CC - C197-2012

Sentencia C-197/12

LIMITACION DE MODALIDAD DE CONTRATACION DE PAGO POR CAPITACION PARA LOS SERVICIOS MEDICOS DE BAJA COMPLEJIDAD-Constituye una medida idónea, necesaria y proporcionada en estricto sentido, que corresponde a fines constitucionales

CONTRATACION POR CAPITACION DE ENTIDADES

PROMOTORAS DE SALUD CON LOS PRESTADORES DE SALUD-Reglas aplicables

DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Requisitos/

CONCEPTO DE VIOLACION EN DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Características LIBERTADES ECONOMICAS-Alcance LIBERTADES ECONOMICAS-Tipos/LIBERTAD DE EMPRESAConcepto/LIBRE COMPETENCIA-Concepto La Corte ha sostenido que el artículo 333 reconoce dos tipos de libertades: la libertad de empresa y la libre competencia. La libertad de empresa es la facultad de las personas de “(…) afectar o destinar bienes de cualquier tipo (principalmente de capital) para la realización de actividades económicas para la producción e intercambio de bienes y servicios conforme a las pautas o modelos de organización típicas del mundo económico contemporáneo con vistas a la obtención de un beneficio o ganancia”. Esta libertad comprende, entre otras garantías, (i) la libertad contractual, es decir, la capacidad de celebrar los acuerdos que sean necesarios para el desarrollo de la actividad económica, y (ii) la libre iniciativa privada. La libre competencia, por su parte, consiste en la facultad que tienen todos los empresarios de orientar sus esfuerzos, factores empresariales y de producción a la conquista de un

mercado, en un marco de igualdad de condiciones. Según la jurisprudencia constitucional, esta libertad comprende al menos tres prerrogativas: (i) la posibilidad de concurrir al mercado, (ii) la libertad de ofrecer las condiciones y ventajas comerciales que se estimen oportunas, y (iii) la posibilidad de contratar con cualquier consumidor o usuario. En este orden de ideas, esta libertad también es una garantía para los consumidores, quienes en virtud de ella pueden contratar con quien ofrezca las mejores condiciones dentro del marco de la ley y se benefician de las ventajas de la pluralidad de oferentes en términos de precio y calidad de los bienes y servicios, entre otros. Para garantizar la libre competencia, el Estado es entonces responsable de eliminar las barreras de acceso al mercado y censurar las prácticas restrictivas de la 2 competencia, como el abuso de la posición dominante o la creación de monopolios. LIBERTADES ECONOMICAS-No son absolutas Libertades económicas no son absolutas. Esta disposición señala que la empresa tiene una función social que implica obligaciones, prevé que la libre competencia supone responsabilidades, e indica que la ley delimitará el alcance de la libertad económica “cuando así lo exijan el interés social, el ambiente y el patrimonio cultural de la Nación”. Con base en esta disposición de la Carta, la jurisprudencia constitucional ha concluido que las libertades económicas son reconocidas a los particulares por motivos de interés público. Por esta razón, en reiterada jurisprudencia, esta Corporación ha aclarado que las libertades económicas no son en sí mismas derechos fundamentales. Teniendo en cuenta que estas libertades no son absolutas y que el Estado tiene

la obligación de intervenir en la economía para remediar las fallas del mercado y promover desarrollo con equidad, la Corte ha precisado que las libertades económicas pueden ser limitadas.

LIMITACION DE LAS LIBERTADES ECONOMICAS E

INTERVENCION DEL ESTADO EN LA ECONOMIA-Modalidades SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Competencia del Legislador para regular su funcionamiento/FACULTAD DEL

LEGISLADOR PARA REGULAR EL FUNCIONAMIENTO DEL

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Fundamento

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Funciones del Estado El Estado tiene las siguientes funciones dentro del sistema: “(…) para que efectivamente toda persona pueda acceder a los servicios de salud, al Estado le corresponde, por mandato constitucional (art. 49, CP), cumplir las siguientes obligaciones: (i) organizar, (ii) dirigir y (iii) regular la prestación de los servicios de salud; (iv) establecer las políticas para la prestación de los servicios por parte de entidades privadas, y ejercer (v) su vigilancia y (vi) control; (viii) establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y (ix) determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Así pues, es obligación del Estado establecer el Sistema; definir qué entidades y personas lo pueden integrar, y qué labores puede desempeñar cada uno; cómo pueden los particulares participar en la prestación de los servicios y en qué términos; así como también, establecer quiénes aportan al Sistema y en qué cantidades, esto es, definir el flujo de recursos del Sistema. 3

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Intervención

reforzada del Estado/INTERVENCION REFORZADA DEL ESTADO EN MATERIA DE SALUD-Se dirige a superar la tensión entre el interés privado existente en el seno de las empresas y el interés general involucrado en dicha actividad/INTERVENCION DEL

ESTADO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD-Alcance LIBERTADES ECONOMICAS DE LOS AGENTES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDDesarrollo jurisprudencial en materia de regulación

CONTRATO POR CAPITACION-Definición/CONTRATO DE

PAGO POR CAPITACION-Características/CONTRATO DE PAGO

POR CAPITACION-Reglas

CONTRATO DE PAGO POR CAPITACION QUE CELEBRAN

LAS EPS-Reglas PRESTACION DE SERVICIOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Medidas para impedir la intermediación SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDDeber reforzado de intervención del Legislador para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud LIMITACION DE LA LIBERTAD DE EMPRESA DE LAS EPS E IPS-Proporcionalidad de la medida

CONTRATACION DE PAGO POR CAPITACION PARA

SERVICIOS MEDICOS DE BAJA COMPLEJIDAD-Condición

Referencia: expediente D-8533

Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 52.1 de la ley 1438 de 2011 “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.”

Demandante: Jairo José Arenas Romero

4

Magistrado Ponente:

JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB

Bogotá D.C., catorce (14) de marzo de dos mil doce (2012).

La Sala Plena de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo -quien la preside, María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo, Juan Carlos Henao Pérez, Jorge Iván Palacio Palacio, Nilson Pinilla Pinilla, Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, Humberto Antonio Sierra Porto y Luis Ernesto Vargas Silva, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y en cumplimiento de los requisitos y trámites establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la presente sentencia con fundamento en los siguientes, 1 ANTECEDENTES En ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad, el ciudadano Jairo José Arenas Romero demandó el artículo 52.1 de la ley 1438 de 2011. La demanda fue inicialmente inadmitida por el Magistrado Sustanciador, por falta de claridad y suficiencia. El actor corrigió oportunamente su demanda y ésta fue admitida mediante auto del 26 de mayo de 2011. 1.1. NORMA DEMANDADA A continuación se transcribe el texto de la disposición demandada; se subraya lo acusado: “LEY 1438 DE 2011 (enero 19) Diario Oficial No. 47.957 de 19 de enero de 2011 Por medio de la cual se reforma el Sistema de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones (…) ARTÍCULO 52. CONTRATACIÓN POR CAPITACIÓN. Se establecen las siguientes reglas aplicables en la suscripción de contratos de pago por capitación de las Entidades Promotoras de Salud con los prestadores de servicios de salud: 52.1 Sólo se podrá contratar la prestación de servicios por el

mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad, siempre y cuando el prestador y el asegurador 5 reporten con oportunidad y calidad la información de los servicios prestados objeto de la capitación.” 1.2. LA DEMANDA El demandante considera que el artículo 52.1 de la ley 1438 de 2011 vulnera los artículos 13, 48, 49, 84, 209 y 333 de la Constitución Política, por las siguientes razones: 1.2.1 Indicó que la disposición desconoce el artículo 48 superior, ya que restringe injustificadamente las formas de contratación del sistema de salud, y de este modo atenta contra el principio de eficiencia. Resaltó que la forma de contratación que se restringe, además de ser la más eficiente, es la de mayor uso. Explicó que esto se debe a sus ventajas, tales como: “(…) mayores garantías de contención de costos, mayores incentivos para la realización de actividades de promoción y prevención, menos frecuentes y severos mecanismos de control por parte de las EPS, promueven la búsqueda de efectividad de las actividades de Promoción y Prevención, acercamiento del sector salud con los pacientes, se beneficia de los estudios de tipo epidemiológico y demográfico, necesarios para la planeación de actividades sectoriales, posibilita servicios con UPC diferenciales, por rangos de edad y género, etc.” Teniendo en cuenta estos beneficios, aseveró que el legislador no puede restringir esta forma de contratación sin una razón suficiente, y que al hacerlo, creó “(…) en la realidad y de manera objetiva perjuicios para el sistema de salud, que lejos de ser más eficiente con la norma que se

demanda, pierde un instrumento que le permite alcanzar en mayor grado la eficiencia”. 1.2.2. Adujo que la disposición también lesiona los artículos 49 y 209 superiores, toda vez que la restricción que contiene no es idónea, pues no persigue fines constitucionales. En este punto, el actor expresó: “Uno de los requisitos con los que debe cumplir la configuración legal del estado en materia de seguridad social es que debe obedecer al desarrollo de principios constitucionales específicos como la solidaridad, la universalidad y la eficiencia en la prestación del servicio, por lo tanto las medidas que se tomen deben resultar idóneas para alcanzar tales finalidades, no obstante no se entiende en qué medida la prohibición de uso de la contratación por capitación protege los derechos de los pacientes, o garantiza la utilización óptima de los recursos. 6 Si bien la preocupación fundamental del legislador es que se refiere a la posible intermediación por la cual la IPS puede terminar asumiendo responsabilidades que por ley le corresponden a las EPS en calidad de aseguradora, resulta contraevidente que se busque tal objetivo mediante la prohibición de una forma de colaboración empresarial cuya relación con el principio de eficiencia es evidente.” 1.2.3. Finalmente, el demandante argumentó que la disposición censurada desconoce el artículo 333 de la Carta, pues limita la libertad económica en tanto “atenta contra la finalidad fundamental para la cual fue autorizada la participación de las EPS privadas, esto es satisfacer el objetivo común de generar el mejor uso de los recursos económicos y a su vez tener una ganancia legítima, pues claramente la contratación por capitación posibilita ambos objetivos”. Agregó que al amparo del

artículo 333 superior, “[l]as EPS e IPS deben estar en libertad de convenir la forma de contratación y pago que más se ajuste a sus necesidades e intereses, siempre y cuando se cumplan con los requisitos de habilitación y operación de servicios”. 1.3. PRUEBAS 1.3.2. Mediante auto del 23 de junio de 2011, el Magistrado Sustanciador solicitó al entonces Ministerio de la Protección Social que respondiera las siguientes preguntas: “(…) (i) las características de la contratación por pago por capitación que pueden adelantar las Entidades Promotoras de Salud y (ii) si conoce las razones por las cuales resultaba necesario establecer límites a la contratación de servicios por el mecanismo de pago por capitación por parte de las EPS, dentro del marco de la reforma al sistema de salud.” 1.3.3. En respuesta, el Ministerio suministró información que se analizará en el acápite de consideraciones. 1.4. INTERVENCIONES 1.4.2. Ministerio de la Protección Social El representante del antiguo Ministerio de la Protección Social solicitó que la disposición demandada fuera declarada exequible, pues aseguró que el precepto (i) fue adoptado de conformidad con las amplias facultades de regulación que la Constitución otorga a Congreso en materia de seguridad social; (ii) no atenta contra el núcleo esencial de la libertad económica, pues permite a los particulares acordar las cláusulas 7 del contrato; (iii) en tanto conmina al prestador y al asegurador a reportar con oportunidad y calidad la información de los servicios de

baja complejidad prestados y, en consecuencia, permite la mejor utilización de los recursos financieros disponibles, se dirige a mejorar la prestación de los servicios a los usuarios, es decir, contribuye a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud; y (iv) constituye una medida proporcionada, ya que, de un lado, protege a los usuarios y, de otro, no afecta excesivamente la libertad económica de las EPS, pues éstas puede en todo caso: “(…) elegir las Instituciones Prestadoras de Salud con las que contratarán, fijar las cláusulas en el mecanismo de pago por capitación, para asegurar que el costo de los servicios facturados sea real y, objetar y glosar las facturas que presenten las Instituciones Prestadoras de Salud, entre otros.” 1.4.3. Superintendencia Nacional de Salud La representante de la entidad solicitó a la Corte inhibirse de dictar un fallo de fondo o, en su defecto, declarar exequible la disposición demandada, por las razones que a continuación se resumen: 1.4.3.1.Indicó que el cargo por violación del artículo 333 superior se basa en una interpretación subjetiva del demandante y carece de claridad y especificidad, pues el afirmar que la colaboración empresarial es necesaria para el desarrollo del principio de libertad económica, “(…) no me dice que viole el ordenamiento constitucional”. En consecuencia, aseguró que “(…) no hay un argumento del cual pueda valerse el demandante para afirmar que el numeral 52.1 de la Ley 1438 de 2001 (sic) vulnera el artículo 133 (sic) de la Constitución.” Además, resaltó que el demandante no menciona las circunstancias de tiempo, modo y

lugar por las cuales considera que el precepto “(…) i) no garantiza los derechos fundamentales de los usuarios, no menciona a cuáles derechos se refiere, y qué ii) restringe la libertad de negociar libre e independientemente los términos administrativos y económicos de sus ‘relaciones contractuales’.” 1.4.3.2.A continuación, describió el origen y fundamento de la contratación por capitación. En este sentido, resaltó que este tipo de contrato nació el Inglaterra “(…) bajo el argumento de que no se debe pagar por atender la enfermedad, sino por mantener la población sana.” Por ello, precisó que se basa en el concepto de enfermo potencial y no de enfermedad sentida, y su estrategia es la promoción y prevención para evitar que el paciente demande más servicios. Sin embargo, explicó que por su configuración, “[d]emanda un amplio conocimiento de las características de la población atendida, pues para poder calcular el pago por usuario, es necesario que se conozca de 8 manera aproximada cual es el volumen de servicios que requerirá dicha población (perfil de morbilidad). Lo anterior implica que este servicio sea aplicado, ante todo, en los servicios médicos de baja complejidad, correspondiente a los casos en que se conocen esos patrones de comportamiento y se quiere garantizar la cobertura universal de los mismos.” Cuando se utiliza para estos eventos, señaló que esta modalidad contractual “[g]arantiza un adecuado control de los costos de los servicios prestados, al incentivar a los Prestadores de Servicios de Salud a implementar mecanismos para evitar riesgos.” También sostuvo que la contratación por capitación se utiliza en el caso de poblaciones dispersas a las que el pagador del servicio difícilmente

puede hacerle seguimiento, como en las áreas rurales. En estos casos, indicó que esta modalidad contractual “(…) hace recaer el control (de calidad y uso) sobre el prestador del servicio, facilitando con esto la labor de vigilancia del pagador.” Finalmente, aseguró que aunque el monto de la capitación determina en buena medida la calidad del servicio y la adquisición de tecnología, el hecho de que en esta modalidad de contrato el riesgo recaiga sobre el prestador del servicio, “(…) favorece la adquisición de tecnología con buena relación costo beneficio.” 1.4.3.3.Explicó cómo ha operado la contratación por capitación en Colombia. Al respecto, indicó que cuando esta modalidad contractual fue adoptada en el país, no se precisó para qué tipo de enfermedades se aplicaría, lo que condujo a una transferencia total del riesgo de las EPS a las IPS. También señaló que un problema frecuente en estos acuerdos de voluntades es que las EPS contratan un nivel de atención con las IPS sin tener en cuenta los servicios de salud específicos que las IPS tienen habilitados en el respectivo nivel de complejidad. Explicó que ello lleva a que las IPS terminen subcontratando los servicios que no tienen, lo que genera una intermediación que es prohibida por la normativa. Por esta razón reiteró que la capitación solamente debe emplearse para servicios de baja complejidad. 1.4.3.4.Con fundamento en las anteriores explicaciones, afirmó que la disposición acusada no contiene una medida desproporcionada, ya que (i) “(…) la existencia de una regulación de determinadas operaciones de contratación de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se muestra como una herramienta idónea y pertinente para

cumplir con las finalidades estatales relativas a la prestación de los servicios de salud y a la relación contractual entre asegurador y prestador”; y (ii) “(…) la naturaleza misma del mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad incentiva promoción y 9 prevención (propia de este nivel de atención) con el objeto de reducir los riesgos asociados a enfermedades más complejas”. 1.4.4. Asociación Colombiana de Sociedades Científicas La entidad solicitó que la disposición demandada sea declara exequible, por las siguientes razones: 1.4.4.1.Señaló que la contratación por capitación “(…) ha llevado a la precariedad del servicio asistencial, poniendo en riesgo la vida de los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud, por cuanto los precios pagados al contratista por afiliado no cubren los gastos en que incurren las IPS o el profesional que contrata la prestación del servicio.” Por ello, sostuvo que los contratistas, para garantizar un margen de utilidad, acuden a estrategias de prestación del servicio deficientes. En este sentido, explicó que el modelo lleva a la selección adversa de los pacientes por las IPS, lo cual no permite su atención oportuna. Expuso el siguiente ejemplo: “(…) cuando se logra acceder a la cita médica, ésta se programa para dentro de 10, 20 o 30 días después, con lo cual transcurre un término prudencial y es posible que desaparezca la sintomatología que dio lugar a la cita y el paciente decida cancelarla; también puede suceder que por lo prolongado del tiempo el afiliado opte por automedicarse o sufragar a su costa

los gastos que demande el servicio, o que no pida la cita porque es muy prolongado el tiempo que ha de esperar para ser atendido o en algunos casos, llegue primero el deceso que la adecuada atención integral a la cual tiene derecho el paciente. De esa manera e disminuyen los eventos y se incrementa el ingreso a favor de la IPS o del profesional que ha contratado bajo la modalidad de la capita la prestación del servicio médico asistencial.” 1.4.4.2.Explicó que la capitación se ha empleado en el país como forma de trasladar el riesgo, lo cual ha traído consecuencias adversas para todos los participantes en el sistema: “(…) a los usuarios al ponerlos en riesgo de un mal servicio, a los prestadores al trasladarles el riesgo de forma no técnica o generarles riesgos que ellos no pueden asumir o incluso ponerles en peligro su estabilidad financiera; y al asegurador ya que tendrá buenos o malos resultados económicos a corto plazo dependiendo hacia dónde sea el desfase del valor que paga por capitación pero seguramente tendrá que cambiar la red de prestadores frecuentemente, limitándola cada vez más, 10 generando en los usuarios una percepción de falta de asistencia, dando como resultado su desafiliación y prestando un bajo servicio que ha ocasionado el aumento, cada vez mayor, de deserción del sistema.” 1.4.4.3.Con fundamento en estas consideraciones, la asociación concluyó que el precepto demandado busca garantizar los derechos a la vida digna, a la salud y a la seguridad social. 1.4.5. Universidad del Sinu La universidad interviniente defendió la constitucionalidad de la disposición acusada de la siguiente forma: 1.4.5.1.Resaltó que la experiencia reciente ha mostrado que el modelo de libre

mercado impulsado por las EPS falló y que, por tanto, debe promoverse un modelo de competencia regulada. 1.4.5.2.De otro lado, aseguró el precepto bajo estudio no desconoce la libre empresa, pues, por una parte, no impide la participación de los particulares y, por otra parte, no compromete la eficiencia del sistema. 1.4.6. Intervenciones extemporáneas El ciudadano José Darío Trigos Huertas, de forma extemporánea, coadyuvó la demanda bajo el argumento de que la limitación de la libertad contractual contenida en el precepto demandado no es razonable, ya que afecta la eficiencia y el propósito de ampliación progresiva del sistema. Al respecto, afirmó: “(…) la figura de la capitación se ha mostrado como una forma de racionalización de los servicios de salud, haciendo que los prestadores operen de forma más eficiente, tanto desde el punto de vista económico como técnico-científico, de tal manera que se generan ahorros significativos para un Sistema cuyo punto flaco ha demostrado ser precisamente el de su sostenibilidad, y garantizando una mayor resolutividad en las atenciones en salud que se reflejan en mejores indicadores de calidad y beneficios para los pacientes” (negrilla original). 1.5. CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO El Procurador General de la Nación solicitó a la Corte inhibirse por ineptitud de la demanda, pues, en su criterio, la demanda “(…) no está acompañada de un verdadero concepto de violación”. Aseguró que el 11 demandante “[e]n lugar de confrontar el contenido legal con los preceptos constitucionales, (…) construye un discurso sobre la

conveniencia económica de la institución de pago por capitación, y sobre la relación de esta conveniencia económica con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad”; y precisó que “[e]l que una norma sea más o menos conveniente desde el punto de vista económico” no la hace per se inconstitucional.

2. CONSIDERACIONES 2.1. COMPETENCIA De conformidad con lo dispuesto en el artículo 241, numeral 4°, de la Constitución Política, la Corte Constitucional es competente para conocer y decidir definitivamente sobre la demanda de inconstitucionalidad de la referencia, pues la disposición acusada hace parte de una ley de la República.

2.2. CUESTIÓN PREVIA: EXAMEN DE LA APTITUD DE LA

DEMANDA.

La Superintendencia Nacional de Salud y la Procuraduría aseguraron que los cargos planteados por el actor no cumplen con los requisitos exigidos por esta Corporación para generar un debate constitucional, pues no contienen un verdadero concepto de violación. En su sentir, la demanda parte de una interpretación subjetiva de la disposición y de argumentos de conveniencia. Por lo anterior, solicitan que la Corte profiera un fallo inhibitorio. Procede la Sala a examinar si los cargos formulados por el actor cumplen con los requisitos señalados por el decreto 2067 de 1991 y la jurisprudencia constitucional: 2.2.1. Requisitos que deben reunir las demandas de inconstitucionalidad. 2.2.1.1.El artículo 2° del decreto 2067 de 1991 señala los elementos que debe

contener la demanda en los procesos de control de constitucionalidad1. Concretamente, el ciudadano que ejerce la acción pública de inconstitucionalidad contra una disposición legal debe indicar con precisión el objeto demandado, el concepto de violación y la razón por la cual la Corte es competente para conocer del asunto. Estos tres 1 “Artículo 2º. Las demandas en las acciones públicas de inconstitucionalidad se presentarán por escrito, en duplicado, y contendrán: 1. El señalamiento de las normas acusadas como inconstitucionales, su transcripción literal por cualquier medio o un ejemplar de la publicación oficial de las mismas; 2. El señalamiento de las normas constitucionales que se consideren infringidas; 3. Los razones por las cuales dichos textos se estiman violados; 4. Cuando fuera el caso, el señalamiento del trámite impuesto por la Constitución para la expedición del acto demandado y la forma en que fue quebrantado; y 5. La razón por la cual la Corte es competente para conocer de la demanda.” 12 elementos, desarrollados en el texto del artículo 2 del decreto 2067 de 1991 y por la Corte en sus decisiones, hacen posible un pronunciamiento de fondo. 2.2.1.2.En la sentencia C-1052 de 20012, la Corte precisó las características que debe reunir el concepto de violación formulado por el demandante. De acuerdo con este fallo, las razones presentadas por el actor deben ser claras, ciertas, específicas, pertinentes y suficientes. La claridad se refiere a la existencia de un hilo conductor en la argumentación que permita al lector comprender el contenido de la

demanda y las justificaciones en las que se basa. El requisito de certeza exige al actor formular cargos contra una proposición jurídica real y existente, y no simplemente contra una deducida por él sin conexión con el texto de la disposición acusada. La especificidad demanda la formulación de por lo menos un cargo constitucional concreto. Argumentos vagos, indeterminados, indirectos, abstractos o globales que no se relacionan concreta y directamente con las disposiciones que se acusan, impiden a la Corte llevar a cabo un juicio de constitucionalidad. La pertinencia se relaciona con la existencia de reproches de naturaleza constitucional, es decir, fundados en la confrontación del contenido de una norma superior con el del precepto demandado. Un juicio de constitucionalidad no puede basarse en argumentos de orden puramente legal o doctrinario, ni en puntos de vista subjetivos del actor o consideraciones sobre la conveniencia de las disposiciones demandadas. Finalmente, la suficiencia guarda relación, de un lado, con la exposición de todos los elementos de juicio -argumentativos y probatoriosnecesarios para iniciar un estudio de constitucionalidad; y de otro, con el alcance persuasivo de la demanda, esto es, el empleo de argumentos que despierten una duda mínima sobre la constitucionalidad de la norma impugnada. 2.2.2. Examen de la aptitud de los cargos formulados 2.2.2.1.El demandante considera que el artículo 52.1 de la ley 1438 de 2011 vulnera los artículos 13, 48, 49, 84, 209 y 333 de la Constitución, por las siguientes razones: 2 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.

13 Aseveró que el precepto desconoce el artículo 48 superior, ya que restringe injustificadamente las formas de contratación del sistema de salud y, de este modo, atenta contra el principio de eficiencia. Lo anterior teniendo en cuenta que la contratación por capitación –en su criterio- (i) otorga mayores garantías de contención de costos, así como mayores incentivos para la realización de actividades de promoción y prevención, (ii) da lugar a menos frecuentes y severos mecanismos de control de las EPS sobre las IPS, (iii) promueve la búsqueda de efectividad de las actividades de promoción y prevención, (iv) acerca el sector salud a los pacientes, (v) se beneficia de los estudios de tipo epidemiológico y demográfico necesarios para la planeación de actividades sectoriales, y (vi) posibilita servicios con UPC diferenciales, por rangos de edad y género, etc.” Adujo que la disposición también lesiona los artículos 49 y 209 superiores, toda vez que la restricción que contiene no es idónea, pues no persigue fines constitucionales. En este punto, el actor se limitó a expresar que las ventajas del contrato son evidentes y que, de otro lado, no hay ninguna justificación para la decisión del legislador. Finalmente, el demandante argumentó que la disposición censurada desconoce el artículo 333 de la Carta, pues limita la libertad económica en tanto “atenta contra la finalidad fundamental para la cual fue autorizada la participación de las EPS privadas, esto es satisfacer el objetivo común de generar el mejor uso de los recursos económicos y a su vez tener una ganancia legítima, pues claramente la contratación por capitación posibilita ambos objetivos”. Agregó que al amparo del

artículo 333 superior, “[l]as EPS e IPS deben estar en libertad de convenir la forma de contratación y pago que más se ajuste a sus necesidades e intereses, siempre y cuando se cumplan con los requisitos de habilitación y operación de servicios”. Cabe aclarar que aunque el demandante mencionó el artículo 13 constitucional, no formuló ningún cargo al respecto. 2.2.2.2.A juicio de la Sala, pese a la brevedad de los argumentos, los cargos por violación de los artículos 48 y 333 de la Constitución, analizados a la luz del principio pro actione, logran generar dudas sobre la constitucionalidad de la disposición demandada. Ciertamente, una lectura conjunta de los argumentos permite a la Sala concluir que el demandante considera que al artículo 52.1 de la ley 1438, (i) en tanto limita la posibilidad de celebrar contratos de pago por capitación y (ii) teniendo en cuenta las ventajas que le atribuye a esta modalidad contractual, desconoce el principio de eficiencia que rige la seguridad social (artículo 48 superior) y supone una restricción injustificada de la libertad de emp