CC-C599-1998

Sentencia C-599/98

COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Alcance El fenómeno de la cosa juzgada no sólo se presenta cuando existe una decisión previa del juez constitucional en relación con la misma norma que posteriormente resulta nuevamente demandada. Adicionalmente, se presenta el fenómeno de la cosa juzgada cuando la decisión anterior pese a no recaer sobre la misma disposición cobija, sin embargo, otra literalmente igual o con contenidos normativos idénticos. En este último sentido, "(e)l fenómeno de la cosa juzgada opera así respecto de los contenidos de una norma jurídica: tiene lugar cuando la decisión constitucional resuelve el fondo del asunto objeto de su juicio que ha sido suscitado por el contenido normativo de un precepto". DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance constitucional La consagración constitucional del derecho a la salud y la aplicación al sistema general de salud de los principios de solidaridad, universalidad o integralidad, no apareja la obligación del Estado de diseñar un sistema general de seguridad social que esté en capacidad, de una sola vez, de cubrir integralmente y en óptimas condiciones, todas las eventuales contingencias que puedan afectar la salud de cada uno de los habitantes del territorio. En estas condiciones, quienes están en capacidad de sufragar u ofrecer un mejor servicio - mejores condiciones hoteleras, tecnologías más avanzadas o tratamientos cosméticos que no son cubiertos por el plan obligatorio - tienen derecho a hacerlo dentro de unas condiciones de mercado particularmente reguladas por el Estado.

COSA JUZGADA MATERIAL/PLAN COMPLEMENTARIO DE

SALUD-Financiación

De la decisión parcialmente transcrita se deduce que sobre la parte que se estudia del artículo 169 ha operado el fenómeno de la cosa juzgada material, pues es evidente que la Corte declaró exequible la forma de financiación de los planes complementarios de salud, previa verificación de la constitucionalidad de dichos planes. En otras palabras, al avalar la segunda parte del artículo 169 de la Ley 100 de 1993, respaldó la constitucionalidad del presupuesto necesario del cual se deriva, vale decir, la primera parte del mismo artículo que establece la posibilidad de que existan planes complementarios. No obstante, podría sostenerse que en situaciones como la presente no opera el fenómeno de la cosa juzgada material. Sin embargo, en todo caso, al aplicar la doctrina constitucional expuesta en las sentencias citadas, no queda ninguna duda de que la norma parcialmente demandada es exequible, pues, como ha quedado demostrado, para esta Corporación la existencia de planes complementarios de salud, financiados directamente por los usuarios o afiliados, no vulnera la Constitución. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Al diseñar el sistema de seguridad social en salud, el legislador se encuentra sometido a una serie de normas constitucionales que limitan y orientan su capacidad de acción. En efecto, en primer lugar, cualquier sistema de esta naturaleza debe respetar las disposiciones constitucionales que consagran derechos fundamentales. Así por ejemplo, sería abiertamente inconstitucional una reglamentación que discriminara a una parte de la población o que exigiera a los usuarios del sistema una renuncia desproporcionada de su derecho a la intimidad. En segundo término, el legislador debe orientar la

regulación del derecho a la seguridad social en salud conforme lo dispuesto por los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. En otras palabras, cualquiera que sea la forma que escoja la ley para hacer efectivo este derecho, debe, necesariamente, tender a garantizar que toda la población colombiana, a través de una distribución equitativa de los recursos, tenga acceso a bienes y servicios que satisfagan adecuadamente sus necesidades en materia de salud. PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD-No debe implicar sustitución del Plan Obligatorio Las normas que establecen la posibilidad de ofrecer y recibir planes complementarios al plan obligatorio de salud, serán exequible siempre que ello "no implique una sustitución del Plan Obligatorio por el Complementario, ni el traslado de la responsabilidad propia de aquél a éste." En este sentido, la definición de los distintos planes, sistemas o subsistemas, no puede ser arbitraria ni distanciarse de la obligación constitucional de diseñar un modelo solidario, eficiente y universal que tienda a la satisfacción de las necesidades de salud de los habitantes. En síntesis, si bien es cierto que no existe reproche constitucional alguno a la existencia de planes complementarios al plan obligatorio de salud, también lo es que este último debe contener un mínimo de protección so pena de comprometer los derechos fundamentales de los usuarios.

Referencia: Expediente D-2045

Actor: Julio Alberto Corredor Espitia Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, "Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones" Temas : Alcance del fenómeno de la cosa juzgada

Alcance del derecho constitucional a la seguridad social en salud Estudio constitucional de los llamados “planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud”

Magistrado Ponente:

Dr. EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ

Santa Fe de Bogotá, D.C., octubre veintiuno (21) de mil novecientos noventa y ocho (1998). La Sala Plena de la Corte Constitucional, integrada por su Presidente Vladimiro Naranjo Mesa y por los magistrados Antonio Barrera Carbonell, Alfredo Beltrán Sierra, Eduardo Cifuentes Muñoz, Carlos Gaviria Díaz, José Gregorio Hernández Galindo, Hernando Herrera Vergara, Alejandro Martínez Caballero y Fabio Morón Díaz

EN NOMBRE DEL PUEBLO

Y POR MANDATO DE LA CONSTITUCION ha pronunciado la siguiente S E N T E N C I A En el proceso de constitucionalidad contra el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, "Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones".

I. TEXTO DE LA NORMA REVISADA LEY 100 DE 1993

(Diciembre 23) "Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones" El Congreso de Colombia

DECRETA:

(...) Artículo 169.- Planes Complementarios. Las Entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, que serán financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos de las cotizaciones obligatorias previstas en el artículo 204 de la presente ley. Parágrafo. El reajuste del valor de los planes estará sujeto a un régimen

de libertad vigilada por parte del Gobierno Nacional.

II. ANTECEDENTES

1. El Congreso de la República expidió la Ley 100 de 1993, "Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones", la cual fue publicada en el Diario Oficial N° 41.148 de diciembre 23 de 1993.

2. El ciudadano Julio Alberto Corredor Espitia demandó el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, por considerarlo violatorio de los artículos 4° y 49 de la

Constitución Política.

3. Mediante auto fechado el 12 de mayo de 1998, el magistrado sustanciador solicitó al Ministerio de Hacienda y Crédito Público, al Ministerio de Salud, al Departamento Nacional de Planeación, a la Superintendencia Nacional de Salud y a los decanos de las facultades de economía de las universidades Nacional de Colombia, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario y Pontificia Universidad Javeriana que respondieran una serie de interrogantes dirigidos a obtener información acerca de la cobertura, financiación y costos del sistema de seguridad social en salud.

4. El representante judicial del Ministerio de Salud, a través de escrito fechado el 21 de mayo de 1998, defendió la constitucionalidad de la norma demandada.

5. Mediante escrito fechado el 22 de mayo de 1998, el apoderado de la Superintendencia Nacional de Salud se opuso a las pretensiones del demandante.

6. El presidente de la Asociación Colombiana de Medicina Integral -ACEMI-, a través de memorial fechado el 2 de abril de 1998, expresó sus razones en

favor de la declaratoria de exequibilidad de la norma acusada.

7. El Procurador General de la Nación, mediante concepto fechado el 18 de junio de 1998, solicitó a la Corte estarse a lo resuelto en las sentencias C-663 de 1996 y C-112 de 1998.

III. LA DEMANDA A juicio del demandante, el artículo 49 de la Constitución Política es claro al establecer que se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Estima que, lo anterior, se hace efectivo a través del Plan Obligatorio de Salud -POSde que trata el artículo 162 de la Ley 100 de 1993, el cual comprende todos aquellos servicios médico asistenciales dirigidos a la protección integral de la salud y al tratamiento, rehabilitación y recuperación de la enfermedad. Considera que, en la medida en que la Constitución protege la salud de los ciudadanos en forma integral, el Estado no puede excluir, bajo la forma del plan complementario de salud, algún servicio que tienda al cumplimiento de la anotada finalidad constitucional. A este respecto, anota que "la norma constitucional habla de servicios de salud organizados por niveles de atención, pero no de niveles de atención más planes complementarios".

Según el actor, el artículo 169 de la Ley 100 de 1993 no precisa cuáles son los servicios médico asistenciales que forman parte de los planes complementarios de salud, lo que, en su opinión, viola el artículo 49 de la Carta Política, toda vez que, con base en esa indeterminación, a través de la figura de los planes complementarios, el Estado podría sustraerse de la prestación de servicios

dirigidos a la atención integral de la salud de los colombianos. En su opinión, "los planes complementarios, (…), no podrán ser en ningún momento complemento del Plan Obligatorio de Salud, para suplir la obligación del Estado colombiano en la atención de salud como servicio público. (…). El Plan Obligatorio de Salud debe cumplirse como un plan integral que garantice la prevención de la enfermedad y la recuperación de la salud, como lo señala el artículo 162 de la Ley 100 de 1993". De otra parte, el demandante indica que, en la actualidad, "la cobertura prestacional del servicio de salud no es integral", toda vez que las normas legales y reglamentarias han establecido limitaciones y exclusiones al acceso a los servicios médico asistenciales. Estima que, esto último, ha permitido que en los planes complementarios de salud se incluyan servicios, actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral de la salud que, como tales, deberían formar parte del Plan Obligatorio de Salud. Además, considera que "la autorización de los planes complementarios, (…) es donde se muestra y espera la ganancia económica para las empresas promotoras de salud, en sacrificio del acceso al servicio". Por último, manifiesta que si el objetivo de los planes complementarios de salud consiste en mejorar la atención a los usuarios con mayores aportes por parte de éstos - según lo ha establecido la jurisprudencia de la Corte Constitucional -, todas las personas que hagan aportes al sistema de seguridad social en salud deberían poder acceder a estos planes. De lo contrario se atentaría contra los principios de eficiencia, solidaridad y equidad en que, según el artículo 49 del Estatuto Superior, debe fundarse la prestación del

servicio público de salud. A su juicio, "si es el pago directo que hace la persona por recibir un servicio del plan complementario no se puede tener como un aporte al sistema de seguridad social en salud, y ese pago no cumpliría con la función de solidaridad y universalidad que señala la norma constitucional".

IV. INTERVENCIONES Intervención del Ministerio de Salud El apoderado del Ministerio de Salud considera que, dentro de la competencia que ostenta el Estado para organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio público de salud y para fijar las políticas de prestación del mismo por parte de entidades privadas, el legislador "puede establecer los planes complementarios como una forma de organización del servicio, en desarrollo de las políticas estatales, como regulación de la participación de las entidades privadas. En fin como consecuencia de la cláusula general de competencia que tiene para desarrollar la Constitución".

En relación con el principio de integralidad en la prestación del servicio de salud, el interviniente estima que éste es de raigambre legal y no constitucional, según se desprende de lo establecido por la Corte Constitucional en la sentencia C-112 de 1998. En esta medida, considera que los "planes complementarios no vulnerarían el citado principio, por cuanto la atención a las contingencias de salud es limitada a los casos previstos en la ley, pudiendo existir situaciones no cubiertas". Agrega que "la atención a la salud está catalogada como un derecho de prestación, esto es, que su cobertura y alcances están determinados por la existencia de recursos fiscales y de capacidad estatal, razón por la cual no se puede confundir integralidad con derecho absoluto o

prestaciones totales". De otro lado, anota que la no determinación del contenido de los planes complementarios por parte del artículo 169 de la Ley 100 de 1993 es lógica, toda vez que, en tratándose de una manifestación del derecho a la salud, la cobertura sólo puede determinarse, en forma progresiva, de acuerdo con los recursos disponibles para estos efectos. Por último, el apoderado del Ministerio de Salud señala que la Corte Constitucional se pronunció acerca de la constitucionalidad de la disposición acusada en las sentencias C-663 de 1996 y C-112 de 1998, motivo por el cual solicita a la Corporación que declare estarse a lo resuelto en las anotadas providencias. Intervención de la Superintendencia Nacional de Salud Según el representante judicial de la Superintendencia Nacional de Salud, la prestación del servicio público de salud se inscribe dentro de un marco legal que establece "la participación de los recursos públicos y privados en su prestación, las políticas y programas con que cuenta el Estado para el efecto, respetando eso sí los conceptos constitucionales de universalidad, eficiencia y solidaridad". Señala que, dentro de este contexto, "el Estado no cuenta con los recursos necesarios para que dicho servicio de salud sea prestado de forma igualitaria a toda la población dentro de los mejores parámetros de cobertura de patologías, máxima comodidad hotelera y desarrollo tecnológico que ciertas empresas promotoras de salud, en virtud de la facultad conferida en el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, sí pueden ofrecer a través de la venta de servicios dentro de un contexto de libre mercado". Conforme a lo anterior, el interviniente indica que, según las disposiciones de

la Ley 100 de 1993, los colombianos acceden al servicio público de salud a través de una relación de carácter obligatorio, por vía de la afiliación al régimen contributivo o subsidiado de seguridad social en salud, o a través de la libre voluntad del afiliado, la cual se concreta por medio de planes complementarios de salud o de contratos de medicina prepagada. En esta segunda eventualidad, las normatividad legal supedita la suscripción de planes complementarios de salud o de medicina prepagada a la previa afiliación al Plan Obligatorio de Salud. Añade que "no riñe contra los principios consagrados en el artículo 49 de la Constitución Política el hecho de que de la aplicación del artículo 169 de la Ley 100 de 1993 se infiera la facultad para que aquellas personas que lo deseen, puedan apartarse de las posibilidades que brinda el Estado a través de la ley, para acceder al servicio público de salud mediante su afiliación al sistema general de seguridad social obligatorio y asuman con sus propios recursos el acceso a un servicio de salud distinto o complementario que les puedan ofrecer entidades debidamente facultadas para el efecto, aclarando que lo anterior no exime a dichas personas de la obligación de estar afiliados al sistema general de seguridad social en salud". Por último, el apoderado de la Superintendencia Nacional de Salud indica que, en el presente caso, debe darse aplicación a la excepción de cosa juzgada, toda vez que la Corte Constitucional, en la sentencia C-112 de 1998, analizó la constitucionalidad de la totalidad del texto del artículo 169 de la Ley 100 de

1993. Intervención de ACEMI El presidente de la Asociación Colombiana de Medicina Integral -ACEMIseñala que los servicios que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud (Decreto 1938 de 1994, artículo 15; Decreto 806 de 1998, artículo 10) no afectan el principio de integralidad en que éste debe basarse, como quiera que tales servicios no contribuyen al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, son de carácter cosmético, estético o suntuario o han sido expresamente definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. A juicio del interviniente, "el Plan Obligatorio de Salud responde a todos los problemas de salud conforme al manual de intervenciones, actividades y procedimientos y el listado de medicamentos definidos por el Consejo de Seguridad Social en Salud. Es decir, existe una cobertura integral, lo que si no puede existir y no existe en ninguna parte del mundo es una cobertura integral en relación con cualquier procedimiento o medicamento, pues simplemente el sistema quebraría con el país en un mes de operación". Considera que siempre existirán personas interesadas en adquirir servicios de salud que no se encuentren incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y a sufragar los costos que ello implica. Anota que "la tesis del demandante llevaría al extremo de tener que prohibir cualquier práctica de la medicina por fuera del sistema de seguridad social en salud". Por último, indica que el servicio de salud puede ser prestado como servicio público a cargo del Estado o como servicio privado de interés público, modalidades que no pueden ser confundidas como, al parecer, lo hace el actor en el proceso de la referencia. Mientras que la primera modalidad encuentra

fundamento en las disposiciones del artículo 49 de la Carta Política, se corresponde con los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud - al cual deben estar afiliados todos los colombianos - y se financia con los recursos provenientes de las cotizaciones obligatorias y del presupuesto nacional, la segunda no tiene relación alguna con la mencionada norma constitucional, se nutre con recursos voluntarios aportados por los usuarios en forma libre y a ella sólo puede accederse una vez la persona ser encuentra afiliada al Plan Obligatorio de Salud. El interviniente señala que esta segunda forma de prestación del servicio de salud se hace efectiva a través de los denominados planes adicionales, los cuales comprenden los planes complementarios de salud, los planes de medicina prepagada, las pólizas de seguro de reembolso, etc.

V. PRUEBAS Concepto del Ministerio de Hacienda y Crédito Público Frente a los interrogantes planteados por el magistrado sustanciador, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público señaló que el equilibrio financiero del sistema general de seguridad social se encuentra determinado por tres elementos: (1) el Plan Obligatorio de Salud -POS-; (2) la Unidad de Pago por Capitación -UPC-; y, (3) las tarifas cobradas por las empresas promotoras de salud que prestan el POS. Al respecto indicó que "cualquier movimiento que se haga en uno de estos elementos, por estar interrelacionados, afecta a los demás y por lo tanto tiene implicaciones sobre el equilibrio financiero del sistema".

Según la autoridad pública interrogada, el POS contempla una atención integral de la salud de los colombianos afiliados al sistema, motivo por el cual las

exclusiones que operan frente al mismo son aquellas que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad o sean consideradas como procedimientos estéticos, cosméticos o suntuarios. En este orden de ideas, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en la definición del contenido del POS, procede con un criterio de costo-efectividad, lo que significa que establece las actividades, intervenciones, medicamentos y procedimientos médicos que puedan cumplir con criterios de eficacia comprobada para resolver o mejorar las condiciones generadas por la enfermedad, en orden a reducir o evitar los riesgos a que se vean enfrentados los pacientes, sus familias, el personal que presta el servicio de salud y la comunidad en general, todo lo anterior de conformidad con los recursos de que dispone el sistema. Precisó que, en tanto los elementos que definen el equilibrio financiero del sistema de seguridad social no se comportan en forma estática, la normatividad que regula el POS permite que éste sea modificado de acuerdo a las nuevas tecnologías y necesidades de servicios que se presentan en el país. Informó que, actualmente, las evaluaciones disponibles en torno a los contenidos del POS permiten establecer que éstos responden "a todos los problemas de salud con un paquete integral de servicios que recoge los procedimientos médico-quirúrgicos de mayor demanda por parte de la población". En relación con la UPC, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público manifestó que el valor ponderado de ésta varía de acuerdo a la edad de la población afiliada a cada empresa promotora de salud. Señaló, también, que, para 1998,

el costo de la UPC fue incrementado de acuerdo al salario mínimo y a consideraciones de tipo macroeconómico. De otra parte, indicó que la política tarifaria del sistema "tiende a mantener el equilibrio financiero y a cubrir los costos reales de los hospitales por la atención prestada, así como su impacto sobre el índice de precios al consumidor". Agregó que "el costo del POS a las tarifas actuales y con las frecuencias observadas, se encuentra en equilibrio dentro de los parámetros financieros del sistema y si se llegara a aumentar la cobertura a otras patologías, servicios o procedimientos, debería necesariamente hacerse el análisis médico y financiero para evaluar qué patologías, servicios o procedimientos serían los sustituidos, teniendo en cuenta las frecuencias de ocurrencia y las tarifas actuales, de tal manera que la UPC actual permitiera cubrir los nuevos servicios, manteniéndose el equilibrio del sistema. Es decir, aumentar patologías, servicios o procedimientos, sin hacer un análisis financiero de los mismos puede comprometer el equilibrio financiero del sistema". Por otra parte, la autoridad pública consultada anotó que, en las circunstancias macroeconómicas actuales, una eventual ampliación de la cobertura del POS tendría consecuencias importantes sobre el empleo, la definición de los salarios etc. e implicaría necesariamente la ruptura del modelo de financiación actual del sistema y la urgente inyección de dineros del presupuesto nacional para sufragar los costos. Adicionalmente, dada la escasez de recursos, el interviniente afirma que una política expansiva del POS terminaría afectando a los sectores mas pobres de la población que tienen la expectativa de ser

cubiertos por el régimen subsidiado. Concepto del Ministerio de Salud El Ministerio de Salud indicó que el POS se encuentra definido por los artículos 8 a 14 del Decreto 806 de 1998, los cuales establecen que éste es "un conjunto básico de servicios de atención en salud a que tienen derecho todos los afiliados al sistema general de seguridad social salud, bien pertenezcan al régimen contributivo o subsidiado", que tiende a brindar protección frente a las contingencias derivadas de la enfermedad y la maternidad. Señaló que el decreto antes mencionado reglamenta aspectos relativos a la financiación, criterios de elaboración, exclusiones y limitaciones del POS, todos los cuales son desarrollados por administrativos expedidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o por el Ministerio de Salud. Precisó que el POS no se encuentra definido por patologías sino por tipos de atención, motivo por el cual los que se excluye del mismo son "servicios y elementos que no tienen por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, al igual que aquellos considerados como estéticos o suntuarios, o las complicaciones que resulten de éstos". De igual modo, la autoridad pública consultada indicó que los contenidos del POS son distintos en los regímenes contributivo y subsidiado de seguridad social en salud. En el primero, el POS "se define básica y exclusivamente por tipos de atención en salud que se configuran en un conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, con los correspondientes insumos básicos necesarios para su ejecución, constituyendo así una gama amplia y suficiente de alternativas básicas, de comprobada eficacia y efectividad, de la cual un

profesional de la salud puede escoger, según su criterio, las más adecuadas para establecer el mejor manejo o tratamiento de cada caso, cumpliendo con el modelo de atención y protección integrales". El POS del régimen subsidiado de seguridad social "es también un plan de beneficios básico, cuya definición y desarrollo, como lo prevé la Ley 100 de 1993, se realiza en forma paulatina y progresiva, con la meta establecida en la misma ley de igualarlo al POS contributivo en un plazo determinado (año 2001)" y, en esta medida, sólo contiene aquellos servicios necesarios para hacer frente a las patologías más importantes y relevantes que afectan a la población colombiana, de conformidad con perfiles demográficos y epidemiológicos. Agregó que, en ninguno de estos casos, el POS constituye un conjunto estático de servicios, como quiera que las normas que lo regulan prevén su crecimiento paulatino de acuerdo al crecimiento de la población, los perfiles epidemiológicos, los avances tecnológicos y la disponibilidad de recursos. Por otra parte, el Ministerio de Salud señaló que las exclusiones que operan en el POS se encuentran fundadas no sólo en razones de índole económico sino en las normas constitucionales que persiguen el desarrollo de los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia. Es así como el POS "contiene una amplia pero racional gama de alternativas que garantiza en todo caso una adecuada e integral atención en salud de los afiliados, a través de sus exclusiones hace posible que la inversión de los recursos se oriente hacia los servicios esenciales requeridos de acuerdo al perfil de las necesidades en salud de la población colombiana. (…). En este sentido, debe considerarse que las

exclusiones y limitaciones corroboran la naturaleza jurídica de la seguridad social como derecho de segunda generación, y en tal virtud sus contenidos son delimitados por los desarrollos legales que de éste haya efectuado la ley". Conforme a lo anterior, la autoridad pública consultada indicó que las exclusiones al POS pueden ser clasificadas como (1) explícitas; (2) implícitas o por defecto; y, (3) temporales. Las primeras son aquellas definidas expresamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y están constituidas por aquellos procedimientos, actividades, intervenciones, medicamentos e insumos que no son esenciales para el mantenimiento y recuperación de la salud o que tienen alternativas iguales, más efectivas o menos costosas en el POS. Otras exclusiones explícitas corresponden a tratamientos o procedimientos excesivamente costosos o cuya efectividad es baja o incierta. Manifestó que las exclusiones implícitas o por defecto son los procedimientos, actividades o intervenciones no incluidos en el POS en forma explícita o que se han desarrollado e introducido en el mercado con posterioridad a la fijación del actual contenido del POS. Frente a este tipo de exclusiones, llamó la atención sobre las posibilidades de actualización periódica de los contenidos del POS y de que cada entidad promotora de salud, a su criterio, los aumente. Por último, señaló que las exclusiones temporales son aquellas que operan frente a ciertos afiliados que aún no han cumplido con un cierto número mínimo de semanas de cotización, particularmente cuando se trata de procedimientos de alto costo o de intervenciones quirúrgicas de mediana y alta complejidad. Para terminar, el Ministerio de Salud informó que, en la actualidad, se

adelantan los estudios necesarios para establecer los costos tanto del POScontributivo y subsidiado - como de las exclusiones al mismo y de los otros planes de beneficios contemplados por el sistema general de seguridad social en salud. Así mismo indicó que, hoy en día, los recursos disponibles en el sistema permiten atender las necesidades de salud incluidas en ambas modalidades del POS, en el Plan de Atención Básica y en el Plan de Atención de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito. Sin embargo, anotó que, "sin perjuicio de lo anterior, las instituciones públicas de prestación de servicios de salud, con cargo a los recursos que reciben del Estado, atienden a la población no afiliada al sistema y a los afiliados que requieran de servicios no consagrados en el POS". Concepto del Departamento Nacional de Planeación La Directora del Departamento Nacional de Planeación indicó que, según su diseño actual, el régimen contributivo de seguridad social es autosostenible, como quiera que se financia con los aportes que al mismo efectúan trabajadores y empleadores. De este modo, en la actualidad, los recursos disponibles hacen viable la cobertura de todos los servicios contemplados en el POS. Así mismo, apuntó que "si quisiéramos incluir en el POS todo tipo de tratamientos, diagnósticos y medicamentos que se han inventado para el tratamiento de todas las enfermedades o dolencias, el costo podría no alcanzar a ser cubierto por todo el presupuesto nacional". Señaló que, actualmente, en Colombia, el cubrimiento del servicio de se