CC - A073-2019

Auto 073/19

Referencia: Seguimiento a la sentencia T-760 de 2008.

Asunto: Convocatoria a sesiones técnicas y decreto de pruebas.

Magistrado ponente:

JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS

Bogotá D.C., veinte (20) de febrero de dos mil diecinueve (2019). El Magistrado Sustanciador en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere el presente auto conforme a las siguientes:

I. ANTECEDENTES

1. En la sentencia T-760 de 2008 esta Corporación emitió diferentes órdenes generales con finalidad correctiva, tendientes a que las autoridades del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) adoptaran medidas necesarias para superar las fallas estructurales identificadas en su interior1, con ocasión del análisis de 22 casos concretos acumulados en esa providencia.

2. Las temáticas abordadas por las órdenes generales impartidas se agrupan de la siguiente forma: (i) precisión, actualización, unificación y acceso a planes de beneficios2; (ii) sostenibilidad financiera y flujo de recursos3; (iii) reglamentación de las cartas de derechos y obligaciones de los usuarios, y de desempeño de las EPS; (iv) garantía de cobertura universal y sostenible de 1 Las temáticas analizadas fueron: (i) Zonas grises en las coberturas del entonces POS de los regímenes contributivo y subsidiado, que servían de justificación para que las EPS negaran servicios incluidos en este;

(ii) diferencias entre los beneficios del plan de los regímenes contributivo y del subsidiado; (iii) falta de reglamentación sobre el acceso a los servicios no incluidos, requeridos con necesidad por los usuarios del

sistema; (iv) demoras y obstáculos en el procedimiento de recobros, que impedían a las EPS recibir el reembolso del entonces Fosyga y las entidades territoriales respecto de los dineros cancelados con ocasión de la prestación de servicios no incluidos en el plan; (v) falta de información de los usuarios del sistema respecto de sus derechos, deberes y del desempeño de las EPS, y (vi) desconocimiento tanto de la universalidad como del plazo establecido para alcanzarla. 2 En este grupo se encuentran los mandatos relacionados con: (i) garantizar a toda la población el acceso a los servicios de salud; (ii) actualizar de forma integral el entonces POS y hacerlo de forma periódica; (iii) crear un registro de servicios negados alimentado por la información de las EPS; (iv) crear un ranking de EPS e IPS; (v) unificar el plan de los dos regímenes para los menores de edad y demás grupos etarios, y (vi) crear un mecanismo de autorización directa de medicamentos, tratamientos y tecnologías para que los trámites administrativos no continúen siendo una barrera de acceso. 3 Las órdenes tienen como propósito: (i) asegurar el flujo de recursos al interior del sistema y su sostenibilidad financiera; (ii) eliminar las causales de glosas denominadas “fallo de tutela” y “principio activo POS”, dando trámite al pago de los recobros represados a septiembre de 2008, y (iii) rediseñar el procedimiento de recobro. los servicios de salud; (v) medición de las acciones de tutelas interpuestas por vulneración del derecho a la salud y, (vi) difusión de la sentencia entre los funcionarios judiciales.

3. Con posterioridad a la expedición del fallo estructural, se integró la Sala

Especial de Seguimiento para verificar el cumplimiento de la sentencia T760 de 2008, mediante la supervisión de las políticas públicas en el sector salud con el objeto de comprobar los resultados logrados en el sistema.

4. En desarrollo de dicha labor, la Sala Especial ha proferido autos de valoración en 14 de las 16 órdenes generales y focalizado un caso, en atención a los mandatos 16 y 29, como también a la crisis humanitaria evidenciada en la prestación de servicios de salud en el departamento del Chocó, específicamente en la ESE San Francisco de Asís de Quibdó, de segundo nivel de atención.

5. Como consecuencia de las evaluaciones, se han calificado dos órdenes4 con cumplimiento general y cesado el seguimiento por la Corte; una con nivel de acatamiento alto5 cuyo seguimiento fue encomendado a la Procuraduría General; dos con nivel medio6, al igual que un componente de otros dos mandatos7.

Finalmente, se calificaron con cumplimiento bajo aquellas que dispusieron la creación de un registro de servicios negados, alimentado con la información suministrada por las EPS8; un ranking de IPS9; un mecanismo de autorización directa de medicamentos, tratamientos y tecnologías para que los trámites administrativos no continúen siendo una barrera de acceso10; el aseguramiento del flujo adecuado de recursos al interior del sistema y su sostenibilidad financiera11; el rediseño del procedimiento de recobros12, la medición de las acciones de tutela que se presentan invocando el derecho a la salud13, y la difusión de la sentencia entre los funcionarios judiciales14.

6. En el marco del seguimiento de la sentencia T-760 de 2008, y con el

propósito de evidenciar la problemática estructural persistente en el Sistema Integral de Seguridad Social en Salud, mediante auto 668 de 2018 la Sala Plena de esta Corporación convocó a una audiencia pública el 6 de diciembre de 2018. 4 Vigésima quinta y Vigésima octava 5 Vigésima sexta. 6 Décima sesta y décima octava. 7 La creación de un ranking de EPS (vigésima), y el componente de suficiencia de la UPC contenido en las directrices de unificación del plan de beneficios de los dos regímenes (vigésima primera y vigésima segunda). 8 Orden décima novena. 9 Orden vigésima. 10 Orden vigésima tercera. 11 Orden vigésima cuarta. 12 Orden vigésima séptima. 13 Orden trigésima. 14 Orden trigésima segunda. 2 La audiencia contó con la asistencia del Ministro de Salud y Protección Social, el Superintendente Nacional de Salud, delegados del Ministerio de Hacienda y Crédito Público15, la Procuraduría General de la Nación16, la Contraloría General de la Republica17 y la Defensoría del Pueblo, la directora de la Adres18, varios peritos constitucionales voluntarios, grupos de apoyo, académicos y expertos internacionales.

7. Como metodología se definieron tres ejes temáticos en virtud de los cuales se desarrolló la diligencia: (i) acceso a los servicios de salud, (ii) sostenibilidad financiera y flujo adecuado de recursos al interior del sistema y, (iii) universalización de la cobertura en salud; en los que cada uno de los expositores absolvió los interrogantes formulados con anterioridad y

posteriormente allegó las respuestas en forma escrita. Además, esta audiencia contó con la participaron instituciones y organizaciones adicionales a los intervinientes, que asistieron a la diligencia y en la oportunidad concedida aportaron sus comentarios y apreciaciones sobre la temática objeto de estudio.

8. En desarrollo de la audiencia, se abordaron diferentes asuntos de acuerdo con los ejes definidos en el auto 668 de 2018, tal como se expone a continuación: 8.1 Acceso a los servicios de salud19

Durante este eje temático, los intervinientes20 se refirieron a cuatro asuntos relacionados directamente con el acceso a los servicios de salud (i) atención de los parámetros de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad y calidad; (ii) la inclusión de servicios y tecnologías en salud en el plan de beneficios y la forma como se ha reglamentado e implementado el PBS en atención a la Ley 1751 de 201521; (iii) el mecanismo de autorización directa de las tecnologías en salud no incluidas en el plan de beneficios y, (iv) la suficiencia de recursos para financiar la unidad de pago por capitación22. En cada uno de ellos la discusión se centró en los subtemas que se señalan a continuación: 15 En adelante Minhacienda. 16 En adelante Procuraduría o PGN. 17 En adelante Contraloría o CGR. 18 Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 19 En el anexo No. 1 se presenta una síntesis de las intervenciones efectuadas en la audiencia pública, relacionadas con los diferentes asuntos discutidos en el eje temático denominado Acceso a los servicios de

salud, así como de los conceptos y opiniones que fueron remitidas a la Sala por parte de los asistentes, dentro de la oportunidad señalada. 20 Juan Pablo Uribe Restrepo, Ministro de Salud; Fabio Aristizábal Ángel, Superintendente Nacional de salud; Jorge Enrique Calero Chacón, Vicedefensor del Pueblo; Luis Adolfo Diazgranados, Procurador Delegado para la Salud, la Protección social y el Trabajo Decente; Néstor Álvarez de la Asociación de Pacientes de Alto Costo, Augusto Galán Sarmiento de Así Vamos en Salud y Mario Hernández de la Universidad Nacional. 21 “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la Salud y se dictan otras disposiciones.” 22 En adelante UPC. 3 8.1.1. Disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad y calidad en el acceso a los servicios de salud. Los participantes se pronunciaron en forma general sobre la falta de acatamiento de los elementos esenciales del derecho a la salud23 y las barreras en la prestación de las tecnologías en salud24, que impiden el goce efectivo de este derecho. En particular, hicieron mención a las dificultades que deben afrontar los usuarios que necesitan atención de medicina especializada25 y de urgencias26, frente a lo cual presentaron algunas medidas adoptadas para superar las fallas señaladas y se escucharon opiniones sobre posibles soluciones27. 8.1.2. Inclusión de servicios en salud en el plan de beneficios y la forma como se reglamentó e implementó el PBS en atención a la Ley 1751 de

2015. Los expositores se refirieron de manera puntual, al modelo establecido por el Gobierno nacional, en el que coexisten un listado de

servicios y tecnologías en salud cubiertas con cargo a la UPC 28, uno de exclusiones29 y una variedad de servicios y medicamentos que no se encuentran incluidos en ninguno de los dos anteriores30. Esta situación fue calificada por algunos31 como un desconocimiento a lo establecido por la Ley Estatutaria en salud y la sentencia C-313 de 2014; por otros32, como un avance en el tema por parte del Ministerio de Salud y Protección Social33. Sin embargo, la opinión generalizada respondía a la persistencia de barreras administrativas que impiden el acceso a los servicios de salud. 8.1.3 Mecanismo de autorización directa de las tecnologías en salud no incluidas en el PBS. En relación con el Mipres34, vigente en el régimen contributivo35 y en el régimen subsidiado36 en algunos departamentos37, los 23 En el artículo 12 de la Observación General No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas y, en el 6 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015, se establecieron como tales la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad y calidad. 24 Tales como la negación y dilación de autorizaciones, atención deficiente, barreras de acceso geográfico para población dispersa, insuficiencia de la capacidad instalada en los servicios de salud frente a la demanda, entre otras, que han sido evidenciadas a través de acciones de tutela, quejas y denuncias. 25 Falta de oportunidad en la atención. 26 Sobreocupación del 150% en los servicios y demoras en la atención, entre otras. 27 La Procuraduría señaló que en materia de urgencias se deben fortalecer los demás servicios, a fin de que

las personas puedan tener una atención integral y con ello generar un uso adecuado de dicha atención. Adicionalmente, la Universidad Nacional consideró que para alcanzar un nivel alto de idoneidad profesional y servicios de calidad, el personal asistencial debe estar capacitado y garantizársele estabilidad laboral; por otro lado, para mejorar la accesibilidad manifestó que tendrán que reconocerse las diferencias regionales para adecuar las respuestas institucionales y sociales a dicha diversidad. 28 Mecanismo de protección colectiva. Resoluciones 5269 de 2017 y 046 de 2018 derogadas por la Resolución 5857 de 2018. 29 Resolución 5267 de 2017. 30 Mecanismo de protección individual. 31 Defensoría del Pueblo, Asociación de Pacientes de Alto Costo y la Universidad Nacional. 32 Como lo señaló la Procuraduría y Así Vamos en Salud. 33 En adelante Ministerio, Minsalud o MSPS. 34 Mi prescripción. 35 En adelante RC. 36 En adelante RS. 37 Al momento de la audiencia se estaba aplicando en el departamento de Nariño y a partir del 1 de febrero de 2019 entró a regir en Casanare, Atlántico, Cauca y Bogotá. 4 participantes expresaron que si bien este agiliza el proceso de autorización de lo formulado por el médico tratante, persisten demoras en el suministro38. Además, manifestaron que a partir de la implementación de este instrumento el Ministerio no reconoce negaciones de servicios, si no que las califica como inoportunidades en la atención39. 8.1.4 Recursos para financiar la UPC. Como punto de partida, en lo que respecta a este tema, se debatió la suficiencia de recursos para financiar la

UPC en los años 2018 y 201940. En la audiencia, el Gobierno afirmó que logró obtener los medios necesarios para el funcionamiento del sistema de salud en las vigencias mencionadas41. En desarrollo de la audiencia, algunos participantes42 consideraron que la suficiencia de la unidad de pago por capitación incide directamente en el acceso efectivo a los servicios de salud. La Universidad Nacional, por su parte, señaló al pronunciarse sobre el plan de beneficios implementado por el Ministerio43 que el motivo para mantener un mecanismo de protección colectiva y un listado exclusiones, es alcanzar una sostenibilidad financiera en la relación de la UPC con el PBS. 8.2 Sostenibilidad financiera y flujo adecuado de recursos44 En esta segunda parte, se hizo alusión45 a los avances en la superación de los problemas de sostenibilidad financiera observados en la sentencia T-760 de 2008, así como a aquellas barreras que continúan impidiendo el flujo adecuado de recursos al interior del SGSSS. En este sentido, los intervinientes desarrollaron los puntos que se enmarcan en los subtemas que se enuncian a continuación: 8.2.1. Desviación de los recursos de la salud. Todos los participantes sin excepción aludieron a este aspecto al exponer sobre las acciones implementadas o las que se requieren para controlar las prácticas de 38 Así lo señalaron la Defensoría del Pueblo y la Asociación de Pacientes de Alto Costo. 39 La Defensoría del Pueblo reportó que conforme a información suministrada por el Ministerio de Salud el 29 de abril de 2018 existían 1’727.990 prescripciones sin ser dispensadas. 40 Fundado en informe presentado el 12 de julio de 2018 por el Ministerio de Salud, en el que señaló que

para la vigencia de 2018 los ingresos que se esperaban recibir no eran suficientes para financiar la UPC. AZ P, orden 24 folios 514 a 541. 41 Información dada por el Ministerio de Salud y corroborada por el Ministerio de hacienda en el eje de sostenibilidad financiera. 42 La Procuraduría General de la Nación y Universidad Nacional. 43 El cual consideró contrario a la sentencia C-313 de 2014. 44 Anexo No.2. 45 Los intervinientes en este eje temático fueron: el Ministro de Salud, María Virginia Jordan Q delegada del Ministerio de Hacienda, Cristina Arango Olaya Directora General de la Adres, José Antonio Soto Contralor delegado para el Sector Social, Gustavo Morales Cobo Presidente de Acemi, la Directora Ejecutiva de Gestarsalud Elisa Torrenegra, Juan Carlos Giraldo Valencia Director General de la ACHC, Luis Alberto Martínez Saldarriaga delegado de Acesi. Es preciso indicar que la Fiscalía General de la Nación no asistió a la audiencia, no obstante radicó respuesta a los interrogantes formulados. De igual manera, la Cámara Sectorial de Gases Industriales y Medicinales de la ANDI remitió su opinión mediante documento radicado el 12 de diciembre de 2018. 5 malversación y dilapidación de recursos, los actos de corrupción o las actuaciones fraudulentas al interior del sistema de salud. La Superintendencia de Salud, la Contraloría y la Fiscalía enlistaron las principales causas que dan lugar al inicio de investigaciones en el SGSSS en materia administrativa, disciplinaria46 y penal47, respectivamente, al tiempo que describieron casos concretos relevantes, señalando las cifras

involucradas y los montos recuperados, entre otros. Finalmente, diferentes actores reconocieron la figura de giro directo como un mecanismo para garantizar que los recursos lleguen a la cadena de valor de servicios y evitar la desviación de los mismos; sin embargo, indicaron algunos inconvenientes que impiden obtener mejores resultados. 8.2.2. Recobros causados por la prestación de servicios no PBS y cartera pendiente de pago por este concepto. Las entidades gubernamentales se refirieron al registro histórico de los montos recobrados y los pagados por la prestación de servicios no PBS; la variación del número de solicitudes radicadas en los últimos años; la proyección de los valores requeridos para saldar la deuda actual por recobros pendientes de cancelar reclamados en el 2018; al presupuesto necesario para que el sistema cubra los valores de recobros que se generen en la vigencia del 2019, así como a los pagos efectuados sin justa causa con ocasión de dichas solicitudes, que están directamente relacionados con el mecanismo de reintegro de recursos48. Así mismo, algunos expositores explicaron las etapas del procedimiento y puntualizaron en el incumplimiento de los plazos de las mismas. En relación con la cartera de salud derivada de la prestación de servicios no PBS, los participantes se pronunciaron desde su experiencia particular, haciendo anotaciones concretas sobre la deuda actual entre los actores del SGSSS tanto con el régimen subsidiado como con el contributivo y en general, a la situación financiera del sector. Así mismo, el Ministerio de Salud, el de Hacienda y la Adres reconocieron que el Gobierno nacional se encuentra trabajando en un “acuerdo de punto final”, dirigida a saldar todas

las deudas del sector salud y de esta manera propender por una mejor prestación del servicio. 8.2.3. Presupuesto general del sector salud y para cubrir los recobros causados por la prestación de servicios no PBS49. Varios actores hicieron referencia a la suficiencia de los recursos destinados al sector salud, tanto en 2018, como para la vigencia del 2019; a las adiciones presupuestales 46 La Contraloría explicó que los motivos principales que han dado lugar a fallos de responsabilidad fiscal se refieren a recobros no justificados, duplicidad de registros en bases de datos, adquisiciones de bienes o elementos no relacionados directamente con la prestación del servicio y sobrecostos en medicamentos. 47 La Fiscalía expuso que gran parte de las investigaciones iniciadas se agrupan en: “(i) defraudaciones al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA); (ii) desviación y/o apropiación ilícita de recursos de la salud por parte de las EPS; (iii) regímenes especiales; (iv) defraudaciones en el sector descentralizado (entidades territoriales), y (v) hospitales públicos”. 48 Resolución 1885 de 2018. 49 Se resalta que todos los subtemas tienen un vínculo directo con el presupuesto apropiado para el sector salud. 6 efectuadas y las requeridas, a la necesidad de crear nuevas fuentes de financiación; a la eficiencia del gasto y, por último, al flujo de recursos. De igual forma, aludieron a la insuficiencia de los dineros para pagar los recobros causados anualmente por la prestación de servicios no PBS y para cubrir las solicitudes represadas. 8.2.4. Medidas implementadas para garantizar las condiciones financieras

de las EPS. Los intervinientes informaron que el Gobierno implementó mecanismos dirigidos a la depuración y conciliación de las deudas del sector salud, resaltando aspectos positivos50 y negativos51 en su ejecución. Adicionalmente, el Ministro de Salud indicó que su cartera efectuó operaciones de compra de cartera y fortaleció la figura del giro directo como medida tendiente a mejorar la situación financiera de los prestadores de salud. También se sugirió que el correcto funcionamiento de las medidas depende, en gran parte de la suficiencia de recursos52. En este sentido, el Ministerio de Salud resaltó que dicha herramienta ha servido para garantizar que los dineros destinados al pago de valores adeudados por concepto de recobros a las EPS y a las IPS lleguen directamente a dichas entidades, impidiendo su desvío53. 8.2.5. Bases de datos al interior del SGSSS54. Los interrogantes relacionados con este tema se elevaron al Ministerio de Salud, el cual profundizó en algunos aspectos de la Base de Datos Única de Afiliados55; hizo pronunciamientos sobre la descentralización en el RS y la responsabilidad de las entidades territoriales frente a las EPS y las IPS56; Resaltó la 50 ACHC señaló que el impacto de estas medidas radica en que los 2 últimos años y medio permitieron reportar cerca de 10 billones de pesos nuevos para el sector de la salud, las cuales han ayudado a mejorar la liquidez del sector, resaltando principalmente el impacto positivo del giro directo, seguido por la línea de crédito de Findeter, por las compras de cartera y por lo que se denomina las glosas transversales.

51 Persisten las diferencias en las cuentas que presenta cada actor y ello se debe a malas prácticas implementadas tanto por EPS como por IPS, como el reporte de información tardía, multiplicidad de registros de la misma factura, no eliminación de las facturas pagadas, entre otras. Minuto 3:05:35 de la grabación de RTVC. En el documento de fecha 11 de diciembre de 2018 el Ministerio de Salud informó en este mismo sentido en relación con la aclaración de cuentas y saneamiento contable. De igual forma, Acesi explicó que los hospitales tanto públicos como privados reclaman que les deben 15.2 billones de pesos aunque en las cuentas de las EPS solamente se encuentra reconocidos 8.7 billones de pesos. Gestarsalud en el documento radicado el 11 de diciembre de 2018, pág.18, indicó que el impacto de estas medidas no ha sido positivo porque no se han logrado depuraciones efectivas. En relación con la depuración y conciliación permanente ACHC indicó que aun cuando aprecia el trabajo de la Supersalud, debe recordarse que ante las cifras billonarias mencionadas de 28 billones de pesos de cartera del sector salud, aunque los resultados de las mesas de conciliación después de unos esfuerzos institucionales muy importantes arrojen la recuperación de $37.000, $7.000 o $12.000 mil millones de pesos en determinadas regiones del país, frente al número tan grande de la cartera hospitalaria, esas conciliaciones o recuperaciones se convierten en cifras marginales. 52 Acesi, Acemi, ACHC y Gestarsalud. 53 Ministerio de Salud. 54 Las principales bases de datos a las que se refirió el Ministerio son la BDUA, las bases de la

Registraduría Nacional del Estado Civil y las utilizadas en materia censal. 55 Informó por ejemplo que desde el 2013 se creó el procedimiento que elimina registros repetidos en la BDUA. 56 Mediante el documento allegado el 11 de diciembre de 2018 informó que “conforme con el numeral 44.2.2 del artículo 44 de la Ley 715 de 2001, es competencia de los municipios "identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado. 7 importancia de los procedimientos censales sin desconocer que aún debe avanzarse en la materia; acotó que varios de los procesos de cruce de información le competen directamente a la Registraduría Nacional, y entre otros, mencionó la tabla de evolución del documento de identidad57, señalando que esta herramienta permite la asociación de todos los documentos de identificación de una misma persona y evita duplicidad de afiliación. 8.3 Cobertura universal58 En esta tercera parte de la audiencia los participantes59 abordaron diferentes aspectos de la cobertura universal en salud, entre ellos, los componentes de ese concepto, los avances en la universalización de la cobertura en Colombia, las dificultades de acceso en las zonas geográficamente dispersas y las medidas implementadas para superarlas, en particular, se hizo alusión a la experiencia de la implementación del MIAS en el departamento del Guainía. Sobre cada uno de estos temas se plantearon los siguientes aspectos: 8.3.1. Concepto de cobertura universal. Dentro de la diligencia se dieron a conocer las tres dimensiones o componentes que integran el concepto de cobertura universal60: (i) la equidad, que sugiere una relación directa entre

acceso y necesidad médica; (ii) la calidad, que implica que los servicios ofrecidos sean adecuados y resuelvan o mitiguen el problema de salud que genera la necesidad de asistencia y, (iii) la protección financiera que minimiza el costo de los servicios, evitando que impacte significativamente a los usuarios. 8.3.2. Universalización de la Cobertura en Colombia. En cuanto a este tema, se abordó la problemática de acceso a los servicios, haciendo énfasis en que si bien la mayoría de la población se encuentra afiliada a una EPS, ello no significa que logre acceder a las tecnologías y servicios en las condiciones adecuadas61 ni que se esté garantizando el goce efectivo del derecho a la salud62, afirmaciones que encuentran respaldo en las quejas y acciones de tutela que a diario se radican 63, las cuales evidencian la dificultades que afrontan los usuarios del sistema.Tambien , llamaron la De acuerdo con esta competencia territorial, el Departamento Nacional de Planeación dispone a los municipios la base de datos del SISBEN, por lo que son las precitadas entidades las responsables de controlar la afiliación en el Régimen Subsidiado, en aras de evitar que quien tenga capacidad de pago acceda a los subsidios en salud. Lo anterior, más aún si se tiene en cuenta que la afiliación de esta población al Régimen Subsidiado se surte a través de la correspondiente entidad territorial de orden municipal, por lo que es ella la que conoce la información a nivel de situación socioeconómica y capacidad de pago de la población de su jurisdicción.” 57 Minsalud explicó que a la fecha existe un 97% de la población afiliada, incorporada en esta tabla.

58 Anexo No. 3. 59 Intervinieron el Ministro de Salud, el Vicedenfensor del Pueblo, la CSR y la iniciativa Saluderecho; adicionalmente la organización DeJusticia remitió por escrito las respuestas a las preguntas que le habían sido formuladas. 60 Ministerio de Salud y Protección Social, DeJusticia y Saluderecho, ver anexo No. 3. 61 Ver intervención Defensoría del Pueblo. Anexo No. 3. 62 Ver intervención Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008. Anexo No. 3. 63 Ibíd. 8 atención frente a las implicaciones que tiene para el sistema de salud la migración de venezolanos a Colombia. 8.3.3. Zonas geográficamente dispersas y su situación frente a la cobertura de servicios de salud. Algunos de los intervinientes reconocieron que existen desigualdades en las condiciones de acceso a los servicios de salud entre los usuarios que habitan las zonas urbanas y rurales y en mayor medida frente a los territorios dispersos64. Además señalaron las deficiencias en la infraestructura hospitalaria, así como las dificultades en materia de transporte que deben enfrentar los usuarios para acceder a los centros de atención65, y que representan un obstáculo para el avance del propósito de la universalización. 8.3.4. Implementación del Modelo Integral de Atención en Salud66. Se reconoció que a nivel nacional no existe un avance significativo67, llegando incluso a calificarse el modelo como una expectativa, al no haber sido reglamentado el proceso mientras que sí se evidencian dificultades en la implementación68. Sobre los resultados del plan piloto ejecutado en el

departamento de Guainía los intervinientes mencionaron aspectos positivos69 y negativos70, calificando algunos de ellos como problemas definitivos71.

II. CONSIDERACIONES

1. Antes de proceder al estudio de lo acontecido en la audiencia pública, es preciso reiterar que el seguimiento extraordinario que realiza la Sala Especial al cumplimiento de las órdenes emitidas en la sentencia T-760 de 2008 tiene fundamento en la persistencia de afectaciones del goce efectivo del derecho a la salud, a pesar del tiempo que se ha dispuesto para observar los mandatos generales; situación que expone la eficacia de la providencia para la garantía del Estado social de derecho e impone mayores responsabilidades al juez constitucional72.

2. La intervención excepcional del juez constitucional en políticas públicas, realizada por la Sala Especial se ha caracterizado por ser respetuosa de las competencias de las demás ramas del poder público, y a la vez que creadora de espacios de diálogo entre los diferentes actores del sistema de salud y los

64 Ver intervención Minsalud y DeJusticia. Anexo No. 3. 65 Ver intervención Defensoría del Pueblo y Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008. Anexo No. 3. 66 En adelante MIAS. 67 Ver intervención MSPS, CSRy Defensoría del Pueblo. Anexo 3 68Ver intervención de CSR. Anexo No. 3. 69 Ver intervención MSPS. Anexo No. 3. 70 Ver intervención Defensoría del Pueblo y Comisión de Seguimiento. Anexo No 3. 71 (i) No parte de un mapa epidemiológico actualizado, (ii) cercena la autonomía médica, Ver intervención

Comisión de Seguimiento a la sentencia T-760 de 2008, (i) Falta de infraestructura de los centros y los puestos de salud, (ii) falta de medicamentos e insumos, (iii) dificultad en el transporte tanto aéreo como fluvial y, (iv) falta de adecuación, construcción y dotación de infraestructura de acuerdo con los lineamientos de calidad hospitalaria. Defensoría del Pueblo. Anexo No. 3. 72 En este sentido se ha pronunciado la Corte en autos 186 y 549 de 2018 y del 28 de enero de 2019, entre otros. 9 entes de control, en los que ha contado con la participación de peritos constitucionales voluntarios y los grupos de apoyo. Ello, con el fin de lograr la superación definitiva de la problemática existente, porque “no busca suplantar las funciones y labores de las en