CC - T010-2009

Sentencia T-010/09

ACCIDENTE DE TRANSITO-Alcance de la atención en salud ACCION DE TUTELA-Atención de lesiones corporales en accidente de tránsito con cargo a los recursos del SOAT ACCION DE TUTELA-Reglas para el cubrimiento de gastos asistenciales generados por un accidente de tránsito ACCION DE TUTELA-Atención integral de persona lesionada en accidente de tránsito desde la atención de urgencias hasta su rehabilitación final ACCION DE TUTELA-Presupuestos respecto al tratamiento legal que se le otorga al régimen del seguro obligatorio de daños corporales causados a personas en accidentes de transito DERECHO A LA SALUD COMO CONSECUENCIA DE ACCIDENTE DE TRANSITO-Desvinculación del paciente de la EPS por llegar a la mayoría de edad cuando se encontraba en proceso de recuperación PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Normatividad relativa a que los hijos entre los 18 y los 25 años de edad puedan ser beneficiarios de sus padres CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-No se puede condicionar a que el joven mayor de edad demuestre el cumplimiento del requisito académico, cuando está postrado en una cama por amputación de su pierna izquierda La interrupción de la afiliación del beneficiario a la EPS, bajo argumentos legales y reglamentarios, haciendo caso omiso de la continuidad debida en la prestación de los servicios de salud y la afectación psíquica que le sobrevino al joven, que depende económicamente de su progenitora y se “encuentra postrado en una cama sin poderse movilizar”, desconoce los postulados mínimos del Estado Social de Derecho, que no permite ignorar la solidaridad

y las condiciones fundamentales de apoyo que merece todo ser humano, a partir de su inalienable dignidad. Frente a un requerimiento especial de protección, la continuidad en la prestación del servicio de salud ha sido condicionada a que se demuestre el cumplimiento de un requisito académico, el cual en este momento no se puede acreditar, de acuerdo con las consideraciones precedentes, como consecuencia de la mutilación de una extremidad inferior, por amputación a raíz de un accidente de tránsito, con la consecuencial afectación sicológica por la que atraviesa el joven accidentado. 2 Expediente T-2013442 ACCION DE TUTELA-Orden al hospital para proveer la prótesis de la pierna y el tratamiento integral y psicológico al paciente

Referencia: expediente T-2013442.

Acción de tutela instaurada por Raquel Galán Álvarez, en representación de su hijo Darwin Durier Navarro Galán, en contra de Solsalud EPS y vinculación del Ministerio de la Protección Social (Fosyga) y la Secretaría de Salud Departamental de Santander.

Procedencia: Juzgado Dieciocho Civil

Municipal de Bucaramanga.

Magistrado Ponente:

Dr. NILSON PINILLA PINILLA.

Bogotá, D.C., enero dieciséis (16) de dos mil nueve (2009). La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Humberto Antonio Sierra Porto y Clara Inés Vargas Hernández, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la siguiente SENTENCIA en la revisión del fallo adoptado por el Juzgado Dieciocho Civil Municipal de

Bucaramanga, dentro de la acción de tutela instaurada por Raquel Galán Álvarez como agente oficiosa de su hijo Darwin Durier Navarro Galán, en contra de Solsalud EPS, con vinculación del Ministerio de la Protección Social (Fosyga) y la Secretaría de Salud Departamental de Santander. El asunto llegó a la Corte Constitucional por remisión que hizo el referido despacho, en virtud de lo dispuesto por el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991, y fue escogido por la Sala de Selección 9, en septiembre 9 de 2008.

I. ANTECEDENTES.

Refiriendo actuar como agente oficiosa, Raquel Galán Álvarez solicitó en mayo 8 de 2008 protección de los derechos de su hijo Darwin Durier Navarro Galán a la salud, la vida, la integridad física y la dignidad humana, al igual que del derecho de petición. La demanda fue repartida entre los Juzgados Promiscuos Municipales de San Gil, correspondiéndole al Tercero, que después de recibir declaración a la demandante el 12 siguiente, arguyó ser 3 Expediente T-2013442 incompetente y la envió a Bucaramanga, repartiéndosele finalmente al Dieciocho Civil Municipal de dicha ciudad.

1. Hechos y narración efectuada en la demanda. 1.1. La actora es cotizante de la EPS Solsalud, siendo beneficiario su hijo Darwin Durier, quien el 27 de noviembre de 2007 tuvo un accidente al perder el control de su motocicleta cuando conducía entre Mogotes y San Gil, sufriendo “la pérdida inmediata de la parte distal del miembro inferior

izquierdo hasta 11 cm. de la rodilla hacia abajo”. 1.2. El joven fue trasladado al Hospital San Pedro Claver de Mogotes y posteriormente, “para la atención integral en salud”, fue remitido al Hospital Regional Manuela Beltrán de San Gil, donde le amputaron parte de su miembro inferior izquierdo. 1.3. Afirma la agente oficiosa que de acuerdo con lo conceptuado por el médico especialista en fisiatría, se requirió una prótesis, “la cual a la fecha no ha sido entregada según lo dispuso el Juzgado Primero Promiscuo de Familia en sentencia del 13 de Marzo de 2008 confirmada en segunda instancia por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de San Gil, Sala Civil Familia Laboral mediante providencia fechada del 9 de Abril de 2008” (f. 2 cd. inicial). 1.4. Agrega que en mayo 31 de 2007 había sido expedida a nombre de Darwin Durier la póliza Soat N° AT 1309 1608890-3 por la aseguradora QBE Central de Seguros S. A., la cual ampara daños corporales causados en accidentes de tránsito. 1.5. Cuando el joven se encontraba en proceso de recuperación de los politraumatismos, tanto físicos como psicológicos, sufridos por la amputación del tercio distal de su pierna, fue desvinculado de la EPS Solsalud, bajo el argumento de haber cumplido la mayoría de edad. 1.6. En tal virtud, en abril 25 de 2008 formuló derecho de petición a dicha EPS, para que informara acerca de las razones y el trámite efectuado para la desvinculación de Darwin Durier, sin que a la fecha de instaurar esta acción de

tutela hubiere obtenido respuesta. 1.7. Últimamente se recibió en el despacho del Magistrado ponente de esta providencia, una comunicación suscrita por la agente oficiosa Raquel Galán Álvarez, por medio de la cual nuevamente clama el amparo instado a nombre de su hijo, de quien asevera que “quedó discapacitado, no se ha recuperado ni física ni psicológicamente, pues fue un accidente grave. Con mucho esfuerzo logramos conseguir la prótesis, la cual salió mala y mi hijo se encuentra postrado en una cama sin poderse movilizar.”

2. Pretensión.

4 Expediente T-2013442 La agente oficiosa pide que sean amparados los derechos de su hijo y se ordene a la EPS Solsalud que vincule inmediatamente en calidad de beneficiario a Darwin Durier, prestándole la atención integral que requiere, incluyendo terapias físicas, psicológicas y medicina general, hasta que se compruebe su efectiva recuperación.

3. Trámite procesal.

En mayo 19 de 2008, el Juzgado Dieciocho Civil Municipal de Bucaramanga admitió la tutela y ordenó vincular además al Ministerio de la Protección Social - Fosyga y a la Secretaría de Salud de Santander. A la EPS Solsalud le pidió que en el término de 2 días se pronunciara sobre el motivo por el cual “no se presta el servicio por parte esa entidad” a Darwin Durier Navarro Galán, como beneficiario. Así mismo, mediante auto de junio 3 de 2008 vinculó a la Aseguradora QBE Central de Seguros S. A., para que “se pronuncie respecto al cubrimiento que

se le ha dado a la POLIZA SOAT N° AT 1309 1608890 3, a nombre de Darwin Durier Navarro Galán, según la acción de tutela y por lo cual solicitó el amparo a través de la presente acción”. - Respuesta de la Secretaría de Salud de Santander. Mediante escrito de mayo 22 de 2008, la Asesora de la Secretaría de Salud Departamental se opone a la pretensión, argumentando que el paciente se encuentra vinculado al sistema general de seguridad social en salud del régimen contributivo, en condición de beneficiario. Por tanto, afirma que es a la EPS a la que se encuentra afiliado a la que corresponde asumir la atención de Darwin Durier (f. 28 cd. inicial). - Respuesta de la apoderada de la EPS Solsalud. La apoderada de la EPS demandada solicita que se declare improcedente la acción de tutela, anotando que el usuario Darwin Durier registra vinculación con Solsalud en calidad de beneficiario (hijo), pero el estado actual es “suspendido por renovación de documentos”. Afirma que con el fin de garantizar la continuidad en la prestación de servicios médicos, se requiere certificación de que se encuentra estudiando, en una entidad reconocida por el Ministerio de Educación, en concordancia con lo establecido en el Decreto 1703 de 2002, artículo 3°. Así mismo, aduce que en valoración por medicina laboral la usuaria informó que la pérdida de capacidad laboral de Darwin Durier es de 39.45% y la norma dispone que es procedente la afiliación de hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente, razón por la cual el joven no cumple con los requisitos para ser afiliado a la EPS.

5 Expediente T-2013442 En relación con el derecho de petición, aclara que “por inconvenientes administrativos no se dio respuesta oportunamente”. Sin embargo, afirma que con ocasión de la acción de tutela se procedió a hacer el trámite pertinente para darle respuesta a la peticionaria y anexa la contestación enviada por correo certificado (f. 39 ib.).

• Respuesta de QBE Seguros S. A.

El Secretario General de esa compañía de seguros, informa que efectivamente se hicieron algunas reclamaciones de gastos médicos realizados a cargo de la póliza N° 130916088903 por parte de la EPS Solsalud, con vigencia de mayo 31 de 2007 a mayo 31 de 2008. Afirma que la aseguradora ha cumplido a cabalidad con las indemnizaciones a las que está obligada en virtud del contrato de seguro para daños corporales en accidente de tránsito. Incluye una relación explicando que los gastos médicos facturados y pagados eran de $5.540.375, que fueron reclamados por los Hospitales Universitario de Santander y Regional de San Gil. Precisa que “la aquí accionante” obtuvo el pago de la incapacidad permanente por $1.026.568, el cual corresponde al 39.45% del tope máximo permitido para ese amparo en el 2007. Con fundamento en el Decreto 2423 de 1996, afirma que las compañías que expiden el Soat sólo están obligadas a responder hasta el límite del valor asegurado, regulado en el Decreto 3990 de 2007, que tratándose de gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios, corresponde a la suma de quinientas veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.

Igualmente, para indemnización por incapacidad permanente, corresponde a 180 veces el salario mínimo legal diario vigente.

4. Sentencia única de instancia.

El Juzgado Dieciocho Civil Municipal de Bucaramanga, en fallo de junio 4 de 2008, que no fue recurrido, deniega la tutela, señalando que la cobertura para la atención en servicios de salud médico quirúrgica corresponde inicialmente al Soat, para el caso a la aseguradora QBE Central de Seguros S. A., a raíz del accidente de tránsito sufrido por el joven Navarro Galán. Anota que “el punto álgido de la presente acción”, según la demanda, consiste en que se ordene a la EPS Solsalud, la inmediata vinculación de Darwin Durier en calidad de beneficiario, para que pueda recibir los servicios de seguridad social. Además, de conformidad con la valoración de medicina laboral, se estableció un porcentaje de 39.45% de pérdida de capacidad laboral del accidentado, con lo cual adquiere la calidad de disminuido físicamente. Recuerda los requisitos establecidos en la Ley 100 de 1993, para señalar que Darwin Durier cumplió la mayoría de edad y no tiene incapacidad 6 Expediente T-2013442 permanente, razón por la cual no puede adquirir la cobertura familiar de beneficiario, ni estar afiliado en esa condición. Afirma además que “no está estudiando y si bien ello se debe a que se encuentra psicológicamente afectado y se avergüenza de su estado físico situación esta que a pesar de ser lamentable, no puede considerarse como justificación para entrar a emitir una orden contra la EPS a la que se encuentra afiliado el usuario” (f. 50 cd. inicial).

Considera así que no existe vulneración por parte de la EPS, cuyo actuar encuentra enmarcado dentro de la regulación de la prestación del servicio.

II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.

Primera. Competencia. La Corte es competente para conocer esta demanda en Sala de Revisión, en virtud de lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9°, de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Segunda. Lo que se debate. 2.1. Al poner de presente la agente oficiosa Raquel Galán Álvarez la situación de su hijo Darwin Durier Navarro Galán, de 20 años de edad en la actualidad, no sólo está justificando su actuación por otro, quien se encuentra “en estado de depresión alto” (f. 27 cd. inicial) y severamente disminuido en su movilidad, al haber perdido su extremidad inferior izquierda y no suministrársele la prótesis apropiada, sino enunciando las razones por las cuales estima que se le están quebrantando los derechos a la salud, la vida, la integridad física y la dignidad humana, al igual que el derecho de petición que ella interpuso en abril 25 de 2008 (f. 17 ib.). Es importante apreciar en el expediente (fs. 21 y 19 ib.) las copias enviadas con la demanda, de los oficios de notificación de las sentencias proferidas por el Juzgado Primero Promiscuo de Familia de San Gil (marzo 13 de 2008) y por la Sala Civil Familia Laboral del Tribunal Superior de la misma ciudad (abril 8 del mismo año, confirmando lo esencial en segunda instancia), donde

se protegió los derechos de Darwin Durier a “la salud, seguridad social, vida, la integridad física y la dignidad humana”, ordenando al Hospital Regional de San Gil “suministrar la prótesis al joven Darwin Durier Navarro Galán, o en su defecto, lo traslade a una institución que sí cuente con la especialidad de fisiatría, destinando los recursos presupuestales necesarios para la adquisición de la misma. Pero si lo anterior no fuese posible cumplirlo dentro del señalado término, se le concederá un plazo adicional de quince días para que adelante los trámites administrativos necesarios, término dentro del cual habrá de suministrar al demandante la prótesis solicitada, quedando obligado con las demás atenciones y tratamientos de rehabilitación”. 7 Expediente T-2013442 En la transcrita parte resolutiva de esa sentencia de tutela de segunda instancia se lee también (fs. 19 y 20 ib.): “Segundo: AUTORIZAR al Hospital Regional de San Gil, para que repita contra el Fosyga, subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, únicamente en lo que llegare a faltar, teniendo en cuenta que ya están cubiertos los 500 salarios mínimos legales diarios vigentes correspondientes al SOAT y si completados los 300 SMLDV correspondientes al FOSYGA, aún falta dinero la responsabilidad del pago de dicho excedente por los servicios suministrados recae sobre la EPS SOLSALUD en donde se encuentra afiliado el paciente.” Hallándose esa sentencia ejecutoriada, al no mediar selección por esta Corte, lo procedente sería que se acudiera por la parte interesada a alguna de las

posibilidades contempladas en la legislación vigente para hacer cumplir los fallos de tutela (arts. 27, 52 y 53 D. 2591 de 1991). No obstante, se observa que median nuevos puntos de debate en la presente acción, lo cual conlleva su trámite autónomo: i) En cuanto a la formulación del antes mencionado derecho de petición, “sin que a la fecha (de la demanda) haya recibido respuesta” (f. 2 ib.). ii) La afectación de la salud mental, por la perturbación síquica del joven lisiado, deprimido al tener que afrontar su invalidez pedestre. iii) Que se determine si efectivamente, como argumentan la EPS demandada y el Juzgado de instancia, el hecho de que la persona a favor de quien se instaura la acción de tutela haya cumplido la mayoría de edad y no presente certificado de estudios, aunado a que no fue calificado como incapaz permanente, exonera a la empresa promotora de salud del deber de atenderle como beneficiario. Tercera. Prestación integral de los servicios de salud a las víctimas de accidentes de tránsito. Esta corporación ha clarificado una serie de pautas que deben tenerse en cuenta para la prestación de servicios de salud cuando ocurre un accidente de tránsito, resultando ilustrativo transcribir algunos apartes de la sentencia T-491 de mayo 15 de 2008, con ponencia del Magistrado Manuel José Cepeda Espinosa, en donde se manifestó: “Alcances de la atención en salud en accidentes de tránsito. El artículo 1° del Decreto 3990 de 2007 describe los servicios médico quirúrgicos a que tienen derecho las víctimas de accidentes de tránsito en los siguientes términos: ‘Se entienden por servicios

médico-quirúrgicos todos aquellos servicios prestados por una Institución Prestadora de Servicios de Salud habilitada para prestar el servicio específico de que se trate, destinados a lograr la 8 Expediente T-2013442 estabilización del paciente, el tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del accidente de tránsito o del evento terrorista o catastrófico y a la rehabilitación de las secuelas producidas. Igualmente se entienden los servicios suministrados por una IPS respecto de la atención inicial de urgencias.’ El mismo artículo contempla los eventos en que los servicios deben prestarse en otro Municipio: ‘Sólo podrá efectuarse remisión de pacientes a la red de otro municipio en aquellos casos en los cuales se trate de la red más cercana posible o cuando quiera que en el municipio en que ocurrió el evento no se cuente con el nivel de complejidad requerido.’ Por su parte el artículo 2° indica que cuando el vehículo involucrado en el accidente de tránsito cuenta con SOAT, es la entidad aseguradora la que tiene a su cargo el cubrimiento de los servicios: ‘Las personas que sufran daños corporales causados en accidentes de tránsito ocurridos dentro del territorio nacional, tendrán derecho a los servicios y prestaciones establecidos en el artículo 193 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y demás normas que lo adicionen o modifiquen, bien sea con cargo a la entidad aseguradora que hubiere expedido el SOAT, respecto de los daños causados por el vehículo automotor asegurado y descrito en la carátula de la póliza, o con cargo a la Subcuenta ECAT del

Fosyga, para las víctimas de accidentes de tránsito de vehículos no asegurados o no identificados (…)’, entre los servicios médicos señala: ‘a) Atención inicial de urgencias y atención de urgencias; b) Hospitalización; c) Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis; d) Suministro de medicamentos; e) Tratamientos y procedimientos quirúrgicos; f) Servicios de diagnóstico; g) Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto en el presente decreto respecto del suministro de prótesis’ El pago de los costos de los servicios médicos prestados para el tratamiento de los daños sufridos en accidentes de tránsito, según el artículo 3°, funciona bajo un sistema de reembolso, según el cual, las instituciones prestadoras de servicios o las personas naturales directamente, después de prestar el servicio o pagar por él, solicitan a la entidad aseguradora su reembolso: ‘Tendrán acción para reclamar las indemnizaciones por las coberturas otorgadas, a la entidad aseguradora o a la Subcuenta ECAT del Fosyga, según corresponda, las instituciones prestadoras de 9 Expediente T-2013442 servicios de salud públicas o privadas habilitadas para brindar los servicios específicos de que se trate de conformidad con lo previsto en los artículos anteriores, que hubieren prestado dichos servicios o quienes hubieren cancelado su valor; (…).’ Todo lo anterior bajo la premisa, establecida en el artículo 10° de que no existen exclusiones en la cobertura de daños corporales en

accidentes de tránsito: ‘El seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, Soat, no se encuentra sujeto a exclusión alguna y, por ende, ampara todos los eventos y circunstancias bajo las cuales se produzca un accidente de tránsito de conformidad con lo definido en el presente decreto’.” También en sentencia T-974 de noviembre 16 de 2007 con ponencia del Magistrado que ahora cumple igual función, se expuso: “3.1. Al igual que en la decisión T-006 de 2007 (enero 18, M. P. Nilson Pinilla Pinilla), esta Sala procede a reiterar lo determinado en la sentencia T-959/05 (septiembre 15, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra), en la cual se estableció que en Colombia es posible reclamar mediante la acción constitucional de tutela, ‘la atención integral que deben recibir quienes sufren lesiones corporales en accidentes de tránsito, con cargo a los recursos del SOAT previsto por la normatividad vigente’, en procura de garantizar el derecho a la salud, que a pesar de conservar un contenido prestacional trueca a derecho fundamental al comprender la facultad del individuo a vivir dignamente. 3.2. Para efectos de determinar el cubrimiento de los gastos asistenciales generados por un siniestro, como lo es un accidente de tránsito, la Corte Constitucional señaló, en este último fallo citado: ‘(i) Cuando ocurre un accidente de tránsito, todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del

sector salud están obligados a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados1, desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, lo cual comprende atención de urgencias, hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamiento y procedimientos quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación2; (ii) las aseguradoras, como 1 La Superintendencia Nacional de Salud, en la CIRCULAR EXTERNA No. 014 de 1995, mediante la cual se imparten “instrucciones que permitan garantizar el acceso a la atención inicial de urgencias y a la atención de urgencias, así como orientar al sector salud sobre la forma de garantizar la financiación de este tipo de atención”, señaló que la atención “deberá ser integral para el caso de las víctimas de accidente de tránsito, y la remisión a que se refieren los puntos anteriores sólo podrá hacerse si la entidad no cuenta con la capacidad o los recursos para la complejidad del caso”. 2 Estatuto del sistema financiero, artículo 195: “ATENCIÓN DE LAS VICTIMAS. 1. Obligatoriedad. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores 10 Expediente T-2013442 administradoras del capital con el cual se cubre los tratamientos médicos, no son las encargadas de prestar el tratamiento médico directamente; (iii) la institución que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de la atención médico – quirúrgica; (iv) suministrada la atención médica por una

clínica u hospital, éstos están facultados para cobrar directamente a la empresa aseguradora que expidió el SOAT, los costos de los servicios prestados, hasta por el monto fijado por las disposiciones pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente;3 (v) agotada la cuantía para los servicios de atención cubierta por el SOAT y tratándose de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, la institución que ha brindado el servicio puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, hasta un máximo equivalente 300 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente4; (vi) superado el monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados, la responsabilidad del pago de los servicios recae sobre la Empresa Promotora de Salud, la empresa de medicina prepagada o la Administradora de Riesgos Profesionales, en los casos en los que el accidente haya sido calificado como accidente de trabajo, a la que se encuentre afiliada la víctima5, o, eventualmente, al conductor o propietario del vehículo, una vez haya sido declarada su responsabilidad por vía judicial6.’ En la sentencia cuyos apartes han sido trascritos, de las ‘reglas’ citadas en el acápite anterior, la corporación derivó tres conclusiones sobre el tratamiento legal que se le otorga al régimen del seguro obligatorio de daños corporales causados a personas en accidentes de tránsito, que se encuentra regulado en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, Decreto 663 de abril 2 de 19937.

En primer lugar, al tenor del artículo 195 del Decreto en comento, que regula la ‘ATENCIÓN DE LAS VÍCTIMAS’, existe la obligación de los establecimientos hospitalarios o clínicos y las oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito.” 3 Estatuto del sistema financiero, artículo 193. “ASPECTOS ESPECÍFICOS RELATIVOS A LA PÓLIZA. 1. Coberturas y cuantías. La póliza incluirá las siguientes coberturas: a) Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones con una indemnización máxima de quinientas (500) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.” En el caso de las víctimas de accidentes de tránsito que involucren vehículos no identificados o no asegurados, la cobertura completa está a cargo de la subcuenta Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito del FOSYGA. 4 Ver al respecto el literal A del artículo 34 del Decreto 1283 de 1996, "Por el cual se reglamenta el funcionamiento del fondo de solidaridad y garantía del sistema general de seguridad social en salud". 5 Ib. 6 Ver al respecto la sentencia T-111 de 2003, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra. 7 Diario Oficial 40.820 de abril 5 de 1993. 11 Expediente T-2013442 entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud, de prestar atención a las víctimas de esta

clase de siniestros ‘sin poderles exigir prueba de capacidad de pago o cualquier otro requisito’8, so pena de incurrir en las sanciones contenidas en los numerales 2º y 3º9 ibídem, habida cuenta que ‘la compañía aseguradora como entidad administradora del capital necesario para respaldar el SOAT, no es la responsable de la prestación directa de ningún servicio médico; su obligación se restringue al pago posterior del costo de la atención que haya sido suministrada a las víctimas de accidentes de tránsito, hasta el monto señalado por la normativa vigente’ (T-959/05). Como corolario de lo anterior, esa atención obligatoria que beneficia a la persona que resulte lesionada en un accidente de transito debe ser ‘integral’, por lo que además de comprender desde la atención inicial de urgencias hasta la rehabilitación final del paciente, conlleva ‘hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamiento y procedimientos quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación.’ Una vez prestados los servicios asistenciales al paciente, la institución puede reclamar a la compañía que expidió el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT, del vehículo que generó el siniestro el pago de los gastos médicos, hasta por 500 salarios mínimos diarios legales vigentes (artículo 193, numeral 1º literal a) al momento de ocurrir el mismo; ante la subcuenta ECAT (Enfermedades catastróficas y Accidentes de Tránsito) del Fondo de Solidaridad y Garantías hasta por 300 salarios mínimos diarios

legales vigentes, en lo no cubierto por el SOAT; y, finalmente, frente a las sumas faltantes por estos conceptos, luego de agotar los 8 T-959/05. 9 El artículo 195 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero establece en los citados numerales: “2. Sanciones institucionales para los establecimientos hospitalarios y clínicos y entidades de seguridad y previsión social. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud que incumplan las obligaciones previstas en las disposiciones de los capítulos IV y V de la Parte Sexta del presente Estatuto y sus normas reglamentarias, quedarán sujetos a las siguientes sanciones, según la naturaleza y gravedad de la infracción: a. Multas en cuantía hasta de 300 salarios mínimos legales mensuales vigentes; b. Intervención de las actividades administrativas y técnicas de las entidades que prestan servicios de salud, por un término que no exceda de seis (6) meses; c. Suspensión o pérdida definitiva de la personería jurídica de las entidades privadas que presten servicios de salud, y d. Suspensión o pérdida de la autorización para prestar servicios de salud.

3. Sanciones personales. Los representantes legales, administradores, funcionarios, empleados y, en general, los responsables del incumplimiento en la atención obligatoria de víctimas en los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud, serán sancionados con multas hasta por el equivalente a trescientos (300) salarios mínimos

legales diarios vigentes, o, incluso, con la cesación de su vínculo legal y reglamentario o laboral y, en su caso, con la destitución. PARÁGRAFO. La Superintendencia Nacional de Salud será la entidad encargada de imponer las sanciones a que se refiere este numeral. El Gobierno Nacional, en el reglamento del Decreto 1032 de 1991, establecerá el procedimiento para la aplicación de tales sanciones.” 12 Expediente T-2013442 requerimientos anteriores pod