CC - A099-2014

Auto 099/14 SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y LA VIDA-Seguimiento a la orden vigésima novena de la Sentencia T-760 de 2008 SEGUIMIENTO SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y VIDA-Requerimiento de información a Ministerio de Salud y Protección Social sobre estado de afiliación y garantía del acceso a servicios de salud de población en condiciones de calidad y oportunidad SEGUIMIENTO SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y VIDA-Traslado de observaciones presentadas por Peritos Constitucionales Voluntarios a informe gubernamental SEGUIMIENTO SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y VIDA-Orden a Ministerio de Hacienda y Crédito Público rendir reporte sobre recursos invertidos para garantizar cobertura universal en materia de salud Referencia: Seguimiento al cumplimiento de la orden vigésima novena de la Sentencia T760 de 2008.

Asunto: Solicitud de información adicional y traslado de las observaciones de los Peritos

Constitucionales Voluntarios al Ministerio de Salud y Protección Social.

Magistrado ponente:

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO

Bogotá D. C., once (11) de abril de dos mil catorce (2014). El Magistrado Sustanciador, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, procede a dictar el presente auto, con base en los siguientes:

I. ANTECEDENTES

2

1. En la Sentencia T-760 de 2008 esta Corporación tomó una serie de decisiones

dirigidas a las autoridades del Sistema General de Seguridad Social en Salud, con el fin de que adoptaran las medidas necesarias para corregir las fallas de regulación identificadas a partir del análisis de los casos concretos acumulados en dicha providencia.

2. Del estudio de tales asuntos, se evidenciaron diversos problemas generales que dieron origen a un conjunto de mandatos judiciales de naturaleza correctiva.

Particularmente, respecto al ordinal vigésimo noveno de la parte resolutiva de la citada decisión, la Corte dispuso: “Vigésimo noveno.- Ordenar al Ministerio de Protección Social que adopte las medidas necesarias para asegurar la cobertura universal sostenible del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en la fecha fijada por la Ley –antes de enero de 2010–. En caso de que alcanzar esta meta sea imposible, deberán ser explicadas las razones del incumplimiento y fijarse una nueva meta, debidamente justificada”.

3. Esta orden buscó no solo el cumplimiento del plazo dispuesto en el artículo 9 de la Ley 1122 de 20071 sino también consolidar la ampliación de la cobertura en salud. De igual forma, que la prestación del servicio fuera efectiva, oportuna y en condiciones dignas, especialmente para aquellas personas que se han visto afectadas por los defectos de la política pública.

4. En desarrollo de la supervisión efectuada al citado numeral, la Sala Especial de Seguimiento ha proferido las siguientes providencias: 4.1. El Auto de 13 de julio de 2009, en el que se ordenó al entonces Ministerio de la Protección Social que remitiera un plan y cronograma detallado sobre el

cumplimiento de la orden. Así mismo, recordó que la Ley 1122 había determinado que la fecha para que se alcanzara la cobertura universal vencía en enero de 2010. 4.2. El Auto 109 de 2010, mediante el cual se dispuso que el ente ministerial allegara: i) un informe sobre el cumplimiento de cada una de las actividades que componían el cronograma presentado, tendiente a lograr la cobertura universal, relacionando cada uno de los municipios en donde se presentaron problemas y especificando cómo se superaron los mismos; y ii) la relación de las medidas 1La Ley 1122 entró en vigencia en enero de 2007 y en el artículo 9° estableció lo siguiente: “(…) El Sistema General de Seguridad Social en Salud alcanzará en los próximos tres años, la cobertura universal de aseguramiento en los niveles I, II y III del Sisbén de las personas que cumplan con los requisitos para la afiliación al Sistema (…)”. 3 normativas y materiales, así como de las variables adoptadas para medir la efectividad de las mismas, en aras a mitigar los efectos de la movilidad entre municipios o la territorialidad del aseguramiento y registrar los nacimientos y las defunciones. 4.3. El Auto 068 de 2012, a través del cual esta Corporación expresó su preocupación porque para ese momento habían transcurrido más de 10 años desde el vencimiento del término fijado por la Ley 100 de 19932 para lograr la cobertura universal, pese a que el Ministerio contó con los recursos para tal fin. Resaltó el hecho de no haberse estipulado un nuevo término para alcanzar la

universalización en la Ley 1438 de 2011 ni en el Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014. Igualmente, se advirtió que la cobertura universal del aseguramiento no se agota con la afiliación al sistema y la entrega de un carné, sino que además era necesario garantizar el acceso con calidad, eficacia y oportunidad a los servicios de salud. 4.4. El Auto 133A de 2012, con el cual se convocó a los Peritos Constitucionales Voluntarios para que se pronunciaran sobre una serie de interrogantes relacionados con la suficiencia de las actividades propuestas en el cronograma allegado por el Ministerio para alcanzar la universalización.

5. En respuesta a las providencias adoptadas por la Sala de Seguimiento, el Ministerio de Salud y Protección Social ha presentado los siguientes informes: 5.1. El 10 de diciembre de 2008 reportó las acciones gubernamentales que para el momento se encontraban en ejecución y aquellas iniciadas por mandado de la Corte Constitucional, tales como: brindar información a los usuarios, actualizar la información, y desarrollar los procesos y procedimientos tendientes a garantizar la afiliación al sistema así como los derechos derivados de ella. De igual forma, presentó una propuesta para dar cumplimiento a la orden en comento. En ese informe indicó que desarrollaría un plan detallado para alcanzar la cobertura universal sostenible, el cual debía: “- Incluir la identificación y afiliación de todas las personas empleadas que no se encontraran afiliadas al régimen contributivo. - Desarrollar subsidios para la afiliación de las personas pertenecientes a los estratos medios, que estando por encima de los límites de ingresos del régimen subsidiado, tenían dificultad para pagar la

cotización plena al contributivo. 2 Ley 100 de 1993, artículo 162, inciso 1°: “El Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001”. 4 - Identificar e incluir en las bases de datos y afiliar al régimen subsidiado a todas las personas de bajos recursos en las condiciones que fija la ley”3. 5.2. El 15 de julio de 2009, relacionó los logros alcanzados por el Sistema General de Seguridad Social en Salud en los últimos 15 años. Afirmó, con base en indicadores respecto a los temas de cobertura, financiamiento y uso de servicios, haberse consolidado importantes aportes en la construcción de los resultados del sistema, como son “las condiciones de salud, la protección financiera y la equidad en cada uno de estos aspectos”4. 5.2.1. En tal sentido, respecto a la afiliación precisó que la misma había aumentado de manera significativa, progresiva, equitativa y sostenida, de manera que, entre 1993 y 2008, la cobertura en aseguramiento pasó del 23,7% al 86,0%, porcentaje que se vio reflejado en el incremento de 12.700.000 personas afiliadas5. 5.2.2. Aseguró que dicho crecimiento se focalizó especialmente en las poblaciones más vulnerables, las de menores ingresos y los habitantes de las zonas rurales. Así mismo, indicó que se priorizó en la afiliación de personas en situación de desplazamiento (1.301.549 [85%] para el mes de abril de 2009).

5.3. El 31 de julio de 2009, el ente ministerial presentó el plan para alcanzar la cobertura universal del aseguramiento así como el respectivo cronograma de actividades para el período agosto-diciembre de 2009 y resaltó que fenómenos como la movilidad entre municipios, los nacimientos y las defunciones impedían alcanzar el 100% de cobertura en la población asegurable. De igual forma, definió tres líneas generales de acción, a saber: “las dos primeras orientadas a la obtención, de una parte, de la cobertura universal de la población pobre y vulnerable identificada en los niveles I y II del SISBEN y las poblaciones especiales, y de otra, de la población del nivel III del SISBEN y la población que cuenta con alguna capacidad de pago. La tercera línea de acción compone las actividades encaminadas a garantizar la sostenibilidad financiera de la universalización”6. 3Cfr. AZ-orden XXIX, folios 2-10. 4Cfr. AZ-orden XXIX, folio 19. 5Ibídem. 6Cfr. AZ-orden XXIX, folios 60 y 61. 5 5.4. El 29 de junio de 2010 señaló que, para ese momento, se debía reconocer que había universalización, toda vez que el país se encontraba asegurado en un 90% en salud desde la perspectiva de la población identificada en los niveles I y II del SISBEN7. Ello, con fundamento en el concepto de cobertura universal contenido en el artículo 9 de la Ley 1122 de 20078. 5.4.1. Igualmente, indicó que teniendo en cuenta que para el 2010 se contaba con

los recursos apropiados para asegurar la afiliación de la totalidad de los 24 millones de personas elegibles, los esfuerzos se centraron en definir mecanismos para que en la operación del régimen subsidiado se viabilizara el aseguramiento y se buscaran alternativas para complementar las medidas existentes. Así mismo, reglamentó algunos métodos para la consolidación de la universalización y, en tal sentido, expidió el Decreto 1964 de 20109 y la Resolución 2042 del mismo año10. 5.4.2. Con relación a las acciones realizadas en aras de cumplir la orden vigésima novena, precisó que aunque no fueron rigurosamente las señaladas en el informe entregado el 31 de julio de 2009, los resultados obtenidos con los esfuerzos normativos mencionados así como con la transformación de los recursos, han sido favorables, lo que demostró el dinamismo del sistema y la necesidad de crear las reglas para desarrollar su finalidad y ajustarse a la situación cambiante. 5.4.3. Respecto a las medidas adoptadas para mitigar los efectos de la movilidad entre los municipios citó el Acuerdo 415 de 2009, a través del cual se generaron cambios tales como: i) el nuevo procedimiento establecido para buscar la continuidad en el aseguramiento y en la prestación de los servicios de salud; y ii) las disposiciones de afiliación de los niños recién nacidos con padres afiliados o no afiliados. 5.4.4. Junto a ello, manifestó que el Gobierno Nacional expidió una serie de medidas que buscaban garantizar un funcionamiento ágil, eficiente y

7Cfr. AZ-orden XXIX, folio 80. 8 Este precepto establece: “El Sistema General de Seguridad Social en Salud alcanzará en los próximos tres años, la cobertura universal de aseguramiento en los niveles I, II y III del Sisbén de las personas que cumplan con los requisitos para la afiliación al Sistema (…)”. 9“Por el cual se reglamenta el contrato electrónico para el aseguramiento del régimen subsidiado y se dictan otras disposiciones”. 10“Por la cual se fijan los mecanismos .y condiciones para consolidar la universalización de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud”. 6 transparente del régimen subsidiado, las cuales eran parte de una estrategia de cambio en la operación del mismo11. 5.5. El 25 de abril de 2012, el Ministerio refirió que en ejecución de las actividades del programa y cronograma se expidieron actos administrativos en los que se materializaron diferentes actividades que dieron lugar al mejoramiento del proceso de afiliación para la población pobre y vulnerable en las entidades territoriales. Igualmente, precisó que se modificó el concepto de cupos del régimen subsidiado y se sustituyó por el de personas identificadas en la Base de Datos Única de Afiliados -BDUA-, lo cual generó que la cobertura en salud no estuviera determinada por el número de cupos financiados sino por la medición de las sujetos que se encuentran plenamente identificados, facilitando su seguimiento en la prestación de los servicios. 5.5.1. Aunado a lo anterior, indicó que la Ley 1438 de 2011 marcó una variación significativa en la administración del régimen subsidiado, generando una nueva

dinámica tanto en la operación como en el flujo de recursos. En tal sentido, mencionó que dicha disposición “reemplazó el proceso de contratación territorial del aseguramiento que incluía un número de afiliados limitado a una vigencia contractual, dando paso a un esquema de afiliación abierto y en el que no existe restricción presupuestal por el ente territorial, permitiendo que el ciudadano que acredite su condición de beneficiario del subsidio, acceda inmediatamente”12. 5.5.2. Anotó que la universalización, a que hizo referencia en el informe presentado el 29 de junio de 2010, se enmarcó en las disposiciones contenidas en la Ley 1122 de 2007, en virtud de la cual esta figura se entendía como “la cobertura universal sostenible de aseguramiento en los niveles I, II al 90% y III, una vez logrado este porcentaje de cobertura, por lo que se estimó que se había alcanzado tal universalización bajo el entendido que se tenía cobertura del 90% para la población identificada en los niveles I y II del Sisben”13. 5.5.3. En lo referente a los recursos con los que contaba el Ministerio para la elaboración del programa y cronograma, explicó que en términos de cobertura universal ésta se encontraba financiada plenamente, de manera que al cierre de 2012 se previó la disponibilidad de recursos para financiar un total estimado de 11 Tales medidas fueron dictadas en los decretos 1964 de 2010 “Por el cual se reglamenta el contrato electrónico para el aseguramiento del régimen subsidiado y se dictan otras disposiciones”, 1965 de 2010 “Por

el cual se dictan disposiciones para asegurar el flujo ágil y efectivo de los recursos que financian y cofinancian el régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud.”, y en las resoluciones 1982 de 2010 “Por la cual se dictan disposiciones sobre la información de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al Sector Salud” y 2028 de 2010 “Por la cual se efectúa una asignación de recursos de la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA Subproyecto Subsidio a la Demanda Régimen Subsidiado para financiar la continuidad de la población afiliada al Régimen Subsidiado durante el periodo comprendido entre el 1° de Junio de 2010 y el 31 de Julio de 2010 y durante el período comprendido entre el 1° de Junio de 2010 y el 31 de Diciembre de 2010 a les entidades territoriales en prueba piloto de unificación”. 12Cfr. AZ-orden XXIX, folio 180. 13Cfr. AZ-orden XXIX, folio 182. 7 23.539.650 (97.8%) personas en el régimen subsidiado, representando un aumento con relación a 2011. Así, precisó que el total de afiliados en el mencionado régimen sería, para el 2013 de 24.075.023 (99.2%) personas y para 2014 de 24.215.182 (99.7%)14. 5.5.4. Además, indicó que “[d]entro de las proyecciones de afiliación que este Ministerio ha contemplado, debe precisarse que alcanzar una cobertura efectiva del 100% de la población resultaba operativamente imposible, teniendo en

cuenta que aspectos tales como, la movilidad de las personas entre regímenes, población que no tiene un lugar de residencia habitual (habitantes de la calle o personas víctimas del desplazamiento forzado), cambios en la condición socioeconómica de la población que determinen el acceso a un subsidio, entre otras razones operativas”15. En esa medida precisó que para 2014 existiría población no asegurada correspondiente a un 0.3% (128.259 personas) del total de habitantes del país. 5.5.5. Con relación a las razones del por qué no se ha alcanzado la cobertura universal, adujo que el incremento presentado en cuanto al gasto total del régimen subsidiado se justifica con el presupuesto en salud destinado al aseguramiento de la población pobre y vulnerable, el cual creció significativamente en 2011 respecto a 2010, obteniendo una variación del 21%. A juicio del Ministerio, este cambio se explicaba por el número mayor de personas que accedieron al subsidio y a los ajustes del valor de la unidad de pago por capitación tanto por variaciones de precios como por unificación de los planes de beneficios para la población de los grupos etários de 12 a 18 años y de 60 años y más. 5.5.6. Indicó que el diseño financiero planteado en las leyes 1393 de 201016 y 1438 de 201117 era sostenible, de manera que los recursos estaban previstos en las distintas fuentes fiscales tanto territoriales como nacionales y parafiscales. Igualmente, señaló que con base en el comportamiento histórico de las variables de ambos regímenes, las pautas macroeconómicas y las fuentes de uso de los dos

modelos, desarrolló junto con la Cartera de Hacienda y Crédito Público, los escenarios económicos que permitieron establecer los recursos necesarios para garantizar la universalización del aseguramiento y la unificación de los planes de beneficios. 5.5.7. Finalmente, en lo referente a los indicadores que serían implementados para tener datos exactos sobre la cobertura universal del aseguramiento, señaló 14Cfr. AZ-orden XXIX, folio 184. 15 Ministerio de Salud y Protección Social, respuesta al numeral III del Auto 068 de 2012. Cfr. AZ-orden XXIX. folio 184. 16“Por la cual se definen rentas de destinación específica para la salud, se adoptan medidas para promover actividades generadoras de recursos para la salud, para evitar la evasión y la elusión de aportes a la salud, se redireccionan recursos al interior del sistema de salud y se dictan otras disposiciones”. 17“Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones". 8 que el utilizado y que se seguiría empleando, era el de cobertura en salud, a través del cual “se identifica la razón entre el número de personas afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, sobre el total de población colombiana según el DANE”18.

6. En el trámite de seguimiento, la sociedad civil presentó observaciones sobre el cumplimiento del mandato de universalización a través de los Peritos Constitucionales Voluntarios, cuyos conceptos pueden reseñarse de la siguiente manera: 6.1. La Asociación Colombiana de Facultades de Medicina -ASCOFAMEafirmó que no era cierto que una inscripción o un carné fueran sinónimos de

cobertura. En tal sentido explicó que la “capacidad resolutiva es mínima, el nivel de remisiones es muy alto, el acceso a especialistas es demorado (además de la falta de especialistas que existe, los Ministerios de Salud y Educación no facilitan las condiciones para formarlos), al usuario se le ponen trabas y no se le solucionan sus problemas, la consulta está encaminada a dilatar las soluciones y más enfocadas a la atención de sanos”19. 6.2. La Asociación Nacional de Cajas de Compensación y la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral -ACEMI-20 expresaron que las actividades descritas por el Ministerio permiten lograr una universalización del aseguramiento mediante la afiliación de toda la población colombiana. Sin embargo, indicaron que consideran necesario que se garantice la oferta de servicios de salud que permita la realización del mismo en términos de calidad y oportunidad. 6.3. Por su parte, la Corporación Viva la Ciudadanía resaltó la importancia de diferenciar entre universalización y el derecho al goce efectivo a la salud, en tanto es posible que las personas estén aseguradas pero no gocen efectivamente del mentado derecho. En esa medida, explicó que las actividades descritas en el cronograma por el Ministerio eran inocuas, dado que se centraban en la afiliación sin tener en cuenta el acceso de todas las personas al sistema de salud21. Por lo que, sugirió como las acciones a tomar las siguientes: “determinar que todo ciudadano-ciudadana tendrá acceso sin que para ello esté afiliado-a, y eliminar la intermediación privada que es el principal obstáculo al acceso a los servicios de salud, dado que la lógica del mercado le dicta a las EPS que entre más

servicios autoricen menos ganancia obtienen”22.

7. Por otro lado, la Defensoría del Pueblo como organismo encargado de la promoción, ejercicio y divulgación de los derechos humanos, así como órgano

18Cfr. AZ-orden XXIX, folio 186. 19Cfr. AZ-orden XXIX, folio 214. Concepto de 12 de julio de 2012. 20Cfr. Ibídem, folio 223. Escrito de 12 de julio de 2012. 21Cfr. Ibídem, folios 244-246. Escrito de fecha 12 de julio de 2012. 22Cfr. Ibídem, folio 246. Documento de 1 de agosto de 2012. 9 vinculado al cumplimiento de las órdenes emitidas en la Sentencia T-760 de 2008, en el informe de 24 de julio de 2013 concluyó que aún no se ha logrado la cobertura de toda la población. 7.1. Advirtió que las dificultades persisten si se tiene en cuenta que: (i) “la mitad de las EPS del régimen subsidiado se encuentran en situación especial de vigilancia, intervención o liquidación por parte la Superintendencia, lo que hace necesario evaluar los efectos del cronograma de unificación de la UPC”23; (ii) la cobertura universal “no se remite solamente a la expedición de un carné sino al goce efectivo de los beneficios”24, en aras de eliminar las barreras de acceso a la atención en condiciones de igualdad; y (iii) la población que se encuentra en tránsito, “a pesar que están cubiertas por el sistema, en el momento presentan dificultades de acceso oportuno y calidad a los servicios médicos”25.

7.2. Por lo anterior, propuso integrar los planes de contingencia a los cronogramas ordenados por la Corte y de esta forma ajustar de manera automática los supuestos y bases de cálculo de los cuales se desprenden las metas trazadas, en especial en lo relacionado con la sostenibilidad, las fuentes de financiamiento y el equilibrio del sistema26.

II. CONSIDERACIONES

1. Cobertura universal, alcance y finalidad de la orden vigésima novena 1.1. El derecho a la salud ha sido objeto de múltiples regulaciones tanto a nivel internacional como en las legislaciones internas de los Estados. Así, la Observación General núm. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales al interpretar el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales27 señaló que este comprende, entre otros elementos, los de disponibilidad y accesibilidad28. El primero de ellos, genera la obligación del Estado de contar con un número suficiente de programas,

23Cfr. Ibídem, folio 305. 24Cfr. Ibídem, folio 306. 25Ibídem. 26Ibídem. 27 Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, artículo 12: “1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. 2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para: a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente;

c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad”. 28 Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observación General núm. 14. El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud, 2000. Consideración jurídica 12, literales a y b. 10 establecimientos, bienes y servicios y centros de atención, así como los factores necesarios para su prestación en condiciones dignas. 1.2. En cuanto al segundo, implica que “los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado parte”29. Al respecto, expresó el Comité que dichos servicios deberán prestarse sin discriminación alguna y estar al alcance geográfico de toda la población, en especial, en los sectores más vulnerables y marginados (minorías étnicas, indígenas, personas con discapacidad, enfermos graves, personas mayores, entre otros). 1.3. En el mismo sentido, la Constitución en el artículo 4830, estableció que el sistema de salud se fundamenta, entre otros, en el principio de universalidad cuyo alcance ha sido fijado por la Corte Constitucional y que a instancia de organismos internacionales especializados suele denominarse “cobertura universal” o “cobertura sanitaria universal”31. 1.3.1. La Organización Mundial de la Salud -OMS-, por ejemplo, ha señalado que cobertura universal es el estado en el “que todos los habitantes de un país pueden acceder a la misma oferta de servicios (de buena calidad), en función de

sus necesidades y preferencias, con independencia de su nivel de ingresos, posición social o residencia y que todo el mundo está capacitado para hacerlo”32. Sumado a ello, ha precisado que también significa que “toda la población puede beneficiarse de las mismas prestaciones”33. 1.3.2. En este contexto, la OMS ha propuesto tres ejes para lograr la cobertura universal: el primero, “amplitud”34 que supone que la proporción de la población protegida por el sistema debe ampliarse progresivamente para lograr que todos y especialmente aquellos sectores sociales que carecen de acceso a los servicios, estén asegurados; el segundo, “profundidad”35, alude a la ampliación de la gama de servicios esenciales para atender con calidad y oportunidad las necesidades sanitarias, teniendo en cuenta la demanda y expectativas, así como los recursos 29Ibídem. 30 ARTÍCULO 48: “La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley”. 31Cfr. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2010: la financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal, pág. ix. 32Organización Mundial de la Salud. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. RESUMEN ANALÍTICO DE LA PARTE FINAL. “Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud”, 2008,

http://www.who.int/social_determinants/final_report/csdh_finalreport_2008_execsumm_es.pdf. 33Ibídem. 34Cfr. Organización Mundial de la Salud, Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atencion primaria de salud, más necesaria que nunca, pág. 28. 35Ibídem, pág. 29. 11 que se asignarán para avanzar en dicho objetivo; y, el tercero, “nivel”36, esto es, que la proporción del gasto en salud aumente de forma tal que se reduzcan los pagos complementarios directos en el punto de prestación de los servicios. 1.4. 1.4. En la misma línea, la jurisprudencia constitucional ha entendido la universalidad como el deber de prestación del servicio de salud a todas las personas en el territorio nacional, atendiendo a la vez los principios de progresividad y solidaridad. En palabras de la Corporación: “[l]a universalidad significa que el servicio debe cubrir a todas las personas que habitan el territorio nacional. Sin embargo, es claro que ello se debe hacer en forma gradual y progresiva, pues tratándose de derechos prestacionales los recursos del Estado son limitados, de ahí la existencia del principio de solidaridad, sin el cual la población de bajos recursos o sin ellos no podría acceder a tales servicios”.37 1.5. 1.6. 1.4.1. También en la Sentencia C-040 de 2004 se señaló que de conformidad con este principio, “el Estado debe garantizar la cobertura en seguridad social a todas las personas que habitan el territorio nacional e implementar, a medida que mejora el nivel de desarrollo del país, las condiciones para que las personas que aún se encuentran por fuera del régimen

subsidiado de salud puedan ingresar a él (principio de progresividad)”. Con base en ello, en la misma providencia se precisó que tanto el Legislador como el Ejecutivo debían adoptar las medidas necesarias para alcanzar, en el menor tiempo posible, la cobertura total de la afiliación al régimen subsidiado de manera que no haya población pobre por fuera del sistema de salud. 1.4.2. Tales pronunciamientos han sido reiterados en varias oportunidades por esta Corporación. Así, por ejemplo, la Sentencia T-866 de 2011 precisó que “la universalidad del servicio lleva a que el Estado garantice que todas las personas efectivamente gocen del derecho, por lo que las medidas que se tomen con relación a su atención en salud, deben estar encaminadas a buscar la universalidad del aseguramiento y la posibilidad de que los beneficiarios del sistema, puedan gozar de sus servicios en cualquier parte del país, en todas las etapas de su vida”38. 1.5. El legislador también se ha ocupado de este tema, de ahí que en la Ley 100 de 1993 se haya definido el principio de universalidad como “la garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida”39. En dicha normativa (artículo 162) se estableció que el 36Ibídem. 37Cfr. Corte Constitucional. Sentencia C-130 de 2002. 38Cfr. Corte Constitucional. Sentencias T-110 de 2011, C-623 y C-1024 de 2004, C-823 /06, entre otras. 39 Ley 100 de 1993, artículo 2 literal b. 12 sistema crearía las condiciones necesarias para que todos los habitantes del

territorio pudieran acceder al Plan Obligatorio de Salud antes de “2001”. 1.7. En vista de que tal plazo se incumplió, el Congreso reiteró la necesidad de alcanzar la cobertura universal en salud, por lo cual el artículo 9° la Ley 1122 de 2007 fijó un nuevo término y dispuso que: “el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano alcanza