CC - C1158-2008

Sentencia C-1158/08

REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDActividades de promoción y prevención del POSS a través de la red pública contratada por la EPS del régimen subsidiado LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance para el diseño del sistema de seguridad social en salud/LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDDeterminación de prestadores directos del servicio público de salud y de un sistema mixto o concurrente entre Estado y particulares/LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Determinación del grado de concurrencia no constituye una arbitrariedad/RESERVA DE LEY-Configuración del diseño y la estructura del servicio público de salud El constituyente Colombiano de 1991 dejó en claro que la tarea de configurar el diseño del sistema de seguridad social, organizar la estructura y el funcionamiento del servicio público de salud corresponde, en primer lugar al legislador, dentro de principios y valores generales que definió, de ahí que el Congreso tiene el deber de expedir las leyes que regirán la prestación de los servicios públicos y que definirán su régimen jurídico. El artículo 49 de la Constitución señaló que la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado y que a la ley corresponde señalar los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria y el artículo 48 de la Carta dijo que la cobertura de la seguridad social será universal y la prestación de los servicios será en la forma en que determine la ley. En el caso colombiano, el Constituyente, respecto de los prestadores directos del servicio público de salud, diseñó un

sistema mixto o concurrente entre el Estado y los particulares, pues si bien al Estado le corresponde organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud y saneamiento ambiental, la prestación del servicio de salud puede hacerse en forma directa o por entidades privadas. Asimismo, el legislador, en aras de proteger el interés general, puede modificar los porcentajes de participación de las empresas en la prestación del servicio público y modular el grado de concurrencia. LIBERTAD DE EMPRESA Y DE LIBRE COMPETENCIA EN RELACION CON SERVICIOS DE SALUD-Limitación por modelo de mercado regulado/LIMITACION AL MODELO DE LIBERTAD DE EMPRESA Y DE LIBRE COMPETENCIA EN MATERIA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Justificación La regulación legal en el diseño del sistema de seguridad social en salud no puede ser tan intensa que elimine el esquema de libre competencia entre particulares y el Estado en la prestación del servicio, pues este supuesto conduciría a la estatización de una actividad que se rige por la libertad de 2 Expediente D-7278 empresa regulada, ni tampoco puede ser tan débil que deje al juego del mercado la protección del derecho a la salud de la población más vulnerable del país, por cuanto ello produciría un desmantelamiento de los servicios sociales a cargo del Estado. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN DERECHO COMPARADO-Diseño se ha correspondido con modelos de Estado En el derecho comparado no han sido unánimes las opiniones respecto de cuál es el diseño más adecuado para asegurar la continuidad, eficiencia, universalidad y oportunidad de la prestación del servicio público de salud. En el modelo clásico de Estado Liberal el derecho a la salud no era un problema

público sino privado cuya preocupación principal para los gobernantes no era intervenir para curar a los enfermos sino prevenir la propagación de enfermedades que podían afectar a la comunidad en general. Posteriormente, en el Estado Bienestar se desarrolló un modelo de responsabilidad tripartita tanto en la promoción, prevención como en la curación de la salud de los trabajadores y de sus familias. La salud entró a ser financiada por el Estado, los patrones y los trabajadores. Después de la segunda guerra mundial, el derecho a la salud incluido como un derecho universal que no solamente beneficie a la clase trabajadora sino también a grupos vulnerables sin capacidad de pago, por lo que debía financiarse tanto con recursos públicos como con ingresos provenientes de la solidaridad de los grupos sociales afiliados. Así entonces, los diferentes modelos de Estado también han marcado distintas políticas en materia de salud de los administrados y han organizado diseños disímiles de prestación de los servicios que oscilan entre la asistencia pública del servicio de salud y la prestación exclusivamente privada de los mismos, pretensión ésta del modelo neoliberal.

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN DERECHO

COMPARADO-Estados Unidos

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN DERECHO

COMPARADO-Canadá

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COMPARADO-Francia EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO-Naturaleza jurídica SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Contenidos de la libertad de escogencia/DERECHO A LA LIBRE ESCOGENCIA EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Concepto Esta Corporación ha sostenido que la libre escogencia de Empresas Promotoras de Salud o de Instituciones Prestadoras de Servicios puede

catalogarse como principio del sistema de salud, un derecho del afiliado y una característica del sistema de la seguridad social en salud, que consiste en 3 Expediente D-7380 la facultad que tienen todos los afiliados (tanto los del régimen contributivo como los del régimen subsidiado) a escoger, entre las diferentes alternativas de servicios ofrecidos, la entidad que administrará y la que prestará los servicios establecidos en el Plan Obligatorio de Salud, por lo que configura una serie de deberes de obligatoria observancia para los prestadores del servicio público, y si bien la libre escogencia de las empresas o entidades prestadoras del servicio de salud tiene origen en la regulación legal no quiere decir que ese derecho no sea objeto de protección constitucional. DERECHO A LA LIBRE ESCOGENCIA DE IPS-No tiene carácter absoluto/DERECHO A LA LIBRE ESCOGENCIA DE IPSLegislador puede imponer limitaciones que sean razonables y proporcionadas Si bien es cierto que para hacer efectivo el derecho a la libre escogencia de entidades prestadoras del servicio, el sistema de seguridad social debe ofrecerle a los usuarios distintas alternativas de elección, también lo es que este derecho de libertad no es absoluto porque está limitado por la oferta de servicios y la capacidad instalada de los prestadores del servicio, y siguiendo el principio general según el cual dentro de un Estado Social de derecho los derechos y garantías no tienen un carácter absoluto, el derecho a la libre escogencia ha sido objeto de una regulación jurídica que impone el cumplimiento de ciertas condiciones y requisitos para que pueda ejercerse en forma razonable. En consecuencia, a pesar de que el ejercicio del derecho a la libre escogencia de las Entidades Promotoras de Salud e Instituciones

Prestadoras de Servicio goza de protección legal y constitucional, tanto para los afiliados al régimen contributivo como para los afiliados al régimen subsidiado, su garantía no es absoluta porque el legislador puede imponer limitaciones a su ejercicio, siempre que éstas sean razonables y proporcionadas.

JUICIO DE PROPORCIONALIDAD DE INTENSIDAD

INTERMEDIA-Aplicación DERECHO A LA LIBRE ESCOGENCIA DE ENTIDAD PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD EN EL REGIMEN SUBSIDIADO-No se vulnera por la contratación obligatoria de las actividades de promoción y prevención en salud con Empresas Sociales del Estado del respectivo municipio/REGIMEN SUBSIDIADOObligación de contratar los servicios de promoción y prevención con Entidades Sociales del Estado no es discriminatoria La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha explicado en múltiples oportunidades que la correcta interpretación del artículo 13 superior no supone la prohibición del trato diferente sino el impedimento del trato discriminatorio, esto es, el trato jurídico distinto a supuestos fácticos iguales sin razón suficiente que lo justifique constitucionalmente, y que en casos como el presente la intensidad del juicio de razonabilidad debe ser 4 Expediente D-7278 intermedio, por cuanto si bien se regula el derecho fundamental del afiliado a escoger con autonomía la Institución Prestadora del Servicio de salud, toca aspectos propios de la libertad de configuración normativa del legislador en el diseño del sistema de seguridad social en salud, como es el caso de la naturaleza jurídica del prestador directo del servicio público, dentro del esquema mixto escogido por el Constituyente, de donde se tiene que la

medida adoptada por el legislador persigue finalidades constitucionalmente importantes y se apoya en objetivos válidos constitucionalmente, resultando proporcional y razonable porque no sacrifica el derecho a la igualdad de manera grave o innecesaria, se protege el interés general y el trato diferente se encamina a proteger a los afiliados del régimen subsidiado, asegurándoseles la prestación directa del Estado de los servicios de promoción y prevención en salud con eficiencia, calidad y universalidad.

DERECHO A LA LIBERTAD DE EMPRESA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-No es absoluto/DERECHO A LA LIBERTAD

ECONOMICA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-No es absoluto/AUTONOMIA DE LA VOLUNTAD PRIVADA-Limitación en defensa del derecho a la salud La jurisprudencia de esta Corporación ha dicho que los derechos a la libertad de empresa y a la libertad económica de las empresas particulares prestadoras del servicio público de salud no son absolutos y, por el contrario, encuentran claras limitaciones en la protección del interés general y la eficacia del derecho fundamental a la salud. Así, en tratándose del servicio público de salud la intervención del Estado es intensa y tiene como fundamento constitucional no solo las normas que permiten la intervención general del Estado en los procesos económicos comunes, con la correspondiente limitación de la libertad económica, sino también otras disposiciones constitucionales, en particular las relativas a la reglamentación e inspección de las profesiones, la intervención del Estado en los servicios públicos en general y la atención de la salud en particular. DERECHO A LA LIBERTAD DE EMPRESA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-No se vulnera con la restricción en la

contratación de IPS de carácter privadas, para los servicios de promoción y prevención en salud La Corte encuentra que las disposiciones normativas acusadas responden a criterios de razonabilidad y proporcionalidad que permiten concluir que la limitación al derecho a la libertad de empresa de las Instituciones Prestadoras de Servicios de carácter privadas que, en primera instancia, no pueden ser contratadas por la Empresas Promotoras de Salud del régimen subisidiado para prestar los servicios de promoción y prevención en salud, son válidas constitucionalmente, dado que dicha limitación persigue fines constitucionales que justifican la restricción de la libertad económica, el medio escogido para alcanzar este fin no sólo no está prohibido por la Constitución sino que constituye un claro desarrollo y resulta idóneo y 5 Expediente D-7380 necesario para lograr las finalidades constitucionales estudiadas, y finalmente, la medida limitativa de la libertad económica no resulta desproporcionada, en cuanto no elimina el modelo de libre empresa y de libre competencia diseñado por el legislador, pues la restricción de la participación de las empresas particulares prestadoras de los servicios de promoción y prevención de enfermedades solamente opera para el régimen subsidiado y no las excluye del mercado, ni impide su participación en el régimen contributivo. Incluso, en caso de incapacidad de las E.S.E. para prestar los servicios o de incumplimiento de los deberes contratados, las Instituciones Prestadoras de Servicios particulares bien pueden contratar con las E.P.S-S. la prestación de los servicios a que hace referencia el literal f) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, lo cual evidencia que no se sacrifican gravemente los

derechos económicos en juego. CONTRATACION DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION EN SALUD EN EL REGIMEN SUBSIDIADOValidez constitucional de la autorización otorgada al Ministerio de la Protección Social/CONTRATACION CON INSTITUCIONES PARTICULARES SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION EN SALUD-Competencia del Ministerio de la Protección Social para emitir autorización previa y plazo para emitirla La finalidad que tiene de la norma al establecer el requisito de la autorización previa del Ministerio de la Protección Social para efectos de contratar con I.P.S. diferentes de las E.S.E. los servicios de promoción y prevención en salud es la de garantizar el adecuado uso de los escasos recursos económicos que alimentan el SGSSS, evitando que los mismos se despilfarren o desvíen por efectos de la corrupción administrativa, e incluso, por la presión de los grupos armados ilegales, habida cuenta de las dos excepciones que la medida consagra (incapacidad e incumplimiento de labores previamente contratadas) para casos en los que objetivamente el Estado no ha tenido la capacidad o la solvencia para salvaguardar el derecho fundamental a la salud de la población más pobre del país. Encuentra la Sala que la intervención del Ministerio de la Protección Social en los casos previstos en la norma acusada, constituye una medida idónea y necesaria para lograr la eficacia del derecho a la salud de los afiliados al régimen subsidiado cuando, en determinada entidad territorial, las Empresas Sociales del Estado no tienen la capacidad instalada o han demostrado incumplimiento de contratos

acordados para prestar adecuada, continua y eficientemente los servicios de promoción y prevención en salud, y resulta razonable y proporcional, porque no sacrifica valores y principios constitucionalmente protegidos, que el legislador hubiere permitido a dicho ministerio la valoración de idoneidad y capacidad de las Empresas Sociales del Estado. Por lo tanto, la intervención del Ministerio de la Protección Social en las situaciones previstas en el literal f) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, se ajusta a la Constitución, siéndole aplicable al Ministerio como término para contestar la solicitud el contemplado en las reglas generales previstas por el Código Contencioso Administrativo. 6 Expediente D-7278

Referencia: expediente D-7380

Demanda de inconstitucionalidad contra literal f) (parcial) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007.

Actor: Mario Andrés Zarama Bastidas

Magistrado Ponente:

Dr. MARCO GERARDO MONROY

CABRA Bogotá D. C., veintiséis (26) de noviembre de dos mil ocho (2008) La Sala Plena de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Humberto Antonio Sierra Porto -quien la preside-, Jaime Araujo Rentería, Manuel José Cepeda Espinosa, Jaime Córdoba Triviño, Mauricio González Cuervo, Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra, Nilson Pinilla Pinilla y Clara Inés Vargas Hernández, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y en cumplimiento de los requisitos y trámite establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la presente sentencia con fundamento en

los siguientes,

I. ANTECEDENTES En ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad el ciudadano Mario Andrés Zarama Bastidas demandó algunas expresiones contenidas en el literal f) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.

Mediante auto del 25 de julio de 2008, el Magistrado Sustanciador admitió la demanda y ordenó comunicar el presente asunto al Ministerio de la Protección Social, a la Superintendencia Nacional de Salud, a la Superintendencia de Industria y Comercio, a la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), a la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas y a la Academia Colombiana de Jurisprudencia.

1. Norma demandada A continuación se transcriben los apartes pertinentes del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 y se subrayan los apartes acusados: “Ley 1122 de 2007

(enero 9) 7 Expediente D-7380 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones (…) Artículo 14. “ORGANIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO. Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.

Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran el régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS). Cumplirán con los requisitos de habilitación y demás que señala el reglamento. A partir de la vigencia de la presente ley el Sistema tendrá las siguientes reglas adicionales para su operación: (…) f) El valor total de la UPC del Régimen Subsidiado será entregado a las EPS del régimen subsidiado. Las actividades propias del POS subsidiado incluidas las de promoción y prevención serán ejecutadas a través de las EPS del Régimen Subsidiado. La prestación de los servicios para la atención de Promoción y Prevención se hará a través de la red pública contratada por las EPS del Régimen Subsidiado del respectivo municipio. Cuando las ESE no tengan capacidad para prestar estos servicios de promoción y prevención o cuando los resultados pactados entre EPS del Régimen Subsidiado y las ESE se incumplan, estos servicios podrán prestarse a través de otras entidades, previa autorización del Ministerio de la Protección Social o en quien este delegue. Los municipios acordarán con las EPS del Régimen Subsidiado los mecanismos para que las atenciones en salud y de promoción y prevención se efectúen cerca a la residencia del afiliado, con

agilidad y celeridad;”

2. La demanda 2.1. Según criterio del demandante, la disposición acusada viola los artículos 14, 16, 13, 48, 49 y 333 de la Constitución. Las razones en que se apoya la

demanda, en resumen, son las siguientes: 8 Expediente D-7278 - Las expresiones normativas acusadas desconocen el derecho fundamental a la libre elección de la entidad prestadora del servicio de salud de los afiliados a las EPS del régimen subsidiado. A su juicio, una de las manifestaciones más importantes del derecho a la personalidad jurídica, consagrado en el artículo 14 de la Constitución, y de los principios de la seguridad social desarrollados en la Ley 100 de 1993, es el de la libre escogencia de la entidad que presta el servicio de salud. En efecto, en las sentencias T-436 de 2004, T-010 de 2004, T423 de 2007 y C-1041 de 2007, la Corte Constitucional dijo que el derecho a la libre elección de EPS es fundamental derivado del derecho a la personalidad jurídica y, es también, conexo al derecho de acceso a la prestación del servicio de salud en condiciones continuas, oportunas y eficientes. Pese a ello, las expresiones acusadas limitan ese derecho porque restringen la oferta del servicio de salud al imponer que las EPS del régimen subsidiado únicamente contraten con las Empresas Sociales del Estado del municipio. - Con la expedición de la Ley 1122 de 2007 se pretendía la unificación de los servicios de salud y romper la fragmentación que la Ley 715 de 2001 había generado al dividir la prestación de los servicios de salud entre las entidades

territoriales y las EPS del régimen subsidiado, lo cual, a su vez, produjo evasión de responsabilidades y ausencia de prestación eficiente y continua del servicio. Sin embargo, el artículo acusado mantiene la fragmentación de los servicios porque si el afiliado “elige un prestador de servicios de salud que no hace parte de las Empresas Sociales del Estado, únicamente podrán garantizarme la atención de los servicios de salud que no correspondan a la promoción y prevención, los cuales para ser recibidos deberá acudir a una de las instituciones públicas del municipio”. - Las expresiones normativas acusadas desconocen el derecho fundamental a la igualdad, en tanto que discriminan a los afiliados del régimen subsidiado respecto de los afiliados al régimen contributivo, pues mientras los últimos pueden escoger la entidad prestadora de servicios que garantiza su atención, los primeros únicamente pueden acceder a los servicios de promoción y prevención a través de las Empresas Sociales del Estado de cada municipio. Según su criterio, esa desigualdad no tiene justificación constitucional tal y como se deduce de la aplicación del test de constitucionalidad, así: i) a pesar de que, respecto de las actividades de promoción y prevención en el servicio de salud los sujetos comparados deben encontrarse en la misma situación de hecho, las disposiciones impugnadas consagran una diferencia sin explicación que los justifique; ii) de acuerdo con los antecedentes de la ley, con las normas acusadas se busca la unificación de la responsabilidad y la administración de los recursos (antes entidades territoriales y ARS y ahora EPS-S). Su finalidad, es entonces, “estrictamente económica” y, iii) el objetivo de la medida no es

razonable, por dos motivos: el primero, porque no es claro que con la prestación de los servicios de manera exclusiva por la ESE no se logra el objetivo propuesto y, el segundo, porque “el argumento de evitar un descalabro financiero de unas instituciones de salud, no puede compararse con la limitante absoluta que ha impuesto a los afiliados al régimen subsidiado”. En síntesis, la 9 Expediente D-7380 sostenibilidad de la ESE no puede desconocer los principios de eficiencia y continuidad de los afiliados al sistema de salud. - En sentido estricto, las disposiciones impugnadas consagran la prestación de los servicios de promoción y prevención para los beneficiados al régimen subsidiado en forma exclusiva por las ESE del municipio donde se encuentran afiliados. Salta a la vista, entonces, que esa regla contradice los artículos 48 y 49 de la Constitución, los cuales garantizan a todas las personas el acceso a los servicios de protección y recuperación de salud mediante la prestación directa por parte del Estado y/o de los particulares. El Constituyente no quiso que se excluyeran a las entidades privadas de la prestación del servicio de salud. En ese mismo sentido, las sentencias C-428 de 1997, C-915 de 2002 y C-1073 de 2002 de la Corte Constitucional, dijeron que si bien el Estado puede definir un porcentaje en la contratación con las entidades públicas, ello no puede implicar la exclusión absoluta de las instituciones prestadoras que no sean ESE. Además, el demandante concluyó que ese mismo hecho vulnera el derecho a la igualdad, principalmente porque lo acusado “si bien puede tener una buena

intención financiera con las Empresas Sociales del Estado, no se compadece de la situación en la que ponen a otras entidades públicas que no comparten el carácter de ESE, sacrificando elementos esenciales como la eficiencia, la calidad y la oportunidad en la prestación de los servicios”. - La norma acusada no tiene en cuenta el principio de eficiencia del sistema de seguridad social en salud, por dos motivos: el primero, porque crea una limitante absoluta para la prestación del servicio por intermedio de varias categorías de instituciones –únicamente están autorizadas las ESEs del municipioy, el segundo, porque si el objetivo principal es la atención del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado a sus afiliados, no puede someterse a ellos a consideraciones administrativas, tales como la autorización previa del Ministerio de Protección Social en caso de que las ESEs del municipio no estén en capacidad del prestar el servicio o cuando incumplan los compromisos adoptados con las EPS subsidiadas, que son los dos eventos contemplados en el literal acusado. - Finalmente, el demandante considera que se desconoce el principio de la autonomía de la voluntad de las EPS del régimen subsidiado, “dado que la obligación primigenia y esencial de las entidades aseguradoras del sistema de salud es garantizar la prestación de los servicios de salud al afiliado, dichas entidades no pueden entenderse limitadas en dicho proceso como lo hace la norma demandada, la cual impone una obligación de contratación exclusiva con las Empresas sociales del Estado para los servicios de Promoción y Prevención, sin que se hayan tenido en cuenta factores como la oportunidad, eficiencia y economía en la prestación de los servicios”.

3. Intervenciones 3.1. Ministerio de la Protección Social

10 Expediente D-7278 Dentro de la oportunidad legal prevista, mediante apoderada, el Ministerio de la Protección Social intervino en el presente asunto para oponerse a los planteamientos formulados en la demanda. Las razones en que se apoya son, en resumen, las siguientes: - Como aclaración inicial, el interviniente manifestó que la demanda carece de técnica porque dirige su acusación en contra de una disposición que no tiene sentido sino se lee integralmente con la primera parte del artículo. Sin embargo, concluyó que la omisión no debe conducir a la inhibición de la Corte, porque existen cargos contra las expresiones acusadas, pero sí es indispensable que se integre la unidad normativa con las dos primeras frases del inciso acusado parcialmente. - Después de realizar un extenso análisis sobre las facultades del Estado de intervenir en la economía y en la prestación de los servicios públicos, el Ministerio de la Protección Social recordó algunas sentencias en las que la Corte Constitucional dejó en claro que, en especial en materia de salud, el campo de intervención del Estado es marcadamente amplio porque se busca defender el interés público que implica la prestación del servicio público de salud en condiciones dignas para preservar la vida de la población colombiana. Para ello, dijo el interviniente, que la Ley 100 de 1993 diseñó el denominado “pluralismo estructurado” que supone el entendimiento de este servicio público como esencial y la especialización de las funciones a desarrollar, puesto que existen organismos de dirección, entidades de aseguramiento, instituciones prestadoras del servicio y un esquema de vigilancia, inspección y

control, todos ellos dirigidos a desarrollar los fundamentos básicos para el sistema que son la equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía, descentralización administrativa y participación social. - Bajo el entendimiento de que la intervención del Estado en la prestación del servicio de salud no sólo es una facultad sino un deber constitucional y legal, el Ministerio afirmó que la regulación es una de las principales herramientas para el efecto porque con ella se pretende armonizar, de un lado, los derechos a la adecuada, eficiente y oportuna prestación del servicio y, de otro, el carácter social de la propiedad y de la empresa. De todas maneras, recordó que dentro de los mecanismos que, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, resultan necesarios para concretar la intervención del Estado en la prestación del servicio de salud se encuentran: la regulación de la actividad de la medicina prepagada, la naturaleza parafiscal de los aportes al sector salud, la exigencia de mínimos para garantizar el derecho a la salud, la autorización para que las EPS presten directamente servicios de salud, la determinación de precios y tarifas aplicables a las relaciones entre IPS y EPS, entre otras. - No es inconstitucional que el legislador hubiere escogido un modelo estatista para la prestación de los servicios de promoción y prevención del servicio de salud –con el artículo 46 de la Ley 715 de 2001 se entregó esa responsabilidad a los distritos y municipios-, más aún cuando ello busca corregir “una serie de 11 Expediente D-7380 problemáticas” que se presentaron con el diseño establecido originalmente en la Ley 100 de 1993 que entregó esa facultad a las entidades prestadoras de los

Planes Obligatorios de Salud. Para ilustrar su premisa, el interviniente trajo un cuadro comparativo que muestra como la vacunación contra el sarampión recuperó su aumento cuando se autorizó la contratación con IPS públicas. Para el efecto concluyó que la fórmula que se demanda retoma ideas anteriores con la mejoría que representa el siguiente esquema: “la administración de las EPS S, la efectividad de la prestación se monitorea a través de las Empresas Sociales del Estado, entidades públicas de carácter especial, dedicadas a estos temas y esparcidas en el territorio nacional”. - El derecho a la libre escogencia no tiene rango constitucional sino legal y, contrario a lo dicho por el demandante, no descansa únicamente en el usuario del servicio de salud porque solamente puede ser realizado cuando existe un ambiente adecuado para su ejercicio y de acuerdo con una regulación que lo haga efectivo. De esta forma, entonces, dijo que ese derecho no es absoluto ni exclusivo del esquema privado o mixto de prestación del servicio de salud, sino que es una herramienta para impulsar la eficiencia y el acceso efectivo a este servicio público. - El legislador cuenta con un margen amplio de autonomía para regular el sistema de acceso a la seguridad social en salud, pues como lo ha explicado la Corte Constitucional en múltiples oportunidades, la autorregulación del mercado es insuficiente y requiere de medidas que impidan que la libre competencia, la libertad de empresa y autonomía privada desborden el interés común que lleva implícito el servicio público de salud.