CC - T894-2013

Sentencia T-894/13

DERECHO A LA SALUD-Desarrollo jurisprudencial sobre la configuración de fundamental autónomo La salud es un derecho constitucional fundamental. En las últimas dos décadas, la Corte lo ha venido protegiendo por tres vías: (i) la primera, estableciendo su relación de conexidad con el derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana; (ii) la segunda ha sido reconociendo su naturaleza fundamental en contextos donde el accionante es un sujeto de especial protección; y más recientemente, (iii) la tercera, afirmando en general su fundamentalidad de forma autónoma. Como resultado de este desarrollo jurisprudencial, la doctrina constitucional ha dejado de señalar que ampara el derecho a la salud ‘en conexidad con el derecho a la vida y a la integridad personal’, para pasar a proteger el derecho fundamental autónomo a la salud. En este sentido, se ha cuestionado la validez teórica de recurrir a la idea de la conexidad, y a categorías conceptuales que determinen la fundamentalidad de un derecho de acuerdo a si tienen o no un contenido prestacional. PAGOS MODERADORES, COPAGOS, CUOTAS MODERADORAS Y CUOTAS DE RECUPERACION-Exoneración La regulación indica que los montos de los pagos moderadores deberán definirse con base en ‘el ingreso base de cotización del afiliado cotizante’, advirtiendo que si existe más de un cotizante por núcleo familiar, el cálculo se hará con base en ‘el menor ingreso declarado’. Adicionalmente, ordena que los pagos moderadores (tanto las cuotas moderadoras como los copagos)

deben aplicarse de acuerdo con los principios de (i) equidad, (ii) información al usuario, (iii) aplicación general (de no discriminación) y (iv) de no simultaneidad. ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Exoneración de copagos, cuotas moderadoras, cuotas de recuperación o pago de porcentaje ACUERDO 029/11-Definió, aclaró y actualizó integralmente el POS del Sistema General de Seguridad Social en Salud SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDExcepción al cumplimiento de copagos o cuotas moderadoras en caso de enfermedades ruinosas o catastróficas y de alto costo Existe un vacío normativo en relación con la definición y los criterios para establecer las enfermedades de alto costo. Dicha falencia no puede ser resuelta de forma exegética en contra de la garantía del derecho fundamental a la salud. Además por la naturaleza misma del Sistema General de Seguridad 2 Social en Salud es necesario que el listado de enfermedades consideradas como catastróficas no sea un catálogo estático, sino uno que se actualice en atención a los estudios epidemiológicos del país. PERSONA QUE SUFRE DE EPILEPSIA-Protección constitucional especial/ENFERMEDAD DE EPILEPSIA-Problema de salud pública que debe ser considerado dentro de los planes nacionales de atención CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-No pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios de salud cuando el usuario no está en la capacidad de sufragar su costo DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA EN ESTADO DE DISCAPACIDAD-Orden de exonerar del pago de cuotas

moderadoras y copagos a jóvenes con epilepsia y retardo mental Expedientes T-4.039.329 y T-4.043.640 Acciones de tutela interpuestas por Yamile Cárdenas y María del Pilar Sandoval contra Nueva EPS.

Magistrado Ponente:

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO.

Bogotá, D.C., tres (3) de diciembre de dos mil trece (2013). La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Jorge Iván Palacio Palacio, Nilson Pinilla Pinilla y Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos de tutela emitidos por la Sala de Decisión Constitucional del Tribunal Superior de Cali y el Juzgado 49 Penal del Circuito de Bogotá, respectivamente en los expediente acumulados.

I. ANTECEDENTES.

Mediante auto del 12 de septiembre de 2013, la Sala de Selección número 9 decidió acumular los expedientes T-4.039.329 y T-4.043.640, luego de advertir que existía una conexidad temática entre ellos, para ser fallados dentro de una misma sentencia. No obstante, como cada caso presenta sus especificidades a pesar de la conexidad anotada, la Corte reseña a continuación los supuestos 3 fácticos, elementos probatorios relevantes y decisiones judiciales de instancia de cada uno.

1. Expediente T-4.039.329 1.1 Hechos. 1.La señora Yamile Cárdenas (c.c. 31.525.256), actuando como agente oficiosa de Dairo Fernando Oliveros Cárdenas (c.c 1.143.848.089), relata que

su hijo sufrió en diciembre de 2007 un ataque convulsivo, por lo que requirió varios exámenes de diagnóstico.

2. Señala que los mencionados procedimientos fueron practicados por Nueva EPS, en cumplimiento de un fallo de tutela. Como resultado, fue diagnosticado con epilepsia partialis continua (Kojewnikow) y encefalitis de Rasmussen, consideradas como enfermedades catastróficas.

3. Sostiene que a finales del mes de noviembre de 2008 le fue realizado una hemisferectomía funcional, que consiste en la extracción o inhabilitación de un hemisferio cerebral.

4. Manifiesta que con posterioridad a este procedimiento, el menor tuvo que someterse a terapias de rehabilitación (física, ocupacional y de fonoaudiología) en el centro de rehabilitación Surgir Ltda. 5.Asegura que los copagos de tales servicios “se han convertido en impedimento para la rehabilitación de mi hijo Dairo Fernando (sic) Cárdenas ya que no tengo capacidad de pago para sufragar los gastos que se generan en dicha autorización”1. Agrega que es madre cabeza de hogar y lo que devenga debe distribuirlo para pagar el arriendo de su casa, los servicios domiciliarios, el colegio y el sostenimiento de su otro hijo. 6.Como respaldo probatorio, allega los siguientes documentos: - Copia de certificación laboral expedida por Rapiaseo SAS que certifica a [Y]amileth Cárdenas como operaria de aseo con contrato a término fijo, devengando un salario mínimo (folio 7). - Copia de tres recibos del menor Miguel Ángel Joaquibioy en el Colegio

Militar Técnico Almirante Colón, con una mensualidad de $85.000 (folio 8). - Copia de recibo de caja por concepto de arrendamiento a nombre de la accionante y por valor de $200.000 mensuales (folio 9). - Copia de un recibo de la empresa de servicios municipales de Cali (folios 10-11). - Copia de un recibo de la empresa Gas de Occidente por $15.380 (folio 12). 1 Cuaderno 1, folio 2. 4 - Copia del fallo de tutela proferido por el Juzgado 1º Administrativo de Cali el 18 de febrero de 2008, mediante el cual se ordenó la práctica de exámenes médicos al menor Dairo Fernando Oliveros (folios 14-23). - Copia de la Historia Clínica General elaborada por la Fundación Valle de Lili el 20 de diciembre de 2012. Refiere que el paciente nació el 29 de abril 1993 y es tratado por epilepsia partialis continua (Kojewnikow) y encefalitis de Rasmussen (folios 24-25). Asimismo se lee el siguiente concepto del neurólogo: “Debido a que el paciente cursa con una enfermedad catastrófica es imperativo continuar con terapias integradas de neurodesarrollo: terapia física, ocupacional y lenguaje 2 veces/semana”. - Copia del formato de aprobación de servicios de la Nueva EPS para la terapia ocupacional, física integral y fonoaudiología integral. Específica que el “afiliado cancela por concepto de copago el 11.5% del valor de la atención y hasta $169.187”.

7.Por lo anterior, solicita se ordene la exoneración total de pagos moderadores por los servicios y medicamentos que requiera su hijo. 1.2. Trámite procesal. Mediante auto del 5 de abril de 2013, el Juzgado 6 de Ejecución de Penas y Medidas de Aseguramiento de Cali admitió la acción de tutela y corrió traslado a Nueva EPS para que se pronunciara acerca de los hechos materia de la demanda. 1.3. Contestación de Nueva EPS. La entidad demandada manifestó que el afiliado Dairo Fernando Oliveros Cárdenas tiene autorizado tratamiento especializado, exámenes, medicamentos y demás servicios requeridos para su patología. Asimismo, expresó que como empresa privada del régimen contributivo “requiere de los recursos que obtienen por el cobro legal copagos y cuotas moderadoras, que de lo contrario podrían desaparecer como entidad”2. En el caso específico del accionante sostuvo que su patología no se encuentra entre aquellas que pueden ser exoneradas de copagos por no ser una patología considerada catastrófica. Luego de citar el Acuerdo 260 de 2004, explicó que “solo se exoneran por copagos aquellas patologías que la Ley ha determinado taxativamente con el único fin de cuidar los recursos de Sistema de Seguridad Social en Salud dentro del régimen contributivo”. 1.4 Sentencias objeto de revisión. El Juzgado Sexto de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Cali, en providencia del 18 de abril de 2013, accedió al pedimento elevado por la señora Yamile Cárdenas, “toda vez que dada la situación de debilidad en la 2 Cuaderno 1, folio 33.

5 que se encuentra el hoy accionante, la falta del pago de copagos o cuotas moderadoras en algún momento conllevaría a la falta de continuidad en las terapias que debe recibir el Sr. Dairo Fernando Oliveros Cárdenas”3. No obstante, con ocasión del recurso de alzada propuesto por la entidad demandada, el Tribunal Superior de Cali, Sala de Decisión Constitucional, en sentencia del 9 de julio, revocó el fallo del a quo. Consideró que: (i) el juez de instancia no estaba legitimado para pronunciarse en tanto que ello tendría que ser resuelto mediante incidente de desacato al fallo de 2008 en el que se ordenó a Nueva EPS –antes ISSque le prestara al aquí accionante un tratamiento integral; y (ii) no se demostró la imposibilidad económica en la medida que la accionante solo está obligada a pagar anualmente, como máximo, el 57.5% de 1 SMLV ($589.500, para el año 2013), esto es, $338.963. Equivale entonces a una carga mínima razonable con la que debe contribuir la persona afiliada.

2. Expediente T-4.043.640 2.1 Hechos. 1.María del Pilar Sandoval López (c.c. 51.750.299), actuando en nombre y representación de sus hijos Miguel Ángel Rodríguez Sandoval (c.c. 1.012.381.585) y Jhon Alexander Rodríguez Sandoval (c.c. 1.012.360.218), señala que la exigencia de copagos y cuotas moderadoras compromete la prestación efectiva del servicio de salud a sus hijos.

2. Sostiene en relación con Jhon Alexander que, en el año 2010, luego de

haberse realizado un estudio por parte de un equipo interdisciplinario de la Nueva EPS, se determinó que el joven padece de retardo mental moderado y epilepsia sintomática, las que fueron calificadas como enfermedades de origen común con un porcentaje de pérdida en la capacidad laboral equivalente a 68.35%.

3. Relata que Miguel Ángel presenta, al igual que su hermano, un diagnóstico de retardo mental y epilepsia desde los 5 meses de vida. Dentro del procedimiento de valoración interdisciplinaria se estableció un puntaje de pérdida de capacidad del 86.64%.

4. Asegura que aunque su esposo trabaja como guardia de seguridad, son “personas de escasos recursos económicos por lo que para nosotros es difícil hacer el pago del copago cada día que vamos a las respectivas citas médicas, reclamar los medicamentos o en caso de hospitalización”. 5.Como respaldo probatorio, allega los siguientes documentos: - Copia de la cédula de ciudadanía de madre e hijos (folios 10-12). 3 Ibíd., fl. 44. 6 - Copia de la historia clínica de Miguel Ángel. En los datos de identificación se lee que pertenece al estrado 1 y tiene condición de desplazado (folio 6). - Copia del informe de atención de consulta médica general y especializada de Miguel Ángel (folio 7). - Copia de la certificación de discapacidad de Miguel Ángel con porcentaje del 86.64%, fecha de estructuración el 14 de septiembre de 1981 y grado de severidad profunda (folio 8). - Copia de la autorización para Miguel Ángel del medicamento carbamazepina, con copago por valor de $2.300 (folio 9).

6.En virtud de lo anterior, solicita la exoneración total de los pagos moderadores que deban sufragar por la atención médica (procedimientos, servicios y medicamentos) de sus dos hijos. 2.2. Trámite procesal. Mediante auto del 14 de junio de 2013, el Juzgado 49 Penal del Circuito de Bogotá admitió la acción de tutela y corrió traslado a Nueva EPS para que se pronunciara acerca de los hechos materia de la demanda. 2.3. Contestación de Nueva EPS. Nueva EPS manifestó que ha venido asumiendo todos y cada uno de los servicios médicos que han requerido los hijos de la accionante desde el momento mismo de su afiliación. Por otro lado, informa que los jóvenes son beneficiarios del señor Dagoberto Rodríguez quien presenta un ingreso base de cotización (IBC) equivalente a $913.0004. En virtud de lo anterior, concluye que la cuota que pagan los jóvenes Rodríguez de $2.300 no supone un alto costo. 2.4 Sentencia objeto de revisión. En fallo único de instancia del 26 de junio de 2013, el Juzgado 49 Penal del Circuito de Bogotá negó el amparo solicitado. En su opinión, la suma exigida como copago no resulta desproporcionada teniendo en cuenta los ingresos del progenitor: “Nueva EPS informa que los jóvenes son beneficiarios del señor Dagoberto Rodríguez que registra un IBC de $913.000; además, que por concepto de cuota moderada se les cobra $2.300 y que el valor máximo que tienen que pagar en el año por concepto de copago es del 57.5% de un salario mínimo mensual legal vigente, lo cual, para este Despacho,

teniendo claro que no les ha sido negado ningún servicio, no constituye una suma que afecte el mínimo vital del núcleo familiar y el tratamiento 4 Cuaderno 1, folio 22. 7 que demandan sus padecimientos no supera el nivel de ingresos del cotizante”5.

II. ACTUACIONES ADELANTADAS EN SEDE DE REVISIÓN.

1. Mediante auto del 28 de octubre de 2013, el Magistrado sustanciador decretó un conjunto de pruebas para allegar al proceso de tutela elementos de juicio relevantes, así: “PRIMERO.- ORDENAR a la Nueva EPS que, dentro de los tres (3) días siguientes a la notificación de esta providencia, informe y allegue a esta Sala un resumen de los copagos, cuotas moderadoras y deducibles facturados por la atención en medicamentos, procedimientos y servicios prestados a Dairo Fernando Oliveros Cárdenas (c.c 1.143.848.089), Miguel Ángel Rodríguez Sandoval (c.c. 1.012.381.585) y Jhon Alexander Rodríguez Sandoval (c.c. 1.012.360.218), durante los últimos tres (3) meses.

SEGUNDO.- ORDENAR a la señora María del Pilar Sandoval López informar cuáles son las fuentes de los ingresos de su núcleo familiar y el monto de ellos, así como los gastos que en promedio asume mensualmente tanto por los servicios médicos de sus hijos, como por el mantenimiento del hogar (servicios públicos, educación, alimentación etc). TERCERO.- ORDENAR al Ministerio de Salud y Protección Social, teniendo en cuenta lo dispuesto en el artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004,

el artículo 1 del Decreto 2699 de 2007 y la Resolución 3974 de 2009, que: (i) informe cómo se establecen las enfermedades ruinosas y catastróficas (alto costo), así como los criterios y entidades que intervienen en su determinación, y (ii) señale cuáles enfermedades se encuentran incluidas actualmente en este grupo y, por tanto, están exentas del cobro de copagos”.

2. El director jurídico del Ministerio de Salud y Protección Social informó que, en un principio, la competencia para definir las enfermedades ruinosas y catastróficas (alto costo) le fue otorgada al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS-, luego a la Comisión de Regulación en Salud – CRESy por último, mediante Decreto 2562 de 2012, la competencia fue trasladada al Ministerio de Salud y Protección Social en cabeza de la Dirección de regulación de beneficios, costos y tarifas del aseguramiento en salud.

Con respecto a los criterios para definir las enfermedades de alto costo, el documento cita la Resolución 5261 de 1994 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que definió en su artículo 17 este tipo de patologías para el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, como aquellas “que se caracterizan por un bajo costoefectividad en la modificación del pronóstico y representan un alto costo”. 5 Cuaderno 1, folio 34. 8 Igualmente manifestó que actualmente dentro del régimen contributivo para efectos de excepción en el cobro de copagos, las enfermedades que se

consideran de alto costo son aquellas contenidas en el artículo 45 del Acuerdo 029 de 2011 y para el régimen subsidiado las que se enumeran en el artículo 66 del mismo. Por último, señaló que “el Decreto 2699 de 2007 y la Resolución 3974 de 2009 sobre la cuenta de alto costo, tienen una finalidad distinta a definir eventos de alto costo para efectos de excepción en el cobro de copagos”6.

3. Nueva EPS, aunque de forma extemporánea (el 22 de noviembre), allegó comunicación en la que señala que por las facturas de servicios con radicados 22015022, 21599822 y 22015021 “no se generaron cobros de cuotas moderadoras ni copagos para los pacientes” Miguel Ángel Rodríguez Sandoval y John Alexander Rodríguez Sandoval7. De igual manera, en relación con el afiliado Dairo Fernando Oliveros, sostuvo que “se prestaron los servicios de salud según las facturas radicadas 21548479, 21606777 y 22256149 de la cual no se generaron cobros de cuotas moderadoras ni copagos para el afiliado”8.

4. La señora María del Pilar Sandoval López, por su parte, no contestó el requerimiento elevado por esta corporación.

III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.

1. Competencia.

Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión de conformidad con lo establecido en los artículos 86 inciso tercero y 241 numeral noveno de la Constitución, así como en los artículos 31 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991.

2. Presentación del caso y planteamiento del problema jurídico.

A partir de los antecedentes referidos, la Sala Quinta de Revisión observa que

los dos expedientes acumulados presentan una unidad de materia, relacionada con la solicitud de exoneración de pagos moderadores para el tratamiento médico de tres jóvenes que padecen epilepsia, así como otros padecimientos neurológicos. En ambos casos, Nueva EPS negó la petición de los progenitores, en tanto el cobro de los pagos moderadores es una atribución legal que se justifica en pro del sostenimiento y la viabilidad económica de las empresas que prestan el servicio de salud. Sostiene además que la patología que padecen los jóvenes no 6 Cuaderno de Revisión, folio 17. 7 Cuaderno de Revisión, folio 22. 8 Cuaderno de Revisión, folio 28. 9 se encuentra dentro de las que puedan ser exoneradas de los pagos moderadores según lo dispuesto en el Acuerdo 260 de 2004. Los jueces de tutela de instancia, por su parte, negaron el amparo solicitado al considerar que no se demostró, en ninguno de los casos, la imposibilidad económica de sufragar los copagos exigidos, ni que el mismo representara una carga irrazonable que atentara contra el mínimo vital del núcleo familiar. Con fundamento en lo anterior, procede esta Sala a resolver el siguiente problema jurídico: ¿desconoce el derecho fundamental a la salud y a la vida digna la negativa de una EPS del régimen contributivo a exonerar del cobro de pagos moderadores a tres pacientes con epilepsia y otros trastornos neurológicos, teniendo en cuenta que el núcleo familiar asegura no tener recursos suficientes para sufragar los mismos? Para dar respuesta a lo anterior, la Corte se pronunciará sobre los siguientes

aspectos: (i) el derecho fundamental a la salud; (ii) el sistema legal de pagos moderadores; (iii) las enfermedades ruinosas o catastróficas como excepción al sistema de pagos moderadores; y finalmente, (iv) resolverá los casos objeto de esta providencia.

3. El derecho fundamental a la salud. Reiteración de jurisprudencia9. 3.1 La salud es un derecho constitucional fundamental. En las últimas dos décadas, la Corte lo ha venido protegiendo por tres vías10: (i) la primera, estableciendo su relación de conexidad con el derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana; (ii) la segunda ha sido reconociendo su naturaleza fundamental en contextos donde el accionante es un sujeto de especial protección; y más recientemente, (iii) la tercera, afirmando en general su fundamentalidad de forma autónoma.

Como resultado de este desarrollo jurisprudencial, la doctrina constitucional ha dejado de señalar que ampara el derecho a la salud ‘en conexidad con el derecho a la vida y a la integridad personal’, para pasar a proteger el derecho fundamental autónomo a la salud11. En este sentido, se ha cuestionado la validez teórica de recurrir a la idea de la conexidad12, y a categorías 9 Ver sentencia T-861 de 2012. 10 Para un análisis detallado del derecho fundamental a la salud, su naturaleza, contenido y principales desafíos, ver la sentencia T-760 de 2008. 11 Ibíd. 12 “Hoy se muestra artificioso predicar la exigencia de conexidad respecto de derechos fundamentales los cuales tienen todos – unos más que otros - una

connotación prestacional innegable. Ese requerimiento debe entenderse en otros términos, es decir, en tanto enlace estrecho entre un conjunto de circunstancias que se presentan en el caso concreto y la necesidad de acudir a la acción de tutela en cuanto vía para hacer efectivo el derecho fundamental. Así, a propósito del derecho fundamental a la salud puede decirse que respecto de las prestaciones excluidas de las categorías legales y 10 conceptuales que determinen la fundamentalidad de un derecho de acuerdo a si tienen o no un contenido prestacional13. 3.2. Ahora bien, la noción de salud no se limita al estar exento de padecimientos físicos. Esta garantía ha sido definida como “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser”14. Esta concepción vincula el derecho la salud con el principio de dignidad humana, toda vez que “responde a la necesidad de garantizar al individuo una vida en condiciones dignas, teniendo en cuenta que la salud es un derecho indispensable para el ejercicio de las demás garantías fundamentales”15. En este sentido, la acepción que mejor recoge el ideario constitucional es aquella plasmada en el preámbulo de la Organización Mundial de la Salud16 (OMS), según la cual: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”17. reglamentarias únicamente podrá acudirse al amparo por vía de acción de tutela en aquellos eventos en los cuales logre demostrarse que la falta de

reconocimiento del derecho fundamental a la salud (i) significa a un mismo tiempo lesionar de manera seria y directa la dignidad humana de la persona afectada con la vulneración del derecho; (ii) se pregona de un sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) implica poner a la persona afectada en una condición de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer ese derecho. ” Sentencia T-016 de 2007. 13 “Según esta óptica, la implementación práctica de los derechos constitucionales fundamentales siempre dependerá de una mayor o menor erogación presupuestaria, de forma tal, que despojar a los derechos prestacionales – como el derecho a la salud, a la educación, a la vivienda, al acceso al agua potable entre otros - de su carácter de derechos fundamentales resultaría no sólo confuso sino contradictorio. Al respecto, se dice, debe repararse en que todos los derechos constitucionales fundamentales – con independencia de si son civiles, políticos, económicos, sociales, culturales, de medio ambiente - poseen un matiz prestacional de modo que, si se adopta esta tesis, de ninguno de los derechos, ni siquiera del derecho a la vida, se podría predicar la fundamentalidad. Restarles el carácter de derechos fundamentales a los derechos prestacionales, no armoniza, por lo demás, con las exigencias derivadas de los pactos internacionales sobre derechos humanos mediante los cuales se ha logrado superar esta diferenciación artificial que hoy resulta obsoleta así sea explicable desde una perspectiva histórica.” Sentencia T-016 de 2007. Posición reiterada por la Sala Plena en providencia C-288 de 2012. 14 Sentencias T-597 de 1993, T-454 de 2008 y T-566 de 2010.

15 Sentencias T-022 de 2011, T-091 de 2011 y T-648 de 2011. 16 Tempranamente, la sentencia T-597 de 1993 acogió la definición de salud acuñada por la OMS. 17 Adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946 y firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados, dentro de los cuales se encontraba 11 De forma similar, el bloque de constitucionalidad introduce al ordenamiento colombiano la definición de la salud como el derecho al “más alto nivel posible de salud física y mental”18, el cual se alcanza de manera progresiva. Este enfoque se encuentra contenido tanto en el sistema universal de derechos humanos a través del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, como a nivel interamericano por el Protocolo Adicional de San Salvador. En armonía con lo anterior, la jurisprudencia constitucional se ha esforzado en superar aquella aproximación que pretende restringir el goce del derecho a la salud a la mera supervivencia biológica del ser humano y ha conminado, por el contrario, a la búsqueda de los niveles óptimos de salud física y psíquica19, necesarios para que la persona se desempeñe apropiadamente “como individuo, en familia y en sociedad”20. Resulta diciente en este punto citar lo dicho por la Corte en el año de 1998 acerca de la intención de consolidar un sentido más amplio de vida, reflexión que sigue vigente en nuestros días: “Lo que pretende la jurisprudencia es entonces respetar un concepto de

vida no limitado a la restrictiva idea de peligro de muerte, ni a la simple vida biológica, sino a consolidar un sentido más amplio de la existencia que se ate a las dimensiones de dignidad y decoro. Lo que se busca con dicha noción es preservar la situación existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad, ya que, al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable, en la medida de lo posible”21.

4. El sistema de pagos moderadores. 4.1 El régimen general de seguridad social en salud dispuesto por la Ley 100 de 1993 contempló expresamente en su artículo 187 la existencia de pagos moderadores para el sostenimiento y racionalización en el uso del sistema. En desarrollo de lo anterior, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Colombia. 18 Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, art. 12.

La definición que incluye el Protocolo Adicional de San Salvador resulta incluso más garantista al disponer que “Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social.” 19 “La salud no equivale únicamente a un estado de bienestar físico o funcional, incluye también el bienestar psíquico, emocional y social de las personas. Todos estos aspectos permiten configurar una vida de calidad e inciden fuertemente en el desarrollo integral del ser humano. Así, el derecho a la salud se verá vulnerado no sólo cuando se adopta una decisión que afecta física o funcionalmente a la persona, sino cuando se proyecta de manera negativa sobre los aspectos psíquicos, emocionales y sociales del derecho fundamental a la salud”. Sentencia T-152 de 2012, ver también T-548 de 2011.

20 Sentencia T-152 de 2012. 21 Sentencia T-395 de 1998. 12 mediante el Acuerdo 260 de 2004, estableció definiciones más precisas de los tipos de ‘pagos moderadores’ que pueden existir22. En primer lugar, el Acuerdo explicó que el objeto de las ‘cuotas moderadoras’ es ‘regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso’, de tal suerte que se esté ‘promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.’23 En segundo lugar, señala que los ‘copagos’ son ‘aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado’ cuya finalidad es ‘ayudar a financiar el sistema’24. El CNSSS reiteró a su vez el mandato legal (art. 187, Ley 100 de 1993) según el cual el primer tipo de pagos moderadores –cuotas moderadoras– son para afiliados y beneficiarios, mientras que el segundo tipo –copagos–, son exclusivamente para los beneficiarios25. La regulación indica que los montos de los pagos moderadores deberán definirse con base en ‘el ingreso base de cotización del afiliado cotizante’, advirtiendo que si existe más de un cotizante por núcleo familiar, el cálculo se hará con base en ‘el menor ingreso declarado’26. Adicionalmente, ordena que los pagos moderadores (tanto las cuotas moderadoras como los copagos) deben aplicarse de acuerdo con los principios de (i) equidad, (ii) información al usuario, (iii) aplicación general (de no discriminación) y (iv) de no simultaneidad. 4.2 El Acuerdo 260 de 2004 fija específicamente los montos que pueden ser

cobrados a los usuarios del sistema de salud, con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes27, así como unos topes máximos anuales28. De este modo, para el año 2013 los valores son los siguientes29: Valor de la cuota moderadora para el año 2013 Rango de IBC30 en Cuota en porcentaje del Valor de la cuota SMLMV31 SMLDV32 moderadora 22 Sentencia T-760 de 2008. 23 Acuerdo 260 de 2004, artículo 1. 24 Acuerdo 260 de 2004, artículo 2. 25 Acuerdo 260 de 2004, artículo 3. 26 Acuerdo 260 de 2004, artículo 4. 27 Para cuotas moderadoras ver artículo 8 y en el caso de copagos ver artículo 9. 28 Solo aplica para copagos (artículo 10). 29 Según información consultada el 10 de no