CC - A412-2015

Auto 412/15 SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y LA VIDA-Seguimiento al cumplimiento de la orden vigésima de la sentencia T-760/2008 SOLICITUD DE RECONSIDERACION A AUTOS DE SEGUIMIENTO-Improcedencia por cuanto las providencias dictadas a causa del seguimiento deben ser cumplidas por las entidades a las que van dirigidas sin dilación alguna La normatividad no contempla la posibilidad de que el Tribunal Constitucional reconsidere o reevalúe una decisión ya adoptada, puesto que una vez impartida la orden la entidad obligada debe darle cumplimiento sin más demora Referencia: Seguimiento a la orden vigésima de la Sentencia T-760 de 2008.

Magistrado Ponente:

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO

Bogotá D. C, dieciséis (16) de septiembre de dos mil quince (2015). La Sala Especial de la Corte Constitucional, conformada por la Sala Plena en sesión del 1º de abril de 2009 para efectuar el seguimiento al cumplimiento de la sentencia T-760 de 2008, integrada por los magistrados Mauricio González Cuervo, Gabriel Eduardo Mendoza Martelo y Jorge Iván Palacio Palacio, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, procede a dictar el presente Auto, con base en los siguientes:

I. ANTECEDENTES:

1. El Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud manifestaron una serie de inquietudes1 relacionadas con el cumplimiento de la orden vigésima de la Sentencia T760 de 2008. Así mismo, solicitaron que

se reconsidere el Auto 249 de 2013, en especial el numeral 62, debido a que “hacen materialmente inviable el cumplimiento de la orden”. 1AZ Orden XX - D, folios 1.731 a 1.745. Documento del 22 de enero de 2014. 2 En el Auto 249 de 2013 se dictaron medidas preventivas para evitar que en el Ranking 2014 se presentaran las mismas deficiencias que fueron expuestas por los Grupos de Seguimiento y que fueran aceptadas por las autoridades concernidas. Así en el numeral 6 de la citada providencia se estableció: "En este sentido, el ranking debe ser una clasificación por puestos: primero, segundo, tercero, etc., debiéndose ubicar en el primer lugar, por ejemplo, aquel asegurador o prestador que, a partir de la evaluación "sobre las prácticas violatorias del derecho a la salud" y teniendo como fuente un sistema de información confiable y de calidad, sea el que menos incurra en ellas; mientras que en el último puesto ha de registrarse aquella entidad que más reportes posea. Esta relación por ubicación debe compaginarse con una clasificación porcentual, en la cual el 100% corresponde a aquella entidad que no tiene reportes sobre violaciones al derecho a la salud y el 0% aquella que cuenta con más. " Lo anterior con el fin de que se mantenga lo dispuesto originalmente en el mandato número 20 del fallo estructural y en el Auto 044 de 2012, en lo que atañe a los parámetros a seguir para la elaboración del ranking de EPS, y así presentar la información requerida. Además, en caso de no acceder a esta petición exigieron "indicar a través de Auto cuáles son las razones que

justifican un cambio en lo ordenado en las citadas providencias."3. 1.1. En su sentir las órdenes incluidas en el Auto 249 de 2013 suponen una limitación al actuar del Ministerio y de la Superintendencia dentro de la elaboración del informe requerido. Al respecto, explicaron que existe una tensión "textual y teleológica" entre los requerimientos hechos en el numeral 6 del citado proveído y lo manifestado en la Sentencia T-760 de 2008. A su juicio, el fallo había indicado "que era un extremo indeseable la adopción de un ranking simple, es decir, uno con una ordenación de puestos como primero, segundo, etc. "4 Estiman que el Ministerio estaría sometido al cumplimiento de dos mandatos diferentes, en razón a que lo dispuesto en el Auto 249 es sustancialmente diferente a lo pretendido por la sentencia y algunos pronunciamientos anteriores. Precisaron que con el fin de evitar la creación de incentivos negativos, la elaboración del ranking 2013 tuvo como punto de partida la distinción de cuatro grupos con diversos niveles de desempeño (alto, medio-alto, medio-bajo y bajo), en los cuales se ubicaron las EPS conforme a los campos en que fueron evaluadas. 1.2. Adicionalmente, destacaron las razones técnicas y los riesgos que impiden elaborar una categorización simple. Explicaron que la calificación numérica no necesariamente refleja las divergencias reales entre el desempeño y los patrones de comportamiento de las promotoras. De otro lado, señalaron que “si bien el objetivo del ranking es que los usuarios puedan elegir las mejores EPS”, tal situación estaría restringida materialmente,

ya que las aseguradoras “tienen limitaciones en cuanto al número de usuarios que pueden atender, para garantizar un equilibrio entre su capacidad técnica y los usuarios afiliados, lo cual implica que ninguna EPS puede recibir una avalancha de usuarios que no esté preparada para atender.5” Así mismo, adujeron que “se pondría en riesgo la garantía del goce efectivo del derecho a la salud”, debido a que permitir que todos los usuarios se trasladen a la mejor aseguradora implicaría que “esa EPS tuviera que atender una población que no está en capacidad de atender, lo cual muy probablemente la llevaría en poco tiempo a la parte baja del ranking y afectaría el derecho a la salud de los afiliados.” Agregan que también es contrario a la Sentencia T-760 de 2008 que “la ordenación simple deb[a] compaginarse con una clasificación porcentual, en la 3Ibídem. 4 Ibídem. 5 Ibídem. 2 cual el 100% corresponde a aquella entidad que no tiene reportes sobre violaciones al derecho a la salud y el 0% aquella que cuenta con más`”. Explican que un mandato como este implica que se tenga que incluir a la totalidad de las EPS, lo cual no es compatible con el texto original de la orden 20 que prevé incluir solamente a las entidades que con mayor frecuencia incurren en prácticas violatorias del derecho a la salud. En términos generales advierten que la forma de presentación del ranking establecida en el Auto 249 de 2013 “supone una limitación severa a la facultad del Ministerio de definir los instrumentos de cumplimiento de la orden 20 de la sentencia que, como se ha visto, es actualmente casi inexistente”.

1.3. En relación con la elaboración del ranking de IPS solicitan reconsiderar la obligación de realizarlo en esas condiciones, en la medida en que los 14 criterios establecidos en el Auto 44 de 2012 “resultan inaplicables a la actividad que desarrollan las IPS que es prestación de servicios”. Agregan que la gran cantidad y la heterogeneidad de prestadores impide la generación de información relevante para la toma de decisiones. En tal sentido, explicaron que “incluir en un mismo ranking prestadores de primer nivel con centros de atención de urgencia, podría llevar a confusiones severas para los usuarios. Adicionalmente, las IPS tienen limitaciones geográficas en su oferta y en 800 municipios de Colombia hay un solo prestador (…) Estas dificultades no son exclusivas del contexto Colombiano (sic). Por el contrario son muy comunes a muchos países y por ello países como el Reino Unido han decidido no adoptar un único ranking oficial sobre los prestadores y ha preferido diseñar variados instrumentos para que el usuario esté informado sobre el desempeño de los prestadores”. Expresan que las dificultades reseñadas no suponen una ausencia de monitoreo al desempeño, dado que con las resoluciones 1446 de 20066 y 4505 de 20137 se obtiene la información sobre indicadores y trazadores de calidad, así como la cobertura de actividades en salud pública. Agregaron que se cuenta con la labor de los entes territoriales que tienen a su cargo la inspección, vigilancia y control de dichas instituciones. Solicitaron que de formularse algún instrumento adicional a los mecanismos de monitoreo de las instituciones prestadoras de servicios de salud, sean tenidas en cuenta para el desarrollo de una alternativa técnicamente viable que haga posible

cumplir con la orden 20. 1.4. De otra parte, pidieron que se reconsidere la orden impartida en el numeral 5 del Auto 249 de 2013, en el sentido de que el Ministerio y la Superintendencia de Salud se abstengan “de incurrir en los mismos defectos que se atribuyen a la ordenación 2013” por los grupos de seguimiento. 6 "Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud". 7 "Por la cual se establece el reporte relacionado con el registro de las actividades de Protección Específica, Detección Temprana y la aplicación de las Guías de Atención Integral para las enfermedades de interés en salud pública de obligatorio cumplimiento". 3 Esas autoridades indicaron que algunos de los conceptos de esas agrupaciones “carecen de fundamento técnico y que, en todo caso, cada grupo está hablando desde sus intereses y su rol en el sector salud”. Plantearon que solo se pueden aplicar cuando sean relevantes, pertinentes y tengan fundamento técnico adecuado. Señalaron que han incorporado a su proceso de cumplimiento los estudios allegados y que aplicarán las correcciones cuando lo determine la Corte después de aplicar el principio de contradicción. 1.5. Finalmente, requirieron realizar una audiencia para “explicar y discutir los argumentos” y las solicitudes presentadas, así como otros temas relativos al cumplimiento de la sentencia T-760 de 2008.

2. Por otro lado, el Ministerio y la Superintendencia de Salud de forma conjunta remitieron los informes “sobre las entidades que con mayor frecuencia

se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud - Año 2013” (régimen contributivo, subsidiado y perspectiva del paciente), la propuesta titulada “Desempeño de IPS-2014, así como el reporte preliminar sobre las medidas concretas y específicas que han sido adoptadas para garantizar el derecho a la salud de las personas afiliadas a las EPS e IPS identificadas. 2.1. Afirmaron que atendiendo las observaciones formuladas por los Grupos de Seguimiento y lo dispuesto en el Auto 249 de 2013, se elaboró una nueva metodología que fue descrita en el escrito del 22 de enero de 2014. Resaltaron que el nuevo enfoque incluyó un cambio sustancial en el origen de la información para el análisis de los catorce (14) criterios definidos en el Auto 044 de 2012. Ahora los hechos se recolectan a partir de una técnica de auditorías a las EPS, con un doble propósito: i) recoger datos sobre vulneraciones de derechos en la fuente primaria de información, lo que implica la transición del autoreporte al recaudo in situ de los mismos y, ii) revisar el estado de los sistemas de información de los aseguradores y adoptar medidas para su mejoramiento de modo que cada vez se alcance más calidad. Señalaron que entre febrero y marzo de 2014 se realizaron auditorías a 48 entidades. Destacaron que con el informe se entregan reportes sobre las prácticas violatorias en las que incurrieron las EPS, a la vez que se evita incurrir en el riesgo de realizar “ordenaciones simples”8. 2.2. En relación con el ranking de IPS, presentaron una herramienta que permita

transmitir a los usuarios información para la toma de decisiones en el Sistema teniendo en cuenta “las limitaciones técnicas que este tipo de mediciones envuelve”9. Reiteraron lo señalado en su escrito de 22 de enero de 2014 en el sentido de que “un ranking de IPS no puede realizarse de acuerdo con los 14 criterios definidos en el Auto 044 de 2012”. Sostuvieron que una medición de este tipo 8 Folio 1839, op cit. 9Ibídem. 4 debía enfrentar los retos de la desigualdad entre los diferentes prestadores, comparables solo en pequeños grupos, aunado al alto número de entidades y las “limitaciones territoriales que hacen que en muchos casos haya un solo prestador en el lugar de residencia de los usuarios”10. Precisaron que la herramienta propuesta, que solicitan sea revisada por la Corte, permitiría ofrecer información sobre los prestadores de modo que se puedan restringir y comparar en el contexto de grupos iguales con lo cual existiría “por primera vez un mecanismo orientado al usuario para hacer pública la información de monitoreo que durante años ha venido recaudando el Ministerio”. 2.3. Señalaron que tanto el informe de EPS como la propuesta de metodología de IPS fueron debatidos y consultados con los usuarios del sistema en diversas reuniones, al igual que con la Defensoría del Pueblo en cumplimiento del Auto 249 de 2013. Consideraron que es “de la mayor importancia lograr un acercamiento con la Corte en cuanto al camino que debe seguirse para el cumplimiento de la orden 20, sin perjuicio del mejoramiento de estos procesos de acuerdo con lo que esa Corporación decida y los comentarios que eleven los grupos de seguimiento”.

Indicaron que un acuerdo “al menos sobre el sentido de estas órdenes” permitiría estabilizar los procesos de las entidades supervisadas de manera que puedan mantenerse en el tiempo, aun cuando se lleven a cabo acciones de permanente mejoramiento.

3. La Sala Especial de Seguimiento dictó el Auto 150 de 2014, mediante el cual invitó a algunos Grupos de Seguimiento reconocidos por la Corte para que se pronunciaran sobre la solicitud de reconsideración formulada por las autoridades gubernamentales y la versión del ranking de EPS 2013. El objetivo fue propiciar la participación efectiva de los diferentes actores sociales.

4. En respuesta a dicho proveído, intervinieron: i) la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 y de Reforma Estructural del Sistema de Salud y Seguridad Social - CSR-11, ii) el programa “Así vamos en salud”, iii) la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina -Ascofame-12, conjuntamente la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina IntegralAcemi-, la Asociación Nacional de Cajas de Compensación Familiar – Asocajas–13 y la Confederación Colombiana de Consumidores14.

A continuación se reseñan las intervenciones de CSR, Acemi y Asocajas, dado que fueron los únicos que se refirieron a la petición de reconsideración 10Ibídem. 11 Cfr. AZ Orden XX-E, folios 2117 a 2121. Radicado el 19 junio de 2014. 12 Cfr. AZ Orden XX-E, folios 2122 y 2123. Radicado el 25 de junio de 2014.

1315. Cfr. AZ Orden XX-E, folios 2141-2155. Comunicación de 1° de julio de 2014.

1416. Cfr. AZ Orden XX-E, folios 2156 a 2162. Presentado el 1° de julio de 2014. 17 Cfr. AZ Orden XX-E, folio 2117-2121. 5 formulada por las autoridades gubernamentales. Las demás observaciones serán tenidas en cuenta al momento de la valoración del cumplimiento de la orden vigésima de la Sentencia T-760 de 2008. 4.1. CSR señaló que en desarrollo del seguimiento a la orden vigésima “se han venido introduciendo pautas orientadas a hacer mucho más claro su cumplimiento”15.

Manifestó que en virtud de ello eran dos las acciones complementarias que correspondía desarrollar a las entidades gubernamentales, “una de seguimiento, referida a identificar las EPS e IPS que con mayor frecuencia niegan servicios de salud y las medidas que se han tomado para que ello no siga ocurriendo” y, otra, “de información, referida a la necesidad de construir un ranking que sea de conocimiento público y que le garantice al ciudadano-a su libertad de escogencia”. Para CSR no existe contradicción entre los autos de seguimiento y la Sentencia T-760 de 2008, dado que es el Ministerio el que “incurre en error” al confundir la orden vigésima, conforme a la cual deben identificarse los aseguradores y prestadores que con mayor frecuencia violan el derecho a la salud de los usuarios, con el mandato vigésimo octavo que se refiere a la carta de desempeño de las EPS e IPS en el sistema de salud. En ese contexto, para dicho Grupo de Seguimiento tanto el Ministerio como la Superintendencia Nacional de Salud estarían en la obligación de realizar dos rankings, uno para cumplir con la orden vigésima y otro para acatar lo dispuesto

en el mandato vigésimo octavo. Al respecto, precisó que: “los dos rankings deben permanecer separados, dado que están orientados a informar sobre asuntos distintos y trascendentales para la toma de la decisión de los ciudadanos. Por ejemplo, una EPS o una IPS puede tener altos niveles de calidad del servicio pero, a la vez, tener un alto porcentaje de negación de servicios.”16 En lo relacionado con las limitaciones materiales de escogencia de EPS e IPS a las que hizo mención el Ministerio, la organización consideró que la situación es mucho más compleja que lo planteado por los entes gubernamentales, puesto que, por ejemplo, un paciente al que se le adelanta un tratamiento en una EPS, incluso en virtud de la orden de un juez de tutela, es mucho más resistente a cambiarse, a menos que sea liquidada y no le quede otra opción. Concluyó que el desempeño de una EPS o la revelación de prácticas violatorias no conllevan una movilización masiva de usuarios, lo cual se evidencia en el caso de Saludcoop, que pese a su situación no generó un alto traslado de afiliados. Recordó que en materia de IPS el común denominador es que los pacientes estén limitados a la red de prestadores con los que cuenta la promotora de salud, restringiendo la facultad de elegir alguna diferente a la contratada por 15 16Ibídem. 6 esta y “sin que realmente pueda tomar una decisión sobre dónde podría ser atendido”17. Sostuvo que es necesario determinar la responsabilidad de las IPS en las 14 prácticas violatorias del derecho a la salud e identificar otro tipo de situaciones que obstaculizan el acceso a los servicios. En ese sentido, relató que, por

ejemplo, existen contratos entre EPS e IPS “en los cuales se reservan pisos para la atención exclusiva de los pacientes afiliados a la EPS contratante; en el caso de que la capacidad de camas de la IPS llegue a su límite, el contrato le impide a un paciente afiliado a otra EPS acceder a este piso, aun cuando hubieren camas disponibles.”18 Por último, tildó de infortunada la posición del Ministerio en relación con la intervención de los Grupos de Seguimiento. Afirmó que en el sector salud existen actores con diferentes intereses, roles y niveles de elaboración del conocimiento. Desaprobó que el ente regulador no suministre la respuesta a las observaciones e inquietudes por formuladas. 4.2. Acemi y Asocajas19 también se refirieron a la petición de reconsideración formulada por el Ministerio y la Superintendencia. Consideran que debe accederse a lo solicitado por las entidades estatales, por cuanto el mandato vigésimo solo se refiere a la elaboración de un informe sobre las EPS e IPS que incurren en prácticas violatorias del derecho a la salud y no sobre al desempeño integral de la gestión de las EPS. Resaltó que en cada caso deben utilizarse instrumentos e indicadores diferentes. Agregó que “concentrarse en la identificación de las prácticas violatorias implica definir claramente lo que ello significa”. A su juicio, “las negaciones de servicios no necesariamente implican una práctica violatoria del derecho a la salud de las personas”, puesto que se debe determinar si la negativa tuvo origen en la “negligencia de la EPS o si, por el contrario, se debe a exigencias de las

normas para que el servicio tutelado pueda ser financiado con recursos públicos o deficiencias estructurales del sistema (déficit de oferta de recursos físicos y humanos)”20. Advirtieron que establecer una ordenación simple de las prácticas violatorias del derecho en las EPS, a través de un ranking negativo de desempeño que no identifique si se trata de negligencia o deficiencias estructurales del sistema, podría generar desinformación sobre la gestión real de las empresas, llevar a decisiones equivocadas por parte de los afiliados y afectar de manera negativa la imagen de las EPS. En relación con el ordenamiento de IPS consideraron que existen mayores dificultades, toda vez que no todos los criterios definidos por la Corte pueden ser aplicados a la gestión de los prestadores. Sin embargo, evidenciaron la necesidad de establecer un “instrumento con indicadores específicos que pueda 17Cfr. AZ Orden XX-E, Folio 2118 (respaldo) 18 Cfr. AZ Orden XX-E, Folio 2119 19Cfr. AZ-Orden XX-E, folio 2141 a 2155 20 Ibídem. 7 medir la gestión específica de las IPS y dentro de ella identificar las prácticas violatorias del derecho que puedan darse en este nivel.”

II. CONSIDERACIONES DE LA SALA ESPECIAL DE

SEGUIMIENTO

1. Competencia.

En atención a las atribuciones dadas por la Sala Plena de la Corte Constitucional en sesión del 1º de abril de 2009 y con fundamento en el artículo 86 de la Carta Política, así como de los artículos 25 numeral 2, literal c) de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, y 27 del Decreto Estatutario 2591 de

1991, esta Sala Especial es competente para proferir el presente auto.

2. Naturaleza de la supervisión a la Sentencia T-760 de 2008 2.1. Esta Corporación ha señalado algunas de las características de la verificación del cumplimiento de un fallo con órdenes estructurales21. La comprensión de los límites y los alcances del juez en este ámbito constituye un presupuesto básico para el desarrollo transparente, dinámico y eficaz de la implantación de las políticas públicas que correspondan.

La función que tiene a cargo la Sala Especial de Seguimiento consiste en velar por el acatamiento progresivo de los mandatos contenidos en la Sentencia T-760 de 200822. El ejercicio de esta atribución jurisdiccional está enmarcado en un trámite constitucional que tiene unas particularidades y que permiten diferenciarlo, respecto a su finalidad, de un típico proceso ordinario o contencioso en el que se busca dirimir un conflicto entre dos partes23. La labor de supervisión se rige por los principios del derecho procesal constitucional y las reglas que soportan el trámite de acatamiento de la acción de tutela, teniendo como fundamento la obligación internacional de “garantizar el cumplimiento, por las autoridades competentes, de toda decisión en que se haya estimado procedente el recurso”24. 2.2. En cuanto al origen del seguimiento, se hace necesario destacar que con la notificación de la Sentencia se dio por terminado el litigio constitucional y la decisión quedó resguardada por la cosa juzgada constitucional, por lo que una vez en firme la providencia no hay lugar a nuevas disquisiciones sobre las causas y la entidad de las fallas del sistema de salud.

En esa medida, producida la orden judicial todos los servidores públicos y los 21 Mediante Auto de 31 de mayo de 2013 la Sala Especial de Seguimiento resolvió la solicitud de revisión del Auto 262 de 2012 presentada por la Comisión de Regulación en Salud – CRES–, la cual fue rechazada por improcedente. 22Cfr. Auto de 31 de mayo de 2013. 23En el mismo sentido ver el Auto 080 de 2012 de la Sala Especial de Seguimiento a la Sentencia T-025 de 2004. 24Cfr. Convención Americana sobre Derechos Humanos, artículo 25-2, literal c). 8 particulares están obligados a cumplirla, so pena de las responsabilidades penal, disciplinaria o fiscal que surjan de su inobservancia, en los términos del artículo 6º Superior25. Hay que recordar que no acatar la sentencia, lo que se podría evidenciar en la ausencia de resultados progresivos derivados de las gestiones que realizan los encargados de garantizar el derecho al “disfrute del más alto nivel posible de salud”26, implicará una infracción a compromisos internacionales que el Estado colombiano ha adquirido27. Puntualmente, el cumplimiento de esa providencia estructural implica la implementación de las políticas públicas necesarias para dar una respuesta a las diferentes fallas que se identificaron. De manera general, corresponde acreditar ante el Tribunal Constitucional la transformación del statu quo que se vivía al momento de su expedición (2008) en lo que se refiere al respeto, la protección y la garantía del derecho fundamental a la salud. Por supuesto, el cambio no se limita a la expedición de algunas normas, sino que exige la divulgación de

resultados fidedignos, verificables y controlables por parte de la ciudadanía. Como lo precisó la Sala Especial: “el principal interés de las autoridades atadas a las órdenes generales no puede ser simplemente el que concluya el seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008, con una declaración de acatamiento del mandato judicial. La finalidad de la gestión administrativa debe estar orientada a la adopción de las medidas eficaces, oportunas e integrales que corrijan las fallas estructurales detectadas en dicha sentencia, de forma que se 25 Conforme a este precepto “Los particulares sólo son responsables ante las autoridades por infringir la Constitución y las leyes. Los servidores públicos lo son por la misma causa y por omisión o extralimitación en el ejercicio de sus funciones.” 26 El artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales (Ley 74 de 1968), establece que “1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. 2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para: a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.”

27 De conformidad con el artículo 10 del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales "Protocolo De San Salvador", que fue incorporado a nuestro ordenamiento jurídico mediante la Ley 319 de 1996, "1. Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social. 2. Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a reconocer la salud como un bien público y particularmente a adoptar las siguientes medidas para garantizar este derecho: a. la atención primaria de la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad; b. la extensión de los beneficios de los servicios de salud a todos los individuos sujetos a la jurisdicción del Estado; c. la total inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; d. la prevención y el tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de otra índole; e. la educación de la población sobre la prevención y tratamiento de los problemas de salud, y f. la satisfacción de las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y que por sus condiciones de pobreza sean más vulnerables.” 9 prevengan nuevas violaciones al derecho fundamental a la salud”28. 2.3. Precisamente, debido a que en el trámite de seguimiento no existe un litigio, tampoco se presenta una relación procesal de contrincantes u opositores entre las autoridades gubernamentales y la sociedad civil (representada por los Grupos de Seguimiento y los Peritos Constitucionales Voluntarios). A diferencia de los demás procedimientos judiciales, en este evento no hay pretensiones y

excepciones debido a que la meta de todos los actores es garantizar el goce efectivo del derecho, para lo cual se requiere la ejecución de actuaciones que sean precedidas por un buen grado de discusión y, en lo posible, por el consenso de los participantes. Como se observa, la interacción presente en el proceso de supervisión de la Sentencia T-760 de 2008 no puede concebirse como un escenario de conflicto de intereses, sino como una oportunidad para el diálogo que construye ciudadanía y optimiza el marco democrático en el que deben adoptarse las decisiones en materia de salud dentro de un Estado social de derecho (arts. 1º y 2º C.P.). Esa reflexión colectiva sobre las diversas alternativas (políticas, jurídicas y técnicas) de solución a la problemática pública que motivó el fallo estructural, contribuirá a que la seleccionada por el regulador tenga mayor legitimidad, dada la participación ex ante de los potenciales beneficiarios de las medidas. Las gestiones de las diferentes entidades deben contar con el más alto rigor para cumplir con esa normatividad. Además, teniendo en cuenta el tiempo que ha transcurrido desde que fue dictada la Sentencia T-760 de 2008, el nivel de exigencia aumenta, por cuanto los reclamos de la sociedad no pueden quedar indefinidamente sin soluciones concretas y efectivas.

3. La importancia de las intervenciones ciudadanas en la formulación y ejecución de la política pública 3.1. En la fase de supervisión del cumplimiento del fallo estructural las entidades obligadas mantienen la calidad de autoridades estatales responsables de la formulación, el ajuste, la adopción y la implementación de una política pública que cumpla con los estándares internacionales para la garantía, protección y

respeto del derecho al más alto nivel posible de salud. Ahora bien, debido a las fallas declaradas en la sentencia, esa competencia se reintegra con la participación y la apreciación estrecha de los grupos de ciudadanos que intervendrán a través de los canales que adopte el juez de tutela. En otras palabras, en virtud de la sentencia estructural las facultades gubernamentales son complementadas por la intervención de algunos colectivos con diferentes intereses sobre el funcionamiento del sector y por la evaluación integral del Tribunal Constitucional. En esa medida, la participación de la comunidad en las decisiones que los 28 Cfr. Auto de 31 de mayo de 2013. 10 afectan (art. 2 C.P.) no puede comprenderse por las autoridades supervisadas como un obstáculo a la función pública, ya porque las observaciones ci