CC - T944-2014

Sentencia T-944/14

PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD E INMEDIATEZ EN LA ACCION DE TUTELA-Requisitos de procedibilidad DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTONOMO-Reiteración de jurisprudencia DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTALConsolidación de la línea jurisprudencial en sentencia C-313/14 SERVICIOS DE SALUD Y TECNOLOGIA-Reglas fijadas en la jurisprudencia constitucional, sobre inaplicación del criterio de exclusión en asuntos cosméticos o suntuarios, no relacionados con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas Por regla general, las disposiciones del Plan Obligatorio de Salud, excluyen los servicios y tecnologías en los que se advierta el criterio de propósito cosmético o suntuario como finalidad principal y, no estén relacionados con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas. Son las particularidades del caso concreto las que permiten al profesional autorizado, cual es el médico, determinar si un procedimiento que en principio aparece como cosmético, debe prescribirse como necesario en aras de la restauración de la salud, e incluso, para lograr la preservación de la vida o, aún más, de una vida digna. PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Casos de procedimientos posquirúrgicos Resulta comprensible que quien ha venido recibiendo atención en relación con los padecimientos de salud que la aquejan, espere que su tratamiento continúe en tanto que, se defrauda la confianza, cuando deja de recibir lo necesario para recuperarse

o amainar sus dolencias, en la medida en que hay circunstancias en las cuales, no basta un solo procedimiento o suministro para restablecer la salud, sino que son diversas las prácticas que integran el total de la gestión médica y, terapéutica requeridas para la mejora buscada. DERECHO A LA SALUD DE PERSONA A LA QUE SE LE REALIZO CIRUGIA DE BY PASS GASTRICO-Realización de procedimientos quirúrgicos posteriores DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Orden a EPS autorizar y practicar toda la atención médica integral que necesite la accionante con ocasión de la pérdida masiva de peso

Referencia: Expediente T-4.462.109

Accionante: Graciela Roldán Llanos

Demandado: Coomeva EPS

Magistrado Ponente:

GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO

Bogotá, D.C., tres (3) de diciembre de dos mil catorce (2014) La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Gloria Stella Ortiz Delgado y Jorge Iván Palacio Palacio, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente SENTENCIA En la revisión del fallo de tutela, proferido el 25 de abril de 2014, por el juzgado Quinto Civil Municipal de Palmira (Valle) que negó el amparo impetrado en la acción de tutela promovida por Graciela Roldán Llanos, contra la Entidad Promotora de Salud Coomeva S.A. I.- ANTECEDENTES El 7 de abril de 2014 La señora Graciela Roldán Llanos, quien cuenta con 60 años

de edad, instauró acción de tutela contra la Entidad Promotora de Salud Coomeva S.A., con el objeto de que se le amparen sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la seguridad social, los cuales, según afirma, han sido vulnerados por aquella entidad, en cuanto no le fueron aprobados los procedimientos quirúrgicos de mastopexia en T con implantes mamarios y braquioplastia bilateral –brazos–, formulados por su médico tratante con la finalidad de aliviar los padecimientos de intertrigo y humedad en surco mamario y, lesiones de piel por acumulación de humedad –dermatosis–; todo ello como resultado de la reducción de peso originada en una cirugía de by pass. 1.- Reseña fáctica de la demanda Refiere la accionante que se le practicó una cirugía de by pass, motivo por el cual presentó una pérdida masiva de peso “(…) evidenciando intertrigo en surco mamario y lesiones de piel por acumulación de humedad en pliegues mamarios, brazos con flacidez, con grandes pliegues con evidencia de áreas húmedas con intertrigo la acumulación de humedad que me están ocasionando infecciones ya que me lleno de ronchas, presento quemazón, piquiña y salpuñidos (sic) (…)”. En tales circunstancias el especialista en cirugía estética le ordenó los procedimientos mastopexia en T con implantes mamarios y braquioplastia bilateral, frente a lo cual Coomeva EPS, previo diligenciamiento del formato de justificación del procedimiento, decidió no aprobar lo requerido. 2 Explica además que está en tratamiento psicológico para manejar la ansiedad y el

estrés. Igualmente agrega que carece de recursos para sufragar los costos de la cirugía, pues, devenga un salario mínimo y vela por la subsistencia de sus nietos, además de pagar arriendo y servicios. Como consecuencia de lo relatado, solicita que se ordene a la entidad promotora que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la expedición de la providencia, se adopten las medidas administrativas, técnicas y científicas que aseguren la práctica de los procedimientos y garanticen la atención integral que incluya medicamentos no POS, insumos como los brasieres posquirúrgicos y demás requerimientos del caso. Como pruebas de sus afirmaciones, la actora allegó las siguientes: - Copia de su cédula de ciudadanía, de la cual se puede colegir que se trata de una persona mayor de sesenta (60) años. - Copia de la formulación de “(…) Mastopexia en T (ilegible) con implantes mamarios” y “braquioplastia” con doble fecha, una en el encabezado que dice “(ilegible) 04 de 2013 y otra en la parte inferior de la fórmula que dice 29-052013. - Copia del formato de justificación del 05-042013 en el que se describe el caso en los siguientes términos “paciente remitido por pérdida masiva de peso, en su examen físico se evidencia: intertrigo en surco mamario y lesiones de piel por acumulación (sic) de humedad en pliegue mamario, Brazos con flacidez, con grandes pliegues con evidencia de áreas húmedas con intertrigo la acumulación de humedad que puede causar infecciones de piel”. Donde se

describe el carácter del servicio, se registra “Mastopexia con implantes” y “braquioplastia”. Igualmente, en la casilla denominada “homologo” se marcó la opción “no” para ambos procedimientos y en la casilla “nombre del servicio que se reemplaza o sustituye”, se consignó “No” para los dos casos. En el ítem “casuística del ordenador sobre el procedimiento, actividad o intervención solicitado” se anotó “mejoramiento de la calidad de vida social, anatómica y emocional, evitar infecciones de piel” para los dos servicios solicitados. - Fórmulas de exámenes pre Qx calendadas el 8 de abril de 2013. - Igualmente se allegó copia de diversas fotos en las que se evidencian afecciones que presenta la tutelante en sus senos y brazos. - También se anexó copia de lo que parece ser una historia clínica manuscrita ilegible.

2. Oposición a la tutela 2.1. Contestación de Coomeva En su contestación a la demanda, el director Seccional de la promotora de salud reconoció que la accionante está afiliada al Sistema General de Seguridad Social en calidad de cotizante y su estado es activo. Refirió que consultada su información, se observó que no hay órdenes médicas vigentes sobre la solicitud de Braquioplastia bilateral, pues, las allegadas son de abril 8 de 2013, por lo cual, según se manifiesta, se generó orden para valoración con cirugía plástica del 09 de abril de 2014. Se 3 reiteró que no es posible establecer el carácter funcional de los procedimientos porque se trata de un requerimiento con fines estéticos.

Se cita en favor de la negativa lo dispuesto en la Resolución 5521 de 2013, en la cual,

se establecen las exclusiones de cobertura del Plan de Obligatorio de Salud. Luego de trazar las diferencias entre las cirugías cosmética y funcional, se concluyó que no se le impartió aprobación a los procedimientos por estimar que su práctica es netamente estética y, no está puesta en riesgo la integridad física de la paciente. Se agrega que dichos requerimientos no pueden ser cubiertos con recursos del POS. Tras aludir a las disposiciones que sancionan los fraudes contra el sector salud, se expone que la paciente viene recibiendo los servicios y beneficios del POS, alegando que la tutela “no puede pasar de ser un mecanismo (…) de defensa de derechos” a “crear riesgos de muerte” puesto que la práctica quirúrgica en el caso concreto “generaría en la paciente resultados negativos irreversibles”. Seguidamente expresa que al no haber vulneración de derechos fundamentales no procede la acción de tutela. Posteriormente, se refiere a la imposibilidad de dar trámite a tratamientos futuros y recordando jurisprudencia sobre el tratamiento integral1, advierte que en este punto tampoco es procedente el amparo. Finalmente, afirma sobre la finitud de los recursos en materia de salud y, reitera que no hubo desconocimiento de derechos de la accionante. Manifiesta que los registros de los servicios brindados a la señora Roldán Llanos reposan en las bases de datos de la Promotora y, concluye su escrito, solicitando la denegación del amparo pedido, no obstante, depreca que, en el evento de concederse el mismo, depreca que se faculte a Coomeva para recobrar al FOSYGA el 100% del valor de los servicios pretendidos.

2.2. Intervención del Ministerio de Salud El Director Jurídico del Ministerio de Salud expone que dicho ente en ningún caso es responsable directo de la prestación del servicio de salud. Precisa que la labor de tal entidad como rectora de la salud, es la formulación y adopción de políticas, programas y planes del sector. Igualmente, explica que los procedimientos requeridos por la accionante no están incluidos en el POS. Recuerda cual es la finalidad de los copagos en el sistema de salud. Adicionalmente, cuestiona la pretensión de trata-miento integral por estimarla genérica, advirtiendo que el juez debe abstenerse de facultar a la EPS para recobrar ante el FOSYGA, pues sin necesidad de tal autorización, tales entes pueden ejercer dicho derecho. Refiere en este punto la relevancia del principio de legalidad del gasto público y la importancia de ajustarse al Decreto Ley 1281 de 2002, todo con miras a evitar el fraude y, los pagos indebidos, garantizando con ello la correcta destinación de los recursos de la seguridad social. Concluye su escrito, reiterando su pedimento al juez para que se abstenga de ordenar el recobro ante el FOSYGA.

II. DECISION JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN 1 Citó en su favor apartes de las sentencias T-531 de 2009, T-103 de 2009, T-095 de

2010 4 Mediante sentencia de abril 25 de 2014, el Juzgado Quinto Civil Municipal de Palmira, negó las pretensiones de la solicitud de amparo antes reseñada. En el proveído se destacó la importancia de la protección de la vida en condiciones dignas,

citando para ello la sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa). Seguidamente, el fallador recordó la importancia del Plan Obligatorio de Salud y observó que acorde con la jurisprudencia, corresponde suministrar aquello que está excluido del POS cuando la falta de lo pedido amenaza la vida, la dignidad o la integridad del interesado; no existe medicamento sustituto para el padecimiento; el afectado no está en capacidad de sufragarlo; no hay forma de acceder al medicamento por otro sistema o plan de salud y, el medicamento ha sido prescrito por un profesional adscrito a la Promotora a la que se ha afiliado el interesado. Posteriormente, aludió a algunos apartes de la sentencias T-760 de 2008 Y T-322 de 2002, para destacar que la tutela puede tener lugar en estos casos para proteger la vida en condiciones dignas, sin importar si lo requerido está o no incluido en el POS. Con todo, observó que existe una necesidad de salvaguardar el equilibrio económico entre el Estado y las Promotoras de Salud, con lo cual, estas solo “(…) están obligadas a responder por los servicios determinados dentro del marco legal que regula la materia”. Al referirse al caso concreto, recordó la valoración del estado de salud de la accionada, ordenada el 9 de abril de 2014 y, entendió que no existe negación de los servicios. Igualmente, retomó el concepto del comité técnico científico, avalando la opinión vertida en este, según la cual, no se pudo establecer el carácter funcional de la cirugía, porque se trata de un procedimiento con fines estéticos y, de no practicarse, no se pone en peligro la vida de la paciente.

La decisión no fue objeto de recurso, quedando debidamente ejecutoriada.

III. Fundamentos Jurídicos 1.- Competencia La Corte Constitucional es competente, a través de esta Sala, para revisar la sentencia proferida por el juez de instancia dentro del proceso de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y en cumplimiento con lo ordenado por el auto del 22 de agosto de 2014, proferido por la Sala de

Selección Nº 8. De acuerdo con las circunstancias descritas y, en particular, con la demanda de amparo presentada, corresponde a esta Sala de Revisión determinar si la negativa de la Entidad Promotora de Salud Coomeva EPS S.A., a autorizar los procedimientos quirúrgicos de braquioplastia y mastopexia con implantes, ordenados por el médico tratante a la señora Graciela Roldan Llanos; vulnera sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la seguridad social. Con miras a resolver el problema planteado, la Sala revisará la procedencia de la acción de tutela como mecanismo para la protección de los derechos fundamentales a 5 la salud, a la vida y a la seguridad social para lo cual se verificará si resulta procedente el amparo en el caso concreto (i), de superarse el examen de procedencia, se recordará lo considerado por la jurisprudencia ante la negación del acceso a los servicios y tecnologías en los que se adviertan propósitos cosméticos o estéticos y el peso del criterio médico en tales circunstancias (ii), posteriormente se revisarán los

principios de integralidad y continuidad en la prestación del servicio de salud en procedimientos posquirúrgicos valorados inicialmente como cosméticos o estéticos (iii), finalmente se considerará el caso concreto. 2.- Los requisitos generales de procedencia de la acción de tutela Suficientemente establecido tiene la Corte Constitucional, en sus Salas de Revisión que, derechos como la vida, la salud y la seguridad social; pueden ser protegidos a través del mecanismo de acción de tutela. Acorde con el artículo 86 de la Carta, todas las personas cuentan con la vía expedita del amparo para la protección de sus derechos fundamentales. Igualmente, el artículo 2 del Decreto 2591 de 1991, establece la procedencia de la acción de amparo cuando se trata de garantizar los derechos constitucionales fundamentales. Con todo, la demanda de tutela comporta el cumplimiento de otros requisitos que deben ser cumplidos, para obtener de la autoridad judicial la decisión que proteja el derecho y materialice el mandato contenido en el respectivo precepto iusfundamental. El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, establece la legitimidad e interés para el ejercicio de la acción, precisando que quien estima su derecho como amenazado o vulnerado, puede actuar por sí o a través de representante. En lo atinente al accionado, el artículo 13 del citado Decreto estipula que la acción se dirigirá contra la autoridad pública o el representante del órgano que presuntamente viola o amenaza el derecho fundamental del caso. Adicionalmente y, de conformidad con lo reglado en el artículo 42 del Decreto mencionado, se puede solicitar el amparo frente a particulares

y, entre otros casos, indica el ordinal segundo de la norma en cita, cuando tal particular “ (…) esté encargado de la prestación del servicio público de salud(…)”. También ha advertido la Corte que constituye presupuesto procesal del ejercicio de la acción de tutela el que ésta debe instaurase dentro de un plazo razonable a ponderarse por el juez en el caso concreto. Esta exigencia se ha reconocido en la jurisprudencia como el respeto al principio de inmediatez. Específicamente, ha sentado esta Corporación en sede de tutela: “(…) no es entendible que quien esté padeciendo un serio quebrantamiento contra un derecho de tal calidad, retarde la petición de protección, acudiendo a un mecanismo precisamente caracterizado por ser preferente, sumario y propiciador de inmediato amparo (art. 86 Const.)(…)”2 Otra exigencia procesal que debe atenderse al momento de estudiar si procede la acción de tutela es la atinente al principio de subsidiariedad que el constituyente consagró en el inciso 3 del artículo 86, al establecer que el mecanismo de amparo solo procederá cuando el afectado carezca de otro medio de defensa, salvo que se acuda a aquel como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. 2 Sentencia T491 de 2011 M.P. Pinilla Pinilla 6 En el caso concreto advierte la Sala Cuarta de Revisión que tales requisitos se encuentran debidamente satisfechos. Así, en cuanto a la legitimación por activa, se observa que quien presentó la demanda es quien solicita para sí las intervenciones quirúrgicas. En lo que respecta a la legitimación por pasiva, la accionada es

Coomeva, una Entidad Promotora de Salud que presta el servicio público de salud y, por la misma razón, genera en la demandante una situación de dependencia e indefensión, pues, en principio la atención denegada a sus padecimientos está sujeta a lo que resuelva la promotora de Salud. En lo atinente a los derechos invocados, resulta oportuno anotar que derechos como la vida y la salud cuentan con una indiscutida impronta de fundamentales. Por lo que hace relación al derecho a la vida, basta simplemente recordar que su estipulación en el artículo 11 de la Carta, ubicado en el capítulo de los derechos fundamentales permite atribuirle a este derecho dicha connotación. En cuanto al derecho a la salud, esta Corporación, en repetidas oportunidades, ha destacado tal carácter de fundamental, esto acontece por ejemplo en decisiones como el fallo T-414 de abril 30 de 2008, M. P. Clara Inés Vargas Hernández, en el cual se precisó: “(…) el derecho a la salud es un derecho fundamental, que envuelve como sucede también con los demás derechos fundamentales, prestaciones de orden económico orientadas a garantizar de modo efectivo la eficacia de estos derechos en la realidad. Bajo esta premisa, el Estado a través del Sistema de Seguridad Social en Salud, proporciona las condiciones por medio de las cuales sus asociados pueden acceder a un estado de salud íntegro y armónico. Es por ello que esta Corporación ha precisado que la salud puede ser considerada como un derecho fundamental no solo cuando peligra la vida como mera existencia, sino que ha resaltado que la salud es esencial para el mantenimiento de la vida en condiciones dignas…3”

Así mismo, en la sentencia T760 de 2008, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa, que se ha considerado estructural sobre la salud, se dijo: “El derecho a la salud es un derecho constitucional fundamental. La Corte lo ha protegido por tres vías. La primera ha sido estableciendo su relación de conexidad con el derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana, lo cual le ha permitido a la Corte identificar aspectos del núcleo esencial del derecho a la salud y admitir su tutelabilidad; la segunda ha sido reconociendo su naturaleza fundamental en contextos donde el tutelante es un sujeto de especial protección, lo cual ha llevado a la Corte a asegurar que un cierto ámbito de servicios de salud requeridos sea efectivamente garantizado; la tercera, es afirmando en general la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la 3 “Sobre el tema particular, consultar… T-1384 de 2000, T-365A-06, entre muchas otras.” 7 Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna.” La estimación del derecho a la salud como fundamental, se incorporó expresamente en la ley estatutaria de la salud consideración que fue avalada recientemente por el Pleno de la Sala, en sede de constitucionalidad, al adelantarse su control de constitucionalidad en la sentencia C-313 de 2014 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo). En cuanto al requisito de subsidiariedad, cabe anotar que no se advierte un

mecanismo a través del cual y, frente circunstancias en las cuales, la ausencia de un servicio pueda comprometer la integridad física e incluso la vida, logre ser prestado para que cese cuanto antes la amenaza o vulneración de los derechos citados. Las afectaciones de derechos como los referidos, se pueden expresar en hechos específicos como el dolor, el malestar físico, la angustia, el temor y otras sensaciones derivadas de situaciones que implican un detrimento a la salud y deben ser atendidas con prontitud. Destaca en este punto la Sala que a la fecha en la cual fue iniciada la acción, los padecimientos de la afectada no habían desaparecido, y así lo sostuvo en su demanda. Esto resulta más que comprensible si se advierte que los procedimientos formulados por el especialista, están orientados justamente a superar las dolencias referidas por la accionante y, precisamente, fueron esas prácticas quirúrgicas las negadas por la Promotora accionada. En suma, los hechos generadores del posible quebrantamiento del derecho no han cesado y, por ende, en el caso concreto, tampoco se tiene evidencia de la desaparición de los motivos de quebranto y aflicción referidos por la demandante del amparo judicial. Finalmente, en lo atinente a la inmediatez, encuentra la Sala de Revisión que la negativa expresada a través del Comité Técnico Científico de Coomeva tuvo lugar el “04-06-13” y, la solicitud de tutela, fue presentada el 8 de abril de 2014, de lo cual se colige que transcurrieron diez meses, entre el momento en que no fue aprobado el

procedimiento y, la fecha en la que se acudió a la jurisdicción de tutela. Tales circunstancias podrían inducir a pensar que en el asunto en examen, no se dio cumplimiento al principio de la inmediatez, sin embargo, la Sala Cuarta de Revisión, acorde con la jurisprudencia citada, encuentra que en este punto una razón milita en favor de un entendimiento que no dé al traste con la solicitud de protección formulada por la señora Roldán Llanos. Para la Sala, resulta de capital importancia la anotación consignada en el párrafo final de la respuesta emanada del Comité Técnico Científico al que ya se ha hecho referencia y que a tenor literal dice “(…) solicitamos hacer entrega de este concepto emitido por el comité técnico científico a su médico tratante e igualmente para la correspondiente reevaluación de su solicitud, favor presentarse en SIP SERVICIOS NO POS PALMIRA” (negrillas fuera de texto). No se tiene noticia dentro del expediente, ni por parte de la solicitante, ni de la entidad accionada de las actuaciones que hubiesen podido constituir la “reevaluación” de la que se hace mención. Llama sí la atención que en la respuesta a la demanda de tutela, se consignase que “(…) se genera orden para valoración con cirugía plástica para 8 definir manejo número de ordenamiento 15058-262973 con fecha de 09/04/2014 por concepto de consulta por su especialista cirugía plástica (…)” (negrillas fuera de texto). Para el Juez de Revisión, las pruebas citadas evidencian que en el periodo transcurrido entre la negativa del procedimiento y, la solicitud de la protección, no

tuvo lugar la referida reevaluación. Solo un día después de presentada la demanda de tutela, se observa el registro de una orden para valorar el procedimiento requerido. Entiende la Sala que la persona necesitada de la intervención quirúrgica, tuvo que esperar un prolongado lapso para obtener apenas una orden de valoración, con lo cual, se explica que en su situación buscase el amparo del juez. En suma, en este caso se cumple con el presupuesto de inmediatez. Además, no resultaría considerado con la persona humana, concluir que al no hacer uso del mecanismo judicial y, al haber soportado durante varios meses los padecimientos, aquella habría perdido la oportunidad de requerir la protección del juez, debiendo continuar con las dolencias que la han aquejado desde la negativa del servicio hasta la presentación de la demanda. Concluye pues la sala Cuarta que están satisfechos los requisitos de procedencia del amparo y tiene lugar la revisión del fallo descrito en el capítulo II de esta providencia. 3.- La negación del acceso a los servicios y tecnologías en los que se adviertan propósitos cosméticos o estéticos en el marco del derecho a la salud y, el criterio del médico. Algunos precedentes sobre el caso concreto Por regla general, las disposiciones del Plan Obligatorio de Salud, excluyen los servicios y tecnologías en los que se advierta el criterio de propósito cosmético o suntuario como finalidad principal y, no estén relacionados con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas. En sede de tutela, esta Corporación ha tenido oportunidad de pronunciarse sobre el asunto en los siguientes términos: “(…) vale la pena señalar que, para cumplir con los principios de

universalidad, solidaridad y eficiencia consagrados en la Constitución Política, se establecieron exclusiones y limitaciones al POS, constituidas por “todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y guías de atención integral que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, o sean el resultado de complicaciones de estos tratamientos o procedimientos”. Ahora bien, aunque dichas limitaciones o exclusiones al POS son constitucionalmente admisibles, dado que tienen como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del sistema de salud, la Corte ha explicado que la sujeción estricta a las disposiciones legales o reglamentarias se debe matizar, llegando a inaplicar las normas que, dadas las circunstancias del caso concreto, impidan el goce efectivo de garantías 9 constitucionales y de los derechos fundamentales a la vida y a la integridad de las personas.(Sentencia T-269 de 2011 M.P. Nilson Pinilla Pinilla) (negrillas fuera de texto)4 Lo anterior significa que este criterio de exclusión no opera como un absoluto, sino que, dada la posibilidad de vulnerar derechos fundamentales, cuando la regla anotada pretende aplicarse a determinados casos, el Juez constitucional está autorizado para inaplicar dichos preceptos y, expandir el vigor de la normatividad constitucional que permita materializar el derecho o derechos fundamentales comprometidos. Entiende la Sala Cuarta que se trata de una plausible lectura y, puntual acatamiento del artículo

2 Superior, cuando califica como fin esencial del Estado la garantía de la efectividad de “(…) los (…) derechos (…) consagrados en la Constitución (…)”. Son las particularidades del caso concreto las que permiten al profesional autorizado, cual es el médico, determinar si un procedimiento que en principio aparece como cosmético, debe prescribirse como necesario en aras de la restauración de la salud, e incluso, para lograr la preservación de la vida o, aún más, de una vida digna. Y son estas pautas, las que le permiten al Juez de Tutela, valorar el asunto puesto a su consideración para definir si ha de atenderse la regla o, en sentido distinto, excepcionarla en favor de las cláusulas iusfundamentales. Es por ello que esta Corte, al referirse a la negativa de las Entidades Promotoras de Salud a autorizar la práctica de procedimientos no incluidos en el POS y que se entienden en principio como meramente estéticos, ha llamado la atención a dichos entes, e incluso a los jueces de tutela en los siguientes términos: “(…) incluso en tratándose de procedimientos que son excluidos del servicio que prestan las E.P.S. e I.P.S. según las normas legales y reglamentarias del plan obligatorio de salud, por ejemplo, por ser estéticos o cosméticos, esta Corporación ha señalado que dicha circunstancia no puede ser un obstáculo absoluto para que el paciente acceda a la intervención puesto que si el mismo ‘guarda relación con un imperativo de salud considerado sustancialmente, habrá eventos en los que el tratamiento haya sido ordenado por los especialistas, no por razones de belleza o presentación externa, sino

con el objetivo primario de curar una dolencia, aunque secundariamente pueda repercutir en la mejora de los aludidos aspectos corporales.” (Sentencia T-117 de 2005, M.P. Jaime Córdoba Triviño) De manera más expresa se ha considerado: “(…) puede ocurrir como en este caso, que un tratamiento inicialmente calificado como estético, cosmético o suntuario, sea el único procedimiento adecuado para mantener y recuperar la salud, de allí que la justificante de su exclusión desaparece y por tanto se hace imperioso inaplicar la norma que limita una intervención de este modo calificada, ya que la finalidad inmediata no es la belleza, sino la recuperación funcional de algún órgano, objetivo primordial del Sistema General de Seguridad Social en Salud acorde por demás con la acepción de vida digna que implica el suministro 4 Ver también T-016 de 2007, T-561 de 2011 entre otras 10 de procedimientos médicos que persiguen facilitar un mejor modo de vida o aminorar una patología (…) no puede excluirse la práctica de una cirugía por ser calificada de estética sin antes analizar la finalidad esencial del procedimiento requerido, es decir, sin antes examinar si el objetivo esencial es la recuperación de la salud del paciente así la consecuencia indirecta del tratamiento practicado desencadene en un embellecimien