CC - C710-2005

Sentencia C-710/05

INHIBICION DE LA CORTE CONSTITUCIONAL-Ineptitud sustancial de la demanda COSA JUZGADA MATERIAL-Requisitos COSA JUZGADA MATERIAL-Sentido amplio y estricto COSA JUZGADA MATERIAL-Efectos en un fallo de exequibilidad PRECEDENTE EN SENTENCIA DE EXEQUIBILIDAD-Requisitos para la variación COSA JUZGADA MATERIAL-No se puede predicar frente a omisiones legislativas

COSA JUZGADA APARENTE-Concepto

COSA JUZGADA RELATIVA IMPLICITA-Concepto

CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD INTEGRAL-Alcance COSA JUZGADA ABSOLUTA-Configuración COSA JUZGADA ABSOLUTA-Competencia del legislador en materia de seguridad social en salud CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDCompetencia en definición del régimen de pagos compartidos/COSA JUZGADA MATERIAL-Configuración Si existe cosa juzgada constitucional absoluta en relación con el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y el contenido normativo de este artículo es igual al del artículo 172, numeral, 7, parcial, es predicable la existencia de cosa juzgada material del segundo de los artículos. Es de anotar que en el presente caso no se da ninguna de las excepciones señaladas en la parte considerativa para que a pesar de existir identidad de contenido normativo no se pueda predicar cosa juzgada material, a saber, la Sentencia C-542/98 no se trató de un fallo de forma sino de fondo; la disposiciones no tienen contenidos normativos

semejantes mas dispares; no se ha variado el contexto de aplicación de la norma ni en términos jurisprudenciales –cambio de jurisprudencia de la Corteni en términos fácticos; no existen razones poderosas para variar el sentido del fallo inicial en cual el contenido normativo fue declarado exequible; no se analiza la constitucionalidad de una omisión sino de una atribución incorrecta de competencias; y la norma no fue –ni pudo seranalizada anteriormente bajo la Constitución de 1886, sino la de 1991. En consecuencia, la Sala Plena de la Corte Constitucional, tomando en consideración la declaratoria de exequiblidad del artículo 187 de la Ley 100 de 1993 –a excepción de la expresión “y la antigüedad de afiliación al sistema”-, declarará exequible el artículo 172, numeral 7, en lo relativo a la remisión al artículo 187 en lo referente a las competencias del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en material de definición del régimen de pagos compartidos.

Referencia: expediente D-5624

Demanda de inconstitucionalidad contra los artículos 172, numeral 7, y 187 de la Ley 100 de 1993, y el Acuerdo No 260/04 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

Actora: Karin Irina Kuhfeldt Salazar

Magistrado Ponente :

Dr. MARCO GERARDO MONROY

CABRA Bogotá, D. C., seis (6) de julio de dos mil cinco (2005) La Sala Plena de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Doctores Manuel José Cepeda Espinosa - quien la preside -, Alfredo Beltrán

Sierra, Jaime Araujo Rentería, Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra, Humberto Antonio Sierra Porto, Álvaro Tafur Galvis y Clara Inés Vargas Hernández, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y en cumplimiento de los requisitos y trámites establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la presente Sentencia con base en los siguientes

I. ANTECEDENTES En ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad, la ciudadana Karin Irina Kuhfeldt Salazar, actuando en su calidad de ciudadana y en su condición de Defensora Delegada para asuntos constitucionales, haciendo uso de los derechos consagrados en el artículo 40, numeral 6 y 95, numeral 7, de la Constitución Política, demandó la inconstitucionalidad de los artículos 172, numeral 7, y 187 de la Ley 100 de 1993 y el Acuerdo No 260/04 del Consejo

Nacional de Seguridad Social en Salud. Mediante auto del 7 de febrero de 2005, el Magistrado Sustanciador rechazó la demanda presentada contra el Acuerdo No 260/04 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por manifiesta falta de competencia de la Corte Constitucional para conocer de la constitucionalidad de la norma; igualmente, rechazó la demanda contra el artículo 187, en virtud de que en la Sentencia C542/98, Magistrado Ponente Hernando Herrara Vergara, tal artículo, a excepción del aparte del inciso segundo que señalaba que “ y la antigüedad de afiliación en el Sistema”- que se declaró inexequible-, había sido declarado exequible

“bajo el entendido de que si el usuario del servicio no dispone de los recursos económicos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes.” En el mencionado Auto se encontró que, siguiendo los criterios de análisis de cosa juzgada de las sentencia de la Corporación fijados por ésta, frente al artículo se había presentado cosa juzgada absoluta, puesto que no se limitaron los efectos de la Sentencia en la parte resolutiva. Esta decisión se tomó a pesar de que la actora señalaba que la demanda contra el artículo 187 debía ser admitida, en virtud de que la Sentencia C-542/98 analizó el artículo en mención mas no bajo el cargo de extralimitación de las facultades otorgadas al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en materia de fijación de los elementos de la contribución parafiscal que constituyen los copagos. El Magistrado Sustanciador recordó que sólo cuando el estudio de la constitucionalidad de la norma no se haya surtido, así ésta haya sido declarada exequible, existirá una cosa juzgada aparente, lo cual no había ocurrido en esta ocasión.

II. DISPOSICIÓN DEMANDADA Se transcribe el texto del artículo contentivo de la disposición acusada: “ LEY 100 DE 1993

(diciembre 23) por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan

otras disposiciones

EL CONGRESO DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA

DECRETA (...) ARTICULO 172. Funciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud tendrá las siguientes funciones: (...)

7. Definir el régimen de pagos compartidos de que tratan el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la presente Ley.”

III. LA DEMANDA En virtud de que la demanda únicamente fue admitida con respecto al artículo 172, numeral 7, sólo se reseñarán los cargos presentados contra esta disposición.

No obstante, si los argumentos presentados para solicitar la inexequibilidad del artículo 187 son comunes para este artículo y el 172, numeral 7, éstos también serán relacionados. La demanda empieza por recordar que la naturaleza de los cobros por conceptos de pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles es la de contribuciones parafiscales, como lo ha afirmado la Corte Constitucional. Según la actora, las contribuciones parafiscales “son gravámenes que se imponen a un determinado sector con el fin de ser reinvertidos en el propio sector como contraprestación de un servicio que se le brinda.” Para respaldar su definición, cita las sentencias C-040/93, C-577/95 y C-575/92, en las cuales la Corte Constitucional se ocupó de desarrollar el concepto de parafiscalidad. Indica la actora que los pagos compartidos son contribuciones parafiscales, toda vez que se imponen a un determinado sector beneficiario de específicos servicios, excluyendo a los demás individuos, para que este dinero sea

reinvertido en el propio servicio, “sea para racionalizar su uso o para contribuir a su financiación.” Lo anterior se respalda en que, según el artículo 187 de la Ley 100, “Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía.” Esto implica que, a pesar de que se consideran recursos de las empresas, no pueden ser destinados a actividades diversas al mismo servicio de salud. Tal posición es totalmente concordante con lo señalado en la Sentencia C-542/98 en la que, expresamente, se calificó a estos recursos como parafiscales. Una vez establecida la naturaleza parafiscal de los pagos compartidos, recuerda la demandante que la ley que consagre estas contribuciones deberá definir directamente los casos y condiciones en que se aplica, afirmación que soporta en la Sentencia C-253/95. Si esta exigencia es aplicable a la ley cuando ésta desarrolla el tributo, más lo es cuando delega su competencia en una autoridad administrativa. Recuerda la actora que, según el artículo 338 constitucional, el congreso debe fijar, directamente, los sujetos activos y pasivos, los hechos, las bases gravables, y tarifas de los impuestos y agrega que si bien la ley puede permitir que las autoridades fijen la tarifa de tasas y contribuciones, el sistema y método para definir tales costos y beneficios y la forma de hacer su reparto deben fijarse por ley. Señala la demandante que, según la Sentencia C-530/00, el hecho de que la ley

no pueda delegar el establecimiento de estos factores evita el manejo arbitrario de la potestad tributaria derivada; se requiere, según la mencionada sentencia, que se fijen pautas técnicas de valoración de los factores de costos y distribuciones de los mismos a cargo de los usuarios. Por otra parte, según la Sentencia C-577/95, la facultad otorgada a la administración no puede ser discrecional, sino guiada por un método y sistema fijados en ley. Termina la demandante señalando que “el alcance de la habilitación excepcional no puede ir más allá de otorgar a la administración la facultad de fijar la tarifa y ajustar el monto del tributo según los criterios que determine el Legislador, pero no cualesquiera criterios, sino aquellos que sean idóneos y conducentes a la configuración de un sistema y un método (...)”. Lo señalado por el constituyente en el artículo 338 se compagina con lo indicado en el artículo 49 constitucional según el cual corresponde al Estado, en materia del sistema general de seguridad social en salud, determinar los aportes a cargo de la Nación, las entidades territoriales y los particulares en los términos y condiciones señalados en la ley. Teniendo como presupuesto los anteriores mandatos constitucionales en materia tributaria, para la actora, el artículo 172, numeral 7, desconoció los parámetros constitucionales, toda vez que no fijó los términos condiciones y método para definir los costos y beneficios con base en los cuales se debe establecer el valor de las contribuciones parafiscales constituidas por los pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. De otra parte indica que si bien el artículo 187 de la Ley 100 señala que “En

ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.”, en criterio de la demandante estos lineamientos no configuran unos parámetros suficientes como para afirmar que el legislador sí determinó en la ley el sistema y método para la fijación del tributo. En términos de la demandante, “la estratificación socioeconómica o del nivel socioeconómico, resulta ciertamente insuficiente para establecer parámetros límites, de razonablidad y proporcionalidad, que lleven al convencimiento suficiente acerca de que las tarifas establecidas se ajustan a los criterios legales. De esta manera sólo es viable establecer parámetros de confrontación al interior de la estructura; es decir, podría afirmarse con fundamento en la comparación entre los estratos si existe proporcionalidad respecto del impacto que puede ocasionar el cobro de las sumas impuestas en cada uno de ellos, pero no sería posible un juicio de razonabilidad con la totalidad, porque no existen las bases para establecer si la imposición de las sumas decretadas se ajustan a un parámetro que englobe a todos los estratos o categorías sobre los cuales se impone. (...) El parágrafo del artículo 187 demandado dispone que las “normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socioeconómico de los usuarios

y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.” En este punto la ley se limita a deferir en un organismo subordinado de la administración la regulación de los aspectos enunciados en ella, sin establecer criterios o parámetros a los cuales deba sujetarse para el desarrollo de los aspectos puntuales de la norma y, menos aún, para la determinación de los montos que podrán ser cobrados a los cotizantes y beneficiarios del sistema.” En criterio de la actora, el artículo 187 termina delegando en el Gobierno la definición del nivel socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables los pagos moderadores, materias que no podía ser objeto de delegación. Además, la imposición de un obligación negativa, cual es el hecho de que los copagos no se puedan convertir en un obstáculo para el acceso al servicio de salud, no puede estimarse como un sistema fijado por la ley. Agrega que lo único que se puede tener como criterio orientador para la determinación de los pagos moderadores está en el inciso segundo del artículo 187 según el cual los copagos “serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica”. Sin embargo, este criterio no es suficiente para que se pueda afirmar que existe un método fijado por ley. Este criterio de la estratificación socioeconómica no constituye un sistema porque no da parámetros para fijar un techo o tarifa máxima que se pueda fijar con base en los niveles socioeconómicos. A lo anterior añade que existe una divergencia nominal de la única pauta fijada

para la determinación de los copagos, puesto que en el parágrafo del artículo 187 se refieren a estratificación económica, mientras el parágrafo menciona el nivel socioeconómico. Diferencia que es trascendente en la medida en que a cada uno de estos conceptos se les ha dado un contenido diferente. Señala la actora que la estratificación económica tiene que ver con las características físicas de las viviendas y su entorno, mientras que el criterio de nivel socioeconómico está relacionado con el nivel de ingresos del trabajador. Por su parte, el artículo 172, 7, le fija la competencia al Consejo Nacional de Seguridad Social de “definir el régimen” de los pagos compartidos, lo que, como se vio, sin existir la determinación de un sistema por parte de ningún artículo de la Ley 100, se constituye en una extralimitación de las facultades de la administración. La función del Consejo no podría ir más allá de fijar la tarifa de los pagos compartidos basado en las condiciones de ley. De lo anteriormente expuesto, la actora deduce que al no haber fijado el legislador el sistema o método incurrió en una omisión legislativa relativa, toda vez que no dio cabal cumplimiento a sus funciones señaladas en la Constitución. De esta omisión legislativa se deriva la violación al principio de legalidad del tributo. De otro lado, la demandante resalta que dentro de la misma Ley 100, a diferencia de lo que ocurre con los pagos compartidos, se fijó el sistema y método para la determinación de los aportes obligatorios en salud, artículo 204. La Corte Constitucional en la Sentencia C-577/95 encontró exequible la disposición pues juzgó que sí cumplía con los límites de delegación de facultades tributarias

establecidos por la Constitución. Esto no sucede, en criterio de la actora, con el artículo 172, 7. Indica la actora que los pagos moderadores en el régimen de salud de las fuerzas militares y de policía, desarrollados en la Ley 352 de 1997, artículo 36, por carecer de los elementos indispensables para poder ser fijados por una autoridad administrativa, Consejo de Seguridad Social para las Fuerzas Militares y de Policía, fueron declarados inexequibles en la Sentencia C-089/98. Por asemejarse la disposición en sus vacíos a la ahora acusada ésta debe ser declarada inexequible. Por otra parte, el artículo cuestionado también desconoce el 48 constitucional según el cual la seguridad social se deberá prestar bajo dirección y control del Estado, en los términos que establezca la ley. Si el Congreso no fija los elementos para que el Estado desarrolle esta actividad no se dan los supuestos para que se ponga en marcha debidamente el servicio de seguridad social. De otro lado, la irrenunciabilidad del derecho a la seguridad social, artículo 48, también se vulnera, pues al fijar una facultad sin límites o condiciones da pie a que ciudadanos que están cotizando se vean obligados a cancelar altas y crecientes sumas adicionarles por atención médica, llegándose a ver limitados en el uso del servicio. Para demostrar que los pagos compartidos han aumentado en una forma que, en criterio de la actora, impide el acceso universal a la atención en salud, transcribe unas estadísticas del incremento de tales pagos en Compensar y el Seguro Social entre 2000 y 2004; a esto añade la mención de las quejas recibidas por la Defensoría del Pueblo, provenientes de los usuarios.

IV. LAS INTERVENCIONES

1. Intervención de la Superintendencia Nacional de Salud En representación de la Superintendencia Nacional de Salud, intervino Juan Fernando Romero Tobón, en cuyo criterio el aparte de la disposición demandada debe ser declarado exequible.

En parecer del interviniente, la Ley sí desarrolla un parámetro dentro del cual se deben fijar los pagos compartidos. Éste es el de capacidad de pago que se plasma en el concepto de estratificación económica. Indica que, como lo señaló la Corte en la Sentencia C-482/96, para hallar los postulados básicos que gobiernan el sistema de seguridad social no es necesario que se incluyan las expresiones “sistemas y métodos”. De otra parte, en la Sentencia C-542/98 la Corte encontró que la estratificación era un criterio válido, sin pasar por alto el carácter parafiscal de los pagos compartidos. Para la Superintendencia, los copagos están guiados por los siguientes lineamientos: principios generales del Sistema General de Seguridad Social en Salud que asocian contribución o aporte con capacidad de pago –solidaridad y equidad (artículos 2 y 153, numeral 1, de la Ley 100)-, racionalidad tanto en la versión del uso del sistema como en la de relación de costos y estratificación económica lo anterior guiado por el criterio de que estos pagos no pueden constituirse en barrera para el acceso a la salud. De otro lado sostiene el interviniente que si bien el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud es un órgano asesor, la Sentencia C-577/95 aceptó que éste expidiera regulaciones en aspectos desarrollados por la Ley 100; en esa

ocasión sobre el monto de cotización. Por último, agrega que la Superintendencia conoce de las quejas que se han presentado con relación a los copagos y está adelantando las investigaciones administrativas respectivas. No obstante, esto no implica que la norma devenga inconstitucional.

2. Intervención del Ministerio de la Protección Social En nombre del Ministerio intervino Fanny Suárez Higuera, quien solicitó que la norma fuera declarada exequible.

Inicia la intervención recordando que tanto en la Sentencia SU-480/97, como en la C-542/98 y la C-1707/01 la Corte dejó claro que los pagos compartidos tenían carácter de contribuciones parafiscales. Pasa a analizar la naturaleza del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. De este organismo destaca que ocupa el lugar más alto dentro de la Dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene autonomía y dentro de ésta fija los acuerdos, con base en las atribuciones dadas por la Ley, los que tienen carácter general y obligatorio, lo cual fue corroborado por la Sentencia C577/95. Por otra parte, señala que, puesto que las sentencia C-577/95 y C-542/98, que declaró exequible el artículo 187, ya precisaron y avalaron la autonomía del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en la determinación de las normas, operó la cosa juzgada constitucional. Así las cosas, no se puede acoger el argumento según el cual el artículo 172, 7, consagra una facultad que excede las competencias que puede tener el Consejo, más aún si en la ley se fijaron los límites y condiciones para ajustar las atribuciones de éste a la Constitución.

Concluye señalando que, de la estrecha relación entre el artículo 172, numeral 7, y el 187 de la Ley 100, por unidad normativa, se hace necesario declarar el primero exequible.

3. Intervención del Ministerio de Hacienda y Crédito Público Paula Marcela Cardona Ruiz, en representación del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, solicitó se declarara la exequibilidad de la disposición acusada.

Empieza señalando que la finalidad de los copagos es racionalizar el uso de los servicios de salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, no restringiendo su utilización, pero sí buscando una compensación en la medida en que el que utiliza más servicios asume más costos. La pertenencia de estos copagos al SGSSS, en virtud de su carácter parafiscal, ha sido señalada en las sentencia C-542/98 y C-1707/01. En consecuencia, “su régimen debe ser fijado (...) atendiendo criterios de financiación y de sostenibilidad del SGSSS, en tanto están llamados a financiar la prestación de los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, observando siempre los lineamientos de la Corte en cuanto a que no constituyan barreras de acceso”. Anota el Ministerio que cuando el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud determina la tarifa de las cuotas moderadoras y copagos, como forma de complementación de la financiación del POS, tiene en cuenta la Ley 100, especialmente en su artículo 187, y, en forma prevalente, los artículos 1, 48 y 49 C.P., junto con los principios de eficiencia, integralidad, sostenibilidad y solidaridad que deben regir la Seguridad Social.

De otro lado, indica que no sería viable la declaratoria de inexequibilidad del artículo 172, 7, de la Ley 100. Lo anterior, puesto que el artículo 187, ya declarado exequible, y el numeral 7, ahora cuestionado, contienen una norma altamente semejante. Dice el primero los pagos moderadores “(...) serán definidos por el Gobierno Nacional previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.” y el segundo indica dentro de las funciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud el “definir el régimen de pagos compartidos (...)”. Así las cosas, la materia objeto de análisis constitucional en las dos normas es la misma. En la Sentencia C-577/95 la Corte señaló que el CNSSS es autónomo, dentro del marco constitucional y legal, para cumplir con las funciones que le asigna la Ley 100, sin requerir de aval del Gobierno. La Sentencia mencionada consideró que era el CNSSS quien podía definir los pagos compartidos.

De esto el Ministerio deduce: “a. Que la Corte Constitucional estudió la facultad del Consejo Nacional de Seguridad Social para determinar el régimen de copagos y cuotas moderadoras.

b. Que la facultad otorgada por (sic) al CNSSS por el Legislador en la Ley 100 de 1993 se ajusta a la Constitución Política. c. Que la exequibilidad del artículo 187 es absoluta (...)” Al tener un contenido normativo idéntico al del artículo 187, sobre el numeral 7 del artículo 172 opera también cosa juzgada y no resulta procedente adelantar un estudio nuevo sobre la función del CNSSS.

4. Concepto del Instituto Colombiano de Derecho Tributario

En consideración del Instituto, con ponencia de Carlos A. Ramírez Guerrero, la norma debe ser declarada exequible, pues, primero, en los actos acusado no existe omisión legislativa, pues lo que hacen las normas acusadas es atribuir una competencia al CNSSS, y esa acción de otorgación de competencia puede ser correcta o incorrecta pero no ser una omisión. Segundo, toda vez que los pagos moderadores no son contribuciones parafiscales “partiendo de que [tales pagos] tienen naturaleza retributiva; que se exigen a toda persona que solicite los servicios, no a un determinado sector, mucho menos sector económico; en lo que se diferencian de las contribuciones parafiscales propiamente dichas; [y] que tienen como propósito evitar que se abuse del derecho a solicitar que se presten los servicios (...); recursos que aunque acrecen y están al lado (“para”) de los que se recaudan por concepto de cotizaciones o aportes permanente, periódicos y obligatorios de los afiliados al sistema de salud, tienen causa y contraprestación diferentes de las de éstos, pues solicitar un servicio es distinto de utilizarlo (...)” Indica el Instituto que debido a que la exigencia de estos pagos busca impedir el abuso de solicitar servicios innecesarios, el monto de éstos depende del volumen y calidad de la demanda y del grado de morbilidad de la población, circunstancias que hacen imposible que el legislador señale directamente las retribuciones, pues tales aspectos son muy cambiantes. En esa medida, es legítimo que se designe a un organismo gubernamental para que señale la retribución. Como la Corte reconoció en la Sentencia C-032/05, el Consejo es

idóneo para el conocimiento de esos cambios y el señalamiento de la pautas para fijar los pagos moderadores. Salvó el voto el Dr. Fernando Carreño Varela para quien las cuotas moderadoras no dejan de ser aportes parafiscales por servir para frenar la utilización inadecuada del sistema, toda vez que su objeto es proteger el sistema en su conjunto. Teniendo en cuenta que sí tienen naturaleza tributaria, señala el salvamento que el artículo 187 acusado no determina los aportes a cargo del Estado como lo prescribe el artículo 49 constitucional, estableciendo, según el 338 constitucional, los sujetos de la obligación tributaria y el hecho gravable. Sólo existe el deseo de que no se abuse del sistema sin fijación de sistema o método; apenas trayendo a colación la capacidad de pago. De su lado, el artículo 172, 7, delega la fijación de esos elementos al CNSSS, incurriendo así en el mismo vicio.

5. Intervención de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral La mencionada asociación, a través de su Vicepresidente jurídica, Ana Cecilia Santos Acevedo, presentó intervención de manera extemporánea. En ésta solicita se declare la exequibilidad de la disposición demandada, puesto que de la Ley 100 se deduce el sistema y el método para establecer los pagos compartidos, así como la forma de hacer el reparto de los mismos.

Partiendo de que frente al desarrollo jurisprudencial de la Corte no cabe duda acerca de la naturaleza de contribuciones parafiscales que tienen los pagos compartidos, indica la interviniente que la Ley 100 de 1993 define los costos a

cobrar. En este orden de ideas, la Ley 100 señala que el objeto de los pagos moderadores es racionalizar el uso del servicio, en el caso de cotizantes, y ayudar a financiar el sistema, en el caso tanto de cotizantes como beneficiarios. La Ley no puede definir de forma directa el costo pues el contenido de los derechos prestacionales a satisfacer es definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En lo relativo a pagos compartidos, señalados en el artículo artículo 164 de la Ley 100, el costo a cobrar es una parte de la prestación de los servicios de alto costo, cuando no se han cumplido los periodos mínimos de cotización. En efecto, la Sentencia C-112/98 así lo confirmó al señalar que la suma a cobrar equivaldría al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los periodos mínimos contemplados en el artículo 164. De otra parte, indica la interviniente que en materia del Sistema de Seguridad Social en Salud, “no resulta conveniente fijar las tarifas en normas de carácter legal, dado que los costos a cobrar dependerán en primera instancia, del mayor o menor grado de su cobertura prestacional, la cual es definida por una autoridad administrativa como lo es el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud” Agrega que, según lo señalado en la Sentencia C-577/95, la determinación legal del sistema y método para definir el costo de un servicio únicamente puede juzgarse en cada caso, teniendo en cuenta las características particulares del servicio que se presta. Así las cosas, la metodología en el caso bajo estudio tiene un nivel de especificidad adecuado para el cobro de los costos de los servicios del sistema

que el legislador no está en capacidad de determinar “dado que las necesidades del mismo SGSSS y los recursos para su financiación, determinan el mayor o menor grado de cobertura, lo cual repercute directamente en el costo a cobrar a través de las contribuciones objeto del análisis en la presente demanda” Como factores señalados por la Ley 100 para la fijación de la tarifa (sistema), cita la interviniente (i) el hecho de que los pagos moderadores no puedan convertirse en barreras de acceso a los más pobres, (ii) el factor consistente en que si el usuario está en incapacidad de pagarlos por falta de recursos económicos no se puede negar la atención sin perjuicio de los cobros posteriores –criterio surgido de la Sentencia C-542/98-, (iii) el que no se pueda tener en cuenta para la fijación de la tarifa la antigüedad de afiliación en el sistema, toda vez que este factor fue declarado inexequible en la Sentencia C-542/98, (iv) el elemento consistente en el límite fijado en el artículo 9 de la Ley 100 según el cual los recursos sufragados deben destinarse únicamente a sufragar los costos del sistema –destinación fijada por la Sentencia anteriormente mencionada-, pudiéndose reservar parte de los recursos a la Subcuenta de Promoción de la Salud del Fosyga. En lo rela