CC - T016-2007

Sentencia T-016/07

DERECHO A LA SALUD-Doble connotación DERECHO A LA SALUD-Elementos que lo garantiza El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales destacó, por lo demás, que el derecho a la salud supone la existencia de cuatro elementos sin la presencia de los cuales no podría sostenerse que se está garantizando la efectividad del derecho a la salud. Estos elementos son: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. DOCTRINA CONSTITUCIONAL SOBRE DERECHOS-Su fundamentalidad no depende de la manera cómo estos se hacen efectivos en la práctica La fundamentalidad de los derechos no depende – ni puede depender – de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución. Una cosa es la fundamentalidad de los derechos y otra – muy distinta – la aptitud de hacerse efectivos tales derechos en la práctica o las vías que se utilicen para ese fin. En un escenario como el colombiano caracterizado por la escasez de recursos, en virtud de la aplicación de los principios de equidad, de solidaridad, de subsidiariedad y de eficiencia, le corresponde al Estado y a los particulares que obran en su nombre, diseñar estrategias con el propósito de conferirle primacía a la garantía de efectividad de los derechos de las personas más necesitadas por cuanto ellas y ellos carecen, por lo general, de los medios indispensables para hacer viable la realización de sus propios proyectos de vida en condiciones de dignidad.

DERECHO A LA SALUD-Casos de protección a través de tutela A propósito del derecho fundamental a la salud puede decirse que respecto de las prestaciones excluidas de las categorías legales y reglamentarias únicamente podrá acudirse al amparo por vía de acción de tutela en aquellos eventos en los cuales logre demostrarse que la falta de reconocimiento del derecho fundamental a la salud (i) significa a un mismo tiempo lesionar de manera seria y directa la dignidad humana de la persona afectada con la vulneración del derecho; (ii) se pregona de un sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) implica poner a la persona afectada en una condición de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer ese derecho. DERECHO A LA SALUD-Cirugía plástica no considerada estética, recomendada por el medico tratante de una menor para extraerle un queloide del lóbulo de la oreja En el presente asunto se está ante una intervención recomendada por el médico tratante y orientada a reestablecer la salud integral de la menor de modo que no es factible catalogarla como procedimiento suntuario ni cosmético. Salta a la vista la urgencia y la necesidad de extraer el queloide. Esa urgencia y esa necesidad no requieren mayor justificación. No se trata de un procedimiento cosmético o superfluo pues - como lo afirma el médico cirujano - obedece a un mal proceso de cicatrización de la niña que le ha originado una protuberancia que con el paso del tiempo cobra cada vez mayor tamaño y afecta no solo su apariencia estética sino su salud física. El médico tratante no recomendó la cirugía para que la menor luciera más bella sino para que recuperara su

apariencia normal. ACCION DE TUTELA-Autorización de cirugía plástica a menor para garantizarle una vida digna

Referencia: expediente T-1405186

Acción de tutela instaurada por ANA BELÉN ÁNGULO ZAPATA en representación de su hija ANGIE

CATHERINE ZAPATA ÁNGULO

contra COSMITET Ltda.

Magistrado Ponente:

Dr. HUMBERTO ANTONIO

SIERRA PORTO.

Bogotá D.C., veintidós (22) de enero de dos mil siete (2007). La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente:

SENTENCIA.

Dentro del proceso de revisión del fallo de tutela dictado por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de PatiaEl Bordo, en el asunto de la referencia.

I. ANTECEDENTES.

Hechos. 1.- La menor ANGIE CATHERINE ZAPATA ANGULO, de 11 años de edad, se encuentra afiliada a ComSalud I. P. S. (Expediente, a folio 7). 2.- Según certificación expedida por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Dirección Regional Suroccidente, Seccional Cauca Unidad Local Patia - El Bordo, el día 29 de junio de 2006 la niña

presenta una: “lesión nodular carnosa en cara posterior del lóbulo de la oreja izquierda, irregular de 2 cm de diámetro. / Lesión nodular en cara posterior de lóbulo de oreja derecha, irregular de 0,4 cm de diámetro / Las anteriores lesiones: si afectan la estética de la menor, no afectan la audición. / para determinar si hay afección de tipo psicológico, es necesario que sea valorada por Psiquiatría forense en la dirección Seccional Cauca del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.” (Expediente, a folio 39). 3.- La madre de la niña, quien actúa en su nombre, afirmó que la menor se ve afectada por la carnosidad pues ha crecido con el paso del tiempo y le pesa. Dijo, además, que el médico tratante remitió a la menor al cirujano plástico por cuanto estimó que era un médico de esa especialidad quien debía tratarla. Explicó, asimismo, que el médico cirujano había recomendado practicar a la niña cirugía plástica a fin de retirarle la carnosidad y adujo que ella, por su parte, había realizado los trámites para efectos de que se le realizara la intervención a Angie Catherine, pero, enfatizó, que la entidad demandada se había negado a autorizar la cirugía por considerarla estética. (Expediente, a folio 1). 4.- Sostuvo la señora Ana Belén Ángulo de Zapata, que ha vuelto a consultar al médico tratante y al cirujano con el fin de solicitarles realicen una certificación científica respecto de la necesidad de la operación –

exigida por la entidad demandada -, pero insistió en que los médicos se han negado al considerarlo innecesario. Según declaración juramentada presentada por la madre de la menor ante el Juzgado Primero Promiscuo de Patía - El Bordo, los dos médicos consultados alegan que no es preciso emitir un concepto científico. Uno de los médicos sostiene que “eso sólo son trabas que pone la entidad pues cualquier médico sabe qué es un queloide y que no es necesario nada más”. El otro médico comparte esa opinión. (expediente a folio 1). Solicitud de Tutela. 5.- Con fundamento en los hechos narrados, la ciudadana Ana Belén Ángulo de Zapata solicitó la protección del derecho a la salud y a la vida digna de su hija menor que considera han sido vulnerados al negarse la entidad demandada a ordenar practicarle a la menor una cirugía plástica recomendada por el médico tratante y por el cirujano plástico para extraerle la carnosidad que afecta el lóbulo de la oreja izquierda de la menor. Pruebas relevantes que obran en el expediente. 6.- En el expediente constan las siguientes pruebas: - Copia de la tarjeta de afiliación de la menor ANGIE CATHERINE ZAPATA (Expediente a folio 7) - Copia de de la cédula de ciudadanía de la señora Ana Belén Ángulo de Zapata. (Expediente a folio 8) - Copia de la tarjeta de afiliación de la señora Ana Belén Ángulo de Zapata a ComSalud I. P. S. (Expediente a folio 8). - Copia de escrito procedente de ODONTOMEDICA DEL PATIA Ltda.,

expedido el día 16 de agosto de 2005 y firmada por el médico cirujano Hugo Rengifo en donde consta que la niña Angie Catherine Zapata: “consultó por tumoración en pabellón auricular izquierdo lesión previa. Se le hizo diagnóstico de Queloide, se remitió a dermatología el cual remitió a cirugía plástica. A la presente no le han prescrito el procedimiento por considerarlo estético siendo una enfermedad por un mal proceso de cicatrización de la niña.” (Expediente a folio 40). - Copia del Diligenciamiento de Consulta Externa (Cosmitet Ltda.), fechado el día 12 de septiembre de 2005 realizada a la menor Angie Catherine Zapata y firmada por el médico cirujano Hugo Rengifo. (Expediente a folio 6). - Oficio 217 emitido por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de PatiaEl Bordo el día 30 de junio de 2006 en donde el Juzgado solicita a la Fiduciaria-Fiduprevisora: “que se sirva informar si dicha entidad asume o no los costos de la prestación de servicios médicos de los afiliados y usuarios de COSMITET S.A. postratamientos considerados estéticos, cosméticos o suntuarios y los encaminados a restitución de la funcionalidad perdida por enfermedad en evento de ser ordenada por el médico tratante. Siendo cotizante la señora Ana Belén Ángulo Zapata (…) y beneficiaria la menor ANGIE CATHERINE ZAPATA ÁNGULO, esta última quien requiere el servicio por presentar cicatriz queloide sobre el lóbulo de la oreja izquierda.”

Pruebas decretadas por la Corte Constitucional. 7.- El Magistrado Sustanciador consideró necesario decretar pruebas con el fin de determinar: (i) el tipo de carnosidad en el lóbulo de su oreja izquierda (queloide) que tiene la menor a nombre de quien se instauró la tutela; (ii) el grado en que esa carnosidad puede afectar físicamente a la menor y provocarle un serio deterioro en su calidad de vida, esto es, proyectarse de manera negativa sobre su salud física, psíquica, social y emocional. Mediante auto fechado el día primero de noviembre del año en curso, el Magistrado Sustanciador ordenó que por intermedio de la Secretaría General de la Corte Constitucional se solicitara a la señora Ana Belén Ángulo de Zapata enviar fotografías de su hija de manera que se pudiera observar claramente la cicatriz que le afecta el lóbulo de su oreja izquierda. Ordenó asimismo que por intermedio de la Secretaría General de la Corte Constitucional se solicitara al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Cauca (Psiquiatría Forense) practicar un examen clínico a la menor y responder las siguientes preguntas: si a partir del examen clínico efectuado es factible constatar que (i) la cirugía recomendada por el médico tratante es necesaria y conveniente; (ii) el no practicar la intervención puede ocasionar un perjuicio en la salud psíquica, emocional y social de la menor y puede significar, en este mismo sentido, un grave deterioro en su calidad de vida. Dentro del término concedido por la Corte Constitucional, la madre

omitió enviar las fotografías y el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Cauca, envió un escrito en el que manifestó lo siguiente: “Por medio de la presente, me permito comunicarle que se ha fijado cita para valoración mental a la menor ANGIE CATHERINE ZAPATA ANGULO, para el día 11 de diciembre de 2006 hora 7:45 am en nuestras instalaciones./Se asigna la cita para esta fecha por cuanto la psiquiatra Forense, se encuentra en su periodo vacacional fuera del país, reintegrándose el día 11 de Diciembre – 06.” En vista de lo anterior, el magistrado sustanciador resolvió emitir otro auto mediante el cual se mandó requerir a la señora Ana Belén Ángulo de Zapata para que enviara las fotografías solicitadas. Mediante comunicación telefónica realizada el día 12 de diciembre de 2006 el Despacho del Magistrado Sustanciador se puso en contacto con el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Seccional Cauca y confirmó que la menor Angie Catherine Zapata Ángulo no había asistido a la cita para valoración mental programada el día 11 de diciembre de 2006 a las 7 y 45 de la mañana. El Despacho del Magistrado Sustanciador se puso en contacto – también por vía telefónica - con la madre de la menor a fin de establecer cuál había sido la causa de la no asistencia de la niña a la evaluación médica. Pudo constatar el Despacho del Magistrado Sustanciador que la madre de la menor no había sido notificada respecto de la valoración requerida por la Sala e ignoraba, por consiguiente, que debía presentarse en el Instituto Nacional de Medicina

Legal y Ciencias Forenses. Seccional Cauca, a fin de que se le realizara el examen de psiquiatría forense. Fotografías enviadas por la madre de la menor. El día 15 de diciembre de 2007 se recibieron en la Secretaría de la Corte Constitucional las fotografías solicitadas por la Sala de Revisión. A simple vista pudo constatarse que el queloide que tiene la menor en el lóbulo de su oreja izquierda no sólo afecta su apariencia normal sino que el peso de la protuberancia incide también en su bienestar físico y se proyecta negativamente en la posibilidad de garantizar de manera integral el derecho a la salud de la menor. Estima la Sala que si bien es cierto el concepto de psiquiatría forense habría contribuido a enriquecer el acervo probatorio para decidir la presente tutela, en el expediente reposan suficientes elementos de juicio en orden a establecer – como tendrá oportunidad de indicarlo más adelante la Sala – la urgencia y la necesidad de la intervención quirúrgica en el caso concreto. Respuesta de la entidad demandada. 8.- Mediante escrito fechado el día 16 de junio de 2006, Cosmitet Ltda. expresó que no le había entregado la orden para la realización de la cirugía a la menor Angie Catherine Zapata Ángulo por cuanto Cosmitet Ltda. no era una E. P. S. sino una entidad privada bajo la figura de la sociedad limitada con ánimo de lucro que prestaba servicios a los usuarios afiliados al régimen de excepción del Magisterio con base en la modalidad de Institución Prestadora de Servicios de Salud “figura totalmente diferente a una E. P. S. por estar taxativamente excluida de la

Ley 100 de 1993.” Agregó la entidad demandada, que no captaba dineros de los afiliados y tampoco le correspondía crear planes de beneficios ni de coberturas, pues todas estas tareas radicaban en cabeza de la Fiduciaria Fiduprevisora S.A., “en su carácter de administradora de los afiliados al Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio, la cual contempla dentro de sus exclusiones Tratamientos considerados estéticos o suntuarios y los no encaminados a la restitución de la funcionalidad perdida por la enfermedad.” Insistió, nuevamente, en que “la entidad llamada a responder por la realización de la cirugía de la menor ANGIE CATHERINE ZAPATA [era] la Fiduciaria Fiduprevisora S.A. por ser nuestra entidad contratante, la cual excluyó de manera taxativa Tratamientos considerados estéticos, cosméticos o suntuarios y los no encaminados a la restitución de la funcionalidad perdida por enfermedad.” (Énfasis y subrayas dentro del texto original). A continuación, describió los términos que regulaban la relación contractual entre el Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio y Cosmitet Ltda. y enfatizó, de nuevo, la exclusión de planes de beneficios y coberturas. Insistió en que las exclusiones fueron socializadas en medios de comunicación y fueron dadas a conocer a los afiliados mediante cartillas. Posteriormente, solicitó al Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Patia-El Bordo que vinculara como “litisconsorte necesario por pasiva en este proceso a la fiduciaria Fiduprevisora S.A. quien es llamada a asumir los costos de la prestación

de servicios médicos de sus afiliados.” (Énfasis dentro del texto original). De inmediato, manifestó que la base de la relación entre Cosmitet Ltda. y la Fiduprevisora S.A. se encontraba en “los Términos de Referencia de la Invitación Pública No. 143 emitidos por la Fiduciaria Fiduprevisora S. A. actuando en representación del Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio los cuales pueden ser consultados en la página web www.fiduprevisorasalud.com .” Por último, expresó que en el asunto bajo examen no se cumplía con las exigencias requeridas por la Corte Constitucional para ordenar la realización de tratamientos o la entrega de medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud toda vez que no se verificaba la existencia de la condición referente a que “la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos Constitucionales Fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado, pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran tales derechos.” (Énfasis y subrayas adicionadas por Cosmitet Ltda.). Agregó, por lo demás, que tampoco se había demostrado la incapacidad económica del usuario por cuanto “esta cirugía puede ser cubierta directamente por la usuaria y no atentar contra el patrimonio de una entidad de salud afectando así la prestación del servicio de usuarios que necesariamente si cumplen un quebranto de salud y no una cirugía estética.” Decisiones judiciales objeto de revisión. Primera y única instancia.

9.- El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Patia-El Bordo resolvió negar el amparo de los derechos a la salud, a la vida digna y a la integridad física de la menor Angie Catherine Zapata Ángulo mediante providencia fechada el día 30 de junio de 2006. El despacho presentó los siguientes argumentos en apoyo de su decisión. Afirmó que en el caso bajo análisis se trataba, en efecto, de una menor de edad cuyos derechos a la vida, a la salud y a la integridad física, de conformidad con lo establecido por la Constitución Nacional, debían ser catalogados como derechos fundamentales y prevalecían sobre los demás (artículo 44 superior). Subrayó, no obstante, que en el caso concreto no se habían afectado derechos constitucionales fundamentales. Al respecto especificó lo siguiente: “los nódulos que presenta la menor sobre los lóbulos de sus orejas izquierda y derecha – produ[jeran] alteración funcional alguna a su sistema auditivo, o – algún otro órgano o función que permit[ieran] inferir que el procedimiento que requiere según el médico tratante [fuera] necesario y – urgente, pues según la Entidad de salud de la cual es usuaria - se trata[ba} de un tratamiento estético que se enc[ontraba] excluido de la prestación de asistencia según contrato celebrado por COSMITET LTDA con la Fiduciaria FIDUPREVISORA.” Aseveró que en el asunto analizado no se contaba con el criterio del médico especialista tratante de la menor por medio del cual se especificara que la cirugía mencionada por la peticionaria era de

“aquellas que tienen por objeto específico sanar o curar dolencia alguna que afecte la salud de la joven, o su integridad o solamente es de carácter estético.” En vista de lo anterior, concluyó que no se cumplía con las exigencias requeridas por la jurisprudencia de la Corte Constitucional, razón por la cual, resolvió negar la protección solicitada.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

Competencia. 1.- Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes. Planteamiento del caso concreto y presentación del problema jurídico. 2.- La menor ANGIE CATHERINE ZAPATA ÁNGULO, de once años de edad, solicitó por intermedio de su madre la protección de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la integridad personal que consideró habían sido vulnerados por la entidad demandada al negarse esta última a practicarle a la niña una cirugía plástica recomendada por el médico tratante y por el cirujano plástico para extraerle la carnosidad que afecta el lóbulo de la oreja izquierda de la niña. La entidad demandada explicó que en el caso bajo examen debía ser vinculada la Fiduciaria FIDUPREVISORA con quien Cosmitet Ltda. había celebrado un contrato para la prestación del servicio de salud. Adicionalmente, manifestó que el tratamiento solicitado por la menor no cumplía con los requisitos exigidos por la jurisprudencia de la Corte Constitucional cuando se trata de prestaciones excluidas del Plan

Obligatorio de Salud por cuanto, en el caso concreto, consistía en la práctica de una cirugía de orden estético que no buscaba restablecer la funcionalidad de ningún órgano de la menor y no comprometía derecho fundamental alguno. El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Patia-El Bordo acogió los argumentos de la entidad demandada, insistió respecto de que en el asunto bajo examen, no se observó al menos uno de los requisitos exigidos por la jurisprudencia constitucional para ordenar la prestación de servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud, a saber, la existencia de constancia emitida por el médico tratante respecto de la necesidad del tratamiento. Con fundamento en lo anterior, resolvió no conceder el amparo solicitado. Problema Jurídico. 3.- En atención a lo expuesto, esta Sala de Revisión debe determinar si una Entidad Prestadora de Salud vulnera el derecho constitucional fundamental a la salud de una menor al negarse a practicarle una cirugía para extraerle la carnosidad que afecta el lóbulo de su oreja izquierda – por cuanto al padecer de mala cicatrización el nódulo tiende a crecer y le ocasiona molestias por su peso y por las connotaciones negativas que se derivan de su existencia para la apariencia física de la menor-. A fin de resolver el problema jurídico, la Sala se pronunciará sobre los siguientes tópicos: (i) La doble dimensión del derecho a la salud en la Constitución Colombiana: como derecho constitucional y como servicio público. (ii) El caso concreto: en el asunto bajo examen no se trata de una cirugía estética de orden cosmético o superfluo. El no practicar la

intervención con el fin de extraer el queloide impide garantizar de modo integral el derecho constitucional fundamental a la salud de la menor. La doble dimensión de la salud en la Constitución Nacional: como derecho constitucional y como servicio público. 4.- Según el artículo 49 de la Constitución Nacional, la salud tiene una doble connotación –derecho constitucional y servicio público-. En tal sentido, todas las personas deben poder acceder al servicio de salud y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Señala el artículo 49 de la Constitución Nacional que le "[c]orresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio de salud a los habitantes [y] (...) establecer las políticas de prestación de servicio de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control." Esta facultad que la Constitución le otorga de manera amplia a las instituciones estatales y a los particulares comprometidos con la garantía de prestación del servicio de salud está conectada con la realización misma del Estado social de derecho y con los propósitos derivados del artículo 2º de la Constitución: “Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo. Las autoridades de la República están instituidas para proteger a

todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.” 5.- La protección que le otorga el ordenamiento constitucional al derecho a la salud se complementa y fortalece por lo dispuesto en el ámbito internacional. Son varios los instrumentos internacionales que reconocen el derecho de las personas a la salud. El artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos afirma en su párrafo 1º que ‘toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios’. El artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales contiene una de las disposiciones más completas y exhaustivas sobre el derecho a la salud. En su párrafo 1º determina que los Estados partes reconocen “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental’, mientras que en el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a título de ejemplo, diversas ‘medidas que deberán adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho.” La Observación General 14 del Comité de Naciones Unidas sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales con fundamento en la cual el Comité fijó el sentido y los alcances de los derechos y obligaciones derivados del Pacto, recordó que: “la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le

permita vivir dignamente.” (Subrayas fuera de texto).” La Observación 14 del Comité enfatizó, de otro lado, la necesidad de realizar una interpretación amplia del concepto de salud contenida en el párrafo 1º, artículo 12 del Pacto sobre Derechos Sociales, Económicos y Culturales. Recomendó el Comité prestar atención al precepto contenido en el párrafo segundo del mismo artículo pues sólo de ese modo era posible reconocer que: “la salud abarca una amplia gama de factores socioeconómicos que promueven las condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar una vida sana, y hace ese derecho extensivo a los factores determinantes básicos de la salud, como la alimentación y la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano.” 6.- Por medio de la Observación General 14 el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales destacó, por lo demás, que el derecho a la salud supone la existencia de cuatro elementos sin la presencia de los cuales no podría sostenerse que se está garantizando la efectividad del derecho a la salud. Estos elementos son: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. (i) Disponibilidad, esto es, la presencia del “número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros de atención de la salud, así como de programas.” El Comité admite que la naturaleza misma de estos establecimientos, bienes y servicios puede estar determinada por diferentes factores dentro de los cuales se cuenta también el nivel de desarrollo del Estado Parte. Subraya, sin embargo,

cuáles son los servicios básicos de salud que deben ser incluidos con independencia de ese nivel de desarrollo. Al respecto, indica lo siguiente: “Con todo, esos servicios incluirán los factores determinantes básicos de la salud, como agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás establecimientos relacionados con la salud, personal médico y profesional capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que existen en el país, así como los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción sobre medicamentos esenciales de la OMS.” (ii) Accesibilidad, es decir, que las personas puedan ingresar a los establecimientos de salud y hacer uso efectivo de los bienes y servicios de salud sin que se presente ningún tipo de discriminación. A juicio del Comité, lo anterior supone asegurar, de una parte, que los sectores más vulnerables y marginados de la población no sean discriminados respecto de su posibilidad de hacer uso de los establecimientos, bienes y servicios de salud. Toda suerte de discriminación – sea ella de género, origen, raza o condición social, cultural o económica – queda terminantemente prohibida. En opinión del Comité, la accesibilidad implica, de otra parte, garantizar el acceso físico en el sentido de procurar las condiciones para que los establecimientos, bienes y servicios de salud estén al alcance de todas las personas con independencia del lugar geográfico que habiten. Con ello se trata de proteger de manera especial a sectores vulnerables o marginados tales como “las minorías étnicas y poblaciones indígenas, las mujeres, los niños [y las niñas], [las y] los adolescentes, las personas mayores,

las personas con discapacidades y las personas con VIH/SIDA. La accesibilidad también implica que los servicios médicos y los factores determinantes básicos de la salud, como el agua limpia potable y los servicios sanitarios adecuados, se encuentran a una distancia geográfica razonable, incluso en lo que se refiere a las zonas rurales. Además, la accesibilidad comprende el acceso adecuado a los edificios para las personas con discapacidades.” La accesibilidad conlleva asimismo a establecer condiciones por medio de las cuales se haga factible el acceso a la salud de quienes carecen de los suficientes recursos económicos para tales efectos. Así, “los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos.” (Subrayas fuera del texto original). La accesibilidad comporta, del mismo modo, el derecho a estar informados en forma suficiente sobre los establecimientos, bienes y servicios de salud y, en tal sentido, a “solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud. Con todo, el acces