CC - T023-2005

Sentencia T-023/05

DERECHO A LA SALUD-Protección PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Exclusiones y limitaciones El Plan Obligatorio de Salud consagra la existencia de exclusiones y limitaciones, que en general serán todas “aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y guías de atención integral que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, o sean el resultado de complicaciones de estos tratamientos o procedimientos”. INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Prestación sin interrupción SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Continuidad como elemento esencial DERECHO A LA SALUD-Procedimiento y tratamiento deben ser prescritos por médico tratante ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Práctica de intervención quirúrgica para implante de esfínter no incluida en el POS

Referencia: expediente T-954260

Peticionario: Luis Alfonso Sabogal

Rengifo

Accionado: E.P.S. Famisanar Ltda.

Magistrado Ponente:

Dr. MARCO GERARDO MONROY

CABRA Bogotá, D. C., veinte ( 20 ) de enero de dos mil cinco (2005). La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores, Humberto Sierra Porto, Álvaro Tafur Galvis y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en ejercicio de sus competencias

constitucionales y legales ha pronunciado la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos proferidos el 20 de mayo de 2004, por el Juzgado 65 Civil Municipal de Bogotá D.C., y el 6 de julio de 2004, por el Juzgado 19 Civil del Circuito de Bogotá, D.C..

I. ANTECEDENTES

1. HECHOS: -El accionante, Luis Alfonso Sabogal Rengifo, afiliado desde el 9 de enero de 1996 a la E.P.S. Famisanar Ltda., manifiesta que desde hace 5 años le diagnosticaron un tumor en el ano y el 25 de noviembre de 2003, los médicos le practicaron “…un descenso abomino (sic) perineal de colon y se encuentra pendiente una nueva cirugía para restablecer el mecanismo esfinteriano.” -Manifiesta que el médico tratante solicitó autorización para la colocación de un esfínter anal que se encuentra en el mercado, la cual fue negada por la E.P.S. Famisanar, en razón a que no está incluido en el Plan Obligatorio. -Por lo anterior, considera que la entidad accionada le está vulnerando su derecho a la salud, a la vida y a la dignidad. También afirma que se le ha vulnerado el derecho a la igualdad, toda vez que de conformidad con la edición del martes 4 de mayo de 2004, del diario EL TIEMPO, el Instituto de Seguros Sociales asumió los gastos de una cirugía realizada por el médico Juan Darío Puerta, en la Clínica León XIII de Medellín, para la implantación de una prótesis de esfínter para curar la incontinencia anal,

de un ciudadano que tenía los mismos problemas de salud.

2. CONTESTACIÓN DE LA ENTIDAD DEMANDADA La apoderada de la E.P.S. Famisanar, mediante escrito de fecha 11 de mayo

de 2004, dirigido al Juzgado 65 Civil Municipal de Bogotá, D.C., manifestó que el esfínter anal artificial no se encuentra incluido en el POS, de conformidad con lo establecido en el literal J, del artículo 18 de la resolución 5261 de 1994 y, por tanto, la entidad no está obligada a suministrarlo. Agrega que “…éste aditamento no se encuentra disponible en el mercado Colombiano, sin embargo, el costo aproximado del mismo es de TREINTA MIL DOLARES (casi ochenta millones de pesos), sin contar con el costo médico de la intervención quirúrgica requerida para implantarlo, ni el costo de los honorarios médicos…”. Aduce también que la realización de este procedimiento no es vital - máxime cuando su estado de salud es bueno y puede valerse por sí mismo -, aunque reconoce que mejora un poco la calidad de vida. Considera además que los recursos de las E.P.S. no se pueden asignar a un solo paciente, sino que deben distribuirse equitativamente entre todos aquellos que los requieran. Concluye que la entidad no ha vulnerado ningún derecho fundamental, puesto que siempre ha brindado la atención médica que el paciente ha requerido, de acuerdo con los parámetros legalmente autorizados y agrega que el usuario no ha demostrado que haya acudido a las instituciones públicas o privadas para el suministro del aditamento, en uso de la facultad que le confiere el artículo 28 del Decreto 806 de 1998, en caso de no contar con los recursos necesarios

para asumir su costo. Por lo anterior, solicita se declare la improcedencia de la tutela.

3. PRUEBAS -Aportadas por el demandante. - A folio 1, fotocopia del artículo del periódico El Tiempo, publicado el 4 de mayo de 2004, en la pagina Web, titulado “Médicos antioqueños consiguen implantar una prótesis de esfínter para curar incontinencia”, en el que se afirma que el implante es la última solución para las personas con incontinencia anal, que les permite llevar una vida más normal. Se afirma en el artículo que el implante se realizó a un paciente del Seguro Social, cuya enfermedad, no obstante se encontraba excluida del POS, la entidad corrió con los gastos de cirugía. La intervención quirúrgica se llevó a cabo en el Hospital León XIII de Medellín, por el médico Juan Darío Puerta, especialista en cirugía de colon y recto, con la asesoría del médico coloproctólogo Álvaro Montilla, de Venezuela, quien afirmó que es útil “cuando ya el paciente no tiene más alternativa que aislarse”. El artículo concluye indicando que: “En Latinoamérica la técnica del implante se ha aplicado sólo desde hace tres años y medio, a pesar de que en el mundo se practica desde 1996.” - A folio 3, formato de “Negación de Servicios Afiliados”, mediante el cual la E.P.S. Famisanar Ltda., negó el esfínter anal artificial, por tratarse de un procedimiento no incluido en el POS. - A folio 4, comunicación de fecha febrero 25 de 2004, dirigida a la E.P.S.,

por el doctor Eduardo Valdivieso Rueda, médico tratante del señor Luis Alfonso Sabogal, en el que solicita: “…autorización de un esfínter anal artificial con el fin de devolver la continencia fisiológica a este paciente de 37 años a quien hace seis años se le realizó una resección abdomino perineal como parte del manejo con intención curativa de un adenocarcinoma del canal anal. Actualmente el paciente se encuentra en remisión completa de su enfermedad de base por lo cual solicitó le fuera devuelta su continencia perineal a la luz de los nuevos avances que sobre esta materia ha tenido la ciencia. Por tal razón le realizamos un descenso abdomino perineal de colon y se encuentra pendiente una nueva cirugía para restablecer el mecanismo esfinteriano. Según reportes recientes de la literatura el mejor procedimiento que puede ofrecérsele a este (Sic) paciente es la colocación de un esfínter anal artificial, que hoy en día se encuentra disponible en el mercado.” -Practicadas por el Despacho Judicial - A folio 29, declaración rendida el 19 de mayo de 2004, por el señor Luis Alfonso Sabogal Rengifo, ante el Juzgado 65 Civil Municipal de Bogotá, D.C., en la que afirmó: “PREGUNTADO: Manifieste al Despacho usted a que actividad económica se dedica CONTESTO: Operario, soy empacador, en Ponqué Ramo PREGUNTADO: Manifieste al Despacho a cuanto asciende su salario en la empresa Ponqué Ramo. CONTESTO: Cuatrocientos sesenta y seis mil pesos ($466.000.oo) mensuales. PREGUNTADO: que otro ingreso

adicional posee CONTESTO: ninguno. PREGUNTADO: Manifieste al Despacho si usted vive en casa propia o en arriendo CONTESTO: sí. Esta hipotecada a DAVIVIENDA, pago de cuota ciento cincuenta y tres mil pesos ($153.000) mensuales, el crédito es a diez años, y llevo tres años, saque prestado $8.500.000, la casa valió $18.200.000. PREGUNTADO: manifieste al Despacho si usted recibe arriendos. CONTESTO: No. PREGUNTADO: Manifieste al Despacho, que otros bienes de fortuna posee aparte de su casa CONTESTO: nada, donde vivo es una casa de Urbanización.

PREGUNTADO: manifieste al despacho a que estrato pertenece la casa donde vive CONTESTO: Estrato tres, es en Portales de Funza, es en le (sic) Municipio de Funza (Cundinamarca). PREGUNTADO: Manifieste al Despacho si usted recibe ayuda económica de algún familiar suyo CONTESTO: No. PREGUNTADO Manifieste al Despacho, que valor tiene el filtro que usted necesita CONTESTO: vale $20.000.000, eso me dijo el doctor que me va a operar, es el Dr. LOMBANA. PREGUNTADO: manifieste al Despacho, que obligaciones económicas tiene usted CONSTESTO: Mis hijos, el mayor vive conmigo, los otros dos están con la mamá, cuando puedo les doy $50.000, el de diecisiete años sale esta (sic) año de bachiller, y el pequeño esta (sic) en primero primaria.” - Solicitadas por la Corte Constitucional Para mejor proveer en el asunto de la referencia, mediante Auto del 22 de

octubre de 2004, esta Sala de revisión solicitó, a través de Secretaría General de esta Corporación, al Ministerio de la Protección Social que informara a este Despacho acerca de los siguientes asuntos:

1. Si el esfínter anal artificial es un procedimiento que se encuentra en la fase experimental.

2. Si está comprobada la efectividad del la implantación del esfínter anal artificial en la recuperación de la salud de las personas.

3. Si se consigue en el mercado colombiano y a qué costo. En caso de que deba ser importado, qué entidad adelanta los trámites y a qué costo.

4. En qué año fue descubierto y si en Colombia ya se ha desarrollado esta técnica y qué entidades públicas o privadas la han implementado.

5. Si para implementar este procedimiento en un paciente en Colombia se requiere contar con la aprobación o la acreditación del procedimiento.

6. Si el solo hecho de estar en el mercado autoriza al médico para adelantar este procedimiento quirúrgico en el paciente o se requiere estar aprobado o acreditado.

7. En qué consiste la intervención quirúrgica de inserción de esfínter anal artificial y qué finalidad tiene.

8. Si el procedimiento de colocación de esfínter anal artificial puede sustituirse por otro que tenga el mismo grado de efectividad para proteger el mínimo vital del paciente.

9. Qué trascendencia tiene para un paciente la incontinencia anal, desde el punto de vista social, familiar, afectivo, sexual o laboral. 10.Si fue un procedimiento expresamente considerado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, al definir el Plan Obligatorio de

Salud – POS. Igualmente se ofició al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias

Forenses, para que informara a este Despacho acerca de lo siguiente:

1. Si el esfínter anal artificial es un procedimiento que se encuentra en la fase experimental.

2. Si está comprobada la efectividad de la implantación del esfínter anal artificial en la recuperación de la salud de las personas.

3. Si se consigue en el mercado colombiano y a qué costo. En caso de que deba ser importado, qué entidad adelanta los trámites y a qué costo.

4. En qué año fue descubierto y si en Colombia ya se ha desarrollado esta técnica y qué entidades públicas o privadas la han implementado.

5. Si para implementar este procedimiento en un paciente en Colombia se requiere contar con la aprobación o la acreditación del procedimiento.

6. Si el solo hecho de estar en el mercado autoriza al médico para adelantar este procedimiento quirúrgico en el paciente o se requiere estar aprobado o acreditado.

7. En qué consiste la intervención quirúrgica de inserción de esfínter anal artificial y qué finalidad tiene.

8. Si el procedimiento de colocación de esfínter anal artificial puede sustituirse por otro que tenga el mismo grado de efectividad para proteger el mínimo vital del paciente.

9. Qué trascendencia tiene para un paciente la incontinencia anal, desde el punto de vista social, familiar, afectivo, sexual o laboral.” De igual manera se solicitó, al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos “INVIMA”, que informara acerca de los

siguientes puntos:

1. Si el esfínter anal artificial es un procedimiento que se encuentra en la fase experimental.

2. Si está comprobada la efectividad de la implantación del esfínter anal artificial en la recuperación de la salud de las personas.

3. Si se consigue en el mercado colombiano y a qué costo. En caso de que deba ser importado, qué entidad adelanta los trámites y a qué costo.

4. En qué año fue descubierto y si en Colombia ya se ha desarrollado esta técnica y qué entidades públicas o privadas la han implementado.

5. Si el esfínter anal artificial cuenta con acreditación, aprobación o certificación del INVIMA como alternativa terapéutica y si cuenta con la validación formal o acreditación de alguna entidad especializada de carácter internacional.

6. Qué criterios o indicadores se utilizan para su acreditación o aprobación y qué se requiere para que pueda estar en el mercado.

7. Si para implementar este procedimiento en un paciente en Colombia se requiere contar con la aprobación o la acreditación del procedimiento.

8. Si el solo hecho de estar en el mercado autoriza al médico para adelantar este procedimiento quirúrgico en el paciente o se requiere estar aprobado o acreditado.

También consultó la Corte la opinión del Doctor Juan Darío Puerta, médico especialista en cirugía de colon y recto, para que informara a esta Corte respecto de los siguientes puntos: 10.Si el esfínter anal artificial es un procedimiento que se encuentra en la fase experimental. 11.Si está comprobada la efectividad de la implantación del esfínter anal artificial en la recuperación de la salud de las personas. 12.Si se consigue en el mercado colombiano y a qué costo. En caso de que deba ser importado, qué entidad adelanta los trámites y a qué costo. 13.En qué año fue descubierto y si en Colombia ya se ha desarrollado esta técnica y qué entidades públicas o privadas la han implementado. 14.Si para implementar este procedimiento en un paciente en Colombia se

requiere contar con la aprobación o la acreditación del procedimiento. 15.Si el solo hecho de estar en el mercado autoriza al médico para adelantar este procedimiento quirúrgico en el paciente o se requiere estar aprobado o acreditado. 16.En qué consiste la intervención quirúrgica de inserción de esfínter anal artificial y qué finalidad tiene. 17.Si el procedimiento de colocación de esfínter anal artificial puede sustituirse por otro que tenga el mismo grado de efectividad para proteger el mínimo vital del paciente. 18.Qué trascendencia tiene para un paciente la incontinencia anal, desde el punto de vista social, familiar, afectivo, sexual o laboral. Por último se consultó la opinión del Doctor Eduardo Valdivieso Rueda, - médico tratante del accionante – profesor de cirugía general de la Pontificia Universidad Javeriana, para que informara respecto de los siguientes puntos: 19.Si el esfínter anal artificial es un procedimiento que se encuentra en la fase experimental. 20.Si está comprobada la efectividad del la implantación del esfínter anal artificial en la recuperación de la salud de las personas. 21.Si se consigue en el mercado colombiano y a qué costo. En caso de que deba ser importado, qué entidad adelanta los trámites y a qué costo. 22.En qué año fue descubierto y si en Colombia ya se ha desarrollado esta técnica y qué entidades públicas o privadas la han implementado. 23.Si la inserción del esfínter anal artificial en un paciente como el señor Luis Alfonso Sabogal Rengifo implica algún riesgo para su vida o su salud. 24.Si la no realización del procedimiento, amenaza o pone en peligro la

vida, salud o integridad personal del señor Luis Alfonso Sabogal Rengifo. 25.En qué consiste la intervención quirúrgica de inserción de esfínter anal artificial y qué finalidad tiene. 26.Si el procedimiento de colocación de esfínter anal artificial puede sustituirse por otro que tenga el mismo grado de efectividad para proteger el mínimo vital del paciente. 27.Si es un procedimiento urgente o necesario para preservar la vida o la salud del señor Luis Alfonso Sabogal Rengifo. 28.Qué trascendencia tiene para un paciente la incontinencia anal, desde el punto de vista social, familiar, afectivo, sexual o laboral. 29.Porqué afirma usted que la colocación de un esfínter anal artificial es el mejor procedimiento médico que puede ofrecerse al señor Luis Alfonso Sabogal Rengifo. Dentro del término legal se recibieron las respectivas respuestas que a continuación se discriminan así:

1. El Director General de Gestión de la Demanda en Salud del Ministerio de Salud respondió el cuestionario enviado por la Corte indicando que no se encuentra dentro de las funciones asignadas expedir conceptos técnicos sobre la pertinencia, idoneidad o alguna otra característica de procedimientos médico – quirúrgicos y tampoco cuenta con información bibliográfica referente al implante.

Frente a la pregunta No. 10 responde: “…el procedimiento de la referencia no se encuentra listado en la Resolución 5261 de 1994, por medio de la cual se establece el manual de actividades, procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por lo que no fue considerado en su momento por el Consejo Nacional de

Seguridad Social en Salud para formar parte del Pos.”

2. A su vez, la Subdirectora de Registros Sanitarios, del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA, dio respuesta al primer punto precisando que, el esfínter anal artificial es un elemento, no un procedimiento que se adelanta para restaurar la funcionalidad del esfínter natural.

Respecto del segundo aspecto, indica que no está en posibilidad de pronunciarse sobre la efectividad que tiene la implantación del esfínter en la recuperación de la salud, por cuanto esa entidad no ha desarrollado estudios propios, pero precisa que en un artículo (que describe experiencias sobre su efectividad), publicado el 25 de marzo de 2004 en la página web de notimex, se informa sobre el primer implante anal artificial en el país, practicado en la ciudad de Medellín, por el médico Juan Darío Puerta en cooperación del médico venezolano Álvaro Montilla. Al punto tres, manifiesta que el esfínter anal artificial no aparece en la base de datos amparado con registro sanitario y, por tanto, no se puede determinar cuales son los proveedores. Anota que es posible que el elemento esté en el mercado, pues no es obligatorio el registro sanitario para este tipo de elementos y tampoco pueden pronunciarse sobre el costo pues no son competentes para regular precios de mercado. Con relación al punto cuarto, precisa que no tiene la información y respecto de las entidades nacionales que practican dicho procedimiento, se remite al punto dos de la comunicación enviada a esta Corporación. Respecto al punto cinco, reitera que la falta de registro sanitario no es impedimento para su utilización, toda vez que su obtención no es obligatoria y

además informa que desconocen si en otros Estados las agencias sanitarias cuentan con normatividad que haga obligatoria la acreditación. En el punto seis, señala que los criterios para la acreditación se encuentran establecidos en el Decreto 2092 de 1986, que exige, entre otras, allegar la información que permita verificar la seguridad, inocuidad y eficacia del producto. Por último, en relación con los puntos 7 y 8, señala que no es de su competencia acreditar o aprobar procedimientos quirúrgicos y agrega que la posibilidad de que un médico practique una intervención quirúrgica depende de la habilidad particular para cada caso.

3. El Doctor Juan Darío Puerta Díaz, médico cirujano general y coloproctólogo, señala lo siguiente: En la primera pregunta responde: “El esfínter anal se está colocando desde 1989 y era un aparato derivado de los esfínteres que se usaban para la incontinencia urinaria y se denominaba el AMS-800 el cual posteriormente fue modificado y se hizo más adecuado para la incontinencia fecal y se denominó AMS Acticon el cual ya paso la fase experimental fue aprobado por la FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION) entidad rectora en los Estados Unidos en 1999. El esfínter es producido por American Medical Systems (Minneapolis, MN)”. Menciona que hay varios trabajos disponibles en la literatura médica acerca de la colocación del esfínter anal artificial y afirma que a partir de la aprobación por la FDA, se empezó a colocar en países de la unión americana, siendo Colombia el último país en el que se colocó en marzo 25 de 2004.

Respecto del punto 2 manifiesta: “El esfínter anal artificial tiene una efectividad del 60%, es decir que quedan continentes el 60% de los pacientes y el 40% tienen disfunciones ya sea mecánicas porque el esfínter anal artificial es un mecanismo hidráulico sumamente complejo y los otros pacientes fracasan por rechazo o infecciones ya que como se trata de una prótesis puede romper el canal anal, la piel perianal, y también el labio mayor o el escroto sitios donde se coloca el control para ser manejado por el paciente.” En el punto 3: “El esfínter anal artificial es producido solamente en le (Sic) mundo por AMS (Minneapolis MN) y el representante en Colombia es Gil Médica en Cali; el costo aproximado es de US 10.000 dólares y se debe dirigir a la señora Iris de Gil representante legal de esta empresa con quien hemos hecho los trámites para la consecución del esfínter.” Para el punto 4: “El esfínter anal artificial en un principio fue la adaptación del ano del esfínter artificial que se colocaba para las vías urinarias el cual fue implantado por primera vez en 1972. Posteriormente el primer trabajo hecho con esfínter anal artificial fue reportado en 1989. (Christiansen J, Lorentzen M. Implantation of artificial sphincter for anal incontinence: Report of five cases; Dis Colun Rectun 1989; 32:432-6) Posteriormente se publicaron con el AMS 800 varios trabajos en literatura médica hasta que hubo la modificación en 1996 y se modificó por el Acticon

Neo sphincter. La primera colocación de esfínter artificial en Colombia se (sic) hizo el 25 de marzo de 2004 en la clínica León XIII del Seguro Social de Medellín y para la colocación American Medical Systems envió a un cirujano venezolano el doctor ALVARO MONTILLA, para que nos asesorara en la colocación del esfínter.” En el Punto 5 respondió: “Todas las cirugías y trabajos hechos en fase experimental en los diferentes sitios del mundo deben tener aprobación por los comités de ética de los respectivos sitios de origen, el esfínter artificial pasó todas las fases para ser aprobado por la FDA. Ninguna cirugía en alguna parte del mundo necesita para su implementación una aprobación especial. El entrenamiento en todas las técnicas nuevas se hace en cursos y talleres para los especialistas del área en la que se produce el avance tecnológico.” Al Punto 6: “Los artículos citados muestran como se ha desarrollado la técnica y como somos de los últimos países que tomamos el avance; la efectividad y complicaciones están totalmente dilucidados en la literatura médica mundial al igual que las indicaciones y los médicos tenemos la obligación moral y ética de brindar a los pacientes la mejor atención posible tal como lo hacen en los países desarrollados, con los avances tecnológicos y de técnica quirúrgica que se den y que estén debidamente probados o sino simplemente dejamos a todos los pacientes de nuestro país por fuera de los desarrollos tecnológicos que suceden no sólo en ésta área sino también en todas las áreas de la medicina.” A la pregunta 7: “La intervención quirúrgica consiste en colocar un

mecanismo hidráulico sumamente complejo que hace el papel del esfínter anal en los pacientes que han perdido esta función. El esfínter anal consta de tres partes:

1. Un manguito que se coloca alrededor del ano.

2. Un mecanismo de control que va en el escroto en los hombres o sobre el labio mayor de las mujeres.

3. Un balón de regulación que se coloca por delante de la vejiga, Todos estos elementos van unidos por un mecanismo hidráulico que permite al paciente hacer deposición cuando quiere simplemente presionando su control y éste se cierra automáticamente de 3 a 5 minutos; si el paciente aún no ha terminado su deposición puede volver a presionar hasta que logre hacer la deposición completa de acuerdo con el tiempo que cada paciente utilice para realizar esta función. La finalidad consiste en que el paciente recupere una función perdida.” Al punto 8: “El manejo de la incontinencia fecal se hace por etapas, lo primero es la manipulación dietética y ejercicios para rehabilitar el esfínter; el segundo paso es hacer un reentrenamiento de piso pélvico el cual en Colombia el equipo lo tiene el Hospital Pablo Tobón Uribe. Posteriormente si estas medidas han fracasado se trabaja con corrección del esfínter anal del mismo paciente haciendo un procedimiento llamado esfinteroplastia anal

(Puerta J, Castaño J. Esfinteroplastia anal en el manejo de la incontinencia fecal. Revista Colombiana de Gastroenterología 1993; 8:192-198) Este procedimiento tiene efectividad del 80% o sea fracasos de un 20%. Si éste procedimiento falla en la mayor parte de países del mundo se pasa hace una

transposición de gracilis (músculo del muslo), el cual necesita un aparato de estimulación cuyo costo en aproximadamente U.S12.000 dollares, en Colombia no desarrollamos ésta técnica quirúrgica por su alto costo y tomamos la opción de utilizar el glúteo mayor (músculo de la nalga) el cual se utiliza aproximadamente la cuarta parte de su volumen construyendo un esfínter natural, no artificial, alrededor del ano (Puerta J, Castaño J. Transposición del glúteo mayor en el manejo de la incontinencia fecal. Revista Colombiana de Gastroenterología 1998; 13 : 9-17). Este procedimiento tiene una efectividad del 70% fracasos del 30% y nos quedan una serie de pacientes en quienes han fracasado todos los métodos anteriores y son los pacientes en los cuales en todos los países desarrollados primero y luego en los otros países del mundo se ha colocado de esfínter anal artificial”. Y en la última pregunta contestó: “Todos los tratadistas están de acuerdo en que esta es una enfermedad devastadora para los paciente desde el punto de vista social, familiar, afectivo, sexual y laboral. Tiene unas implicaciones desde estos puntos de vista mayor que la incontinencia urinaria; muchos pacientes pierden su empleo y su entorno familiar por este problema…”

4. El Doctor Eduardo Valdivieso Rueda, médico tratante del señor Sandoval Rengifo, Cirujano General, Coloproctólogo, señala lo siguiente:

1. El esfínter anal artificial no se encuentra en fase experimental. Es un procedimiento que ya superó debidamente los estándares de prueba por lo cual es hoy utilizado ampliamente en otros países y cuenta con el

aval de la F.D.A. (Food and Drug administration) de los Estados Unidos.

2. Aunque no es un procedimiento libre de morbilidad, para casos como el del Señor Sabogal está comprobada su efectividad en la restitución de la continencia anal por encima de cualquier otro procedimiento desarrollado a lo largo de la historia.

3. En el mercado colombiano está disponible a través de un representante de la firma AMS (American Medical Systems) Sobre costos, no poseo información precisa en nuestro país, pero puedo aproximar con base en la literatura internacional por mi revisada que esté está alrededor de siete mil (7.000) dólares. 4. 4. Esta técnica fue por primera vez empleada en nuestro país por el Dr.

(sic).

5. Como todo procedimiento quirúrgico, esta técnica implica riesgos para la salud y la vida, los cuales aunque muy raros, existen y son inherentes al procedimiento.

6. La no realización del procedimiento no amenaza o pone en peligro de

(sic) vida del Señor Luis Alfonso Sabogal, solo impide que este pueda tener una continencia anal normal y con ello afecta importantemente la calidad de vida del paciente.

7. El procedimiento consiste en colocar un dispositivo mecánico inflable en la región peri anal alrededor del colón con el fin de reemplazar las funciones del esfínter natural. Su finalidad es el de devolverle al paciente las costumbres normales de defecación y evitar de esta manera que tenga que vivir por siempre con una colostomía que afecta en forma importante la calidad de vida del paciente.

8. Este procedimiento no puede sustituirse por ningún otro con igual grado de efectividad terapéutica.

9. No es un procedimiento urgente para preservar la vida, pero si para conservar la calidad de la misma. 10.No es necesario ser médico para entender que social, familiar, afectiva, sexual y laboralmente la vida es diferente cuando se tiene en el abdomen una salida artificial de materia fecal. Definitivamente vemos que este tipo de pacientes ven seriamente afectada su autoestima y su desempeño en los diferentes campos de la vida normal de cualquier ser humano. 11.Porque desde el punto de vista del resultado final (lograr la mejor continencia), es la colocación del esfínter artificial el procedimiento que mejores resultados ha mostrado en la literatura científica. Aunque se han descrito otras técnicas, la capacidad de la misma para devolver la incontinencia anal es muy limitada y de hecho por ello no se consideran como alternativas terapéuticas de rutinaria recomendación.

5. El Instituto Nacional de Medicina Legal, a través de un médico forense de código 500-71, informó que dado que el Instituto en el momento no cuenta con especialistas en la materia, se deberá acudir a la Sociedad Colombiana de

Proctología.

II. DECISIONES OBJETO DE REVISIÓN.

Mediante sentencia proferida el 20 de mayo de 2004, el Juzgado 65 Civil Municipal de Bogotá, D.C., resolvió no tutelar los derechos invocados por el accionante, en razón a que la falta del suministro del esfínter anal artificial, a pesar de haber sido prescrito por el médico adscrito a la entidad accionada, no amenaza o pone en peligro los derechos fundamentales invocados por el accionante. Agrega además que la reclamación tiene fundamento en “…el an