CC - C615-2002

Sentencia C-615/02

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Vinculación a la satisfacción de necesidades básicas de población y efectividad de derechos fundamentales SERVICIO PUBLICO DE SEGURIDAD SOCIAL-Reconocimiento constitucional SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Servicio público a cargo del Estado DERECHO A LA SALUD-Carácter prestacional DERECHO A LA SALUD-Factores que determinan carácter prestacional DERECHO A LA SALUD-Carácter progresivo LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Límites En el diseño del sistema de seguridad social en salud, el legislador tiene una amplia libertad de configuración legislativa y sólo se encuentra sometido a los límites que imponen ciertas normas constitucionales. Dentro de estas normas limitativas de su capacidad de acción en esta materia, en primer lugar se encuentran aquellas que consagran derechos fundamentales. De otro lado, el legislador debe regular la prestación del servicio público de salud respetando lo dispuesto por los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad a que se refiere el artículo 49 superior. Por ello, dentro de las variadas formas de regulación que caben dentro del marco de su libertad de configuración, debe garantizar que toda la población el acceso a los bienes y servicios que satisfagan adecuadamente sus necesidades en materia de salud. DERECHO A LA SALUD-Protección inmediata por afectación de derechos fundamentales La jurisprudencia de esta Corporación ha puesto de presente cómo, a pesar del carácter primariamente prestacional del derecho a la salud, el mismo debe ser objeto de protección inmediata cuando quiera que su efectividad comprometa la vigencia de otros derechos fundamentales, especialmente el

derecho a la vida y a la dignidad personal. DERECHO A LA SALUD-Fundamental respecto de personas de la tercera edad y personas cuya debilidad es manifiesta DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad y per se LIBERTAD ECONOMICA EN EL ESTADO SOCIAL DE DERECHO-Importancia LIBERTAD ECONOMICA-Derecho no fundamental de todas las personas a participar en la vida económica de la Nación LIBERTAD ECONOMICA-Límites/LIBERTAD DE EMPRESALímites EMPRESA-Instrumento que permite efectividad de función social/INTERVENCION DEL ESTADO EN LA ECONOMIAAlcance INTERVENCION DEL ESTADO EN LA ECONOMIA-Finalidad La actividad intervencionista del Estado en la economía pretende conciliar los intereses privados presentes en la actividad empresarial de los particulares, con el interés general que está involucrado en dicha actividad en ciertos casos, como en el de la prestación de los servicios públicos que se vincula la satisfacción de necesidades básicas de los ciudadanos. Por ello, en las normas de intervención que así expide el legislador, está presente la tensión entre la libertad de empresa y la prevalencia del interés general. EMPRESA-Motor de desarrollo/INTERVENCION ECONOMICATensión entre interés público y privado INTERVENCION ECONOMICA EN LIBERTAD DE EMPRESALímites constitucionales/INTERVENCION DE ACTIVIDAD ECONOMICA DE PARTICULARES-Límites constitucionales En reiterada jurisprudencia la Corte se ha encargado de señalar los límites constitucionales que se imponen a la hora de intervenir la actividad

económica de los particulares en aras del interés general. Ha indicado que tal intervención: i) necesariamente debe llevarse a cabo por ministerio de la ley; ii) no puede afectar el núcleo esencial de la libertad de empresa; iii) debe obedecer a motivos adecuados y suficientes que justifiquen la limitación de la referida garantía; iv) debe obedecer al principio de solidaridad; y v) debe responder a criterios de razonabilidad y proporcionalidad. INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIOS PUBLICOSFinalidad específica INTERVENCION DEL ESTADO EN SERVICIOS PUBLICOSRegulación y control de actividad de particulares

LIBERTAD DE EMPRESA Y LIBRE COMPETENCIA EN

SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Actividad de particulares/SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Actividad de particulares LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Prestación del Estado y particulares SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Libre concurrencia en prestación/SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Participación de empresas públicas y privadas SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-No adopción por la Constitución de modelo determinado ACTIVIDAD ECONOMICA-Indemnización de quienes en virtud de una nueva ley queden privados de ejercicio INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIOS PUBLICOSLímites La intervención no puede ser tan intensa que en realidad llegue eliminar radicalmente el esquema de mercado libre que mantiene la ley (pues si lo elimina cae en el extremo de estatización de la actividad que impone indemnización a los particulares que lícitamente la ejercían), por lo cual debe respetar

ciertos límites que, con base en la Constitución, han sido señalados por esta Corporación. Estos límites, como se recuerda, indican: i) que tal intervención sólo puede adelantarse mediante ley; ii) que no puede afectar el núcleo esencial de la libertad de empresa; iii) que debe obedecer a motivos adecuados y suficientes que justifiquen la limitación; iv) que debe obedecer al principio de solidaridad; y, v) que debe responder a criterios de razonabilidad y proporcionalidad. ACTIVIDAD ECONOMICA-Iniciación, mantenimiento o continuación en condiciones de igualdad y libertad ACTIVIDAD ECONOMICA-Modelo de libre concurrencia de empresas públicas y privadas INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-No eliminación radical del esquema de mercado libre INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Alcance INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Límites SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Modelo de libre concurrencia de empresas públicas y privadas SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Mecanismos de formulación de políticas, planeación y control de oferta pública y privada SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Planes bienales de inversiones públicas y privadas SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Imposición de planes bienales de inversiones a entidades privadas INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Imposición de planes bienales de inversiones a entidades privadas LIBRE COMPETENCIA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Imposición de planes bienales de inversiones a entidades privadas LIBRE COMPETENCIA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Prohibición a entidades

privadas de inversiones u ofrecimiento de servicios por fuera del plan bienal INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Imposición a empresas públicas de planes bienales de inversiones SALUD-Racionalización de oferta de servicios SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Exceso de reglamentación que anula beneficios del modelo legal vigente INTERVENCION ECONOMICA EN LIBERTAD DE EMPRESA Y DE COMPETENCIA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Trato diferente a empresas privadas frente a las públicas INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Imposición de planes bienales de inversión a empresas privadas desconoce la Constitución

Referencia: expediente D-3881

Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 65 (parcial) de la Ley 715 de 2001.

Actor: Arturo Huertas Ceballos

Magistrado Ponente: Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA Bogotá, ocho (8) de agosto de dos mil dos (2002) La Sala Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y en cumplimiento de los requisitos y trámites establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la presente Sentencia con base en los siguientes,

I. ANTECEDENTES El ciudadano Arturo Huertas Ceballos, en ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad consagrada en la Constitución Política de 1991, pide a la Corte declarar inexequibles algunas expresiones del artículo 65 de la Ley 715 de 2001.

El Magistrado Sustanciador admitió la demanda al haberse satisfecho los

requisitos establecidos en el Decreto 2067 de 1991. Dispuso, así mismo, el traslado al Señor Procurador General de la Nación, para efectos de obtener el concepto de su competencia, al tiempo que ordenó comunicar la iniciación del proceso a los señores ministros de Salud, Hacienda y Crédito Público, así como al Superintendente de Salud y demás entidades relacionadas con la prestación del servicio de salud. Cumplidos los trámites constitucionales y legales propios de los procesos de inconstitucionalidad, la Corte Constitucional procede a decidir acerca de la demanda de la referencia.

II. EL TEXTO DE LA NORMA PARCIALMENTE ACUSADA Se transcribe a continuación el texto de la norma acusada con la advertencia que se resalta y subraya lo demandado: "LEY 715 DE 2001

(diciembre 21) por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros CAPITULO IV Disposiciones generales del sector salud ...... Artículo 65 Planes bienales de inversiones en salud. Las secretarías de salud departamentales y distritales prepararán cada dos años un plan bienal de inversiones públicas y privadas en salud, en el cual se incluirán las destinadas a infraestructura, dotación o equipos biomédicos que el Ministerio de Salud determine que sean de control especial.

Estos planes se iniciarán con la elaboración de un inventario completo sobre la oferta existente en la respectiva red, y deberán presentarse a los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. Los Planes bienales deberán contar con la aprobación del Ministerio de Salud, para que se pueda iniciar cualquier obra o proceso de adquisición de bienes o servicios contemplados en ellos. No podrán realizarse inversiones en infraestructura, dotación o equipos, que no se encuentren en el plan bienal de inversiones en salud. Sin perjuicio de las sanciones administrativas a que hubiere lugar, la institución pública que realice inversiones por fuera del plan bienal, no podrá financiar con recursos del Sistema General de Participaciones el costo de la inversión o el de operación y funcionamiento de los nuevos servicios. Cuando las instituciones privadas realicen inversiones por fuera del plan bienal, no podrán ser contratadas con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El plan bienal de inversiones definirá la infraestructura y equipos necesarios en las áreas que el Ministerio de Salud defina como de control de oferta. Las instituciones públicas o privadas que realicen inversiones en estas áreas no previstas en el plan bienal, serán sancionadas. Los gerentes y las juntas directivas de las instituciones públicas podrán ser destituidos por mala conducta y las instituciones privadas no podrán ser contratadas con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud."

III. LA DEMANDA El demandante considera que la norma que parcialmente acusa viola los artículos 333 y 334 de la Constitución Política.

Para sustentar su acusación transcribe las consideraciones que efectuara

esta Corporación en la sentencia de constitucionalidad C-616 del 13 de junio de 20011, en la que se analizan los aspectos referidos a la libertad económica, libertad de empresa, libertad de competencia, regulación de la libre competencia, abuso de la posición dominante y las facultades de intervención del Estado en las empresas prestadoras de salud, así como el funcionamiento del sistema de salud, las cuales cita como fundamentos de violación de la norma demandada. En su criterio, la norma parcialmente acusada desconoce el principio de la libre competencia y la libertad de empresa que le es reconocida al sector privado que participa en la prestación del servicio público de salud, toda vez que impide realizar la inversión en infraestructura, dotación o equipo biomédico que dicho sector considere conveniente, pues impone que tales inversiones sean aprobadas por el Estado-Ministerio de Salud. En efecto, considera el demandante que si bien la intervención del sector privado en materia de salud no puede desconocer la finalidad social de la prestación de dicho servicio, una vez admitida la participación de los particulares en dicha actividad el Estado debe permitir que ellos actúen dentro de un esquema de libre competencia y libertad de empresa, que en últimas busca también que se ofrezca a los usuarios un mejor servicio. Sin embargo, a su juicio es claro que la norma demandada establece prácticas restrictivas de la competencia y restringe la libertad económica que tienen los particulares en el sector salud, pues coloca al Estado en una posición dominante en virtud de la cual puede definir la cantidad de obras de infraestructura y equipos en que puede intervenir el sector privado, de acuerdo con la oferta que defina el Ministerio de Salud. De otro lado,

también estima que la norma demandada desconoce a los usuarios el derecho que tienen de escoger frente a potenciales oferentes, y a obtener un mejoramiento de la calidad en la prestación del servicio de salud. Finalmente, el demandante aduce que si en gracia de discusión se admitiera que la norma permite la libre competencia de los particulares en el sector salud, ella continuaría siendo violatoria de la Constitución en la medida en 1 M.P. Rodrigo Escobar Gil que las restricciones que establece no se aplicarían a la totalidad de los actores, sino sólo a algunos según la oferta de servicios existente, determinada en un momento dado por el Ministerio de Salud. Así pues, en su criterio, bien podría ser que hoy un grupo de particulares tuviera restricción en la inversión, y mañana otro o el mismo no tuviera dicha restricción, según lo determine el Ministerio de Salud en su oportunidad.

IV. INTERVENCIONES CIUDADANAS Y DE AUTORIDADES

PUBLICAS

1. En defensa de la constitucionalidad de los apartes de la disposición demandados, durante el término legal intervinieron el doctor Bernardo Alfonso Ortega Campo en representación del Ministerio de Salud, la doctora Ivonne Edith Gallardo Gómez en representación del Ministerio de

Hacienda y Crédito Público, y la ciudadana Andrea Carolina Ruiz Rodríguez2. Los argumentos expuestos por todos los anteriores intervinientes, quienes unánimemente solicitan la declaración de exequibilidad de la norma acusada, son coincidentes, razón por la cual se hará un resumen de los mismos: En síntesis, quienes abogan por la exequibilidad de la disposición consideran que dentro del modelo de Estado Social de Derecho por el que

opta la Constitución, a las autoridades les corresponde intervenir para garantizar la adecuada prestación de los servicios públicos. En efecto, el artículo 365 de nuestra Carta Política establece que corresponde al Estado la regulación, el control y la vigilancia de los mismos. Concretamente, en materia de salud los artículos 48, 49 y 366 superiores persiguen asegurar la adecuada prestación del servicio a todas las personas. Ahora bien, el servicio público de salud, como lo ha dejado sentado la jurisprudencia constitucional, puede ser prestado no sólo por las entidades públicas sino también por los particulares, y el modelo adoptado por la Ley 100 de 1993, permite esta última posibilidad. Sin embargo, esta prestación está sujeta al control estatal. La Ley 100 de 1993 que, en desarrollo de los citados artículos constitucionales creó el Sistema de Seguridad Social Integral, tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de las personas y de la comunidad a obtener la calidad de vida acorde con su dignidad. Por eso regula las obligaciones del Estado y de la sociedad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de salud, y de servicios complementarios previendo la participación de entidades públicas y privadas. 2 En forma extemporánea intervinieron el doctor Fernando González Moya en calidad de apoderado de la Superintendencia Nacional de Salud y el doctor Elkin Hernán Otálvaro Cifuentes en calidad de Secretario de Despacho de la Secretaría Distrital de Salud; por tal razón sus intervenciones no serán tenidas en cuenta. La Ley 715 de 2001, a la cual pertenece la norma acusada, es desarrollo de

un mandato constitucional que específicamente señala que el Congreso puede determinar, en cada caso, en qué actividades puede intervenir el Estado y cuál es ese grado de esa intervención. Siendo la salud un servicio público a cargo del Estado, que involucra la satisfacción de necesidades vinculadas con la dignidad y los derechos fundamentales de las personas, a éste le corresponde organizar, dirigir, regular, controlar y vigilar la prestación del mismo; disponer la manera como la responsabilidad por la prestación de los servicios de salud se distribuye entre el Estado, la comunidad y los particulares; establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer la vigilancia y el control sobre estas últimas. Por eso, en estos casos la intervención estatal es intensa y tiene como fundamento constitucional no solo las normas referentes a la facultad de intervención del Estado en la economía, sino también las relativas al control en la prestación de los servicios públicos en general y de la salud en particular. Por lo tanto, la norma acusada no atenta contra la Constitución, sino que por el contrario responde a la filosofía en virtud de la cual el Estado debe ejercer una función interventora en materia de servicios públicos como el de salud. Concretamente, la razón de ser de la disposición es la necesidad de ordenar la prestación de los servicios de salud de forma racional y eficiente, de modo que no se concentre en algunos centros urbanos toda la oferta de equipos de alta tecnología y la oferta de servicios. En este sentido, aunque limita la iniciativa privada, pretende racionalizar las inversiones en salud ajustándolas a las necesidades, a través del mecanismo de “redes de salud” “Una red de salud es el conjunto de oferta de salud en un territorio

determinado y el objeto de esta es evitar que las inversiones se concentren en áreas ya saturadas por la oferta y por el contrario se dirija a las áreas en las cuales es servicio es deficiente y se requieren inversiones públicas o privadas.”3 En últimas, si bien el régimen de los servicios públicos y concretamente la norma acusada limita el ejercicio de ciertas libertades individuales, tal limitación se encuentra ampliamente legitimada cuando es necesaria para garantizar el interés general y la vigencia otros derechos fundamentales en condiciones de igualdad. En conclusión, la norma impugnada sólo pretende mantener el control, la dirección y vigilancia de los recursos destinados a salud, a fin de que ese servicio mantenga los niveles de eficiencia y eficacia que debe tener entre la comunidad. Los particulares que participan el la prestación del servicio de salud deben someterse a las normas que rigen tal prestación, pues están desempeñando funciones públicas por delegación del Estado. El cumplimiento de estas funciones debe hacerse en los términos precisos y taxativos en que señale el legislador. 3 Intervención de la ciudadana Andrea Carolina Ruiz Rodríguez.

2. Solicitando la inexequibilidad de la norma acusada, la Vicepresidente Jurídica de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina IntegralACEMIcoadyuva la demanda cuestionando la norma acusada porque considera que, si bien hay una intervención estricta por parte del Estado en la prestación del servicio público de salud, la Corte Constitucional ya se ha pronunciado en el sentido de afirmar que los particulares también pueden concurrir a su prestación, razón por la cual el Estado debe velar porque no se presenten obstáculos o limitaciones a la concurrencia de estos actores.

Por tal razón la norma parcialmente acusada desconoce la libertad económica de las empresas privadas que prestan dicho servicio, al limitar la facultad que tienen para realizar las inversiones que consideren necesarias en adquisición de infraestructura, equipo biomédico y dotación para la prestación del aludido servicio de salud. Adicionalmente, considera que la norma impugnada viola derechos constitucionales fundamentales como el de la dignidad humana y el de la seguridad social, “al impedir a los particulares contribuir al mejoramiento de la calidad de la prestación de los servicios de salud y el de propender por la cobertura universal, de manera que se satisfaga el interés general”. Considera que el servicio público de salud debe gobernarse por el libre juego de la oferta y la demanda, concluyendo entonces que la norma impugnada establece una restricción desproporcionada y carente de razonabilidad.

V. CONCEPTO DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACION Solicita el Procurador General de la Nación que se declare la inexequibilidad de las expresiones acusadas al considerar que si bien el Estado puede limitar el alcance de la libertad económica cuando así lo exija el interés general, el ambiente y el patrimonio cultural de la Nación, lo cual es coherente con su función de director general de la economía y con la consagración de principios como el de la solidaridad, la justicia, la participación, la igualdad material y la dignidad humana, las expresiones demandadas están consagrando supuestos de limitación de una actividad lícita como es la prestación de servicios en salud, que está relacionada con la libertad de ejercer las profesiones involucradas en la prestación del servicio de salud y con el derecho al trabajo de estos profesionales.

Considera el Procurador que dichas libertades tienen especial protección del Estado y sólo podrán ser restringidas cuando así lo justifique el interés general. Además, “la posibilidad de restringir la libertad económica, también debe responder a la filosofía del Estado social de derecho, es decir, no queda librada a la voluntad arbitraria del legislador o del ejecutivo... cualquier limitación a este derecho debe estar justificada en la protección del interés general y debe observar criterios de razonabilidad y proporcionalidad.” A su juicio, “la libre iniciativa privada es parte del derecho de propiedad, en cuanto hace referencia a la utilización del patrimonio por parte de su propietario, quien puede decidir según su preferencia y costo de oportunidad, en busca de una mayor rentabilidad...” Si bien, en atención a la importancia del servicio de salud y a su “incidencia en la calidad de vida de la población”, su prestación está sujeta a la regulación del Estado, “sin embargo, las regulaciones deben responder a un principio de razonabilidad”, por lo cual “no estarán justificadas las limitaciones a la libertad de la iniciativa privada o del ejercicio de las profesiones y actividades económicas relacionadas con el área de la salud, de no ser necesarias y proporcionales.” Sobre este punto, a juicio del señor procurador la norma acusada no hace explícitas las razones que justifican esta restricción, como lo exigen los artículos 334 y 150 numeral 21 de la Carta con respecto a las leyes de intervención en la economía y en particular a las referentes a la prestación de servicios públicos, preceptos constitucionales que obligan al legislador a precisar los fines y alcances de la intervención. Además, la falta de justificación de la norma, “deja sin piso

la limitación que comporta el artículo acusado con relación al derecho de los usuarios a elegir libremente al prestador del servicio, al limitar la competencia en la oferta de servicios.” Así las cosas, como la limitación a la libertad económica no está expresamente justificada, encuentra el concepto fiscal que es imposible realizar un test si quiera débil de razonabilidad, proporcionalidad o necesidad de la medida restrictiva de esa libertad. Adicionalmente, considera el señor procurador que la intervención del Estado en la economía puede llevarse a cabo de distintas maneras, principalmente a través de la actividad de fomento a los sectores económicos que considera necesario impulsar, y que sólo en casos extremos se debe acudir a las modalidades sancionatorias, las cuales deben quedar reservadas para las actividades ilícitas. Por último, estima el Ministerio Público que no es función propia de las secretarías de salud elaborar planes bienales de inversiones públicas y privadas, sino que su competencia se restringe a la elaboración de dichos planes bienales solamente en el sector público, pues en un Estado que consagra el derecho a la propiedad privada y a la libertad de empresa, no puede el poder público decidir la utilización de recursos privados, como parece indicarlo el texto de la norma acusada.

VI. CONSIDERACIONES DE LA CORTE

Competencia

1. De conformidad con lo dispuesto en el numeral 4° del artículo 241 de la Constitución Política, la Corte Constitucional es competente para conocer y decidir sobre la demanda de inconstitucionalidad de la referencia, porque la norma acusada hace parte de una ley de la República.

El problema jurídico que plantea la demanda.

2. Como se deduce de los argumentos de la demanda, de las intervenciones y del concepto del señor procurador, la discusión jurídica que se plantea en esta causa es si las facultades de intervención del Estado en la economía, especialmente en la actividad de prestación del servicio público de salud, pueden ir tan lejos como para que el legislador determine, sin señalar expresamente una justificación, que las secretarías de salud departamentales y distritales deben preparar cada dos años planes bienales de inversiones en salud aplicables a los sectores público y privado, y que consagre sanciones para las instituciones privadas que realicen inversiones por fuera de tales planes, señalando que en ese caso no podrán ser contratadas con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

La Corte, a fin de determinar la constitucionalidad de la disposición parcialmente acusada, debe entones referirse al sistema de seguridad social en salud y a su vinculación a la satisfacción de necesidades básicas de la población y la efectividad de los derechos fundamentales, así como a las libertades de empresa y de competencia y a los límites de la facultad de libre configuración legislativa en materia de intervención económica, específicamente en el materia del servicio público de salud. El sistema de seguridad social en salud y su vinculación a la satisfacción de necesidades básicas de la población y a la efectividad de los derechos fundamentales.

3. La Constitución consagra la seguridad social como un servicio público de carácter obligatorio, sometido a la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley (C.P artículo 48, inciso 1°).

Correlativamente reconoce a todos los habitantes del territorio nacional el derecho irrenunciable a la

seguridad social cuya efectividad debe garantizar el Estado (C.P artículo 48 inciso 2°). Señala también la Carta que la prestación del servicio público de seguridad social estará a cargo del Estado con la intervención de los particulares, en los términos en que lo señale la ley. Concretamente en relación con la seguridad social en salud, la Constitución reitera que se trata de un servicio público a cargo del Estado, el cual debe organizar, dirigir y reglamentar su prestación. El artículo 49 afirma que “se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. La jurisprudencia constitucional, con base en las normas de la Carta que se acaban de mencionar, concibe la salud como un derecho prestacional, en principio no fundamental, y por ello de aplicación no inmediata. En efecto, los artículos 48 y 49 superiores, referentes al tema de la seguridad social y de la atención de la salud por parte del Estado, se ubican dentro del Capítulo II del Título II de la Carta, relativo a los derechos sociales, económicos y culturales. El Capítulo I del mismo Título, referente a los derechos fundamentales, no menciona en ninguno de sus artículos el derecho a la salud. Sin embargo, la salud en referencia a los niños, sí es considerada explícitamente como derecho fundamental por el artículo 44 superior. Tenemos entonces que el referido derecho no es tratado como fundamental por la Carta Política, salvo en el caso en el que el titular del mismo sea un niño. La caracterización del derecho a la salud como derecho prestacional, corresponde a una tendencia internacional en nuestro tiempo. Razones que tocan con la situación de subdesarrollo o de crisis por la que atraviesan

comúnmente las naciones, hacen imposible pensar que el Estado o la sociedad satisfagan todas y cada una de las necesidades sociales, económicas o culturales de los individuos y los grupos. De ahí la imposibilidad fáctica de consagrar con efecto jurídico de aplicación inmediata determinados derechos de carácter social. En otras palabras, razones de justicia distributiva derivadas de la escasez que debe administrar el Estado, impiden la consagración jurídica de la eficacia directa de ciertos derechos sociales, entendida esta eficacia como la posibilidad de reclamarlos judicial o extrajudicialmente sin que medie una ley que desarrolle la Constitución indicando en qué circunstancias y bajo qué condiciones es posible tal reclamación. Este es el caso del derecho a la salud. En este orden de ideas, resulta interesante señalar como el Pacto de San José de Costa Rica4, acorde con la tendencia expuesta, considera los llamados derechos económicos, sociales y culturales – entre ellos el derecho a la salud-, como derechos de desarrollo progresivo, y categóricamente expresa que respecto de ellos la obligación de los Estados es solamente tratar de “lograr progresivamente”, “ en la medida de los recursos disponibles”, su efectividad. Así pues, la atención del derecho a la salud debe ser garantizada por el Estado en los términos que señale la ley, a la que corresponde indicar en qué circunstancias y bajo qué condiciones es posible su reclamación. Ahora bien, a la hora de definir lo an