CC - A056-2016

Auto 056/16 SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y LA VIDA-Seguimiento al cumplimiento de la sentencia T-760/08 SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y LA VIDA-Seguimiento al cumplimiento de los ordinales tercero, cuarto, quinto, sexto, octavo, décimo segundo y décimo tercero del auto A.413/15 SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y LA VIDA-Deber de acatar los autos proferidos en el marco del seguimiento a la Sentencia T-760/15

DEBER DE ACATAR PROVIDENCIAS JUDICIALES Y

PODERES DEL JUEZ PARA HACERLAS CUMPLIRJurisprudencia constitucional

CUMPLIMIENTO DE PROVIDENCIAS JUDICIALES-Alcance

DEBER DE ACATAR FALLOS DE TUTELA, PODERES DEL

JUEZ PARA HACERLOS CUMPLIR Y RESPONSABILIDADES

QUE PUEDEN SEGUIRSE DE SU INCUMPLIMIENTOJurisprudencia constitucional

CUMPLIMIENTO FALLO DE TUTELA E INCIDENTE DE

DESACATO-Diferencias

CUMPLIMIENTO DE FALLO DE TUTELA-Procedimiento

INCIDENTE DE DESACATO-Procedimiento SEGUIMIENTO SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y VIDA-Se puede acudir incluso a la sanción del servidor público obligado por alguna de las órdenes en caso de incumplimiento

SEGUIMIENTO SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y VIDA-Planes de mejora deben corresponder con acciones concretas, detalladas y evaluables que conduzcan a un cumplimiento progresivo del derecho 2 SEGUIMIENTO SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y VIDA-Análisis de las acciones desempeñadas en cumplimiento del auto A.413/15

SEGUIMIENTO SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y VIDA-Incumplimiento general del auto A.413/15

SEGUIMIENTO SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y VIDA-Alertar a los superiores jerárquicos de cada una de las entidades obligadas, sobre la ausencia de resultados y la vulneración sistemática de la Constitución respecto de la población chocoana Referencia: seguimiento a la Sentencia T760 de 2008.

Asunto: Cumplimiento de los ordinales tercero, cuarto, quinto, sexto, octavo, décimo segundo y décimo tercero del Auto 413 de 2015.

Magistrado Ponente:

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO

Bogotá D.C., diez (10) de febrero de dos mil dieciséis (2016). La Sala Especial conformada por la Corte Constitucional, para llevar a cabo el seguimiento al cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008, integrada por los magistrados Alejandro Linares Cantillo, Gabriel Eduardo Mendoza Martelo y Jorge Iván Palacio Palacio, quien la preside, en ejercicio de sus competencias

constitucionales y legales, procede a dictar el presente auto con base en los siguientes

I. ANTECEDENTES:

1. El 15 de septiembre de 2014 la Defensoría del Pueblo solicitó la intervención de la Sala de Seguimiento antes las múltiples dificultades en materia de acceso a los servicios de salud en el Departamento del Chocó y el lamentable estado del Hospital San Francisco de Asís de Quibdó de II nivel, atendiendo la especial protección constitucional que merecen los habitantes del lugar. De manera específica, indicó que la negativa de las EPS a autorizar 3 el transporte y viáticos de los familiares de los pacientes, así como a trasladar a las víctimas de accidentes de tránsito a centros médicos de mayor complejidad, no les dejaba otra opción a los usuarios que presentar acciones de tutela.

En una visita de la Defensoría al centro médico se pudo evidenciar: i) inseguridad administrativa y jurídica por la suspensión temporal del interventor designado por la Superintendencia de salud, ordenada por la Procuraduría General de la Nación; ii) ausencia de contratos vigentes para algunas especialidades; iii) falta de pago de salarios a profesionales de planta; iv) insuficiencia e inexistencia de la mayoría de medicamentos; v) carencia de ambulancias medicalizadas que cubran las necesidades de la población; vi) falencias en la protección, custodia y archivo de las historias clínicas; y vii) pésimas condiciones de infraestructura.

2. En el Auto 354 de 2014 la Corte puso de presente las situaciones denunciadas por la Defensoría y formuló un cuestionario al Ministerio de

Salud y Protección Social, así como a la Superintendencia Nacional de Salud, en aras de establecer cuáles han sido las acciones implementadas por esas entidades y determinar si las mismas han resultado eficaces para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud.

3. Para verificar las situaciones denunciadas por el Ministerio Público, comprobar las afirmaciones hechas por el Gobierno y contar con mayores elementos de juicio al momento de valorar el cumplimiento progresivo de la Sentencia T-760 de 2008, se profirió el Auto de 22 de enero del año en curso, en el que se dispuso la realización de una inspección judicial en la sede de la ESE Hospital San Francisco de Asís de Quibdó el 25 de enero siguiente.

4. Mediante los autos 47 y 48 de 2015, la Sala de Seguimiento convocó a la sesión técnica del 19 de marzo de 2015 al Defensor del Pueblo, el Contralor General de la República, el Procurador General de la Nación, el Fiscal General de la Nación, el Ministro de Salud y Protección Social, el Superintendente Nacional de Salud, la Comisión Séptima del Senado, los representantes a la Cámara por el departamento del Chocó, el Gobernador de la señalada entidad territorial, la Alcaldesa de Quibdó, el Personero Municipal y el agente interventor de la ESE Hospital San Francisco de Asís) analizaran y fijaran un plan de acción para enfrentar la crisis humanitaria del sistema de salud del

Chocó. Al cierre de la diligencia, la Corte llamó la atención sobre la falta real y fundamentada de propuestas para garantizar el goce efectivo del derecho a la

salud en la región. Por esta razón invitó a las entidades públicas adscritas a la Rama Ejecutiva del nivel nacional, departamental y municipal, a los órganos de control y a la Fiscalía General de la Nación a la suscripción de un plan de acción y cronograma, bajo el escrutinio de la ciudadanía. Además, se invitó a 4 la Presidencia de la República a que coordinara la firma de un convenio interadministrativo antes del 1º de julio de la misma anualidad, en el que se contemplaran metas medibles cada semestre.

5. En el Auto 413 de 2015, este Tribunal declaró la persistencia de los bajos resultados de la sesión técnica y alertó nuevamente sobre la difícil situación en el departamento que requería de acciones articuladas, estratégicas y complementarias en el corto y mediano plazo. La Sala en Salud decidió focalizar el seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008 en la situación del sistema de salud chocoano, concretamente en el centro hospitalario citado, con el fin de comprobar los resultados de la política pública en una zona con necesidades especiales. Ese esfuerzo se fundamentó en la capacidad de la Corte para definir los componentes más relevantes de la gestión estatal1, así como las condiciones propias de la población y la región que merecían una observación diferencial por la Corte2.

Entre otros mandatos, se resaltan los siguientes: 3.1. Pidió al Defensor del Pueblo la conformación de una mesa de trabajo y verificación compuesta por veedores y líderes ciudadanos de la región antes del nueve (09) de octubre de 2015. Con esta agrupación se compartirían los proyectos del cronograma único de actividades, para que sus integrantes

pudieran hacer comentarios por lo menos una vez (ordinal quinto). 3.2. En cuanto a las deficiencias del sistema de salud, ordenó que a más tardar el treinta (30) de octubre de 2015, las entidades3 presentaran a la Presidencia de la República y a la Sala de Seguimiento un cronograma de trabajo concertado para dar solución sistemática, completa, unificada y rigurosa a las necesidades del sistema de salud de los chocoanos, dando prioridad a la habilitación del hospital para que pueda prestar los servicios correspondientes al II nivel de atención. La Presidencia de la República debía liderar la redacción y firma del programa, así como elevarlo a la categoría legal que asegurara su exigibilidad (ordinales tercero y cuarto). 1 La Corte explicó que los elementos a evaluar pueden corresponder a actuaciones de tipo general como actos administrativos (su expedición, implementación y resultados), o a decisiones y operaciones específicas a equilibrar las falencias operativas que el sistema de salud pueda presentar en ciertas comunidades. 2La Sala resolvió centrar su análisis en las fallas que aquejan a “una población afrodescendiente e indígena con problemas socio económicos crónicos y graves derivados, entre otras, de la ausencia histórica de la presencia del Estado, la nula coordinación entre las autoridades públicas, la inexistencia de medidas especiales que atiendan la geografía y la cultura de los chocoanos, así como la baja efectividad de las órdenes adoptadas por los órganos de control para enfrentar los fenómenos que atentan contra los principios de la gestión fiscal y que parecen constituir prácticas constantes de desgreño y corrupción administrativa” 3 Las entidades obligadas fueron el Defensor del Pueblo, el Contralor General de la República, el

Procurador General de la Nación, el Fiscal General de la Nación, el Ministro de Salud y Protección Social, el Superintendente Nacional de Salud, la Comisión Séptima del Senado, los representantes a la Cámara por el departamento del Chocó, el Gobernador de la señalada entidad territorial, la Alcaldesa de Quibdó, el Personero Municipal y el agente interventor de la ESE Hospital San Francisco de Asís. 5 3.3. Le solicitó a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Contraloría General de la República una vigilancia rigurosa y especial sobre el cumplimiento de los componentes económico, jurídico, laboral, administrativo y técnico-científico del plan de acción presentado por el agente interventor de la ESE. Esta obligación podía coordinarse con los órganos de control del nivel territorial y se debía presentar un programa conjunto a más tardar el veintitrés (23) de octubre de 2015 (ordinal octavo). 3.4. Para efectuar el seguimiento al cumplimiento diligente del Auto, se dispuso la designación de un funcionario de alto nivel en la Procuraduría General de la Nación y en la Defensoría del Pueblo. Ellos debían exigir informes periódicos y publicar un balance semestral sobre el desempeño de cada autoridad pública y remitirlos a las Comisiones Séptimas del Senado y de la Cámara de Representantes, a los congresistas elegidos por el departamento de Chocó y a la mesa de veedores y líderes ciudadanos (ordinales sexto y décimo tercero). 3.5. En referencia con los altos niveles de ruido que afectan la ESE,

especialmente el pabellón de psiquiatría, se ordenó a la Alcaldía de Quibdó que iniciara las gestiones necesarias para disminuirlos al nivel legal en un término de cuarenta y ocho (48) horas (ordinal décimo segundo).

4. El 8 de octubre de 2015, la Defensoría del Pueblo allegó la Resolución 1452 de la misma fecha4, en la que designó al Defensor Delegado para la Salud, la Seguridad Social y la Discapacidad como el encargado de verificar el cumplimiento de la providencia citada. Adicionalmente, remitió el acta de la reunión de conformación de la mesa de veedores y líderes ciudadanos, realizada el 5 de octubre anterior en la sede de la regional de Quibdó. En esta constan los nombres de las once (11) personas que la conformarán.

5. El 9 de octubre, la Contraloría General de la República -CGRplanteó como inquietud la forma en que “la Corte requiere que se dé cumplimiento a esta providencia, por cuanto se podrían estar sobrepasando los límites de las competencias asignadas”, debido a que el Hospital San Francisco de Asís no es un sujeto de control ordinario de la entidad. Este documento fue respondido a través de auto de 24 de noviembre, en el que el Magistrado Sustanciador de la Sala recordó a la entidad que debía ejercer la facultad de vigilancia fiscal excepcional sobre la ESE. De igual manera, prorrogó en quince (15) días el plazo para que dicha entidad y la Superintendencia presentaran el cronograma conjunto para la verificación del plan de acción de su agente interventor. 4“Por la cual se asigna la función de verificación ordenada mediante Auto 413 de 2015 de la Corte

Constitucional”. 6

6. En oficio de 20 de octubre, la Procuraduría General de la Nación informó que la Procuradora Delegada para los Asuntos del Trabajo y la Seguridad será la encargada de adelantar el seguimiento de la providencia en comento.

El 30 de octubre, el Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud indicaron que ante la persistencia de las debilidades administrativas en el Hospital San Francisco de Asís, se dio inicio a un proceso de convocatoria pública de mayor cuantía para que un tercero opere la ESE. El plazo máximo para la suscripción del contrato es el 18 de diciembre de 2015, debido a que mediante la Resolución 123 de 2015 se prorrogó la intervención forzosa hasta el 4 de enero de 2016. De igual manera, afirmaron que el plan de acción remitido por el agente interventor es objeto de seguimiento por la Superintendencia Delegada para Medidas Especiales y que hasta el momento se han dado los siguientes avances: - Elaboración y radicación ante el Ministerio de los proyectos de ambulancias, dotación, adecuación y remodelación de la infraestructura. - Depuración de los procesos jurídicos que cursan en contra del hospital por conciliación, con pagos efectivos de capital por valor de $1000 millones de pesos. - Mejoramiento de las áreas de cocina, consulta externa y urgencias, con inversión de $100 millones de pesos. - Presentación del Plan de Gestión Integral del Riesgo ante la Secretaría de Salud de Chocó. Adicionalmente, presentaron el informe “Propuestas sobre el cronograma del plan de acción para el departamento de Chocó”, con el fin de dar

cumplimiento a los ordinales tercero, décimo y décimo tercero del auto5. Explicaron que se trataba de un proyecto en construcción que no integra todas las competencias de las entidades públicas ni establece un plan de acción a corto plazo, debido a que la premura del tiempo lo impedía. Advirtieron que algunas de las acciones a emprender corresponden a las autoridades territoriales, como la garantía de funcionamiento de la ESE y el diseño y concertación de políticas públicas con las comunidades indígenas, afro y raizal que habitan la región para poner en marcha el modelo de atención de zonas dispersas. Reiteraron que gran parte de las dificultades que enfrenta el sistema de salud se originan en “problemas históricos de infraestructura, seguridad, minería ilegal, sanidad de las aguas, alcantarillado, entre otros”. Para lograr una solución se requiere de la coordinación entre diferentes sectores, tal y como lo contempló el artículo 9 de la Ley Estatutaria6. La integración de las 5 De este informe también enviaron copia a la Presidencia de la República. 6“Artículo 9°. Determinantes sociales de salud. Es deber del Estado adoptar políticas públicas dirigidas a lograr la reducción de las desigualdades de los determinantes sociales de la salud que 7 competencias entre las autoridades públicas debe darse en un escenario con la capacidad técnica y decisoria adecuada, para lo cual recomendaron la elaboración de un documento Conpes, dirigido expresamente a la implementación de estrategias intersectoriales para abordar la superación de los obstáculos respecto de los determinantes sociales de la salud. Estimaron necesario reevaluar el diagnóstico y actualizar las distintas actividades del

Conpes 3553 de 2008, que fijó la política de promoción social y económica para el Chocó, bajo el liderazgo del Departamento Nacional de Planeación. Sobre el modelo de atención en salud en zonas dispersas, indicaron que mediante el Decreto 2561 de 20147 se estructuraron sus elementos básicos para Guainía, región que constituye la prueba piloto. Por tanto, tres (3) meses después de la puesta en marcha en ese lugar, se ejecutará en Chocó con el fin de atender sus diferencias geográficas y poblacionales8. Según el cronograma allegado, la fase de diagnóstico del modelo iniciaría en noviembre del año en curso y la de diseño en enero de 2016. Al respecto, explicaron que “la adecuada implementación de la política pública requiere de una planeación adecuada y consensuada, especialmente de la aplicación de modelos que funcionen como pilotos o ensayos, que permitan aplicar las mejores experiencias a las demás necesidades de acción estatal”. Con el fin de ilustrar los diferentes tipos de medidas y las necesidades para implantar el nuevo modelo de asistencia, relacionaron, sin especificar fechas ni responsables, las actividades adelantadas con el fin de proteger el derecho a la salud en la región: - Se definieron los grupos de riesgo priorizados para la construcción de rutas de atención integral. incidan en el goce efectivo del derecho a la salud, promover el mejoramiento de la salud, prevenir la enfermedad y elevar el nivel de la calidad de vida. Estas políticas estarán orientadas principalmente al logro de la equidad en salud. || El legislador creará los mecanismos que permitan identificar situaciones o políticas de otros sectores que tienen un impacto directo en los

resultados en salud y determinará los procesos para que las autoridades del sector salud participen en la toma de decisiones conducentes al mejoramiento de dichos resultados. || Parágrafo. Se entiende por determinantes sociales de salud aquellos factores que determinan la aparición de la enfermedad, tales como los sociales, económicos, culturales, nutricionales, ambientales, ocupacionales, habitacionales, de educación y de acceso a los servicios públicos, los cuales serán financiados con recursos diferentes a los destinados al cubrimiento de los servicios y tecnologías de salud.” 7“Por el cual se definen los mecanismos que permitan mejorar el acceso a los servicios de salud a la población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS y fortalecer el aseguramiento en el Departamento de Guainía y se dictan otras disposiciones”. 8 Destacó como diferencias entre los dos departamentos que en Chocó, aunque el medio de transporte más utilizado es el fluvial, los cierto es que la topografía de selva húmeda tropical supone que más del 50% de la población resida en zonas rurales de difícil acceso. Además, Guainía cuenta con menos de 50000 habitantes, mientras que Chocó tiene más de 500000. 8 - Establecimiento de las guías de atención de promoción y mantenimiento de la salud según su edad. Las rutas materno perinatal, desnutrición aguda, consumo de sustancias psicoactivas, cáncer, enfermedades cardiovasculares y transmitidas por vectores se encuentran en validación. - Formación acerca de la prevención de infección respiratoria agudaIRAy enfermedad diarreica aguda -EDA-, bajo el enfoque de la

Estrategia de Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia -AIEPI-. Así mismo se efectuaron visitas técnicas para concertar el Programa Nacional de Prevención, Manejo y Control de la IRA9. - “Se integró al referente del Programa Ampliado de InmunizacionesPAI-, infancia, enfermedades infecciosas y desatendidas, y salud pública de la Secretaría Departamental”. - Coordinación de jornadas de salud en los municipios de Bagadó, Medio San Juan y Riosucio, y capacitación de los funcionarios encargados de las mismas. - Gestión de un proyecto de microfocalización para detección y atención de desnutrición, y de asistencia a comunidades indígenas en conjunto con el ICBF. - Desarrollo de la Estrategia Vivienda Saludable que busca caracterizar las viviendas y su entorno por medio de encuestas realizadas en los municipios de Alto Andágueda, Medio San Juan y Riosucio. - Capacitación en temas de nutrición a funcionarios de las Secretaría de Salud de Chocó y del Hospital Ismael Roldán, a líderes comunitarios y de organizaciones sociales de la región. - Realización de mesa de trabajo con comunidades indígenas para formular un plan de trabajo para restablecer la confianza institucional. - Emisión de concepto técnico, el 31 de octubre de 2014, sobre el Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Redes de las ESE presentada por el departamento, así como asignación de recursos al Hospital San Francisco de Asís y la ESE Salud Chocó. Finalmente, solicitaron abrir nuevos espacios inmediatos con la Sala de

Seguimiento para abordar apropiadamente la situación del departamento, “de forma que puedan acordarse acciones de corto, mediano y largo plazo en todos los sectores y para activar herramientas de acción pública, como lo es el Conpes Social”. Ello permitirá que los esfuerzos e inversiones del sector 9En desarrollo del Plan de Choque que dio respuesta a la Resolución Defensorial 064 de 2014, proferida por la Defensoría del Pueblo, con el fin de enfrentar la crisis humanitaria en él departamento del Chocó. En ella se hacen recomendaciones a diversas entidades públicas en relación con la i) la violación de derechos fundamentales en el marco del conflicto armado, ii) la situación de las comunidades, confinadas, desplazadas y retornadas; iii) el goce efectivo del derecho a la salud, iv) la realidad de los niños, niñas y adolescentes; v) las garantías constitucionales de las mujeres, vi) el disfrute de derechos económicos y sociales en el departamento; vii) la crisis carcelaria; viii) los conflictos ambientales derivados de la minería y la garantía del derecho humano al agua, entre otros. 9 salud tengan un impacto real en la población y, especialmente, “que no se construyan herramientas inadecuadas como resultado de la reacción urgente a problemas estructurales”.

7. El 5 de noviembre, la Contraloría General de la República informó que en el mes de diciembre iniciará la actuación especial para evaluar la gestión y los resultados en el manejo de los recursos del orden nacional transferidos a Chocó durante las vigencias 2014 y 2015, y a Quibdó en la vigencia 2015, así como para verificar el seguimiento que la Superintendencia ha realizado a la

intervención forzosa y el plan de acción de la ESE mencionada. Para el efecto, sostuvo que conformaría un grupo multidisciplinario con funcionarios del nivel central y desconcentrado10. Con el objeto de evitar que las acciones de responsabilidad caduquen, el Delegado para el Sector Social pidió al Delegado para Investigaciones, Juicios Fiscales y Jurisdicción Coactiva que realizara una mesa de trabajo, con el fin de hacer un inventario de los asuntos del departamento. Además, han elaborado auditorías a varios entes territoriales, verificando la ejecución de los recursos transferidos por la Nación del Sistema General de Participaciones. Hasta el momento se han liberado los informes del departamento y de los municipios de Quibdó, Unguía y Carmen del Darién.

8. En comunicación de 25 de noviembre, miembros de la Asociación Nacional de Trabajadores y Servidores Públicos de la Salud y la Seguridad Social Integral y Servicios Complementarios de Colombia -Anthoc Chocó-, indicaron que hasta el momento no se le habían dado a conocer a la mesa de veedores y líderes ciudadanos (creada con el Auto 413 de 2015) los proyectos de programas de trabajo, incumpliendo la citada providencia. Además, solicitaron la investigación de presuntas irregularidades en la administración del hospital, a saber: - Escasez permanente de los medicamentos y de material médicoquirúrgico. - Persistencia del manejo irregular de los recursos públicos del hospital al contratar la prestación de servicios a través de “empresas fachada para continuar con la deslaboralización”, así como al suscribir convenios con firmas que no cumplen ni con el presupuesto ni con la

experiencia necesarios. 10 Allegó un cronograma de trabajo en el que consta que en diciembre de 2015 se dará inicio e instalación a la actuación especial, en enero de 2016 se dará la fase de planeación, entre febrero y mayo se ejecutará y en mayo se contará con el informe final. 10 - Celebración indebida de la convocatoria pública para adjudicar el contrato de operación de los bienes muebles e inmuebles del ente hospitalario para la prestación del servicio de salud11.

9. Mediante Auto de 30 de noviembre de 2015, la Corte ordenó el traslado del anterior escrito a la Superintendencia de Salud, al Ministerio de Salud y la Procuraduría General de la Nación para que investigaran de manera urgente los hechos allí relacionados. Adicionalmente, se ordenó la citación a una reunión con la mesa de veedores y líderes ciudadanos, con el fin de que pudieran ser discutidas sus inquietudes, bajo la supervisión de la Defensoría del Pueblo y la Procuraduría General de la Nación.

II. CONSIDERACIONES DE LA SALA DE SEGUIMIENTO

1. El deber de acatar los autos proferidos en el marco del seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 1.1. Este Tribunal ha indicado que el cumplimiento de las providencias judiciales constituye un imperativo del Estado social de derecho, es fundamento de la democracia y hace parte de los derechos fundamentales al debido proceso y al acceso a la administración de justicia12. Sobre este último, ha afirmado que contempla por lo menos tres deberes para que sea real y efectivo: i) la obligación de no hacer del Estado (deber de respeto del derecho), en el sentido de abstenerse de adoptar medidas que tengan por

resultado impedir o dificultar el acceso a la justicia o su realización y de evitar tomar medidas discriminatorias respecto de este acceso; ii) la obligación de hacer del Estado (deber de protección del derecho), en el sentido de adoptar medidas para impedir que terceros interfieran u obstaculicen el acceso a la administración de justicia del titular del derecho; y iii) la obligación de hacer del Estado (deber de realización del derecho), en el sentido de facilitar las condiciones para el disfrute del derecho y hacer efectivo su goce13. 11En su parecer, el proceso contractual i) desconoce las competencias del departamento asignadas en la Ley 715 de 2001; ii) no contempla una contraprestación económica por el uso del inmueble en el que funciona la ESE; iii) atribuye una baja participación económica en los ingresos brutos a la ESE, beneficiando exclusivamente a la empresa adjudicataria; iv) no hace referencia al recurso humano de la entidad, vulnerando los derechos laborales de personas que hacen parte del retén social, de la carrera administrativa y quienes merecen una protección constitucional especial. 12 Cfr. Sentencias T-1686 y C-1006 de 2008, y C-367 de 2014. 13 Cfr. Sentencia C-367 de 2014. 11 1.2. Esa garantía no se agota con la presentación del conflicto entre personas ante el funcionario judicial ni con su resolución, sino que conlleva el cumplimiento efectivo de lo ordenado y el restablecimiento de los derechos conculcados14, esto es, la necesidad que la decisión tenga eficacia en el mundo jurídico15. De nada serviría contar con una providencia judicial que otorga ciertos derechos, si su beneficiario no tiene mecanismos para ponerla en

marcha. Por tanto, la Corte ha considerado que el juez que la dictó no puede ser indiferente o ajeno a su acatamiento, correspondiéndole adoptar las medidas necesarias para materializarlo, aún por medios coercitivos16. Tal rol cobra mayor importancia cuando se trata de un fallo de tutela, puesto que su inobservancia prolonga la vulneración del derecho fundamental protegido y constituye un nuevo agravio respecto de las garantías al debido proceso y de acceso a la justicia citadas17. 1.3. Así las cosas, el destinatario de una orden de tutela puede i) acatarla de manera inmediata y adecuada o ii) de manera excepcional, probar de manera inmediata, eficiente, clara y definitiva la imposibilidad de llevarla a cabo. Sin embargo, ante el incumplimiento del mandato emitido, el Decreto Estatutario 2591 de 1991 prevé dos mecanismos: el trámite de cumplimiento y el incidente de desacato18. Este Tribunal ha indicado que el primero es el instrumento idóneo para lograr que se observe la decisión, ya que se funda en una situación objetiva y el juez cuenta con amplios poderes para hacerla efectiva19. El desacato, por su parte, se trata de una herramienta accesoria que se funda en una responsabilidad subjetiva, porque para imponer la sanción se debe probar la culpabilidad (dolo o culpa) de la persona que debe cumplir la sentencia20. 14 Cfr. Sentencias T-553 de 1995, T-406 y T-1051 de 2002, y T-096 de 2008. 15 Cfr. Sentencia T-443 de 2013.

16 Cfr. Sentencia C-367 de 2014. 17 Cfr. Sentencias T-329 de 1994 y C-1003 de 2008. 18La jurisprudencia constitucional ha precisado las diferencias existentes entre estos dos trámites en los siguientes términos: “i) El cumplimiento es obligatorio, hace parte de la garantía constitucional; el desacato es incidental, se trata de un instrumento disciplinario de creación legal. ii) La responsabilidad exigida para el cumplimiento es objetiva, la exigida para el desacato es subjetiva. iii) La competencia y las circunstancias para el cumplimiento de la sentencia se basan en los artículos 27 y 23 del decreto 2591 de 1991. La base legal del desacato está en los artículos 52 y 27 del mencionado decreto. Es decir que en cuanto al respaldo normativo, existen puntos de conjunción y de diferencia. iv) El desacato es a petición de parte interesada; el cumplimiento es de oficio, aunque v) puede ser impulsado por el interesado o por el Ministerio Público.” (Cfr. Sentencia SU-1158 de 2003, reiterada, entre otros, en los autos 109 de 2006, 285 de 2008, 42 y 159 de 2015) 19 Cfr. Sentencia T-123 de 2010. 20 Cfr. Sentencia C-367 de 2014. 12 1.4. El trámite de cumplimiento sigue el procedimiento previsto en el artículo 27 de la norma citada, que consta de tres (3) etapas posibles21: i) una vez dictado, el fallo debe obedecerse sin demora por la persona a la que le corresponda; ii) si esta no lo cumpliere dentro de las 48 horas siguientes, el

juez se debe dirigir al superior de esta p