CC - C162-2022

Sentencia C-162/22

MECANISMO DE PRESUPUESTO MÁXIMO Y SU LÍMITE DE PAGO IMPUESTO A LA ADRES-No desconoce los principios de buena fe, confianza legítima y seguridad jurídica de las EPS La Corte concluyó que la buena fe de las EPS no fue defraudada con un cambio intempestivo en cuanto al modelo de recobro por cuanto: (i) desde la adopción del modelo de exclusión introducida con la Ley 1751 de 2015 lo expresamente excluido no se financia con recursos destinados a la seguridad social en salud; (ii) se amplió la cobertura de los servicios y tecnologías con financiación UPC; (iii) el mecanismo de presupuestos máximos opera como una financiación adicional que persigue que el Estado siga sufragando los servicios y tecnologías no cubiertos con la UPC por medio de un pago anticipado y, (iv) en casos excepcionales subsiste el recobro a la ADRES. En cuanto a la presunta violación del principio de confianza legítima por cuenta de la sustitución del sistema de recobros por el mecanismo de presupuesto máximos ni siquiera fue posible su valoración por cuanto no existe una expectativa legítima fundada en hechos concretos, objetivos e inequívocos que permita analizar la afectación de este principio constitucional. Y, en cuanto a la seguridad jurídica, tampoco se desconoce en el caso bajo estudio. Ello, debido a que en abstracto no se avizora una inaplicación de la ley que debe cobijar a cada situación, puesto que los gastos facturados en vigencia del sistema de recobro se tramitaron bajo dicho instrumento. Aquellos pendientes de pago se garantizan por

medio de la norma integrada al disponer que la ADRES podrá girar aquellos recursos que correspondan al saneamiento de pasivos, y claramente, a partir del 1° de marzo de 2020 entró en funcionamiento el mecanismo de presupuestos máximos. COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Inexistencia por cargos distintos El cargo formulado en la demanda que dio origen a la Sentencia C-126 de 2020 es sustancialmente distinto al cargo presentado en esta oportunidad, de modo tal que la Corte Constitucional no pierde competencia para pronunciarse, en este evento, sobre el fondo de la cuestión planteada. INTEGRACION DE UNIDAD NORMATIVA-Reglas jurisprudenciales para la procedencia excepcional

UNIDAD NORMATIVA Y PROPOSICION JURIDICA INCOMPLETADiferencias

INTEGRACION DE UNIDAD NORMATIVA-Configuración

LIBERTAD DE CONFIGURACIÓN LEGISLATIVA EN MATERIA DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Límites en desarrollo legislativo LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN MATERIA DE SEGURIDAD SOCIAL-principios y reglas a las cuales debe sujetarse Dentro de los límites sustanciales o materiales, en principio, se pueden encontrar los principios de la buena fe, confianza legítima y seguridad jurídica. Reconocidos, el primero explícitamente y el segundo y tercero implícitamente, en el artículo 83 de la Constitución Política.

PRINCIPIO DE LA BUENA FE-Definición/PRINCIPIO DE LA BUENA

FE-No es absoluto PRINCIPIO DE CONFIANZA LEGITIMA-Alcance/PRINCIPIO DE CONFIANZA LEGITIMA-No se opone a modificación de leyes El principio de confianza legítima como límite del legislador implica que: (i) el Congreso de la República cuenta con un amplísimo margen de configuración y por lo tanto puede modificar o derogar las leyes; (ii) es plausible que durante el tránsito legislativo adopte un conjunto de medidas para facilitar el cambio normativo, sin que ello constituya un imperativo en todos los casos; (iii) en el evento de generarse cambios sustanciales en la normativa solo se protegen las expectativas legítimas fundadas en hechos concretos, objetivos e inequívocos, sin que las meras expectativas tengan algún tipo de salvaguarda. Por lo tanto, se requiere, como mínimo la existencia de una situación jurídica consolidada dada bajo el régimen anterior y su consecuente afectación por la ley posterior.

PRINCIPIO DE SEGURIDAD JURIDICA-Alcance

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Reconocimiento de UPC SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA DE SALUDJurisprudencia constitucional SUMINISTRO DE SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUDFinanciación En la actualidad, se reconocen tres formas de financiación distintas: UPC, presupuestos máximos y recursos de la ADRES. Ello, según se trate de (i) servicios y tecnologías PBS, garantizados a través de los mecanismos de protección con que cuenta el sistema de salud -de protección colectiva o de protección individualo (ii) servicios y tecnologías excluidos de financiación con recursos públicos de la

salud. Con lo anterior queda claro que la financiación de los servicios y tecnologías en salud que han sido expresamente excluidos de aquel siempre ha estado en cabeza del Estado; asimismo, que todo lo incluido en el PBS es 2 financiado con cargo a la UPC, a los techos o presupuestos máximos y en menor medida a los recursos de la ADRES. SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS NO FINANCIADOS CON CARGO A LOS RECURSOS DE LA UPC-Mecanismo de presupuesto máximo El cambio en el sistema de transferencias se fundó en motivos de interés general y corresponden con el objetivo de: (i) fortalecer y asegurar la sostenibilidad y calidad del sistema de salud; (ii) garantizar la eficiencia y racionalidad del gasto destinado a salud; (iii) mejorar el flujo de recursos entre el Estado, los aseguradores y los prestadores del servicio; (iv) superar la alta litigiosidad en los recobros; (v) incentivar a las EPS para gestionar la administración del riesgo en salud y, por último, (vi) predecir el gasto en dichos servicios.

Expediente: D-14.375

Acción pública de inconstitucionalidad en contra del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad” y el artículo 5 de la Ley 1966 de 2019 “Por medio de la cual se adoptan medidas para la gestión y transparencia en el Sistema de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”

Magistrado Ponente:

JORGE ENRIQUE IBÁÑEZ NAJAR

Bogotá D.C., once (11) de mayo de dos mil veintidós (2022). La Sala Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA Dentro del proceso adelantado, en los términos de los artículos 40.6, 241.4 y 242 de la Constitución y el Decreto 2067 de 1991,1 con ocasión de la acción pública de 1 “Por el cual se dicta el régimen procedimental de los juicios y actuaciones que deban surtirse ante la Corte Constitucional”. 3 inconstitucionalidad interpuesta por Aida Helena Vergara, en contra del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 y el artículo 5 de la Ley 1966 de 2019 integrado.

I. ANTECEDENTES

A. Norma demandada A continuación, se transcribe la disposición demandada. “Ley 1955 de 2019

(mayo 25)2 Por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022, ‘Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad’

EL CONGRESO DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA,

DECRETA:

(…) “ARTÍCULO 240. EFICIENCIA DEL GASTO ASOCIADO A LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y TECNOLOGÍAS NO FINANCIADOS CON CARGO A LOS RECURSOS DE LA UPC. Los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC serán gestionados por las EPS quienes los financiarán con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). El techo o

presupuesto máximo anual por EPS se establecerá de acuerdo a la metodología que defina el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual considerará incentivos al uso eficiente de los recursos. En ningún caso, el cumplimiento del techo por parte de las EPS deberá afectar la prestación del servicio. Lo anterior, sin perjuicio del mecanismo de negociación centralizada contemplado en el artículo 71 de la Ley 1753 de 2015. “En todo caso, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) considerarán la regulación de precios, aplicarán los valores máximos por tecnología o servicio que defina el Ministerio de Salud y Protección Social y remitirán la información que este requiera. La ADRES ajustará sus procesos administrativos, operativos, de verificación, control y auditoría para efectos de implementar lo previsto en este artículo. “PARÁGRAFO. Las EPS podrán implementar mecanismos financieros y de seguros para mitigar el riesgo asociado a la gestión de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a los recursos de la UPC.” Con ocasión de una solicitud de integración de la unidad normativa, se estudió también, la siguiente norma: Ley 1966 de 2019 (julio 11)3 2 Diario Oficial No. 50.964 de 25 de mayo 2019. 3 Diario Oficial No. 51.011 de 11 de julio 2019. 4 Por medio de la cual se adoptan medidas para la gestión y transparencia en el Sistema de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

EL CONGRESO DE COLOMBIA

DECRETA: (…) “ARTÍCULO 5. VALORES MÁXIMOS DE RECOBROS. En ningún caso la

administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), podrá reconocer y pagar servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC, salvo los recursos destinados al saneamiento de pasivos estipulado en la presente ley, cuando estos sean superiores a los valores y techos máximos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y Protección Social, a partir de una metodología que tenga en cuenta los valores recobrados o cobrados, y considerando incentivos por el uso eficiente de los recursos. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) reportará y enviará al Ministerio de Salud y Protección Social las bases de datos estandarizados de conformidad con el mecanismo, periodicidad, variables, oportunidad, detalle y calidad que dicho ministerio defina, a través del portal de registro electrónico y del Sistema Integral de Información contenidos en la presente ley.”

B. La demanda

1. Inicialmente, el escrito de demanda sostenía que el artículo 240 transcrito, al establecer un techo presupuestal en la financiación de los servicios no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud -en adelante, PBS-, violaba la Constitución Política porque: (i) desconocía los principios de buena fe, confianza legítima y seguridad jurídica que se desprenden de su artículo 83; (ii) vulneraba el principio de libertad económica previsto en su artículo 333, e (iii) incurría en una omisión legislativa relativa. No obstante, en la etapa preliminar, se inadmitieron los cargos segundo y tercero,4 lo cuales, al no ser subsanados fueron objeto de rechazo.5 Por lo tanto, la

presente Sentencia, solo se referirá al primero de ellos como único cargo.

2. Único cargo. Presunto desconocimiento de los principios de buena fe, confianza legítima y seguridad jurídica. Dice la demandante que estos principios se desconocen toda vez que, el artículo acusado obliga a las EPS -en su interpretacióna asumir todo servicio o tecnología en salud no financiado con cargo a la Unidad de Pago por Capitación -en adelante, UPCy que el establecimiento de un techo presupuestal frente a la financiación de insumos no cubiertos por el PBS, hace que el riesgo patrimonial se traslade a las EPS, pues estas, en cualquier caso: (i) no podrán dejar de prestar los servicios en salud que requieran los usuarios del sistema, y (ii) no podrán recobrar al Estado lo que inviertan por el suministro de servicios excluidos del PBS, como tradicionalmente lo venían haciendo. Para llegar 4 La demanda se inadmitió en Auto del 18 de agosto de 2021. 5 Por medio de auto del 9 de septiembre de 2021, la demanda se admitió parcialmente, únicamente por el primer cargo. 5 a esta conclusión, la demandante recordó y resaltó que las EPS solo están obligadas “a garantizar las coberturas del plan de beneficios definido por el propio Estado”.

3. Precisamente por esto, señaló la demandante, nació la figura del recobro ante el Estado para todos aquellos eventos en que una EPS reconozca a una persona un servicio o tecnología excluido de dicho plan, pues es el Estado el que debe responder financieramente cuando ello ocurra. De este modo, indicó que “[o]bligar a las EPS para que asuman con cargo a la UPC y/o a sus propios recursos, todo

aquel servicio no financiado con cargo a dicha unidad de pago por capitación y/o no cubierto en el plan de beneficios, deviene en una ruptura al equilibrio económico del contrato en el marco del cual han decido asumir su función legal y administrar el sistema de salud por delegación del Estado, claro, teniendo su origen en la Constitución y la Ley, a la luz de los artículos 48 y 49 Constitucionales, que habilitan la relaciones público – privadas en el sector de la seguridad social en salud”. Por esto, resaltó, la norma “genera un cambio abrupto en las reglas de juego que venían consolidadas desde hace más de 20 años en la relación EPS–ESTADO”, minando así los principios de la confianza legítima y de la seguridad jurídica.

4. Como complemento de lo dicho, la actora señala que “la norma demandada entra en directa confrontación con la facultad legítima y constitucional que le asiste a las aseguradoras dentro del sistema de salud de repetir contra el Estado por todo aquello que las primeras deban asumir en exceso de las cargas legales que les corresponden; dicho de otra manera, al incorporar la norma acusada como lo hace, TECHOS PRESUPUESTALES a las coberturas de los servicios no cubiertos en el plan de beneficios, trasladando por lo tanto el riesgo del exceso contra el patrimonio de las entidades aseguradoras, se genera un daño antijurídico para estas últimas, en tanto y en cuanto estamos ante una medida desproporcionada que, modifica abruptamente las reglas del juego que tanto constitucional como legalmente imperan en el sistema general de seguridad social en salud de manera pacífica y por más de 20 años, derivando de contera una

ruptura del equilibrio económico en la relación ESTADO – ASEGURADOR, máxime, cuando quiera que, tales aseguradores no tienen la facultad de limitar la prescripción de servicios a cargo de los profesionales médicos tratantes, so pena de entrar en los terrenos del desconocimiento de la AUTONOMÍA MÉDICA que les resulta constitucionalmente protegida como es apenas natural, a más del goce

efectivo del DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD.”

C. Trámite procesal

5. Mediante el Auto del 9 de septiembre de 2021, se admitió parcialmente la demanda y se decretó la práctica de algunas pruebas, con el objeto de que tanto el Ministerio de Salud y Protección Social, como la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), aportaran elementos de juicio que permitieran resolver la eventual inconstitucionalidad de los 6 enunciados normativos demandados. Como consecuencia de ello, se recaudó la siguiente información.

Informe presentado por el Ministerio de Salud y Protección Social

6. El Ministerio de Salud y Protección Social, por conducto de apoderada, remitió un escrito en el que intervino y absolvió las dudas planteadas por la Corte Constitucional. Con esta finalidad señaló que la implementación del presupuesto máximo sí implica un cambio en la financiación de los servicios y tecnologías que no hacen parte del PBS. Sin embargo, explicó que este mecanismo facilita la prestación del servicio de salud a los afiliados, en tanto y en cuanto las EPS ya no tendrán que soportar un trámite administrativo a efectos de que se les reconozca lo

invertido al suministrar insumos que no se financian con la UPC.

7. Este presupuesto máximo, añadió, se calcula con base en la metodología establecida para el efecto por el Ministerio de Salud y Protección Social. En dicha metodología se toman en consideración “aspectos relevantes como la estimación de las cantidades (de la utilización de servicio y tecnologías que reportan realmente los afiliados) y de los valores de referencia realizada con base en los históricos de los últimos cinco años, información que lleva implícito el comportamiento epidemiológico y las dinámicas del sistema de salud colombiano, permitiendo que la remuneración de los servicios y tecnologías, se acoja a las dinámicas y realidades del mercado”.

8. Señaló que la implementación de este nuevo mecanismo no se dio de modo intempestivo, en tanto fue socializado con los distintos actores del sector salud, en las reuniones previas a la presentación del proyecto de ley del Plan Nacional de Desarrollo. Pero, además, señaló que la socialización del mecanismo no se agotó allí, pues, luego de la sanción de la Ley 1955 de 2019, se propiciaron nuevos espacios de participación en las instalaciones del Ministerio de Salud y Protección Social, en los cuales se discutió “con los equipos técnicos de las EPS (actuarios) y demás actores del sistema interesados” la metodología para calcular los presupuestos máximos. De todas estas reuniones se adjuntaron las actas respectivas.

9. El Ministerio señaló igualmente que el cálculo de los presupuestos máximos se adoptó finalmente mediante las Resoluciones 205 de 2020 y 586 de 2021. Acto

seguido presentó las fórmulas que sirven al propósito de computar dichos presupuestos. Con todo, recordó que el artículo 14 de la Resolución 586 de 2021 contempla la posibilidad de que los presupuestos máximos se reajusten “[p]or solicitud de revisión o ajuste de la EPS o EOC, una vez el Ministerio de Salud y Protección Social verifique la información aportada y determine la necesidad”. Resaltó que, en el artículo 18 de la misma Resolución, se contempla que el Ministerio “realizará de manera periódica el seguimiento y monitoreo del presupuesto máximo y que, a partir del resultado de este, podrá evaluar la suficiencia o superación del presupuesto máximo, teniendo en cuenta como mínimo 7 las cantidades reportadas en los módulos del cierre del ciclo del suministro y de facturación de la herramienta tecnológica MIPRES, los valores por UMC y los traslados de afiliados”.

10. Así mismo, resaltó que los presupuestos máximos constituyen “una bolsa de recursos públicos con valores estimados, destinada al pago de tratamientos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS)”. Indicó que es su responsabilidad actuar como rector de la política pública en salud y que, en cuanto tal, le corresponde establecer estrategias “que [permitieran] el uso eficiente y racional de los recursos disponibles para garantizar el derecho fundamental a la salud a través del SGSSS”. Siguiendo ese propósito y teniendo en cuenta lo consignado en el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, definió la metodología para calcular el presupuesto máximo y para reajustarlo cuando fuere necesario.

Informe presentado por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES

11. El Jefe de la Oficina Jurídica de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, remitió escrito mediante el cual intervino para referirse a la constitucionalidad de la norma demandada y a la vez respondió los interrogantes planteados en el Auto del 9 de septiembre de 2021.6

Frente al tema probatorio, envió un reporte en el que se encuentra una relación de los servicios y tecnologías en salud que, no siendo financiados con cargo a la UPC, se han prestado desde el año 2015 a la fecha. Asimismo, indicó que mientras en el 2015 el valor de los recobros ascendía a 2.6 billones de pesos, en el año 2020 se pagó, por el mismo concepto, una suma cercana a los 3.2 billones de pesos. Se aclara que los pagos por recobros efectuados en las vigencias 2020-2021, correspondían a servicios en salud prestados en los años previos.

12. En relación con lo girado en favor de las EPS por concepto de presupuestos máximos, señaló que en el año 2020 se entregó la suma de 4.17 billones de pesos.

En el año 2021, hasta septiembre, se habían girado 3.8 billones de pesos. A su turno, presentó los resultados del monitoreo que efectuó sobre los presupuestos máximos para la vigencia 2020. No presentó detalles respecto de la vigencia 2021 porque, según afirmó, ese monitoreo no le correspondía. Con todo, respecto de la vigencia 2020, señaló que con cargo a los presupuestos máximos se presentaron (i)

10.241.647 registros de medicamentos por valor de 3.9 billones de pesos (el 82% del valor suministrado); (ii) 225.715 registros de procedimientos por valor de $211.314.890.512 (el 4% del valor suministrado); (iii) 523.777 registros de APME7 por valor de $300.264.465.353 (el 6% del valor suministrado); y (iv) 1.039.585 registros de servicios complementarios por valor de $372.503.023.959 (el 8% del valor total suministrado). 6 El resumen de la intervención, y de otras, hará parte del siguiente acápite. 7 Alimentos con Propósitos Médicos Especiales. 8

13. Señaló que los ajustes a los presupuestos máximos pueden darse por el número de afiliados nuevos que reciben las EPS por virtud de los traslados. posibilidad contemplada en la Resolución 206 de 2020. También añadió que se han hecho reajustes a los presupuestos máximos, especialmente, cuando ha existido el riesgo de que la prestación de los servicios supere el rubro entregado a cada EPS.

Teniendo en cuenta lo anterior, mediante la Resolución 2459 del 22 de diciembre de 2020 -por ejemplose llevó a cabo un reajuste a través del cual se le entregó, a algunas EPS, un valor adicional que ascendía a $207.632.027.466.

14. Añadió que “NO es posible calificar el presupuesto máximo como una prima de aseguramiento, en el entendido de que la asignación de recursos por este concepto no se determina tomando de base el total de afiliados y la estimación del riesgo de dicha población. El del valor a girar por presupuestos máximos surge de

los históricos reportados por diversos agentes del Sistema (IPS, operadores logísticos de tecnologías de salud, gestores farmacéuticos, EPS de ambos regímenes ordinarios y Entidades Obligadas a Compensar - EOC) en el MIPRES sobre prestaciones de servicios en salud que no estuviesen cubiertos con los recursos de la UPC”. En tal sentido, resaltó que las fuentes de financiación conocidas como UPC y presupuestos máximos, eran distintas.

15. Finalmente, señaló que los presupuestos máximos tienen varias ventajas, a saber: (i) permiten la eliminación de los trámites de los recobros, (ii) financian todos los servicios excluidos de la UPC con base en una proyección anual, (iii) permiten un mayor flujo en los recursos de salud que redunda en una mejor prestación del servicio a los usuarios, y (iv) desincentivan el uso de las acciones de tutela.

D. Intervenciones

16. Una vez recaudado el material probatorio solicitado, mediante Auto del 25 de octubre de 2021, se procedió con (i) la fijación en lista del asunto; (ii) la comunicación sobre el inicio del proceso a los Presidentes del Senado de la República y de la Cámara de Representantes, al Presidente de la República, a la Directora del Departamento Nacional de Planeación, y a los Ministros de Salud y Protección Social, y de Hacienda y Crédito Público; (iii) el traslado a la Procuradora General de la Nación; y, (iv) la invitación a diversas entidades públicas y privadas, así como a expertos en la materia, para que rindieran su concepto

técnico.8 8 Las entidades invitadas a rendir su concepto técnico fueron: la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - ACEMI, el Observatorio de la Seguridad Social de la Universidad de Antioquia, el Centro de Estudios del Desarrollo de la Universidad de los ANDES - CEDE, el Centro de Investigaciones para el Desarrollo CID de la Universidad Nacional de Colombia, la Asociación de Usuarios de la Liga Colombiana contra el Cáncer, la Fundación para la Educación Superior y el Desarrollo – Fedesarrollo, el Centro de Estudios Económicos ANIF, y el Banco Interamericano de Desarrollo. Los expertos invitados a presentar su concepto técnico fueron: Ramiro Guerrero, Mauricio Santamaría Salamanca, Andrés Escobar Arango, Gustavo Morales Cobo y Germán Ponce Bravo. 9

17. Los intervinientes dentro del proceso fueron: (i) la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES; (ii) el Ministerio de Salud y Protección Social; (iii) la Universidad de Cartagena; (iv) el ciudadano Germán Ernesto Ponce Bravo; (v) la EPS SURA; (vi) el ciudadano José Francisco Mafla; (vii) la ACEMI; (viii) la EPS SANITAS; y (ix) el Ministerio de Hacienda y Crédito Público. Finalmente, se recibió el concepto de la Señora

Procuradora General de la Nación.

18. Para una mejor exposición de las intervenciones, aquellas serán agrupadas, según su contenido, así: las que solicitan una declaratoria de exequibilidad de la

medida; las que consideran que la norma demandada es inconstitucional; y, las que solicitan declarar una exequibilidad condicionada. A renglón seguido se expondrá el concepto de la Señora Procuradora General de la Nación. Intervenciones que solicitan una declaratoria de exequibilidad

19. En este sentido se pronunciaron el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, el Ministerio de Salud y Protección Social, la ADRES, la Universidad de Cartagena y Germán Ernesto Ponce Bravo. Los intervinientes coincidieron en que los presupuestos máximos son una herramienta a través de la cual el Estado responde por los servicios y tecnologías que no se financian con la UPC. En tal sentido, indicaron que no es cierta la afirmación de la actora, cuando indica que, en adelante y luego de la implementación de esta figura, las EPS deberán asumir la financiación de estas tecnologías con cargo a la UPC o a sus propios recursos.

Repararon en que con la implementación de la medida no habría una afectación al principio de la confianza legítima, pues, en cualquier caso, si bien es cierto el Estado debe financiar los insumos que no hacen parte del PBS, la forma en que tal financiación se lleve a cabo puede ser definida (o incluso modificada) por el legislador en el ejercicio de sus funciones.

20. En especial, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público precisó que la norma demandada hace parte de un conjunto de medidas adoptadas con el propósito de fortalecer y asegurar la sostenibilidad y calidad del sistema de salud, así como de garantizar la eficiencia del gasto destinado a salud. En particular, la

creación del acuerdo de punto final contemplado en los artículos 237 y 238 de la Ley 1955 de 2019 tiene como eje central el saneamiento de pasivos por cuenta de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación, al igual que la generación de condiciones que impidan que estos pasivos se sigan generando y acumulando.

21. Ese Ministerio recordó que antes de la expedición de la Ley 1955 de 2019, la gestión de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC por parte de las Entidades Promotoras de Salud se realizaba a través del sistema de cobros y recobros. Por ejemplo, luego de la prescripción por parte del profesional de la salud, la EPS estaba en la obligación de dispensar el servicio o tecnología en salud y, posteriormente, presentar el cobro o recobro a la ADRES para que esta pudiera 10 realizar un proceso de auditoría sobre las cuentas. Solo después de ejecutar este proceso, y en caso de que las cuentas obtuvieran resultado de auditoría positivo, se configuraba un pasivo que hacía procedente el pago. Así, desde el diseño institucional este mecanismo padecía de una serie de limitaciones, a saber: “i) En la medida en que el proceso requería, como mínimo, la prescripción de la tecnología en salud, su prestación, la presentación del cobro/recobro y la posterior auditoría, el mecanismo generaba rezagos en el flujo de recursos para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Elementos como los plazos para la presentación de los cobros/recobros por parte las EPS (3 años después de la prestación del servicio), sumados a los plazos para la realización de la auditoría y

para solventar glosas, generaban un lento flujo de recursos para aseguradores y prestadores. “ii) La alta litigiosidad vinculada fundamentalmente a los resultados de las auditorías, con el costo añadido asociado a los intereses de mora. “iii) La falta de incentivos para la adecuada gestión del riesgo por parte de los aseguradores. En la medida que la totalidad de servicios y tecnologías en salud dispensados, sin importar la pertinencia médica o su costo, eran sujetos a recobro, las EPS no tenían incentivos para realizar gestión del riesgo en salud ni administración del riesgo financiero. “iv) La baja predictibilidad del gasto.”

22. En línea con lo anterior, la Dirección General de Regulación Económica de la Seguridad Social del Ministerio de Hacienda y Crédito Público destacó que el establecimiento de los presupuestos máximos ha permitido solucionar los problemas asociados con los recobros, en los siguientes sentidos: “i) Propende por una mayor liquidez para el SGSSS, pues en la medida que los pagos se realizan de manera anticipada, las EPS cuentan con los recursos para el pago de estos servicios y tecnologías de manera inmediata. “ii) Redunda en baja litigiosidad, pues no se depende de los resultados de una auditoría. “iii) Los incentivos para realizar la gestión del riesgo en salud y administración del riesgo financiero se encuentran alineados, tal y como sucede con la UPC. “iv) El gasto resulta predecible, sin perjuicio de que sea importante que el mecanismo continúe madurando en varios sentidos que contribuyan a perfeccionar la realización de los cálculos a través de los cuales se define el techo o presupuesto máximo al que

alude la norma demandada.”

23. Concluyó que la norma demandada, lejos de vulnerar el artículo 83 superior, “en la medida que se obliga a las EPS a realizar la gestión del riesgo en salud y administrar el riesgo financiero, los presupuestos máximos cumplen con una función vital de la que adolecían los recobros: permite racionalizar el gasto en salud. En otras palabras, no solamente mejoran