CC - T560-2023

T-560-23DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTESProtección constitucional e internacional/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Enfermedades congénitas

(La empresa de medicina prepagada) vulneró el derecho a la salud de (la niña) porque (i) desconoció el principio de continuidad en salud al interrumpir un tratamiento con base en razones puramente administrativas o contractuales; (ii) incumplió sus deberes respecto del ejercicio de la actividad económica que desarrolla y (iii) estipuló una serie de cláusulas inconstitucionales en el contrato.

PLANES ADICIONALES DE SALUD-Naturaleza jurídica

PLANES ADICIONALES DE SALUD-Límites en aplicación del principio de buena fe contractual y la protección del derecho a la salud

MEDICINA PREPAGADA-Actividad económica y servicio público a cargo de particulares

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Excepción a cobertura no puede plantearse de manera general

DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Principio de continuidad

PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUDReiteración de jurisprudencia

(i) las prestaciones en salud, como servicio público esencial, deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que tienen a su cargo la prestación de este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupción injustificada de los

tratamientos, (iii) los conflictos contractuales o administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalización óptima de los procedimientos ya iniciados.

PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN PLANES ADICIONALES DE SALUD-Jurisprudencia constitucional/PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Prestación de los servicios de salud prepagada

ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS

CONTRACTUALES EN PLANES ADICIONALES DE SALUDProcedencia excepcional

REPÚBLICA DE COLOMBIACORTE CONSTITUCIONAL

Sala Novena de Revisión

SENTENCIA T-560 DE 2023

Referencia: expediente T-9.528.420

Acción de tutela instaurada por Marcela, en representación de su hija Mariana, contra la EPS Sura y Colsanitas Medicina Prepagada S.A.

Magistrado ponente: José Fernando Reyes Cuartas

Bogotá D.C., quince (15) de diciembre de dos mil veintitrés (2023).

La Sala Novena de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional, integrada por la magistrada Natalia Ángel Cabo y los magistrados Juan Carlos Cortés González y José Fernando Reyes Cuartas, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente:

SENTENCIA

I. ANTECEDENTES

Hechos[1]

1. El 5 de abril de 2023, la señora Marcela, en representación de su hija Mariana[2], presentó acción de tutela en contra de la EPS Sura y Colsanitas

SENTENCIA

I. ANTECEDENTES

Hechos[1]

1. El 5 de abril de 2023, la señora Marcela, en representación de su hija Mariana[2], presentó acción de tutela en contra de la EPS Sura y Colsanitas Medicina Prepagada S.A (en adelante, Colsanitas). Consideró vulnerado el derecho de la niña a la salud, la vida y la dignidad humana y, para fundamentar

esta conclusión refirió los siguientes hechos:

Fundamentos fácticos de la acción de tutela Situación de la accionante y su hija 1.1. La actora y su hija están afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud en el régimen contributivo en la EPS Sura. Además, son beneficiarias de un Plan Colectivo de Salud Integral con la empresa Colsanitas.

1.2. La niña tiene siete años y cuenta con diagnóstico de “trastorno del desarrollo del lenguaje y TDAH [trastorno de déficit de atención con hiperactividad combinado] que asocia hipotonía congénita”[3]. De acuerdo con su madre estos trastornos “afectan el desarrollo del funcionamiento personal, social, académico y/o laboral”[4] y “pueden implicar disfunción en una o más de las siguientes áreas: la atención, lamemoria, la percepción, el lenguaje, la resolución de problemas o la interacción social”[5]. Situación presuntamente vulneradora por parte de Colsanitas 1.3. Para atender el diagnóstico de la menor, en cita médica del 5 de mayo de 2022 a través de Colsanitas, el especialista Nicolás Juan Laza determinó el siguiente tratamiento:

“Paquete integral de terapias para niños, correspondiente a 40 sesiones por

de 2022 a través de Colsanitas, el especialista Nicolás Juan Laza determinó el siguiente tratamiento:

“Paquete integral de terapias para niños, correspondiente a 40 sesiones por mes por 6 meses de terapias cognitivas, ofrecidas por psicólogas, neuropsicólogas, terapistas ocupacionales, físicas y del lenguaje que trabajen con: atención, velocidad de procesos, habla, visopercepción, fortalecimiento de tronco y cintura, agarre de lápiz, organización postural, visomotricidad, habla, prelectura, preescritura y permanencia en una actividad”[6].

1.4. Posteriormente, en cita médica del 6 de octubre de 2022 el médico especialista Ricardo Rafael Caballero Varela prescribió una orden igual a la anterior, pero por un “paquete integral de terapias para niños, correspondiente a 60 sesiones por mes por 6 meses”[7].

1.5. En fecha no especificada, la actora solicitó a Colsanitas la prestación del servicio. Sin embargo, la empresa lo negó alegando que la menor de edad padecía de hipotonía congénita y que en la cláusula cuarta del contrato de medicina prepagada se estableció la exclusión del tratamiento de enfermedades congénitas. Situación presuntamente vulneradora por parte de la EPS Sura 1.6. En fecha no indicada y dada la negativa de Colsanitas, la accionante acudió a su EPS para obtener la prestación del servicio. No obstante, la EPS lo negó afirmando que este no había sido prescrito por un médico de su red de prestadores.

1.7. La peticionaria afirmó que la EPS únicamente ha prestado tratamiento de fonoaudiología, el cual es insuficiente para atender el diagnóstico de la

EPS lo negó afirmando que este no había sido prescrito por un médico de su red de prestadores.

1.7. La peticionaria afirmó que la EPS únicamente ha prestado tratamiento de fonoaudiología, el cual es insuficiente para atender el diagnóstico de la niña. Además, consideró que “no ha provisto un tratamiento integral como el que mi hija necesita para poder tener un crecimiento digno, acorde a sus derechos infantiles, siendo en este momento un sujeto en debilidad manifiesta y con una urgente necesidad de atención médica especializada”[8]. Reproche formulado por la actora 1.8. La actora señaló que su hija estudia en un colegio especializado para niños con el mismo diagnóstico y que su avance se ha visto limitado por la ausencia de tratamiento. En concreto, afirmó que “sufrió una afectación sustancial en su aprendizaje debido a su condición, que tan solo fue tratada desde junio de 2022 hasta octubre, fecha en la cual Colsanitas suspendió abruptamente la prestación de este servicio”[9].

1.9. Además, señaló ser madre cabeza de hogar y estar a cargo de todas las responsabilidades relacionadas con su hija. Manifestó que “no es posible para [ella] tener recursos adicionales para acudir a tratamientos particulares cuando a través de [su] empleo acced[ió] a este seguro que debe proveerlas y pretende eludir esta responsabilidad”[10]. Pretensiones 1.10. La actora solicitó que (i) se tutelen los derechos fundamentales de su hija; (ii) se ordene a Colsanitas que autorice la orden del médico tratante y (iii) subsidiariamente, se dé la orden a la EPS Sura de autorizar el tratamiento prescrito por el médico adscrito a Colsanitas.

Trámite procesal

(iii) subsidiariamente, se dé la orden a la EPS Sura de autorizar el tratamiento prescrito por el médico adscrito a Colsanitas.

Trámite procesal

2. Mediante auto del 24 de abril de 2023 el Juzgado Primero Penal Municipal de Adolescentes con Función de Control de Garantías de Barranquilla admitió laacción de tutela y corrió traslado a Colsanitas y a la EPS Sura.

Parte Intervención Colsanitas 2.1. Pidió que se niegue la acción de tutela por no existir vulneración de los derechos fundamentales. Informó que la niña se encuentra vinculada a la entidad mediante Contrato 1010302142 desde el 1 de enero de 2021.

2.2. Señaló que la patología de la menor de edad tiene la característica de ser congénita. Para fundamentar esta conclusión aportó un artículo científico llamado “Hipotonía Congénita y Síndromes Genéticos”. Indicó que en los numerales 1, 1.1 y 1.3 de la cláusula cuarta del contrato se establece:

“1. Colsanitas SA excluye expresamente la prestación de servicios en los siguientes casos:

1.1 Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones, deformaciones y/o anomalías congénitas o genéticas y la corrección de las mismas.

1.3 Enfermedades o malformaciones congénitas, genéticas o afecciones preexistentes a la fecha de afiliación de un usuario al contrato, declaradas o no,

conocidas o no por el usuario, así como aquellas que puedan derivarse de éstas, sin perjuicio de que se puedan diagnosticar durante la ejecución del contrato, sobre bases científicas sólidas. EI CONTRATANTE en nombre propio y en el de los usuarios en cuyo favor estipula y/o cada uno de estos o sus Representantes Legales, o el titular de cada grupo familiar deben manifestar al momento de suscribir la Solicitud de Contratación, si padecen o han padecido afecciones, lesiones o enfermedades recidivas o que requieran o hubieran requerido estudios, investigaciones o tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación a base de drogas u otros agentes externos”[11].

2.3. Así, consideró que “las patologías congénitas o genéticas y/o preexistencias, no son cobertura del contrato de medicina prepagada, motivo por el cual el servicio en cuestión no fue autorizado por esta compañía y se remitió al usuario a su EPS”[12]. Señaló que esto responde a que la compañía requiere de una seguridad jurídica que permita el desarrollo de la actividad prestada dentro de un orden justo y bajo unos presupuestos jurídicos y financieros que no lesionen sus intereses. EPS Sura 2.4. Solicitó que se declare improcedente el amparo por no haber vulnerado los derechos fundamentales. Consideró que ha cumplido sus deberes como administradora del régimen de salud de la hija de la accionante y aportó el historial de servicios prestados a la niña.

2.5. Afirmó que el médico que ordenó el paquete integral de terapias para

niños no está adscrito a la EPS y que “la paciente se encuentra en manejo medico integral con equipo multidisciplinario quienes ordena[n] estudios, laboratorios, imágenes, pruebas, tratamiento con terapias ocupacionales”[13].

Sentencia objeto de revisión

3. En sentencia del 28 de abril de 2023 el Juzgado Primero Penal Municipal de Adolescentes con Función de Control de Garantías de Barranquilla “declaró improcedente” el amparo. Indicó que la actividad desarrollada por Colsanitas “no supone una prestación del servicio integral sino que conforme a la legislación comercial vigente, aseguran un riesgo que de concretarse, se hace efectivo [con]los servicios contratados”[14], por lo que la disputa era contractual y el juez constitucional no puede conocerla.

4. Respecto de la vulneración por parte de la EPS argumentó tres razones.

Primero, no es posible ordenar a la EPS Sura que preste un tratamiento médico que no ha sido prescrito por un médico afiliado a su red de prestadores y el juez constitucional no puede suplir este criterio técnico. Segundo, no hay prueba en el expediente de que la accionante haya solicitado a la EPS Sura la prestación del servicio. Tercero, la EPS ha autorizado unas terapias diferentes a las prescritas por el médico de Colsanitas.

5. La anterior decisión no fue impugnada.

Pruebas que obran en el expediente

(i) Orden médica emitida por la IPS Neuroxtimular SAS el 5 de mayo de 2022 donde se prescribió el primer paquete de terapias integrales para niños. (ii) Orden médica emitida por la IPS Neuroxtimular SAS el 6 de octubre de 2022 donde se prescribió el segundo paquete de terapias integrales para niños.

2022 donde se prescribió el primer paquete de terapias integrales para niños. (ii) Orden médica emitida por la IPS Neuroxtimular SAS el 6 de octubre de 2022 donde se prescribió el segundo paquete de terapias integrales para niños. (iii) Historia clínica emitida por la IPS Neuroxtimular SAS el 6 de octubre de 2022 de control por neurología pediátrica. (iv) Historia clínica emitida por la IPS Neuroxtimular SAS el 8 de febrero de 2022 de control por neuropsicología. (v) Registro civil de nacimiento de la niña en el cual se evidencia la relación de maternidad con la accionante. (vi) Historial de servicios prestados por la EPS Sura desde el nacimiento de la menor. (vii) Artículo científico denominado “Hipotonía Congénita y Síndromes Genéticos” con autoría de Valeria Aillón López, Beatriz Luna Barrón y Gonzalo Taboada López.

Trámite ante la Corte

6. Mediante auto del 2 de octubre de 2023 el magistrado ponente decretó pruebas tendientes a obtener información relacionada, en general, con tres ejes temáticos:

(i) las condiciones del contrato de medicina prepagada, (ii) la atención en salud que requiere la menor y (iii) el estado actual de la prestación de los servicios.

Interviniente Contenido de la intervención Marcela [15] 6.1. Informó que la niña continúa con muchas limitaciones del lenguaje

y no ha logrado leer a sus 7 años. Señaló que dejó de perseguir la atención de su hija a través de Colsanitas, por lo que acudió a su EPS, la cual solo empezó a prestar el servicio de terapias a partir de julio de 2023, por lo que desde la negativa de la empresa de medicina prepagada la menor acumuló ocho meses sin atención. Manifestó que la única atención que ha recibido la niña por parte de Colsanitas fue una valoración por parte de la IPS Neuroextimular, donde se evidenció que la paciente presentaba: “un Cociente Intelectual Total Límite. Índice de Comprensión Verbal Límite, Visoespacial Promedio, RazonamientoFluido Límite, Memoria de Trabajo Deficiente y Velocidad de Procesamiento Promedio Bajo”[ 1 6 ] .

6.2. El servicio fue solicitado a Colsanitas el 21 de octubre de 2022. La empresa le informó que se negaría el servicio y se le envío un “formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos” en el cual se indicaba como justificación “patología congénita” y como fundamento legal “cláusula cuarta: limitaciones y exclusiones del contrato”.

6.3. Por último, manifestó que en Colsanitas nunca se realizó una valoración médica de la niña y que si bien a ella le informaron al momento de su afiliación cuales eran los tratamientos no cubiertos por el contrato “[como] Mariana se convirtió en beneficiaria mía años después, no me compartieron información adicional ni tampoco la valoraron”[17].

Colsanitas[18] 6.4. La empresa aportó el contrato y los anexos de inclusión de la niña. Informó que no se realizó una valoración médica de la menor pues esta no es obligatoria pero que para la afiliación se solicita al “interesado, en este caso a los padres manifiesten el estado de salud actual de la persona, mediante el formato llamado ‘declaratoria del estado de salud’”[ 1 9 ] .

6.5. Manifestó que la accionante no mencionó todas las patologías de la niña, por lo que se configuraba la figura de la reticencia. En concreto, el documento de declaratoria de estado de salud señalaba que “de comprobarse cualquier omisión o falsedad al respecto se tenga como causal de terminación unilateral inmediata del contrato o de la exclusión del solicitante o representado que haya incurrido en ellas a criterio de la Compañía”[ 2 0 ] . Sobre la valoración realizada por parte de la empresa para determinar que la patología de la niña era congénita, afirmó que en la consulta del 6 de octubre de 2022 se consignó en la historia clínica el diagnóstico de hipotonía congénita. Además, se citó el antes referido artículo científico llamado “Hipotonía Congénita y Síndromes Genéticos”.

6.6. Adicionalmente, adujo que los contratantes reciben información sobre las cláusulas de exclusiones y las consecuencias de aceptarlas en tres momentos: (i) cuando se hace el proceso de venta; (ii) cuando se firma el contrato y se permite la lectura completa del mismo y (iii)

“cuando se solicita una cita para el tratamiento de una patología congénita se niega el servicio adjuntando un formato donde se indica lo correspondiente y por qué no se cubre”[ 2 1 ] . Por último, manifestó que no ha prestado más servicios de salud a la hija de la accionante. EPS Sura[22] 6.7. La entidad aportó dos valoraciones de la niña realizadas el 9 de mayo y el 15 de septiembre de 2023 por parte de la EPS e indicó que la patología que padece es actual y vigente. Además, manifestó que en la cita del 9 de mayo de 2023 se prescribió el tratamiento de terapias integrales, que ha sido autorizado mes a mes. Para demostrar esto, allegó el historial de autorizaciones de servicios de la paciente.

6.8. Sostuvo que en el aplicativo de solicitudes de la entidad no se encontró una petición de autorización de las terapias prescritas por el médico de la empresa de medicina prepagada. Sin embargo, indicó que “en ningún momento EPS SURA se ha negado a autorizar las terapias, solo se ha indicado que el medico que prescribió las terapias es médico no red de EPS SURA, teniendo en cuenta que la menor ha sido valorada por intermedio de la póliza de salud de COLSANITAS”[23]. Sociedad Colombiana de 6.9. La sociedad no se pronunció de fondo sobre los requerimientos efectuados por esta corporación. Únicamente informó que no es unaPediatría[24] autoridad designada como auxiliar de la justicia, por lo que no puede

fungir como perito dentro del proceso. Segunda intervención de la accionante 6.10. Durante el término de traslado de las pruebas recibidas la accionante se pronunció nuevamente[25]. Manifestó que en ningún momento suscribió un formato de declaratoria del estado de salud de su hija y que el documento allegado no fue firmado por ella. Además, indicó que no podía reportar una patología que no conocía pues el diagnóstico de la niña fue determinado hasta el 6 de junio de 2022 por un médico adscrito a Colsanitas.

6.11. Lamentó que la Sociedad Colombiana de Pediatría no se haya pronunciado, lo que implicó que “se deja un espectro de duda en este caso sobre una calificación que hizo Colsanitas para desestimar la atención de una menor de edad que tiene un trastorno en el lenguaje y en la atención”[ 2 6 ] .

6.12. Por último, sostuvo que Colsanitas sí prestaba el servicio de terapias integrales porque “en la IPS Neuroextimular hay varios niños que lo están recibiendo”[ 2 7 ] y que la negativa de prestación del servicio generó casi un año de retroceso en el tratamiento de la patología de la niña.

II. CONSIDERACIONES

Competencia

7. Esta Sala es competente para analizar el fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991.

Problema jurídico y metodología de la decisión

8. Corresponde a la Sala Novena de Revisión resolver los siguientes problemas

jurídicos:

¿La empresa de medicina prepagada Colsanitas vulneró el derecho a la salud

Problema jurídico y metodología de la decisión

8. Corresponde a la Sala Novena de Revisión resolver los siguientes problemas

jurídicos:

¿La empresa de medicina prepagada Colsanitas vulneró el derecho a la salud de la niña Mariana al negarle la prestación de un servicio en virtud de una cláusula contractual que excluye la cobertura de los servicios para el tratamiento de enfermedades congénitas?

¿La EPS Sura vulneró el derecho a la salud de Mariana al negar la autorización del paquete de terapias para niños prescrito el 6 de octubre de 2022 argumentando que no había sido ordenado por un médico de su red de prestadores?

9. Para responder los interrogantes planteados, la Corte estudiará (i) la naturaleza de los planes adicionales de salud y del servicio que prestan las empresas de medicina prepagada; (ii) la jurisprudencia relacionada con las cláusulas genéricas de exclusión[28]; (iii) el principio de continuidad en salud en el marco de los contratos de medicina prepagada; y (iv) la prestación de servicios por parte de las EPS cuando estos son prescritos por un médico no adscrito a su red de prestadores. Por último, (v) resolverá el caso concreto.10. Es importante realizar una aclaración preliminar. Algunos de los asuntos que se estudiarán corresponden a materias en las cuales la jurisprudencia de la Corte es pacífica y ha sido reiterada en sus aspectos centrales. Por lo anterior, las consideraciones serán breves y tienen el objetivo de hacer explícitas las reglas de decisión[29].

La naturaleza de los planes adicionales de salud y las consecuencias de su designación como servicio público

11. En reiteradas ocasiones, la Corte ha reconocido que las empresas de medicina prepagada hacen parte del Sistema de Seguridad Social Integral y prestan el

decisión[29].

La naturaleza de los planes adicionales de salud y las consecuencias de su designación como servicio público

11. En reiteradas ocasiones, la Corte ha reconocido que las empresas de medicina prepagada hacen parte del Sistema de Seguridad Social Integral y prestan el servicio público de la salud[30]. Esto responde a que la Ley 100 de 1993 habilitó la existencia de planes adicionales de salud (PAS)[31] y a que el Decreto 780 de 2016 establece en su artículo 2.2.4.1. que “[d]entro del Sistema General de Seguridad Social en Salud pueden prestarse beneficios adicionales al conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial en salud”.

12. Sin embargo, a pesar de su calificación como servicio público las actividades que desarrolla se instrumentan mediante relaciones contractuales y están regidas, en general, por las normas del derecho civil y comercial. De tal manera lo ha reconocido la corporación. En la Sentencia T-274 de 2020 la Corte sostuvo que “en la medida que al Estado no le corresponde la satisfacción de la atención complementaria en salud que ofrecen este tipo de planes, la relación que presenta el usuario y la EPS o empresa que ofrece el producto, es de tipo contractual, de ahí que sean aplicables las normas de los Códigos Civil y de Comercio”. En este sentido las reglas y principios que rigen la actividad contractual, entre ellos el principio de la buena fe contractual, son los referentes principales a efectos de determinar el alcance y validez de las cláusulas acordadas.

13. Ahora bien, el hecho de que la actividad de los PAS sea designada a la vez

como un servicio público y una relación contractual entre particulares genera importantes interacciones e implica un haz de relaciones jurídicas que se derivan de esta doble naturaleza. Sobre este punto, en reiterada jurisprudencia[32] se han establecido diez criterios que operan en este ámbito:

Criterios aplicables a los PAS[33]

1. Los contratos para la prestación de servicios adicionales de salud no pueden ser celebrados ni renovados con personas que no se encuentren afiliadas al plan [obligatorio] de beneficios.

2. Antes de suscribir el contrato de medicina prepagada, las empresas deben realizar exámenes médicos lo suficientemente rigurosos, cuyo propósito es detectar preexistencias, determinar las exclusiones expresas en el contrato y permitir que el usuario manifieste su intención de continuar con el negocio jurídico, conociendo tales exclusiones.

3. El acuerdo de voluntades debe fundarse tanto en el principio de la buena fe, como en la confianza mutua entre contratantes.

4. Las empresas prestadoras de servicios adicionales de salud deben: i) dar cumplimiento estricto a todas las cláusulas del contrato suscrito con el usuario; ii) emplear la debidadiligencia en la prestación de la atención médica que el afiliado requiera, a fin de que recupere o mejore su estado de salud, o prevenga la aparición de nuevos padecimientos; y iii) actuar dentro del marco normativo que regula la materia.

5. Durante la ejecución del contrato de medicina prepagada la empresa no puede modificar unilateralmente las condiciones para su cumplimiento.

6. La empresa de medicina prepagada no puede desplazar a la EPS su responsabilidad en la

atención médica de las enfermedades cubiertas en el contrato.

7. Se entienden excluidos del objeto contractual únicamente aquellos padecimientos del usuario considerados como preexistencias, cuando previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionadas en las cláusulas de la convención o en sus anexos en relación específica con el afiliado, siempre que ello se halle justificado constitucionalmente.

8. Los contratos de prestación de servicios de salud que contengan exclusiones que exceptúen de manera general o imprecisa ciertas enfermedades o la prestación de determinados servicios de salud, o que lo hagan de manera ambigua, no son oponibles al usuario.

9. Al ser contratos de adhesión, las empresas deben evitar los abusos de posición dominante que puedan darse en el marco de la celebración o ejecución. Especialmente si dichas imposiciones, u omisiones, no se encuentran soportadas en el texto del negocio jurídico e implican el desconocimiento de derechos fundamentales.

10. En caso de duda, ésta debe resolverse a favor de esa parte débil en el contrato, sin perjuicio de que en situaciones concretas pueda demostrarse su mala fe, lo que, debidamente probado, ha de invertir los razonamientos jurídicos que se hayan adelantado.

14. Igualmente, es importante indicar que la naturaleza privada de esta relación no implica que los principios y derechos constitucionales no operen en la suscripción y ejecución de estos contratos. En la Sentencia T-274 de 2020 se indicó que “no es constitucionalmente válido sostener que el contenido del derecho de la salud sólo es predicable para el caso del sistema general de

seguridad social y ajeno a los planes adicionales, con fundamento en la aplicación exclusiva de la legislación civil y comercial”[34]. En concreto, el efecto de irradiación de los derechos fundamentales[35] -que implica además la eficacia directa en relaciones entre particularesy la calificación como servicio público de la actividad de medicina prepagada conlleva, principalmente, tres consecuencias.

15. Primero, están regidos por los principios que son propios del contenido del derecho a la salud. En la Sentencia T-325 de 2014 se indicó que “previsiones tales como la continuidad del servicio, el consentimiento informado de los pacientes y los principios de disponibilidad, no discriminación, asequibilidad económica, acceso a la información, aceptabilidad y calidad, entre otros, son exigibles en el marco de los planes obligatorios, al igual que los ofrecidos por la medicina prepagada”. Por ejemplo, la Corte ha garantizado la continuidad[36] o ha reconocido que el principio de integralidad corresponde a todas las entidades que componen el Sistema de Seguridad Social Integral[37].

16. Segundo, es una actividad sometida a un control estatal intenso por vincularse con la salud y tener manifestaciones propias del aseguramiento. En la Sentencia T-507 de 2017 se afirmó que “la medicina prepagada, sin importar su denominación técnica, constituye una forma de actividad aseguradora de riesgos médicos, y que por ende maneja recursos captados del público, por lo cual, conforme al artículo 335 de la Constitución, se trata de una actividad de interés público en el cual el control estatal es más intenso”[38].17. Tercero, la Superintendencia Nacional de Salud, en el marco de este control

estatal, debe velar por el cumplimiento de una serie de requisitos legales y reglamentarios en la materia. Específicamente, el artículo 38 de la Ley 1438 de 2011 dispone que la “aprobación de los Planes Voluntarios de Salud y de las tarifas, en relación con las Entidades Promotoras de Salud y las entidades de medicina prepagada, estarán a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud”. En cumplimiento de este deber legal la entidad ha emitido dos documentos esenciales: (i) la Circular Externa 47 de 2007[39] y (ii) la Circular Externa 2022151000000051-5 de 2022[40]. Esta última disposición regula en el apartado 2.1.3 lo relativo a la aprobación de los PAS, y en el apartado 2.1.3.6. lo relativo a las características de forma y contenido del contrato de los planes voluntarios de salud -como lo son los de medicina prepagada-.

18. En conclusión, se tiene que los PAS (i) hacen parte del servicio público de salud; (ii) se desarrollan mediante una relación contractual entre particulares; (iii) dan origen a un haz de relaciones jurídicas que deben ser comprendidas a partir de la buena fe contractual y la naturaleza de servicio público; y (iv) están sujetos a tres consecuencias que se vinculan con el contenido de los derechos fundamentales.

La inconstitucionalidad de las cláusulas genéricas de exclusión en los contratos de medicina prepagada

19. A partir de 1996, las diferentes salas de revisión[41] y la Sala Plena[42] se han pronunciado sobre los eventos en los cuales surge una controversia con

ocasión de la ejecución de contratos de medicina prepagada en los que se prevén cláusulas genéricas de exclusión. De la reiterada jurisprudencia de la Corte es posible extraer dos reglas en la materia:

Reglas jurisprudenciales respecto de las cláusulas genéricas de exclusión Las cláusulas genéricas de exclusión no son oponibles al usuario[43]. Esto responde a que aquellas “no sólo violan la igualdad contractual de las partes en perjuicio del afiliado, también constituyen una amenaza a sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal”[44]. Las empresas que administran PAS tienen la carga de realizar una valoración médica del potencial afiliado y solo las enfermedades allí evidenciadas y consignadas al momento de suscripción del contrato pueden ser excluidas[45]. Esto responde a tres finalidades: “(1) detectar los padecimientos de salud que cons