CC - C350-2017

Sentencia C-350/17

VACUNACION GRATUITA Y OBLIGATORIA A LA POBLACION

OBJETO DE LA MISMA Y ADOPCION DE MEDIDAS INTEGRALES PARA LA PREVENCION DEL CANCER CERVICO UTERINO-Expresión demandada hace alusión al grado de escolaridad que tiene el carácter meramente referencial sobre el grupo etario y por tanto la garantía se extiende a las niñas escolarizadas y a las no escolarizadas La Corte debe establecer si la regla que circunscribe el mandato de vacunación obligatoria y gratuita contra el VPH a las niñas que cursan entre cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria, vulnera el principio de igualdad y la prohibición de discriminación, por no incluir dentro de esta garantía a los niños que se encuentran en el mismo rango de edad, y por no incluir a las niñas que no se encuentran escolarizadas. Se trata entonces de un cuestionamiento por la presunta infracción del principio de igualdad y de la prohibición de discriminación, por la exclusión tácita de la garantía de vacunación contra el VPH, de dos grupos poblacionales: los niños comprendidos entre 4º y 7º grado, y las niñas no escolarizadas. En este orden ideas, el examen judicial está orientado a evaluar la constitucionalidad de las dos exclusiones tácitas que se derivan del artículo 1 de la Ley 1626 de 2013 a la luz del principio de igualdad. Respecto de cada una de las exclusiones se establecerá si existen diferencias empíricas relevantes entre el grupo incluido y excluido de la garantía, y si esta diferencia guarda una relación de conexidad

directa y estrecha con la medida restrictiva cuestionada en este proceso. A partir de este análisis se determinará la validez del precepto demandado, y si, por tanto, la inmunización por VPH debe ser una vacunación neutral, sin consideración de género, y sin consideración al estado de escolaridad. (…) La Corte concluye que existen diferencias empíricas relevantes entre las mujeres y los hombres frente a las enfermedades provocadas por el VPH, y tales diferencias tienen una correlación directa y estrecha con la decisión del legislador de restringir el mandato de vacunación gratuita y obligatoria a las mujeres. (…) Así mismo que la referencia a la escolaridad prevista tiene por objeto servir como parámetro para determinar las edades en las cuales se debe administrar la vacuna, más no excluir del mandato de vacunación a las niñas que se encuentren por fuera del sistema educativo. DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Principio de igualdad y prohibición de discriminación DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Competencia excepcional de la Corte para conocer cargos sobre interpretación de normas/CONTROL CONSTITUCIONAL DE INTERPRETACIONES JUDICIALES-Jurisprudencia constitucional DERECHO VIVIENTE-Jurisprudencia constitucional PROGRAMA DE INMUNIZACION CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)-Diferenciación según el

sexo/PROGRAMA DE INMUNIZACION CONTRA EL VIRUS DEL

PAPILOMA HUMANO-Alcance DERECHO A LA IGUALDAD SUSTANCIAL-Igualdad en los resultados Dado que los cuestionamientos recaen sobre una de las facetas del derecho a la

igualdad sustancial, relativa a la igualdad en los resultados, y específicamente en el acceso de bienes sociales y en la satisfacción de las necesidades básicas, la medida legislativa debe ser valorada, no a la luz de los estándares del derecho a la igualdad formal o ante el derecho positivo, ni tampoco a la luz de los estándares de la faceta prestacional e individual del derecho a la salud, sino a la luz de los estándares del derecho a la igualdad material. DIFERENCIACION EN FUNCION DEL SEXO-Criterio sospechoso de discriminación En la medida en que el precepto demandado establece una diferenciación en función del sexo, criterio que según la Constitución Política constituye un criterio sospechoso de discriminación, toda vez que la garantía de vacunación contra el VPH se encuentra prevista para las niñas entre 4º y 7º grado de escolaridad y no para los niños comprendidos en las mismas edades, la validez de la exclusión tácita se encuentra supeditada a que existan diferencias empíricas constitucionalmente relevantes entre uno y otro grupo, y a que estas diferencias tengan una relación de conexidad directa y estrecha con la medida legislativa que establece el trato diferenciado entre ambos VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO-No constituye un problema de salud pública Lo primero que debe advertirse es que por sí mismo, el VPH no constituye un problema de salud pública. De hecho, el ser humano ha convivido con estos virus a lo largo de toda la historia, y en la mayor parte de los casos es inofensivo. Se estima que la mayor parte de las personas en el mundo que han tenido actividad sexual, han sido infectadas con al menos algún genotipo de

VPH a lo largo de su vida. En promedio, el 10% de la población mundial es portadora de virus, pero con mayores tasas en África y Latinoamérica, continentes en donde este promedio asciende a un 20 y 30%, y con tasas inferiores en el sudeste asiático, con un promedio que oscila entre un 6 y un 7%. DIFERENCIAS RELEVANTES DE ORDEN ETIOLOGICO Y EPIDEMIOLOGICO-Diferencias entre el cáncer de cuello uterino y las demás patologías causadas por el Virus del Papiloma Humano En primer lugar, desde el punto de vista etiológico, en la comunidad científica se ha llegado a la conclusión de que mientras el CCU se encuentra antecedido 2 siempre y en todos los casos por genotipos oncogénicos de VPH, de modo que los mismos son condición necesaria, aunque no suficiente, de la referida enfermedad, en los demás tipos de cáncer no es así, y no existe una correlación plena entre el VPH y las referidas patologías; en otras palabras, existen diferencias relevantes en la etiología del CCU, en comparación con los otros tipos de cáncer. (…) Por otro lado, la situación epidemiológica es distinta para el CCU que para los demás tipos de cáncer, teniendo en cuenta las tasas de incidencia, de prevalencia, de mortalidad y de supervivencia para unas y otras; todas estas estas tasas son significativamente más altas para el CCU.

NORMA QUE GARANTIZA LA VACUNACION GRATUITA Y

OBLIGATORIA A LA POBLACION OBJETO DE LA MISMA Y ADOPTA MEDIDAS INTEGRALES PARA LA PREVENCIÓN DEL CANCER CERVICO UTERINO-Prioridad en la vacunación de las

mujeres en contra del papiloma humano Aunque el VPH puede producir distintas enfermedades como el cáncer de cuello uterino y cáncer de ano, pene, vagina, orofaríngeo y de vulva, así como verrugas genitales, el legislador priorizó a las mujeres en razón a que solo estas pueden padecer CCU, teniendo en cuenta que esta enfermedad siempre es provocada por los genotipos oncogénicos del VPH, mientras que en los demás cánceres la correlación no es plena, y teniendo en cuenta que solo el CCU constituye un problema epidemiológico en el país, dadas las altas tasas de incidencia, recurrencia y mortalidad, y las bajas tasas de supervivencia.

Referencia: Expediente D-11706

Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 1 (parcial) de la Ley 1626 de 2013, “por medio de la cual se garantiza la vacunación gratuita y obligatoria a la población colombiana objeto de la misma, se adoptan medidas integrales de prevención del cáncer cérvico y se dictan otras disposiciones”

Actores: James Bello Castillo y

Carlos Saúl Martínez Núñez

Magistrado Ponente:

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ

Bogotá D. C., veinticinco (25) de mayo de dos mil diecisiete (2017) la Plena, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales, profiere la siguiente 3 sentencia, con fundamento en las siguientes

I. CONSIDERACIONES

1. Demanda de inconstitucionalidad 1.1. Texto demandado El día 20 de septiembre de 2016, los ciudadanos James Bello Castillo y Carlos

Saúl Martínez Núñez presentaron demanda de inconstitucionalidad contra el aparte normativo contenido en el artículo 1 de la Ley 1626 de 2013 que consagra la obligación del gobierno nacional de garantizar la vacunación gratuita contra el Virus del Papiloma Humano a las niñas entre cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria. El texto demandado se transcribe y subraya a continuación: “LEY 1626 DE 2013 (abril 30) Diario Oficial No. 48.777 de 30 de abril de 2013 CONGRESO DE LA REPÚBLICA Por medio de la cual se garantiza la vacunación gratuita y obligatoria a la población colombiana objeto de la misma, se adoptan medidas integrales para la prevención del cáncer cérvico uterino y se dictan otras disposiciones.

EL CONGRESO DE COLOMBIA DECRETA: ARTÍCULO 1o. El Gobierno Nacional deberá garantizar la vacunación contra el Virus del Papiloma Humano de manera gratuita a todas las niñas entre cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria.

PARÁGRAFO. Para su efectivo cumplimiento, el Gobierno Nacional deberá tomar las medidas presupuestales necesarias.”. 1.2. Cargos 1.2.1. Los accionantes sostienen que el fragmento demandado, que consagra la obligación del Estado de suministrar de manera gratuita la vacunación contra el Virus del Papiloma Humano a todas las niñas entre cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria, desconoce el derecho a la igualdad, previsto en el artículo 13 de la Carta Política, en el artículo 24 del

4 Pacto de San José y en el artículo 7 de la Declaración Universal de Derechos Humanos. A su juicio, la norma establece dos tipos de diferenciaciones injustificadas: (i) primero, una distinción en función del género, ya que la garantía sólo se extiende solo a las niñas y no a los niños, pese a que el virus afecta a unos y a otros, y a que en el caso de los hombres, este virus puede producir cáncer de pene y de ano; (ii) y segundo, una diferenciación según el estado de escolaridad, ya que la norma solo contempla el suministro gratuito y obligatorio de la vacuna a las niñas que se encuentran escolarizadas y que cursan entre cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria, pese a que tanto los menores que estudian como los que no, pueden contraer el virus: “El legislador (…) procuró garantizar la vacuna gratuita contra el PVH solo a las niñas que cursen de cuarto de primaria a séptimo grado de secundaria desconociendo a los niños de sexo masculino y a los menores que no se encuentren estudiando, así como a los que estudian pero en grados diferentes a los de cuarto de básica primaria y séptimo de básica secundaria, discriminado a estos sujetos, que, conforme a los fines de igualdad se les debió garantizar el acceso a las vacunas del papiloma humano en iguales condiciones, realizando un trato diferenciado negativo sin justa causa constitucional válida”. Con respecto a la diferenciación entre hombres y mujeres, los accionantes sostienen que el riesgo de contraer el virus y de adquirir enfermedades derivadas del mismo, entre estas el cáncer, lo padecen ambos sexos, y que solo existe una

diferencia de grado en la incidencia de este tipo de enfermedades entre unos y otros, diferencia de grado que en ningún caso puede servir como excusa para excluir al sexo masculino de la vacuna. De hecho, la Organización Mundial de la Salud ha reconocido que el cáncer de pene y de ano en los hombre se ha venido extendiendo progresivamente, y que el mismo es atribuible al VPH, derivado justamente del VPH: “para ambos sujetos existen riesgos de padecer cáncer de papiloma humano, en mayor medida en el sexo femenino que el masculino, pero ello no es menester para que el legislador tenga una justa causa para excluir al sexo masculino de una vacuna, con el solo pretexto de que existen menos casos; si esto fuere una justa causa, entonces, ¿es válido que sólo se proteja el homicidio en donde el sujeto pasivo sea de sexo masculino, por cuanto asesinan a más hombres que a mujeres?.” Con respecto a la segunda diferenciación, los accionantes afirman que la adquisición del virus y la exposición a las enfermedades derivadas del mismo es independiente del estado de escolaridad de las personas, de modo que carece de toda justificación supeditar el suministro de la vacuna a que las niñas se encuentren vinculadas formalmente al sistema educativo, máxime cuando se ha estimado que para el año 2013 habían 1.200.000 menores que no asisten al colegio cuya edad oscila entre los 5 y los 16 años. En este orden de ideas, para los accionantes se configura una omisión legislativa relativa, ya que el precepto demandado no incluye a las niñas no escolarizadas ni a los niños dentro de la garantía de la vacuna contra el papiloma humano, sin

que esta exclusión tácita se encuentre soportada en un principio de razón suficiente. 5 1.3. Solicitud De acuerdo con el análisis precedente, los peticionarios solicitan a esta Corporación declarar la inexequibilidad condicionada del fragmento demandado contenido en el artículo 1 de la Ley 1626 de 2013, “remplazándose su texto a uno en donde no se excluya a los niños y niñas que no estudian, sino que por el contrario se amplíe el margen de cobertura a todos los niños y niñas del territorio nacional, o, al que la Corte considere se adecúe a la Constitución y a los tratados internacionales”.

2. Trámite procesal Mediante auto del día 31 de octubre de 2016, el magistrado sustanciador admitió la demanda, y en consecuencia, ordenó: - Correr traslado de la misma a la Procuraduría General de la Nación por el lapso de 30 días, para que rindiera concepto en los términos de los artículos 242.5 y 278.5 de la Carta Política. - Fijar en lista la disposición acusada, con el objeto de que fuese impugnada o defendida por cualquier ciudadano. - Comunicar de la iniciación del proceso a la Presidencia de la República, a la Presidencia del Congreso, al Ministerio de Justicia y del Derecho y al Ministerio de Salud. - Invitar a participar dentro del proceso a las facultades de medicina de la

Universidad del Rosario, Universidad de Antioquia, Universidad Nacional de Colombia, Pontificia Universidad Javeriana y Universidad de los Andes, al Instituto de Evaluación en Tecnologías en Salud (IETS), al Instituto Nacional de

Salud, al INVIMA, a la Academia Nacional de Medicina, al Observatorio de Salud Pública de Santander (OSPS), el Observatorio Nacional de Salud (ONS), el Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personería de Medellín, el Observatorio Social de Salud Pública de Caldas y al Observatorio para la Equidad en Calidad de Vida y Salud Pública en Bogotá D.C., para que se pronuncien sobre las pretensiones de la demanda, y para que suministren insumos de análisis en las siguientes materias, según sus áreas de conocimiento y experticia: (i) la seguridad y la eficacia de las vacunas contra el VPH; (ii) las razones que podrían explicar la exclusión de los niños, así como de los niños y niñas que no se encuentran escolarizados, de la garantía de vacunación gratuita y obligatoria contra el VPH prevista en el artículo 1 de la Ley 1626 de 2013; (iii) el contenido, alcance y restricciones a los programas de vacunación contra el VPH en los países de referencia (Estados Unidos, Canadá, Alemania, Suiza, Francia, Reino Unido, Dinamarca, Holanda, Suecia, Japón y Noruega).

3. Intervenciones 6 3.1. Intervenciones relativas a la constitucionalidad de la norma que establece la obligatoriedad y la gratuidad de la vacuna contra el VPH en función del estado de escolaridad (Ministerio de Salud, Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personería de Medellín, Personería de Medellín, Academia Nacional de Medicina1, Universidad de los Andes2, Universidad Nacional de Colombia3 y Universidad de

Antioquia4)

3.1.1. Con respecto a la regla que establece la obligatoriedad y la gratuidad de la vacunación en función del estado de escolaridad, algunos intervinientes se pronuncian expresamente sobre la constitucionalidad del precepto demandado, mientras que otros se refieren a las razones que podrían explicar medida legislativa, o sobre sus efectos positivos o negativos en la situación de salud pública del país. 3.1.2. Así, el Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personería de Medellín sostiene que la exclusión es inconstitucional, como quiera que en Colombia existe un alto nivel de desescolarización, por lo cual, un amplio grupo de menores de edad pierde la oportunidad de ser inmunizadas, teniendo la misma necesidad de contar ser protegido frente al VPH que los niños que se han insertado en el sistema educativo, por los peligros que éste representa para la salud. De hecho, según información proporcionada por la Secretaría de Salud de Antioquia, para el año 2015 se encontraban desescolarizadas 72.074 niñas comprendidas entre los 5 y los 16 años, y 94.551 niños comprendidos en las mismas edades en dicho departamento; y para el año 2016 la cifra ascendió a 77.227 y 99.949, respectivamente. Las cifras anteriores permiten evaluar el impacto de la medida restrictiva, puesto que un muy alto número de niños no tendrá acceso al programa de inmunización para el VPH en virtud de la norma demandada. En este orden de ideas, el precepto impugnado adolece de una omisión legislativa inconstitucional, por no incluir a las niñas no escolarizadas dentro del

mandato de vacunación obligatoria y gratuita frente al VPH, sin existir una razón que justifique el trato diferencial frente al citado grupo poblacional: “es el legislador en este caso, mediante la norma demandada, quien está brindando un trato diferente, por lo que, según la jurisprudencia transcrita, es él quien tiene la carga de la argumentación acerca de por qué la población incluida en el art. 1 de la Ley 1626 de 2013 merece un trato diferenciado en punto al acceso a la garantía de vacunación contra el VPH (…) y de no cumplir el legislador con la carga argumentativa mencionada, la decisión del Tribunal Constitucional debe inclinarse a favor de la igualdad, declarando el trato igual”. 1 A través de concepto suscrito por su Presidente, Hernán Esguerra Villamizar. 2 A través de concepto rendido por el profesor asociado Luis Jorge Hernández F. (MD PhD). 3 A través de concepto rendido por los profesores Germán Camacho Moreno, Edgar Rojas Soto y Miguel Barrios Acosta. 4 La Universidad de Antioquia presenta dos conceptos: uno suscrito por el médico Carlos Andrés Rodríguez y otro por las profesoras Gloria Inés Sánches Vásquez (MSc, Phd) e Isabel Cristina Garcés Palacio (MHP DrPh) 7 3.1.3. Por el contrario, el Ministerio de Salud sostiene que la medida legislativa no contraviene el ordenamiento superior. A su juicio, el texto impugnado admite una interpretación histórica, teleológica y sistemática, a la luz de la cual resultan infundados los reparos de los demandantes. En efecto, aunque el artículo 1 de la Ley 1626 de 2013 determina que el

gobierno debe garantizar la vacunación de manera gratuita a todas las niñas entre cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria, la referencia a la escolaridad se explica, primero, por las facilidades operativas de la inmunización en colegios, y segundo, porque la escolaridad sirve como parámetro para determinar las edades en las que las niñas deben ser vacunadas. Por ello, la norma debe ser interpretada en el sentido de que los citados procesos deben realizarse de preferencia en las instituciones educativas, y en el sentido de que los grados de escolaridad sirven para fijar las edades en las que se deben aplicar las vacunas, y no en el sentido de que el legislador supeditó la garantía al estado de escolaridad. De hecho, durante el proceso de aprobación legislativa se hizo explícita la intención de extender la vacunación a todas las niñas que se encontraran entre los 9 y los 12 años, independientemente de su estado de escolaridad. En la Exposición de Motivos, por ejemplo, se sostuvo que “como las vacunas antiVPH confieren la máxima protección en las mujeres sin contacto previo con los virus de VPH usados en la vacuna, los programas de inmunización anti-VPH deben dar prioridad inicialmente al logro de una alta cobertura en la población principal, que son las niñas de 9 a 13 años”. Esta aproximación se mantuvo hasta la ponencia para segundo debate, momento en el cual se examinó y se rechazó la propuesta de extender la vacunación a los niños, y se precisó que la misma debía ser establecida únicamente para las niñas entre 9 y 12 años,

determinados por el grado de escolaridad. Asimismo, la referencia a la escolaridad se explica por los beneficios de la adelantar estos procesos directamente en las instituciones educativas del país, ventajas que ya se han comprobado en países como México, Argentina y Perú. Según datos del Ministerio de Educación Nacional, en cuarto grado de básica primaria se encuentra un 50% de las niñas con nueve años de edad, un 20% con 10 años, un 10% con 11 años, un 12% menores de nueve y un 8% con edades superiores a los 11 años. De este modo, al iniciar la vacunación con niñas que cursan cuarto grado, “se estaría captado la mayor cantidad de niñas de nueve años de edad, que es la menor edad posible a la que se puede iniciar el esquema de vacunación”, y en caso de por alguna razón no sean vacunadas en cuarto grado, es posible hacerlo al año siguiente. Adicionalmente, desde el punto de vista operativo resulta más eficaz realizarlo en los escenarios escolares, en los que existe un alto nivel de cohesión social y en los que la presión del grupo es determinante. Y finalmente, la vacunación en este contexto facilita el seguimiento a los procesos de inmunización. 8 Así las cosas, la norma impugnada debe ser entendida en el sentido de que la referencia al grado de escolaridad sirve como parámetro para determinar los rangos de edad de los destinatarios de la garantía, y en el sentido de que se debe aprovechar las ventajas de la vacunación directa en las instituciones educativas, pero no en el sentido de que la obligatoriedad prevista en la ley se agote en ese

grupo poblacional. Y en este marco, el Ministerio de Salud, con fundamento justamente en la Ley 1626 de 2013, a partir de ese año extendió la inmunización a todas las niñas entre 9 y 17 años, escolarizadas y no escolarizadas. 3.1.4. Finalmente, aunque la Academia Nacional de Medicina, las universidades Nacional de Colombia, de los Andes y de Antioquia, y el Observatorio de Social de Caldas no se refieren expresamente a la constitucionalidad de la medida legislativa, sí ofrecen algunos insumos de análisis. Es así como el Observatorio Social de Caldas, siguiendo la línea hermenéutica del Ministerio de Salud, afirma que la exclusión normativa cuestionada es solo aparente y que, por el contrario, la expresión “garantizar”, utilizada en el precepto demandado, no excluye a las personas no escolarizadas. Por lo demás, las mismas instancias gubernamentales han atribuido al precepto demandado este alcance, pues el Manual Técnico del PAI (Programa Ampliado de Inmunizaciones) establece, en lo pertinente, que en Colombia la vacuna “se aplica a niñas escolarizadas de cuarto grado de básica primaria que hayan cumplido nueve (9) años de edad, con esquema de tres dosis, la primera dosis inicial, la segunda a los seis (6) meses después de la primera dosis, y la tercera sesenta (60) meses después de la primera dosis. Se aplica también a niñas desescolarizadas de 9 a 17 años de edad, con el esquema mencionado previamente”. Por su parte, las universidades de Antioquia5, Nacional de Colombia y de los

Andes, sostienen que la referencia a la escolaridad se podría explicar por las facilidades operativas de la administración directa de la vacuna en los colegios, pero que una restricción para la inmunización en niñas no escolarizadas carecería de toda justificación, por lo cual, el legislador debería precisar el alcance de la prescripción demandada, a efectos de evitar que sea interpretada en el sentido aludido por el actor. 3.2. Intervenciones relativas a la constitucionalidad de la norma que establece la obligatoriedad y la gratuidad de la vacuna contra el VPH en función del sexo (Ministerio de Salud, Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personería de Medellín, Personería de Medellín, Academia Nacional de Medicina6, Universidad de los Andes7, Universidad Nacional de Colombia8 y Universidad de Antioquia9) 5 Concepto de Gloria Inés Sánchez Vásquez e Isabel Cristina Garcés Palacio. 6 A través de concepto suscrito por su Presidente, Hernán Esguerra Villamizar. 7 A través de concepto rendido por el profesor asociado Luis Jorge Hernández F. (MD PhD). 8 A través de concepto rendido por los profesores Germán Camacho Moreno, Edgar Rojas Soto y Miguel Barrios Acosta. 9 3.2.1. Con respecto a la regla que establece la obligatoriedad y gratuidad de la vacuna contra el VPH en función del sexo de los menores de edad, mientras algunos intervinientes se refirieron expresamente a la constitucionalidad de la medida legislativa, defendiéndola o impugnándola, otros ofrecieron algunos insumos de análisis complementarios. 3.2.2. Es así como el Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la

Personería de Medellín sostiene que la exclusión normativa envuelve un trato discriminatorio frente a los niños, dado que como estos también pueden ser portadores del VPH, y que por tanto, carece de la toda justificación relegar a este grupo poblacional del acceso a este producto. 3.2.3. En contraste, el Ministerio de Salud sostiene que la exclusión de los niños del programa de inmunización no contraviene la preceptiva constitucional. A juicio de la entidad, para determinar los destinatarios de los planes de vacunación deben tenerse en cuenta los siguientes parámetros de valoración: (i) en primer lugar, los programas de atención en salud deben tomar como base la dimensión colectiva del derecho a la salud, y no solamente sus facetas prestacionales e individuales, siendo este enfoque una condición necesaria para poder atender adecuadamente los problemas de salud pública del país; (ii) en segundo lugar, los programas de atención en salud pueden y deben ser focalizados, dirigiéndose prioritariamente a aquellos segmentos sociales que se encuentras más expuestos a las patologías y enfermedades que generan los problema de salud pública; (iii) y finalmente, la definición del alcance de los referidos programas deben tener como base los análisis científicos de costoefectividad, para elegir aquellas tecnologías en salud que tengan un impacto decisivo en la situación general de salud de la población, a un costo razonable. Partiendo de estas premisas, el Ministerio de Salud argumenta que la falta de inclusión de los niños dentro de los programas de vacunación gratuita y obligatoria contra el VPH no desconoce el derecho a la igualdad ni el derecho a la salud, teniendo en cuenta lo siguiente: (i) en primer lugar, aunque el VPH

provoca distintas patologías, entre ellas las verrugas cutáneas y genitales, así como cáncer anal, vulvar, de pene y orofaríngeo, el mayor problema de salud pública en Colombia provocado por este virus es el CCU, únicamente padecido por mujeres, y que por ende, éste es el objetivo prioritario en función del cual se deben estructurar los programas de inmunización; esto, en la medida en que, por un lado, existe una muy alta incidencia de CCU en la población colombiana, no comparable a las demás patologías citadas, y en la medida en que, por otro lado, el VPH es una condición necesaria, aunque no suficiente, para el desarrollo del CCU, mientras que el VPH causa el 90% de los casos de cáncer anal y vaginal, 40% de los cánceres de órganos genitales externos de vulva y pene, y el 20% de los orofaríngeos; (ii) la vacunación en niños no tiene un impacto significativo en 9 La Universidad de Antioquia presenta dos conceptos: uno suscrito por el médico Carlos Andrés Rodríguez y otro por las profesoras Gloria Inés Sánches Vásquez (MSc, Phd) e Isabel Cristina Garcés Palacio (MHP DrPh) 10 la reducción del CCU; estudios en distintos países han permitido concluir, entre otras cosas, que la inclusión de los hombres en tales programas podría reducir esta patología únicamente en un 2.2%, y que se logran mejores resultados en términos de reducción del CCU al focalizar los programas de inmunización en mujeres10; (iv) en cualquier caso, la vacunación en mujeres tiene un “efecto rebaño” en los niños y adolescentes, protegiéndolos de verrugas genitales y de

distintas formas de cáncer11. En este orden de ideas, la diferenciación entre hombres y mujeres contenida en la norma demandada se encuentra justificada, toda vez que son las mujeres las que están expuestas al riesgo de padecer CCU, como consecuencia de su estructura biológica, y toda vez que la vacunación en mujeres protege, de manera indirecta a los hombres. Finalmente, el Ministerio de Salud advierte que una eventual intervención judicial para incluir a los niños dentro del mandato de vacunación gratuita y obligatoria quebrantaría el principio de unidad de materia, ya que la Ley 1626 de 201 tiene por objeto prevenir el CCU, enfermedad padecida exclusivamente por mujeres, de modo que la extensión del programa a los hombres desbordaría el objeto y finalidad de la referida normatividad: “la inclusión de los niños como sujetos receptores de la vacuna del VPH, resulta incoherente respecto del título de la Ley 1626 de 2013, pues ella no tiene por objeto la prevención de alguna condición adversa en la salud de los niños sino la prevención del cáncer cérvico uterino. El hecho de condicionar la lectura de la norma en tal sentido, desvirtuaría la unidad de materia que actualmente existe entre la norma demandada, lo cual resultaría inconstitucional”. 3.2.4. Los demás intervinientes no afirman o niegan expresamente la constitucionalidad de la medida, pero ofrecen otros insumos de análisis, indicando las razones que podrían explicar la decisión del legislador de no incluir a la población masculina dentro del mandato de vacunación gratuita y obligatoria, así como los efectos de una medida semejante en la situación de

salud pública el país. Es así como la Academia Nacional de Medicina sostiene que la inmunización neutral y sin consideración de género podría justificarse, teniendo en cuenta lo