CC - T826-2011

1

Sentencia T-826/11

REINTERVENCION QUIRURGICA DE CONNOTACION ESTETICA-Necesidad de practicar segunda cirugía por discrepancia entre el resultado de la primera cirugía y la expectativa razonable Las reintervenciones que tienen una connotación estética, y cuya necesidad se deriva de una ejecución inapropiada del tratamiento inicial que se encuentra comprendido dentro del POS, deben ser suministradas por las EPS. Para evaluar el cumplimiento de la prestación inicial se deben tener en cuenta, entre otros, los principios de calidad, accesibilidad a la información, interculturalidad y continuidad, así como una perspectiva de género. REINTERVENCION QUIRURGICA-Resultados de mamoplastia reductora difieren de los esperados y segunda cirugía debe ser asumida por la EPS PRINCIPIO DE CALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Técnicas utilizadas para suministrar servicios del POS deben corresponder al menos a la “tecnología media o promedio” y a los estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional vigente ACCESIBILIDAD A LA INFORMACION COMO PARTE INTEGRAL DEL DERECHO A LA SALUD-Derecho de los pacientes a recibir información sobre beneficios y riesgos de tratamientos y cirugías a los que serán sometidos para adoptar decisiones razonables sobre su salud y bienestar En el presente caso en modo alguno se individualizaron las características, la naturaleza, los propósitos, los beneficios y los riesgos de la cirugía de reducción mamaria, por lo que la decisión de la accionante se adoptó sin que ella contara con todos los elementos de juicio que anteceden una decisión

ponderada y racional. Ha debido informarse, por ejemplo, sobre los riesgos de hemorragia, infección, cambios y alteraciones en la sensibilidad del pezón y la piel, aparición de cicatrices cutáneas, dolor, asimetría y reacciones alérgicas. Ninguno de ellos fue informado. Con esta grave omisión se pasó por alto la accesibilidad a la información, que hace parte integral del derecho 2 Expediente T-3119692 a la salud. Adicionalmente, los resultados de la cirugía tampoco se compadecen con el principio de calidad, dado que discrepan de manera significativa de los esperados según el estado actual de la técnica. PERSPECTIVA DE GENERO EN SALUD-Servicios en materia de salud de la mujer deben permitir y facilitar el ejercicio de sus derechos, especialmente los sexuales y reproductivos Se encuentra que tanto la atención de la paciente como la realización del procedimiento quirúrgico pasaron por alto las exigencias que se derivan de una perspectiva de género, que implicaba tener en cuenta las particularidades biológicas y culturales de la mujer en el contexto específico. En este caso el aspecto exterior guarda una estrecha relación con el ejercicio de los derechos a la autonomía personal y con los derechos sexuales y reproductivos de la mujer. REINTERVENCION QUIRURGICA PARA RECONSTRUCCION MAMARIA-No se requiere demostrar perturbación mental, sino únicamente la afectación grave y significativa de la salud DERECHO A LA SALUD, A LA VIDA DIGNA E INTEGRIDAD PERSONAL-Orden a EPS valoración médica para corregir cirugía de mamoplastia reductora y asumir gastos de transporte, alimentación, alojamiento y honorarios de segunda cirugía

Referencia: expediente T-3119692

Accionante: Felina Beatriz Moreno

Palacios.

Demandado: Caprecom IPS Clínica

Quibdó.

Magistrado Ponente:

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO.

Bogotá, D.C., dos (2) de noviembre de dos mil once (2011) 3 Expediente T-3119692 La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Jorge Iván Palacio Palacio, Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y Nilson Pinilla Pinilla, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, pronuncia la siguiente: SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos dictados por el Juzgado Civil del Circuito de Quibdó (Chocó) y por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Quibdó, en relación con la acción de tutela promovida por Felina Beatriz Moreno Palacios contra Caprecom IPS.

I. ANTECEDENTES

1. Hechos La peticionaria refiere los siguientes hechos: - Se encuentra afiliada al régimen subsidiado de salud, a través de Caprecom EPS. - En octubre de 2010 se le diagnosticó hipertrofia mamaria, por lo que se autorizó la realización de la cirugía de mamoplastia de reducción como parte del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. - La referida intervención fue realizada el día 4 de octubre de 2010 por el cirujano plástico Fernando Arango Ospina.

• La cirugía dejó las siguientes secuelas:

1. Una significativa y notable diferencia en el tamaño de los senos, ya que mientras uno de ellos es talla 28, el otro es 32.

2. Unas cicatrices protuberantes, por los cortes irregulares efectuados durante el procedimiento quirúrgico.

Para visualizar las alteraciones sufridas, se adjuntan al expediente cuatro (4) fotos de la demandante. - La anormalidad de las secuelas fue calificada por el médico tratante, quien el 17 de noviembre de 2010 ordenó la realización de una reconstrucción mamaria. 4 Expediente T-3119692 - Aunque las alteraciones y lesiones sufridas por la peticionaria fueron el resultado de la intervención quirúrgica, y a pesar de la orden médica de reconstrucción, la entidad demandada no ha brindado a la paciente los tratamientos necesarios para reparar el daño provocado.

2. Solicitud de tutela A través de la Defensoría Pública, el día 18 de febrero de 2011 la demandante presentó una acción de tutela contra Caprecom IPS Clínica Quibdó, con el objeto de que se ordene la realización de los tratamientos necesarios para reparar el daño provocado por la mamoplastia de reducción.

Como justificación de la pretensión, afirma que según el Acuerdo 289 de 2005, los Planes Obligatorios de Salud del régimen contributivo y subsidiado incluyen los procedimientos de cirugía plástica reconstructiva con fines funcionales, dentro de los cuales se encuentran las cirugías reparadoras de seno. A partir de la jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre el vínculo entre este tipo de cirugías y el derecho a la vida en condiciones dignas y a la salud física, mental y emocional, sostiene que la tutela debe ser concedida.

3. Actuaciones procesales - Mediante auto del 22 de febrero del 2011 el juzgado admite la demanda,

vincula al proceso a Dasalud Chocó, y ordena la valoración psiquiátrica de la accionante en el Hospital San Francisco de Asís. - El día 28 de febrero de 2011 Caprecom EPS contesta la demanda, limitándose a expresar que la necesidad de una nueva intervención quirúrgica debe ser calificada por el cirujano plástico y que en caso afirmativo, la competencia para autorizar el respectivo procedimiento es del ente territorial, Dasalud1. - Mediante comunicación del día 3 de marzo de 2011, la médica psiquiatra del Hospital San Francisco de Asís anuncia la imposibilidad de realizar la valoración requerida. A su juicio ésta debe ser efectuada por un profesional especializado o con experticia en el área de psiquiatría forense, y no en el 1 Dasalud es el Departamento Administrativo de Salud Pública y Seguridad del departamento del Chocó. Es un establecimiento público del orden territorial encargado de dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el sistema general de seguridad social en salud. 5 Expediente T-3119692 área de psiquiatría clínica. Por tal motivo, sugiere dirigir la solicitud al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

4. Pruebas Dentro del expediente se encuentran las siguientes pruebas: - Cuatro (4) fotos de la demandante (folios 7 y 8). - Copia de la descripción operatoria de la cirugía de reducción mamaria

(folio 10). - Copia de la Epicrisis (folio 11). - Copia de documento de consentimiento informado para cirugía (folio 19). - Copia de la orden médica para reconstrucción mamaria del médico tratante

(folio 21). - Copia de consentimiento informado para aplicación de anestesia (folio 22).

5. Decisiones objeto de revisión 5.1. Primera instancia Mediante la sentencia Num. 041 del 7 de marzo de 2011, del Juzgado Civil del Circuito de Quibdó, niega la acción de tutela con fundamento en dos argumentos: de un lado, por la inexistencia de pruebas que acrediten la perturbación psicológica de la accionante; y de otro lado, por cuanto el procedimiento solicitado, al tener una finalidad estética, carece de toda conexidad con el derecho fundamental a la vida y a la salud, no se encuentra incluido dentro del POS del régimen subsidiado, ni puede ser ordenado por vía de tutela, de conformidad con los parámetros fijados por la Corte Constitucional, particularmente en la sentencia T-757/98.

Esta providencia fue impugnada por la demandante. Allí se reitera la necesidad de los tratamientos e intervenciones reparatorias por tres razones: primero, porque el resultado de la mamoplastia de reducción fue tan insatisfactorio, “que lleva a pensar que dicho procedimiento se realizó sin el más mínimo cuidado, o por quien carecía de la pericia que tal procedimiento 6 Expediente T-3119692 requería”. Adicionalmente, porque la cirugía que se le practicó, lejos de solucionar los problemas de salud que padecía, los agravaron notoriamente, ya que ahora no solo sus senos son claramente anormales, sino que además su estabilidad emocional y sus relaciones afectivas han sido alteradas de manera ostensible. Finalmente, se insiste en el derecho de los pacientes a la realización de cirugías reconstructivas con fines funcionales; para tal efecto se

transcriben apartes de las sentencias T-310/10, T-209/08 y T-392/09 de esta Corporación. 5.2. Segunda instancia Mediante sentencia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Quibdó del 15 de abril de 2011, se confirma el fallo de primera instancia. Como sustento de la decisión se señala que pese a la existencia de “cicatrices que llaman la atención”, no existe prueba de que la accionante haya solicitado el procedimiento ni de la correspondiente negativa de la entidad demandada, por lo que no puede presumirse la existencia de una violación o amenaza cierta y concreta de un derecho fundamental.

II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL

1. Competencia De acuerdo con los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política y 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991, esta sala es competente para revisar los fallos de tutela reseñados anteriormente.

2. Problemas jurídicos y metodología de análisis De conformidad con los hechos que dieron lugar al ejercicio de la presente acción de tutela, corresponde a esta sala determinar si la entidad accionada vulneró el derecho a la salud de la demandante, al no proporcionarle los tratamientos necesarios para reparar los daños que habrían sido ocasionados por la cirugía de reducción mamaria.

Teniendo en cuenta que en las sentencias objeto de revisión se negó la acción de tutela con fundamento en el carácter estético de las intervenciones requeridas, en la inexistencia de pruebas sobre la perturbación mental de la accionante y en la carencia de una negativa expresa de la entidad demandada, esta Corte debe abordar los siguientes problemas jurídicos:

7 Expediente T-3119692 1. ¿Los pacientes afiliados al sistema de salud tienen derecho a las reintervenciones con una connotación estética, cuando la intervención inicial hace parte del POS (del régimen contributivo o subsidiado) y sus resultados discrepan ostensiblemente de las expectativas razonables según el estado de la técnica?. 2. ¿Para acceder a una reintervención que tiene un componente estético en la hipótesis anterior, se requiere acreditar una perturbación mental en el paciente? 3. ¿Para reclamar la reintervención por vía de tutela se requiere acreditar la negativa expresa y escrita de la EPS, o ésta puede inferirse o presumirse a partir de la inactividad prolongada e indefinida de la entidad? De acuerdo con esto, a continuación se seguirá la siguiente metodología: - En primer lugar, se resolverá la cuestión relativa a la obligación de las EPS de realizar las reintervenciones con un componente estético, cuando el resultado de la intervención inicial contemplada en el POS discrepa de los esperados a partir de los estándares técnicos vigentes. - En segundo lugar, se responderá si para acceder a la reintervención anterior se debe demostrar algún tipo de reintervención mental. - En tercer lugar, se establecerá si para obtener el servicio anterior por vía de tutela se requiere acreditar la negativa expresa y escrita de la EPS, o si es válida la denegación tácita. - A partir de los elementos de juicio anteriores se resolverá el caso concreto.

3. Las reintervenciones con un componente estético cuya necesidad se deriva de tratamientos iniciales que hacen parte del POS y cuyos resultados discrepan de las expectativas razonables según el estado de

la técnica 3.1. Tal como se indicó anteriormente, las sentencias de instancia negaron el amparo con fundamento en el carácter estético de las intervenciones solicitadas, al considerar que la reconstrucción mamaria encaminada a nivelar el tamaño de los senos y a disminuir la visibilidad de las cicatrices, tiene una 8 Expediente T-3119692 finalidad meramente cosmética que no está encaminada a asegurar el derecho a la salud de la accionante: “Si bien, con el fin de tratarle la enfermedad, fue sometida a la cirugía, y de la cual se denotan las cicatrices, el despacho no puede entrar a ordenar un procedimiento médico a la sazón con fines estéticos (…) y principalmente, por cuanto no se evidencia un inminente peligro o que afecta la vida misma de la tutelante, es decir que no está demostrado la afectación de un derecho fundamental”2. En esta oportunidad la Corte reitera una vez más que las prestaciones médicas con propósitos meramente estéticos se encuentran excluidas del POS y no pueden ser reclamadas por vía de tutela, en consideración a que los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad exigen su limitación cuando no están directamente encaminadas a asegurar los derechos constitucionales, y particularmente la salud. De igual modo, se precisa que cuando los tratamientos aparentemente cosméticos poseen en realidad un propósito funcional, es posible proteger este derecho a través del amparo constitucional3. 3.2. Sin perjuicio de lo anterior, la Corte encuentra que la hipótesis fáctica que se enfrenta ahora no puede ser resuelta a la luz de las reglas jurisprudenciales anteriores, ya que existen hechos relevantes que no son

tenidos en consideración en los precedentes reseñados. Lo primero que debe tenerse en cuenta es que se solicita una reintervención, entendida ésta en los términos del artículo 8 del Acuerdo 008 de 2009: “Procedimiento posterior al inicial que se realiza en un paciente, en diferente acto o momento operatorio, para atender la patología que motivó el procedimiento o la cirugía inicial o las complicaciones de la misma”. A diferencia de otros casos abordados por la Corte, en los que se reclama una prestación autónoma e independiente, en esta oportunidad la reconstrucción mamaria pretendida guarda una relación de conexidad con la mamoplastia de reducción realizada con anterioridad, dado que tanto la diferencia en el tamaño de los senos como las protuberantes cicatrices, fueron resultado de esta. De este modo, el primer elemento relevante a tener en cuenta es el vínculo entre las dos intervenciones. 2 Sentencia Nro. 041 del Juzgado Civil del Circuito de Quibdó, del 7 de marzo de 2011. 3 Sobre esta materia cfr. las sentencias T-1039/10, T-756/10 y T-922/09. 9 Expediente T-3119692 Un segundo patrón fáctico constitucionalmente relevante, es que la prestación inicial que da lugar a la reintervención se encuentra contemplada en el POS del régimen Contributivo y del subsidiado, según lo dispuesto en el artículo 1 del Acuerdo 289 de 20054. En efecto, aun cuando aparentemente la cirugía de reducción mamaria tiene una connotación estética, en el caso específico tuvo un propósito funcional, debido a las complicaciones físicas que implicaban

para la accionante la hipertrofia mamaria Finalmente, el tercer elemento a tener en cuenta es que la necesidad de la reintervención se encuentra determinada por complicaciones de la primera cirugía. Los hechos reseñados anteriormente demuestran que los resultados de la reducción mamaria difieren sustancialmente de los esperados según el estado actual de la técnica. Como se explicará más adelante, si bien en ocasiones la cirugía provoca una asimetría en el tamaño de los senos, y siempre deja algunas cicatrices alrededor de los pezones, en la línea media de cada mama y en el pliegue debajo de cada seno, la dimensión de las complicaciones en el caso concreto superan con creces la perspectiva razonable. Por este motivo, el tercer elemento a tener en cuenta es que la necesidad de la reintervención está dada por la discrepancia entre el resultado efectivamente obtenido y la expectativa razonable. En estas circunstancias, la cuestión que debe resolver la Corte en esta oportunidad es si las reintervenciones que tienen un componente estético cuya necesidad se deriva de tratamientos iniciales que hacen parte del POS, cuyos resultados discrepan de los esperados según el estado actual de la técnica, deben ser reconocidos, asumidos y atendidos por las EPS. 3.3. La Corte considera que el reconocimiento y ejecución de esta prestación reparatoria no sólo tiene un vínculo con un amplio catálogo de derechos fundamentales, sino que además constituye por sí misma un derecho constitucional que puede ser exigido a través de la acción de tutela, por las razones que se indican a continuación. Propiamente hablando, esta hipótesis no implica la generación de un servicio

diferente o adicional a la prestación inicial contemplada en el POS, sino justamente la exigencia de su realización según los estándares médicos 4 El artículo 1 del Acuerdo 289 de 2005 dispone al respecto lo siguiente: “En los Planes Obligatorios de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado están incluidos los procedimientos de cirugía plástica, maxilofacial y de otras especialidades descritas en la Resolución 5261 de 1994, que se relacionan a continuación, siempre que tengan fines reconstructivos funcionales en los términos expuestos en el presente acuerdo: (…) Cirugías reparadoras de seno (…)”. 10 Expediente T-3119692 vigentes. En otras palabras, cuando la prestación suministrada se aparta de manera ostensible de estos parámetros o no se obtiene el resultado para el cual fue diseñado y ordenado, las medidas reparatorias constituyen el mecanismo a través del cual se subsanan las deficiencias de la intervención inicial y se cumple con la obligación de la EPS. Dado el vínculo entre las dos prestaciones y dado el carácter fallido de la primera, con las medidas reparatorias se da cumplimiento a la prestación contemplada en el POS y se asegura el derecho a la salud. La calificación de esta anormalidad en los resultados la determina, en primer lugar, el propio médico tratante, o en su defecto o de manera complementaria, el personal técnico respectivo. De manera excepcional el juez de tutela puede llegar a efectuar esta calificación, respaldado en las valoraciones técnicas correspondientes. 3.4. Ahora bien, para evaluar si la reintervención requerida es el resultado de una ejecución fallida de la prestación inicial, deben tenerse en cuenta los

elementos constitutivos del derecho a la salud. Para tal efecto son útiles no sólo los parámetros interpretativos establecidos en la legislación interna, sino también los estándares de los instrumentos internacionales de derechos humanos. Entre otros, deben tenerse en cuenta los siguientes criterios: En primer lugar, el principio de calidad, según el cual “los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser también apropiados desde el punto de vista científico y médico. Ello requiere, entre otras cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas”5. Significa esto que las técnicas utilizadas para suministrar los servicios contemplados en el POS deben corresponder al menos a la “tecnología media o promedio” y a los estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional vigente6. 5 Observación General Num. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Documento E/C.12/2000/4 del 11 de agosto de 2000. Documento disponible en: http://daccess-ddsny.un.org/doc/UNDOC/GEN/G00/439/34/PDF/G0043934.pdf?OpenElement. Último acceso: 16 de octubre de 2011. 6 El artículo 153.9 de la Ley 100 de 1993 establece al respecto lo siguiente: “El Sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua, y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y prácticas profesional. De acuerdo con la reglamentación que expida el gobierno, las instituciones prestadores deberán estar acreditadas ante las entidades de vigilancia” (subrayado por fuera de texto).

Por su parte, el artículo 9.4 del Acuerdo 008 de 2009 consagra explícitamente el principio de calidad, y lo define en los siguientes términos: “Principio por el cual la provisión de servicios de salud a los afiliados, se realiza de manera accesible y equitativa con base en estándares de calidad previamente establecidos, o 11 Expediente T-3119692 Debe aclararse que la falta de calidad no se presenta únicamente cuando se configura una mala práctica médica, sino también en todas aquellas hipótesis en las que el servicio no se ajusta a las parámetros generalmente admitidos, como cuando el equipo utilizado es inadecuado, en aquellos eventos en que los establecimientos carecen de las condiciones sanitarias mínimas o cuando la prestación se suministra tardíamente. En cualquier caso, no escapa a esta Corte que las nociones de “estado de la técnica” o “técnica promedio o media” son en sí mismas complejas y problemáticas, y que su uso en materias como la medicina y la salud pública puede provocar un alto nivel de incertidumbre y controversia. Esta dificultad se deriva fundamentalmente de la imposibilidad de “positivizar” la ciencia y la técnica, debido a su constante y permanente evolución. Pero además, si versan sobre materias que no hacen parte de las denominadas “ciencias duras”, la definición del “estándar medio” resulta mucho más discutible7. Sin perjuicio de esta dificultad, esta Sala advierte que no se puede renunciar al uso de esta herramienta. Primero, porque a pesar de la dificultad de positivización, existen parámetros objetivos a la luz de los cuales es posible evaluar la calidad en la prestación de los servicios de salud. Pero además, si

bien a la luz de esta categoría algunos casos pueden ser especialmente dudosos, muchos otros se encuentran por fuera de esta “zona de penumbra”, y respecto de ellos es posible determinar si se enmarcan o no dentro del “estado de la técnica”. Finalmente, escudarse en las dificultades de esta noción para renunciar a su utilización, implicaría desistir también de la posibilidad de valorar la calidad de los servicios suministrados por las EPS, y con ello, la de determinar el respeto y garantía del derecho a la salud. Por tal motivo, el teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, incluyendo la disponibilidad de recursos necesarios para dar cumplimiento a las características de oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad, acorde con el artículo 162 de la ley 100 de 1993” (subrayado por fuera de texto). En un sentido semejante, el artículo 13 del mencionado acuerdo dispone que “el Plan Obligatorio de Salud en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado cubre, de acuerdo con las condiciones de cada régimen, las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnología en salud contenidos en el presente Acuerdo, y realizadas con fines de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico y/o tratamiento y de rehabilitación, en condiciones de tecnología media en salud acorde con lo previsto en la ley 100 de 1993, o las normas que la sustituyan, modifiquen o complementen” (subrayado por fuera de texto). 7 La distinción entre “ciencias duras” y “ciencias blandas” es en cualquier caso relativa, pero

apunta a destacar las especiales dificultades y limitaciones de estas últimas en sus pretensiones explicativas y predictivas. 12 Expediente T-3119692 “estado de la técnica” constituye un estándar ineludible con respecto al cual se debe evaluar el cumplimiento de las obligaciones a cargo de las EPS8. En segundo lugar, la accesibilidad a la información, que comprende el derecho de los pacientes para recibirla de manera imparcial, oportuna y completa, y con indicación sobre la naturaleza, necesidad, beneficios y riesgos de los tratamientos a los que serán sometidos, con el objeto de contar con todos los elementos de juicio para adoptar decisiones razonables sobre su salud y su propio bienestar9. En tercer lugar, debe existir una perspectiva de género. Debido a la discriminación de la que históricamente ha sido objeto la mujer, y debido a sus especificidades biológicas y culturales, los servicios en materia de salud deben responder a estas particularidades y permitir y facilitar el ejercicio de sus derechos, especialmente los sexuales y reproductivos. Es por esta razón que el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales ha sugerido que “los Estados incorporen la perspectiva de género en sus políticas, planificación, programas e investigaciones en materia de salud a fin de promover mejor la salud de la mujer y el hombre. Un enfoque basado en la perspectiva de género reconoce que los factores biológicos y socioculturales ejercen una influencia importante en la salud del hombre y la mujer”. Además, debe tenerse en cuenta el principio de continuidad, que exige la prestación ininterrumpida, constante y permanente del servicio de salud como

regla general, salvo que exista una razón constitucionalmente válida a la luz de la cual se justifique su suspensión10. Dentro del catálogo de motivos inadmisibles se encuentran, entre otras, el incumplimiento en el pago de las contribuciones al sistema, la desvinculación del paciente de su lugar de trabajo y su correspondiente desafiliación a la EPS, la pérdida de calidad de 8 La noción de “estado de la técnica” es utilizado con mucha frecuencia en otras áreas del Derecho. En materia de propiedad intelectual, por ejemplo, la “novedad” se examina a la luz de este concepto, y a partir de éste se determina la patentabilidad. 9 La Observación General Num. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales establece que una de las componentes del derecho a la salud es la accesibilidad, que comprende la accesibilidad física y económica, la no discriminación y el acceso a la información. Observación General Nro. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Documento E/C.12/2000/4 del 11 de agosto de 2000. Documento disponible en: http://daccess-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/G00/439/34/PDF/G0043934.pdf?OpenElement.

Último acceso: 16 de octubre de 2011. 10 Sobre el principio de continuidad cfr. las sentencias T-163/10, T-1083/07, T-970/07, T-807/07, T690ª/07, T-508/05, C-800/03, T-746/02, T-515/00 y T-059/97.

13 Expediente T-3119692 beneficiario, el traslado a otra EPS a la que no se han hecho los aportes, y la

solicitud de un nuevo servicio que no se ha prestado antes, pero que hace parte integral de un tratamiento. Por último, la prestación de los servicios debe partir de la interdependencia entre los derechos, en virtud de la cual la satisfacción de cada uno de ellos es condición para la satisfacción de los demás. En este contexto, debe atenderse al vínculo natural de la salud con principios como la autonomía, la dignidad humana, la integridad personal y la libertad sexual. 3.5. De acuerdo con las consideraciones expuestas, esta Sala concluye que las reintervenciones que tienen una connotación estética, y cuya necesidad se deriva de una ejecución inapropiada del tratamiento inicial que se encuentra comprendido dentro del POS, deben ser suministradas por las EPS11. Para evaluar el cumplimiento de la prestación inicial se deben tener en cuenta, entre otros, los principios de calidad, accesibilidad a la información, interculturalidad y continuidad, así como una perspectiva de género.

4. Irrelevancia de la perturbación mental para la reparación de daños estéticos provocados por la realización de prestaciones contempladas en el POS Una de las razones en la que se sustenta la decisión de las sentencias de instancia, es que durante el proceso no se acreditó la perturbación mental de la accionante ni su relación causal con la cirugía. A juicio del fallador, la jurisprudencia de la Corte Constitucional exige este tipo de alteraciones para ordenar la realización de tratamientos que tienen un componente estético: “Ante la imposibilidad por parte del despacho de comprobar su real estado psicológico o psíquico, que le produce ver las cicatrices que le

dejó la cirugía, que es consecuencia de la extirpación del tejido mamario, con el fin de aliviarle el dolor de espalda y el cansancio 11 Esta solución constitucional es concordante con la prevista en el artículo 17 del Acuerdo 008 de 2007, que dispone lo siguiente: “Reintervenciones. El Plan Obligatorio de Salud Contributivo o Subsidiado según el caso, cubre las reintervenciones que sean necesarias conforme a la prescripción profesional, sin perjuicio de la atención inicial de urgencias, o que implique riesgo para la vida, siempre y cuando se trate de los siguientes casos:

1. Que el procedimiento inicial o primario no haga parte de las exclusiones del Plan Obligatorio de Salud, según las condiciones, según las condiciones de cada régimen y que se hubiese efectuado con autorización de la EPS.

En caso de que la segunda intervención implique un procedimiento difer