CC - A1299-2024

REP(cid:218)BLICA DE COLOMBIA

CORTE CONSTITUCIONAL Sala Especial de Seguimiento Auto 1299 de 2024

Referencia: seguimiento a la orden vigØsima sØptima de la sentencia T-760 de 2008.

Asunto: valoraci(cid:243)n de cumplimiento del parÆmetro que busca garantizar la agilidad, claridad y precisi(cid:243)n en el procedimiento de las solicitudes de recobro.

Magistrado Ponente:

JOS(cid:201) FERNANDO REYES CUARTAS

BogotÆ D.C., seis (6) de agosto de dos mil veinticuatro (2024). La Sala Especial de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008, designada por la Sala Plena de la Corte Constitucional para llevar a cabo la verificaci(cid:243)n del cumplimiento de las directrices generales impartidas, integrada por los magistrados Vladimir FernÆndez Andrade, Antonio JosØ Lizarazo Ocampo y JosØ Fernando Reyes Cuartas, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, procede a dictar el presente auto con base en los siguientes

I. ANTECEDENTES

1. En la Sentencia T-760 de 2008, esta Corporaci(cid:243)n emiti(cid:243) diferentes (cid:243)rdenes con la finalidad de que las autoridades del Sistema General de Seguridad Social en Salud

(SGSSS) adoptaran las medidas necesarias para corregir las fallas estructurales identificadas en su interior, entre otras, las relacionadas con la financiaci(cid:243)n de los servicios mØdicos no incluidos y excluidos del catÆlogo de beneficios1, pero requeridos

con necesidad. As(cid:237), profiri(cid:243) la orden vigØsima sØptima en la que dispuso que el ente ministerial deb(cid:237)a modificar o rediseæar el procedimiento de recobros con el fin de mejorar el flujo de recursos.

2. En el aæo 2010, con el objetivo de comprobar el estado del cumplimiento de varias

(cid:243)rdenes impartidas en la Sentencia, la Sala profiri(cid:243) algunos autos2 en los que solicit(cid:243) a diferentes actores del SGSSS que remitieran informaci(cid:243)n que permitiera realizar el examen del avance en el goce efectivo del derecho fundamental a la salud. Luego, mediante Auto 263 de 20123 emiti(cid:243) la primera valoraci(cid:243)n de la orden, declar(cid:243) el 1 Hoy servicios y tecnolog(cid:237)as PBS no UPC que no se cubren con techos y aquellos que se encuentran excluidos. Durante este documento al referirse a valores recobrados se entiende que se refiere a servicios enmarcados en esta descripci(cid:243)n. 2 Autos 106, 107, 108, 150 y 247 de 2010. 3 A travØs del cual tambiØn se emiti(cid:243) valoraci(cid:243)n de la orden vigØsima cuarta. Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008, orden vigØsima sØptima incumplimiento general y pidi(cid:243) al Ministerio de Salud4 que rediseæara el sistema de verificaci(cid:243)n, control y pago de las solicitudes de recobro5 y que atendiera los parÆmetros establecidos en el numeral 3.9 de su parte considerativa6. Posteriormente,

en el Auto 071 de 2016 del 19 de febrero7, declar(cid:243) el nivel de cumplimiento bajo, al establecer que el MSPS tan solo acogi(cid:243) 8 de 31 de esos parÆmetros.

3. Con el fin de comprobar nuevamente el estado del cumplimiento, profiri(cid:243) el Auto 223 de 2021 en el que elev(cid:243) el nivel de cumplimiento de bajo a medio, al reconocer los esfuerzos del Gobierno, no obstante, resalt(cid:243) que gran parte de los parÆmetros segu(cid:237)an incumplidos y, por ende, no se hab(cid:237)a alcanzado un flujo Ægil y oportuno de recursos al interior del procedimiento de recobros.

4. En el Auto 768 de 2022 la Sala verific(cid:243) que el MSPS no implement(cid:243) medidas bajo el argumento de que la Adres era la directa responsable del procedimiento. As(cid:237), se advirti(cid:243) al MSPS que segu(cid:237)a siendo el responsable del cumplimiento y que las facultades entregadas a la administradora, no lo liberan de ejercer sus competencias como rector de la pol(cid:237)tica pœblica en salud. Como no se registraron nuevas medidas ni resultados que hubieran incidido en la eliminaci(cid:243)n de las fallas identificadas, se declar(cid:243) el nivel de cumplimiento bajo ante la clara inactividad del ente ministerial.

5. Previo a emitir la siguiente valoraci(cid:243)n, sobre el componente de “la definici(cid:243)n de un procedimiento claro, preciso y Ægil en la verificaci(cid:243)n, control y pago de las solicitudes de recobros”8, mediante Auto del 9 de octubre de 2023 la Sala elev(cid:243) algunas

preguntas a diferentes entidades. A continuaci(cid:243)n, se presenta la informaci(cid:243)n mÆs relevante remitida por el Ministerio de Salud y Protecci(cid:243)n Social -MSPS-, la Administradora de Recursos de la Seguridad Social en Salud -Adres-, la Asociaci(cid:243)n Colombiana de Empresas de Medicina Integral -Acemi-, la Asociaci(cid:243)n de Empresas Gestoras del Aseguramiento y/o Gesti(cid:243)n de la Salud -Gestarsalud-, el Centro de Pensamiento As(cid:237) Vamos en Salud, y la Comisi(cid:243)n de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 y por una Reforma a la Salud -CSR-, respecto de algunos parÆmetros que conforman el componente bajo examen9. 4 En adelante MSPS, Ministerio de Salud, la cartera de salud, el rector de la pol(cid:237)tica pœblica en salud o Minsalud. 5 Auto 263 de 2012. “Tercero. ORDENAR al Ministerio de Salud y Protecci(cid:243)n Social que, en el tØrmino de tres (03) meses contados a partir de la comunicaci(cid:243)n de esta providencia, REDISE(cid:209)E el Sistema de Verificaci(cid:243)n, Control y Pago de las Solicitudes de Recobro, mediante la expedici(cid:243)n de una norma unificada que subsuma todos los requisitos y trÆmites del mismo, y que derogue las mœltiples regulaciones vigentes sobre la materia, con obligatoria observancia de los lineamientos expuestos en el nœm. 3.9. de la parte motiva de la presente providencia, sin perjuicio de los demÆs criterios

que considere necesarios para el cumplimiento de la orden vigØsimo sØptima de la Sentencia T-760 de 2008.” 6 Estos parÆmetros se detallan en el numeral sØptimo del acÆpite de antecedentes de este auto. 7 Notificado el 23 de febrero de 2016. 8 Conformado por los siguientes parÆmetros: Definir claramente las funciones y responsabilidades de las diferentes entidades gubernamentales y regulatorias encargadas de la modificaci(cid:243)n o rediseæo del sistema de verificaci(cid:243)n, control y pago de las solicitudes de recobros. Garantizar la agilidad, claridad y precisi(cid:243)n en el procedimiento de las solicitudes de recobro con etapas temporalmente definidas. Establecer mecanismos Ægiles de control anterior a la ejecuci(cid:243)n de los recursos, de tal forma que las auditor(cid:237)as se trabajen mancomunadamente por los organismos encargados por el Ministerio de Salud y la Contralor(cid:237)a General de la Repœblica. Comprender la definici(cid:243)n de un trÆmite Ægil y claro para auditar cada solicitud de recobro sin que el tiempo que dure el auditaje obstaculice el flujo de los recursos. Unificar la multiplicidad de regulaci(cid:243)n sobre la materia, reduciendo sustancialmente la proliferaci(cid:243)n normativa. Justificar la necesidad y pertinencia de cada uno de los requisitos exigidos en el procedimiento de recobro. Eliminar los requisitos inocuos y la posibilidad de imponer glosas inconsistentes o infundadas. Unificar tØrminos de trÆmites, auditor(cid:237)as y fechas de pago.

Incluir procedimientos de auditor(cid:237)a integral. Adoptar mecanismos de control, seguimiento y gesti(cid:243)n del sistema de recobros. Garantizar el debido proceso de los actores del sistema ante la negativa, rechazo o inadmisi(cid:243)n de la solicitud de recobro. Establecer mecanismos administrativos id(cid:243)neos de soluci(cid:243)n de controversias y glosas entre las entidades recobrantes y el (cid:243)rgano pagador. Contemplar mecanismos para la identificaci(cid:243)n de la red de prestadores. Adelantar acciones para difundir y socializar reglamentaci(cid:243)n del procedimiento de recobro a todos actores del sistema. 9 Particularmente sobre aquellos que se encontraban incumplidos. 2 Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008, orden vigØsima sØptima

1. Garantizar la agilidad, claridad y precisi(cid:243)n en el procedimiento de las solicitudes de recobro con etapas temporalmente definidas.

2. Unificar tØrminos de trÆmites, auditor(cid:237)as y fechas de pago.

3. Comprender la definici(cid:243)n de un trÆmite Ægil y claro para auditar cada solicitud de recobro sin que el tiempo que dure el auditaje obstaculice el flujo de los recursos. - Segœn la Resoluci(cid:243)n 1885 de 2018 el proceso de verificaci(cid:243)n, control, reconocimiento y pago de recobros tiene las siguientes 6 etapas: ventana de radicaci(cid:243)n11, validaci(cid:243)n de requisitos esenciales

de auditor(cid:237)a integral12, revisi(cid:243)n de calidad de los resultados de auditor(cid:237)a, comunicaci(cid:243)n de resultados, giro de los recursos en estado de auditor(cid:237)a aprobado y, objeci(cid:243)n y subsanaci(cid:243)n de glosas. - Las primeras 2 etapas se desarrollan en 2 meses. La tercera se toma mÆs tiempo. En los aæos 2021 y 2022, entre la radicaci(cid:243)n y el pago del recobro, el promedio fue de 5 meses y en el 2023 se redujo a 4,6 meses. - En ningœn caso ha transcurrido mÆs de 2 meses desde la comunicaci(cid:243)n del resultado de la auditor(cid:237)a y el giro de los recursos. - Relacion(cid:243) 3 paquetes radicados por primera vez que no cumplieron con el plazo de la etapa de verificaci(cid:243)n de requisitos esenciales.13 - El tiempo promedio para la ejecuci(cid:243)n de todo el procedimiento fue de 7 meses. Adres10 - La agilidad del proceso no se encuentra asociada a la implementaci(cid:243)n de PM, sino a la adaptaci(cid:243)n a las mejoras introducidas a Mipres. - Para la vigencia fiscal 2023 la entidad dispon(cid:237)a de los dineros para efectuar el pago de los recobros una vez aprobados, puesto que el Consejo Superior de Pol(cid:237)tica Fiscal (Confis) mediante Resoluci(cid:243)n No. 005 del 23 de diciembre de 2022, particularmente para la administradora, aprob(cid:243)

un monto de $81 billones. - Elev(cid:243) consulta ante el MSPS para aclarar las inquietudes que surgieron en relaci(cid:243)n con los servicios y tecnolog(cid:237)as que no se cubren con techos y quØ se recobran. Expuso que el MSPS “resolvió cada una de las inquietudes e informó las acciones que debía adelantar la Adres” 14. - Los periodos de radicaci(cid:243)n pueden ser modificados cuando las condiciones tØcnicas, tecnol(cid:243)gicas u operativas as(cid:237) lo justifiquen y que ha emitido circulares habilitando la presentaci(cid:243)n de cuentas para cada l(cid:237)nea de radicaci(cid:243)n.15 - Modificaci(cid:243)n y aclaraci(cid:243)n de glosas que estaban generando confusiones17. La causal de glosa de financiaci(cid:243)n se separ(cid:243) para determinar de manera clara si la financiaci(cid:243)n es UPC o Presupuesto MÆximo. Se cre(cid:243) el c(cid:243)digo NPM1027 para lo financiado con la UPC y el c(cid:243)digo NPM1028 para lo Minsalud16 financiado con PM. Seæal(cid:243) que estos ajustes impiden que la aplicaci(cid:243)n de las validaciones en la radicaci(cid:243)n genere rechazo de las cuentas como ven(cid:237)a sucediendo. Las cuentas quedan seæaladas con alertas, para que el auditor al momento de adelantar la revisi(cid:243)n las pueda confirmar o descartar18.

10 Docs. de la Adres del 27 de octubre de 2023 con radicado 20231202263831 y 10 de enero de 2023 con radicado 20231200005611. 11 Documento del MSPS del 3 de marzo de 2023 con radicado 202311200434471. “Enfatiza la Adres que el tiempo de la precitada etapa (radicaci(cid:243)n), depende directamente de la gesti(cid:243)n de las entidades recobrantes y de la calidad de la informaci(cid:243)n cargada al aplicativo, y que, por tanto, la celeridad en esta etapa, depende de la gesti(cid:243)n de las entidades recobrantes durante el periodo habilitado”. La Adres reportó 9 ventanas de radicación en las vigencias 2020, 2021 y 2022. Documento de la Adres del 10 de enero de 2023. Radicado 20231200005611. Folio 75. 12 Documento del MSPS del 3 de marzo de 2023 con radicado 202311200434471. Folio 11. El MSPS seæal(cid:243) que la principal dificultad que se tiene con las validaciones deriva de las falencias de la informaci(cid:243)n reportada por las EPS. Algunas solicitudes no se reconocen porque no cumplen con los requisitos esenciales. 13 Documento de la Adres del 27 de octubre de 2023 con radicado 20231202263831. Folio 7. 14 Documento de la Adres del 27 de octubre de 2023 con radicado 20231202263831. Folio 12. No expuso las inquietudes ni las respuestas emitidas por el MSPS, pero seguido a esto seæal(cid:243) que emiti(cid:243) la Resoluci(cid:243)n 575 de 2023. Folio 12.

15 Documento de la Adres del 27 de octubre de 2023 con radicado 20231202263831. Folio 13. “Ahora bien, teniendo en cuenta que para la vigencia 2020 se contaban con diferentes l(cid:237)neas de radicaci(cid:243)n: i) Acuerdo de Punto Final, ii) prestaciones entre el 25/05/2019 y 29/02/2020 y iii) tecnolog(cid:237)as no financiadas con cargo a los presupuestos mÆximos, fue necesario que durante las vigencias 2020, 2021, 2022 y lo corrido de 2023 la Adres emitiera circulares habilitando la presentación de cuentas para cada línea”. 16 Docs. del MSPS del 16 de febrero de 2024 con radicado 202411200309981, del 3 de marzo de 2023 con radicado 202311200434471, del 14 de junio de 2023. Radicado 202311201143131, 17 https://www.adres.gov.co/eps/recobros/caja-de-herramientas 18 De los principales motivos que dan origen a la glosa de reliquidación: “Cuando en la factura hay un valor de cuota moderadora o copago y el mismo no fue descontado por la entidad recobrante en el valor recobrado. Se efectœa la reliquidaci(cid:243)n y el valor no descontado por la entidad se glosa. Cuando la entidad recobra una cantidad mayor a la prescrita, suministrada y facturada al usuario. Se efectœa la reliquidaci(cid:243)n y el valor no descontado por la entidad se glosa. Cuando la entidad recobra cantidades que exceden los topes establecidos en el PBS – UPC, vigente para la fecha de prestaci(cid:243)n

del servicio. Se efectœa la reliquidaci(cid:243)n y el valor no descontado por la entidad se glosa. Cuando la entidad recobra un valor superior al regulado por la Comisi(cid:243)n Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos MØdicos. Se efectœa la reliquidaci(cid:243)n y el valor no descontado por la entidad se glosa. Cuando la entidad recobrante no descont(cid:243) el valor del hom(cid:243)logo o sustituto de la tecnolog(cid:237)a en salud recobrada. Se efectœa la reliquidaci(cid:243)n y el valor no descontado por la 3 Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008, orden vigØsima sØptima - De mayo a agosto de 2023 el 57.6% de las tecnolog(cid:237)as recobradas se encontraban financiadas por los techos y/o la UPC. 6 tipos de glosa representan el 81.8% del total de las aplicadas en ese periodo. El 18.2% restante se aplican por otros motivos19. El Total de (cid:237)tems radicados fue de 6134 por valor de $151.065.453.081,71, de los cuales se aprobaron $27.551.953.681,48 correspondientes al 18% y se glosaron $ 123.513.499.400,23 que representa el 82%. - Entre el 2020 y el 2022, de los 7974 (cid:237)tems recobrados, se identific(cid:243) que el 46.99% que corresponde a 3747 tecnolog(cid:237)as, se encontraban financiadas con Presupuestos MÆximos.

• Segœn la herramienta de radicaci(cid:243)n de la Adres, en el periodo de radicaci(cid:243)n comprendido entre abril y septiembre de 2023, fueron entregados en total 16.324 (cid:237)tems, de los cuales 7.605 se radicaron efectivamente y 8.719 no se radicaron por no superar las validaciones de entrada. - Enlist(cid:243) los medicamentos recobrados que no fueron aprobados en la auditor(cid:237)a por tener otra fuente de financiaci(cid:243)n20. - Expuso que en el art(cid:237)culo 150 del Plan Nacional de Desarrollo 2022-2026, “se precis(cid:243) la medida de giro directo aplicable” a las entidades que no cumplen con el patrimonio adecuado. - El Art(cid:237)culo 152 de ese estatuto disminuy(cid:243) a 18 meses el plazo para radicar los recobros ante la Adres. - Afirm(cid:243) que la administradora elimin(cid:243) la etapa de pre radicaci(cid:243)n, dada la automatizaci(cid:243)n y avances tecnol(cid:243)gicos aplicados al procedimiento21, as(cid:237), esta inicia una vez la administradora habilita la radicaci(cid:243)n22. - La Adres le expuso al MSPS que, el tiempo de la radicaci(cid:243)n, depende de la gesti(cid:243)n de las recobrantes y de la calidad de la informaci(cid:243)n cargada al aplicativo. De este modo se emite una circular cada trimestre que informa el tipo de cuenta que puede presentarse y el tiempo que tiene la entidad

recobrante para radicar. - Explic(cid:243) que las validaciones que generaban rechazo durante la etapa de radicaci(cid:243)n, limitaban en un alto porcentaje la presentaci(cid:243)n efectiva de las cuentas. Por lo cual, la administradora ajust(cid:243) el sistema de informaci(cid:243)n, de tal manera que, producto de la aplicaci(cid:243)n de las validaciones, las cuentas quedaran seæaladas con alertas, para que el auditor en el momento de adelantar la revisi(cid:243)n las pueda confirmar o descartar. - La normatividad vigente no da lugar a que se seæale la existencia de zonas grises. Ejemplo: recobro de alimentos para prop(cid:243)sito mØdico especial financiado con PM que no tienen indicaci(cid:243)n para enfermedad huØrfana, aunque pueda requerirse para estos pacientes, pero ello no modifica la fuente de financiaci(cid:243)n. - El MSPS puntualiz(cid:243) que las EPS y las EOC tambiØn tienen responsabilidad en el trÆmite de recobros, al igual que los profesionales de la salud a partir de prescripciones claras, oportunas y justificadas, con informaci(cid:243)n œtil y pertinente, entre otras caracter(cid:237)sticas. De igual forma, las IPS con el suministro de tecnolog(cid:237)as en salud PBS no UPC y el reporte de informaci(cid:243)n. Por su parte, las EPS y EOC garantizando el suministro oportuno de los servicios, efectuando las validaciones correspondientes y el recobro conforme a los requisitos establecidos. - Los cambios entre la Resoluci(cid:243)n 2152 de 2020 y la 575 de 2023 buscan mejorar la agilidad, claridad

Gestarsalud23 y precisi(cid:243)n del procedimiento, al ampliar su cobertura, definir los requisitos m(cid:237)nimos, modificar los plazos, precisar el proceso y detallar las etapas. entidad se glosa. Cuando la entidad presenta la cuenta y no descuenta el valor del comparador administrativo, para los casos en que este aplica”. Ver documento del MSPS del 3 de marzo de 2023 con radicado 202311200434471. Folio12. 19 Documento del MSPS del 16 de febrero de 2024 con radicado 202411200309981. Folio 58. Radicaciones de mayo a agosto. En el componente de “Validaciones Generales” NPM1028 “El servicio o tecnología en salud presentada se encuentra financiado con Presupuestos máximos para la fecha de prestación del servicio” 4.994 ítems que representan el 56,5% de la glosa y NPM1027 “El servicio o tecnología en salud presentada se encuentra financiado con la UPC para la fecha de prestación del servicio” 98, representan el 1,1% de la glosa. En el segundo componente “Enfermedades Huérfanas Diagnosticadas por primera vez” con el código NPM5007 la glosa “El usuario ya tenía el diagnóstico de la enfermedad huØrfana o el mismo se encuentra en la l(cid:237)nea de base con la se calcul(cid:243) de presupuesto máximo” fueron 1.031 que representa el 11,7% y NPM5009 “La entidad recobrante no aportó el Formato de enfermedades huérfanasraras y este no se encuentra debidamente diligenciado y suscrito por parte del representante legal y el mØdico de la entidad” con

418 representa el 4,7% de la glosa. En el componente “Medicamentos Vitales no disponibles o prescritos por urgencia clínica sin valor de referencia” NPM2011 “La entidad recobrante no aporta la autorización de importación de INVIMA, o esta no contiene toda la información necesaria, 357 Ítems que representan el 4,0% y la glosa NPM2004 “El medicamento recobrado tiene un valor de referencia en el documento tØcnico de cÆlculo del presupuesto mÆximo o un valor regulado establecido por la Comisi(cid:243)n Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos MØdicos y no procede su reconocimiento y pago, 328 (cid:237)tems que representan 3,7% del total de las glosas aplicadas en el periodo. 20 Documento del MSPS del 16 de febrero de 2024 con radicado 202411200309981. Folio 30. Ver tambiØn documento del MSPS del 3 de marzo de 2023. “En el marco de la anterior providencia judicial, enfatiza la Adres en el deber de las EPS de discriminar los componentes de los servicios suministrados objeto de recobro, como quiera que, en raz(cid:243)n al principio de integralidad en la atenci(cid:243)n, pueden presentarse casos en que, dentro de los servicios recobrados, se incluyan algunos financiados, bien a través” de UPC, o de PM. 21 La Adres report(cid:243) sustituci(cid:243)n gradual de la verificaci(cid:243)n documental por las validaciones automÆticas a partir de

informaci(cid:243)n en Mipres. Documento de la Adres del 27 de octubre de 2023 con radicado 20231202263831. Folio 6. 22 Apertura de ventanas: en noviembre de 2022 del 24 al 30, en enero de 2023 del 16 al 20, marzo del 2 al 11, mayo del 1 al 8, julio del 3 al 14 y agosto del 3 al 13. 23 Documento de Gestarsalud del 25 de octubre de 2023, con radicado D.E. 3256-2023. 4 Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008, orden vigØsima sØptima - Seæal(cid:243) el desconocimiento de la normativa vigente por parte del profesional de la salud asistencial, asociado al correcto diligenciamiento de los datos a incluir en la plataforma de Mipres. - El trÆmite del reporte en la plataforma de Mipres que realizan algunos prestadores de los servicios y tecnolog(cid:237)as no financiados con la UPC ni con cargo al PM es inoportuno e inconsistente, afectando de manera importante el trÆmite de la presentaci(cid:243)n a la Adres de la informaci(cid:243)n requerida en la radicaci(cid:243)n. - Es imperante que desde Mipres se encuentre la sincronizaci(cid:243)n con la informaci(cid:243)n de afiliaci(cid:243)n de BDUA. Sugiere que la plataforma clasifique internamente desde la prescripci(cid:243)n la cobertura de las tecnolog(cid:237)as, en especial, aquellas que se encuentran incluidas en el listado Unirs o identificadas como condicionadas de acuerdo con el diagn(cid:243)stico. - Mipres es una herramienta compleja porque utiliza un software y cada instituci(cid:243)n ha implementado

uno propio para el ingreso de datos de manera dinÆmica. Sin embargo, si existiera un œnico sistema amigable para todas las entidades, las EPS podr(cid:237)an comunicarse de manera mÆs efectiva, ya que, en ocasiones, el proceso resulta engorroso debido a las diferencias en los sistemas utilizados. - Las desactualizaciones afectan la agilidad y claridad, pues generan inconsistencias entre la informaci(cid:243)n reportada por los profesionales de salud y la verificada por la Adres; dificultan el seguimiento y el anÆlisis de la informaci(cid:243)n de las tecnolog(cid:237)as en salud no financiadas con la UPC ni con cargo al Presupuesto MÆximo y, retrasan el reconocimiento y pago de las reclamaciones presentadas por las EPS y EAPB. - En algunos casos, la informaci(cid:243)n no parece estar actualizada o sincronizada y ello genera reprocesos y afecta el flujo de recursos hacia las EPS y la red prestadora. - La auditor(cid:237)a no se cumple en el tØrmino establecido y se presenta inoportunidad en la respuesta de auditor(cid:237)a. Sus EPS agremiadas afirman que oscila entre 3 y 8 meses. - Una de sus EPS agremiada, report(cid:243) el tiempo promedio que transcurri(cid:243) entre la radicaci(cid:243)n de 1 paquete de recobros en la Adres y la notificaci(cid:243)n del resultado de auditor(cid:237)a, cierre y pago. Inform(cid:243) que fue de 161 d(cid:237)as en el 2021, 139 en el 2022 y 110 en 2023. - Para algunas EPS el tiempo puede estar entre 7 y 8 meses, deficiencias que adjudica a la capacidad

tecnol(cid:243)gica operativa y presupuestal, ademÆs de la falta de claridad en los criterios de validaci(cid:243)n de la auditor(cid:237)a realizada. En ocasiones no se genera siquiera una notificaci(cid:243)n al correo de radicaci(cid:243)n o de glosas. - Para una de sus agremiadas el tØrmino entre el momento en que se radica la solicitud y aquel en que se verifican sus condiciones para ser aceptadas es de un mes, contado a partir del mes siguiente al cierre del semestre calendario correspondiente al per(cid:237)odo reclamado. - S(cid:237) se tiene claridad sobre el tØrmino en que debe cumplirse la etapa de pre radicaci(cid:243)n. Este trÆmite previo s(cid:237) afecta la agilidad del procedimiento en la medida que un gran volumen es anulado dentro del proceso de pre radicaci(cid:243)n y por los cortos tiempos no se alcanza a volver a cargar en el mismo periodo. - La pre radicación se afecta por la “caída de la plataforma Mipres”, la “congestión del SFTP de la Adres por alta demanda” y el “Peso/volumen del soporte documental digital”. - El proceso de carga de informaci(cid:243)n en el modelo de radicaci(cid:243)n web es complejo debido a las mœltiples validaciones y alistamiento para cumplir con lo establecido en la norma. Se presentan inconvenientes en el aplicativo web al generar retrasos, errores e inconsistencias en el trÆmite de las solicitudes. - La “caída” del sistema por sobrecarga de usuarios, la pérdida o daño de las imágenes recibidas, la falta de soporte o asistencia tØcnica. As(cid:237) mismo enunci(cid:243) cambios que han repercutido en la claridad,

precisi(cid:243)n y agilidad del procedimiento de recobro.24 - Los tiempos promedio para que se surta el proceso oscila entre 5 y 7 meses para las solicitudes del APF y entre 4 y 9 meses para las ordinarias, incluso mÆs. Como ejemplo cit(cid:243) un paquete que tard(cid:243) 13 meses. Agreg(cid:243) que, a veces se supera el plazo de 2 meses para comunicar el resultado de la auditor(cid:237)a y pagar. Adicion(cid:243) que los cambios en el procedimiento de recobros entre una resoluci(cid:243)n Acemi25 y otra no representan variaci(cid:243)n en materia de plazos. - En el procedimiento actual se especifican los tiempos de objeci(cid:243)n y subsanaci(cid:243)n de la glosa. No se ha logrado dinamizar el proceso, darle mayor claridad, precisi(cid:243)n u oportunidad al procedimiento y pago de los recobros considerando que los mismos no se cumplen. En algunos casos se han incluido nuevos requisitos que dificultan el trÆmite, como ocurri(cid:243) frente a los medicamentos con principio 24 La ampliaci(cid:243)n del Æmbito de aplicaci(cid:243)n del modelo a todos los servicios y tecnolog(cid:237)as no financiados con la UPC ni con cargo al Presupuesto MÆximo. La modificaci(cid:243)n del plazo para presentar las reclamaciones ante la Adres, que pasa de ser trimestral a semestral. La optimizaci(cid:243)n del Sistema de Auditor(cid:237)a por Alertas (SAA), que permite reducir el nœmero y la complejidad de las alertas generadas. La implementaci(cid:243)n de mecanismos de control y seguimiento para verificar el

cumplimiento de los plazos y los requisitos por parte de las EPS y EAPB. Documento de Gestarsalud del 25 de octubre de 2023, con radicado D.E. 3256-2023. Folio 9. 25 Documento de Acemi del 10 de noviembre de 2023. 5 Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008, orden vigØsima sØptima activo Nusinersen26 y en relaci(cid:243)n con el formato de enfermedades huØrfanas27, requisitos que demoran el trÆmite y entorpecen el flujo de recursos. - No hay claridad sobre el tØrmino en que debe cumplirse la etapa de pre radicaci(cid:243)n. El manual operativo y de auditor(cid:237)a de la Adres, establece dos fases para la auditor(cid:237)a, y la primera es la denominada pre radicaci(cid:243)n -art(cid:237)culo 13 de la Resoluci(cid:243)n 575 de 2023-. No se establece tØrmino. - La radicaci(cid:243)n de algunas solicitudes se niega sin que haya oportunidad de demostrar con los documentos adjuntos, que s(cid:237) procede el recobro. Se han presentado rechazos injustificados que no pueden resolverse hasta que la Adres no atienda el reporte de la EPS. - La Adres no parametriza las mallas de validaci(cid:243)n antes de abrir las ventanas. Se presenta congesti(cid:243)n del SFTP por alta demanda de las recobrantes, por lo cual sería conducente la “creación de un aplicativo para recobros o ampliación del canal SFTP” y “aplicación de ventanas” durante todos los

meses para evitar la congesti(cid:243)n, falta de oportunidad de las mesas de ayuda y que se solicitan soportes que la Adres o las bases de datos ya tienen. En los œltimos d(cid:237)as de radicaci(cid:243)n las respuestas no son oportunas, o no se recibe notificaci(cid:243)n de radicaci(cid:243)n, especialmente en el cargue de imÆgenes. - Las demoras en la etapa de radicaci(cid:243)n, se podr(cid:237)an reducir si se elimina la exigencia de soportes que respaldan datos que ya se encuentran en Mipres, con la apertura de ventanas mensuales (cronogramas de radicaci(cid:243)n segmentados). - (i) la insuficiencia de recursos, (ii) la tardanza de la Adres en remitir los contratos de transacci(cid:243)n a las EPS para su firma, y (iii) la figura de recobros excluidos o exentos, con la que, sin ningœn soporte normativo, afirma que la entidad realiza una nueva auditor(cid:237)a a los recobros que ya la han superado, conducen a las demoras en el trÆmite: - Con ocasi(cid:243)n de la entrada en aplicaci(cid:243)n de los PM, la radicaci(cid:243)n corriente de recobros ha disminuido de manera considerable. La congesti(cid:243)n obedece, a que no se abren ventanas en todos los meses y al incumplimiento del tØrmino para resolver las solicitudes. Las bases de datos de la Adres s(cid:237) tienen incidencia en la agilidad del procedimiento, porque se cruzan con la informaci(cid:243)n que reporta la EPS. - Desde la entrada en vigencia de