte Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Santiago de Cali, mediante sentencia proferida el 1° de febrero de 2013, negó, por improcedente, el amparo constitucional impetrado, luego de concluir que no existe vulneración de los derechos fundamentales en discusión, en razón de que no hay órdenes médicas pendientes de ser autorizadas por parte de Cosmitet Ltda., y la actora cuenta con ingresos suficientes para asumir el costo del servicio de transporte que requiere el menor dentro de la misma ciudad de residencia.

Ha de agregarse que la anterior decisión no fue objeto de impugnación.

2. Expediente T-3.866.553 2.1. Fallo único de instancia El Juzgado Setenta y Uno Civil Municipal de Bogotá, en sentencia dictada el 07 de febrero de 2013, concedió el amparo invocado por la actora, únicamente respecto del servicio de transporte especial y el suministro de

pañales, negando cualquier otro servicio de salud solicitado, la exoneración de copagos y el recobro ante el Fosyga. La anterior providencia fue impugnada extemporáneamente, razón por la cual no se le dio trámite en segunda instancia.

IV. CONSIDERACIONES

1. Competencia Es competente esta Sala de la Corte Constitucional para revisar las decisiones proferidas dentro de las acciones de tutela de la referencia, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y en cumplimiento del auto del 24 de abril de 2013, proferido por la Sala de Selección de Tutelas número Cuatro de esta corporación.

2. Problema jurídico 2.1. De acuerdo con la reseña fáctica descrita, en esta oportunidad le corresponde a la Sala de Revisión definir si Cosmitet Ltda. y Aliansalud EPS vulneraron los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social de los menores Samuel Santiago Valdés Franco y Ana Valeria Medina Campos, respectivamente, quienes se encuentran en situación de discapacidad. En el primer caso (T-3.861.282), al suspender y restringir la 9 prestación del servicio de transporte para asistir a las citas médicas, terapias y controles ordenados por los especialistas tratantes dentro de la misma ciudad de residencia; y, en el segundo caso (T-3.866.553), al negarse a autorizar dicho servicio, así como las terapias Vojta, equinoterapia, hidroterapia, enfermera domiciliaria, medicina alternativa, pañales

desechables y suplementos alimenticios, bajo el argumento de no existir orden médica y encontrarse excluidos del Plan Obligatorio de Salud. 2.2. Para estos efectos, la Sala comenzará por abordar la doctrina de la Corte Constitucional en relación con (i) el derecho fundamental a la salud y su protección por vía de la acción de tutela, (ii) el régimen de exclusiones del Plan Obligatorio de Salud y criterios jurisprudenciales de inaplicación, y (iii) el principio de continuidad en la prestación de los servicios de salud, para, posteriormente, entrar a resolver los casos concretos.

3. El derecho fundamental a la salud y su protección por vía de la acción de tutela. Reiteración jurisprudencial De acuerdo con su configuración constitucional, la seguridad social goza de una doble connotación jurídica. Por una parte, es considerada un servicio público de carácter obligatorio, cuya prestación se encuentra regulada bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en acatamiento de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Y, por otra, se erige como un derecho irrenunciable, que debe ser garantizado a todas las personas sin distinción alguna y que comporta diversos aspectos, dentro de los que se destaca el acceso efectivo a los servicios de salud.

En consonancia con el anterior mandato, el artículo 49 superior establece que la salud hace parte de la seguridad social y, como tal, se constituye también en un servicio público y en un derecho en cabeza de todas las personas. Bajo esa perspectiva, la jurisprudencia constitucional ha señalado en forma categórica, que una primera faceta del derecho fundamental a la salud la constituye su naturaleza prestacional, cuya garantía debe materializarse de

manera programática y progresiva. Lo anterior, implica que para su efectivo cumplimiento se requiere de un amplio desarrollo legal y de la implementación de políticas públicas encaminadas a la obtención de los recursos necesarios para lograr su prestación eficiente. No obstante, en recientes pronunciamientos, la Corte ha venido morigerando dicha postura para significar que, independientemente de su naturaleza, todos los derechos constitucionales, llámense civiles, políticos, sociales, económicos o culturales son fundamentales, en la medida en que “se conectan de manera directa con los valores que el constituyente quiso elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución”. Bajo esa concepción, ha explicado que el contenido prestacional de algunos derechos, es decir, la necesidad de desarrollo legal, económico y técnico, no es lo que determina su carácter fundamental, aun 10 cuando tal hecho sí tiene incidencia directa en la posibilidad de que sean justiciables por vía de tutela, dada su definición y autonomía. Así, la jurisprudencia ha distinguido entre “(i) la fundamentalidad de los derechos, que se predica de todos y que surge de su relación con los valores que la Carta busca garantizar y proteger, y (ii) la posibilidad de que los mismos sean justiciables, lo cual, frente a los derechos de contenido prestacional, depende del desarrollo legislativo, reglamentario y técnico necesario para su configuración”1. En ese contexto, se ha precisado que la posibilidad de acudir a la acción de tutela para demandar la protección de los derechos prestacionales, tiene lugar cuando se ha expedido la regulación legal que les da contenido, presupuesto

que permite su defensa judicial en forma directa, bajo el entendido de que tales contenidos prestacionales constituyen por sí mismos un derecho fundamental autónomo en cabeza de sus beneficiarios. Sin embargo, excepcionalmente, es posible solicitar su protección por vía de tutela, aun cuando no se hayan implementado medidas de desarrollo, siempre que la ausencia de dichos contenidos afecte la dignidad humana y la calidad de vida de las personas, especialmente, de aquellas que se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta, tal es el caso de los menores de edad, los discapacitados, los adultos mayores, las mujeres en estado de gestación, las personas que padecen enfermedades catastróficas o ruinosas y la población desplazada. Concretamente, en materia de salud, en la medida en que se va aumentando la cobertura de servicios dentro del sistema, se crean las condiciones necesarias para que las personas exijan del Estado el cumplimiento de tales garantías. A través de la provisión de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, cuya regulación se halla inmersa en la Ley 100 de 1993, en la Ley 1122 de 20072, en la Ley 1438 de 20113 y en las demás disposiciones que las complementan y adicionan, especialmente, los Acuerdos 029 de 20114 y 032 de 20125, expedidos por la Comisión de Regulación en Salud -CRES-, se ha delimitado el conjunto de prestaciones concretas a cargo de las entidades que conforman el sistema y de las cuales es posible exigir su efectivo cumplimiento. 1 Sentencias T-176 de 2011 y T-233 de 2012. 2“Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social

en Salud y se dictan otras disposiciones”. 3“Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. 4 Acuerdo expedido por la Comisión de Regulación en Salud, a través del cual se define, aclara y actualiza íntegramente el Plan Obligatorio de Salud. 5“Por el cual se unifican los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado a nivel nacional, para las personas de dieciocho (18) a cincuenta y nueve (59) años de edad y se define la Unidad de Pago por Capitación UPC del Régimen Subsidiado”. 11 A propósito del ámbito de competencia de la CRES, cabe resaltar que se trata de una unidad administrativa especial creada por la Ley 1122 de 2007, adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, que tiene básicamente la responsabilidad institucional de fijar los contenidos del Plan Obligatorio de Salud y de señalar las actividades, intervenciones y procedimientos que se encuentran excluidos del mismo. Así las cosas, la Corte ha evolucionado en el sentido de sostener que el acceso a cualquier servicio de salud cuya prestación se requiera y que se encuentre previsto en los Planes Obligatorios de Salud, es un derecho fundamental autónomo, de ahí que sea posible acudir en forma directa a la acción de tutela, en procura de obtener su inmediata protección y, excepcionalmente, cuando la falta de dichos contenidos afecta el mínimo de dignidad y calidad de vida del paciente6.

4. El régimen de exclusiones del Plan Obligatorio de Salud y criterios

jurisprudenciales de inaplicación. Situación en la que no existe prescripción médica Como ya se mencionó en líneas anteriores, las Entidades Promotoras de Salud están obligadas, en principio, a garantizar a sus pacientes o afiliados la prestación de los servicios médicos que requieran y que se encuentren previstos en el POS. De ahí que, cuando su proceder no está encaminado a hacer efectivo lo que en éstos se dispone, se presenta una diáfana vulneración del derecho fundamental a la salud. No obstante, el POS no solo fue diseñado para delimitar el conjunto de prestaciones a las cuales tienen derecho los usuarios del Sistema, sino que también, contempla un catálogo de exclusiones y limitaciones. En efecto, el artículo 10 del Decreto 806 de 1998, “por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional”, define las exclusiones como: “todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y guías de atención integral que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que no tengan por