CC - T057-2012

Sentencia T-057/12

LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA Y AGENCIA

OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA-Reiteración de jurisprudencia DERECHO A LA SALUD MENTAL-Fundamental por conexidad con la vida

TRASTORNOS AFECTIVOS, MENTALES Y DEL

COMPORTAMIENTO-Protección constitucional/ADICCION A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS O FARMACO DEPENDENCIA-Estado debe brindar tratamientos

PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD FAMILIAR CON

PERSONAS QUE PADECEN DE TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR-Cobertura La Corte Constitucional ha definido que la responsabilidad de proteger y garantizar la salud mental de los enfermos psíquicos, recae en un primer momento en cabeza de las entidades prestadoras de salud y en la familia, pero eventualmente en ausencia de la familia, son el Estado y la sociedad los encargados de proteger los derechos fundamentales del individuo. De manera que, aun en caso de que el Estado o la sociedad asuman directamente el cuidado del enfermo, sus familiares deberán participar del proceso de tratamiento de la enfermedad, para lo cual es necesaria la coordinación de esfuerzos en aras de que ellos cuenten con la asesoría e información necesarias que les permitan contribuir eficazmente a la mejora de su pariente. Pues bien, con base en este principio, la jurisprudencia de este Tribunal analizó el tema de personas con afectaciones psíquicas y estableció que en estos casos la familia cumple un papel fundamental en el tratamiento del paciente, por ser la más apropiada para brindar apoyo, protección y cariño

DERECHO A LA SALUD Y ORDEN DE MEDICO

TRATANTE-Juez no está facultado para ordenar prestaciones o servicios de salud sin que medie esta orden De manera reiterada, este Tribunal Constitucional ha sostenido que la potestad de determinar cuándo es idóneo un tratamiento para atender la patología de un paciente es del médico tratante. Por esta razón, se ha definido que el criterio médico debe, prima facie, ser respetado por el juez cuando de dicho criterio se desprenda que la negativa de la aplicación de un tratamiento médico consiste en que éste no es idóneo para la patología del paciente DERECHO A LA SALUD MENTAL-Orden a EPS para que suministre información y atención integral para tratar el trastorno afectivo bipolar que padece el agenciado

Referencia: expediente T-3.068.243

Acción de tutela instaurada por Marcos Remigio Cárdenas Cárdenas, en calidad de agente oficioso de Hernando Cárdenas Duque contra

EMCOSALUD UTMS.

Magistrado Ponente

HUMBERTO ANTONIO SIERRA

PORTO Bogotá D. C., nueve (9) de febrero de dos mil doce (2012) La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente. SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos de tutela proferidos por el Juzgado décimo civil municipal de Ibagué, el veintisiete (27) de enero de

de dos mil once (2011), y por el Juzgado primero civil del circuito de Ibagué, el veintiocho (28) de febrero de dos mil onces (2011), en la acción de tutela instaurada por Marcos Remigio Cárdenas Cárdenas, en calidad de agente oficioso de Hernando Cárdenas Duque, contra

EMCOSALUD UTMS.

I. ANTECEDENTES.

El Sr. Marcos Remigio Cárdenas Cárdenas, en calidad de agente oficioso de su padre, el Sr. Hernando Cárdenas Duque, impetra acción de tutela contra EMCOSALUD UTMS con fundamento en los siguientes 2 Hechos 1.- El Sr. Hernando Cárdenas Duque, adulto mayor de sesenta y tres (63) años de edad, está afiliado a EMCOSALUD UTMS (entidad prestadora de servicios de salud de docentes del Departamento del Tolima) en calidad de beneficiario de su esposa. 2.- Manifiesta el actor que su padre, el Sr. Cárdenas Duque, venía presentando hace algunos años un comportamiento “desequilibrado y sin cordura frente a su familia y las demás personas” y comportándose de forma hostil y agresiva. Relata que en una ocasión atentó contra la vida de una amiga de su madre. 3.- El día 11 de mayo del 2009, el Sr. Cárdenas Duque fue trasladado al Hospital Federico Lleras Acosta donde, y luego de que se verificó por lo médicos “una historia de 8 años de sintomatología compatible con un trastorno afectivo bipolar y trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de múltiples sustancias psicoactivas”, fue

hospitalizado durante 17 días. 4.- Desde el mes de mayo de 2009 hasta agosto de 2011, el padre del actor ha sido hospitalizado en repetidas ocasiones en diversas IPS del departamento del Tolima debido al Trastorno Afectivo Bipolar que se le diagnosticó y al Trastorno mental y del comportamiento que padece por su adicción a múltiples sustancias psicoactivas. 5.- Relata el demandante que, en la última hospitalización luego de haber permanecido su padre veinte (20) días en el Hospital Especializado Granja Integral, fue dado de alta y les fue informado a sus familiares que “la patología diagnosticada no permite tener más continuidad si no hasta tanto no vuelva a recaer (el Sr. Cárdenas Duque) en su estado maniaco bipolar, y se arguye por parte de los profesionales de la salud del centro en mención que dicho centro no tiene el personal profesional adecuado para manejar este tipo de patologías.” 6.- Menciona el peticionario que radicó una solicitud ante la EPS a la cual se encuentra afiliado su padre “para que con su colaboración se buscara un lugar donde internarlo, para evitar daños más de fondo en la salud del tutelante y así poder tener una recuperación integral de su patología.” Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela 3 Afirma el agente oficioso que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la vida, a la salud y a la integridad física de su padre. Solicita que se ordene la entidad demandada (i) la cobertura integral requerida por el Sr. Hernando Cárdenas Duque para su recuperación, (ii) la entrega de medicamentos necesarios para cesar su deficiencia en salud, y (iii) la expedición de una autorización para la

atención adecuada del trastorno maniaco afectivo bipolar en un centro de rehabilitación idóneo para este tipo de pacientes. Respuesta de EMCOSALUD UTMS La entidad accionada, mediante su representante legal dio contestación a la solicitud de tutela dentro del término legal. En el escrito de respuesta indicó que la Ley 91 de 1989, creó el Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio, como una cuenta especial de la Nación, con independencia patrimonial, contable y estadística, sin personería jurídica, cuyos recursos serán manejados por una entidad fiduciaria estatal o de economía mixta, en la cual el Estado tenga más del 90% del capital. Que dicho Fondo tiene la función de garantizar la prestación de los servicios médicoasistenciales de sus afiliados y beneficiarios, servicios que contratará con entidades públicas y privadas de acuerdo con instrucciones que en ese sentido imparta su Consejo Directivo. Explicó que la Ley 100 de 1993, en su articulo 279, estableció que se exceptúan del sistema integral de seguridad social los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio y que partir del primero de noviembre de 2008, la prestación de los servicios médico asistenciales de los docentes activos, pensionados y sus beneficiarios en la Región tres (3) (Departamentos del Tolima, Huila, Caquetá y Putumayo), están a cargo de la UNION TEMPORAL MAGISTERIO SUR. En el departamento del Tolima, la prestación de los servicios, están a cargo de EMCOSALUD y Colombiana de Salud, entidades que hacen parte de la unión temporal mencionada. Respecto del Sr. Hernando Cárdenas Duque informó que tiene la calidad

de beneficiario activo y su centro de servicios médicos, es el municipio de Rioblanco - Tolima. Hace luego una relación de los servicios prestados recientemente al paciente, resumiendo atenciones en urgencias y hospitalizaciones. Informa que la familia del Sr. Cárdenas Duque desea que el paciente permanezca hospitalizado en forma indefinida, pero que el coordinador médico de EMCOSALUD habló con la psiquiatra del Hospital Granja Integral de Lérida, el cuatro (4) de enero de 2011, y fue informado de que no había indicación médica para mantener al paciente hospitalizado más tiempo, por lo cual le dieron salida, de lo cual envió oficio a la familia; y 4 que el siquiatra del Hospital Federico Lleras Acosta, también consideró que el paciente no debe permanecer internado. Sostiene que la familia del Sr. Cárdenas Duque no quiere asumir la responsabilidad de cuidarlo, pero que EMCOSALUD y los hospitales han prestado los servicios de salud requeridos para mejorar el paciente, y una vez conseguida la mejoría, los médicos han ordenado su salida ya que el cuidado de un paciente de tercera edad es responsabilidad de la familia, tal y como está expresamente establecido en las normas legales. Solicita en consecuencia que no se conceda el amparo solicitado. Actuaciones procesales Primera instancia Mediante sentencia fechada el veintisiete (27) de enero de dos mil once (2011), el Juzgado décimo civil municipal de Ibagué denegó la solicitud de tutela impetrada. Sostuvo el juez de primera instancia que de las pruebas aportadas al proceso se concluye que el Sr. Cárdenas Duque le

fue diagnosticado desde hace más 30 años trastorno maniaco afectivo bipolar, y que había venido recibiendo la atención requerida, pero que los médicos siquiatras que lo han tratado no han ordenado que sea internado de manera permanente en una clínica o en un hospital, y que por lo tanto no había lugar a conceder el amparo solicitado. Segunda Instancia Recurrido el fallo de primera instancia, fue confirmado mediante providencia de veintiocho (28) de febrero de 2011, proferida por el Juzgado primero civil del circuito de Ibagué. Considero el ad quem que los médicos especialistas no habían ordenado que el Sr. Cárdenas Duque fuera internado de manera permanente en una clínica especializada y por lo tanto no se habían vulnerado los derechos fundamentales alegados. Pruebas que obran en el expediente - Copia de la cédula de ciudadanía del señor Hernando Cárdenas Duque (Folio 6 del cuaderno 1) - Copia del derecho de petición del veintiocho (28) de diciembre de 2010 el cual dirigió la señora Amparo Cárdenas de Cárdenas, cónyuge del agenciado, a EMCOSALUD EPS para solicitar la rehabilitación e internación de su esposo (Folio 35 y 36 del cuaderno 1) 5 - Copia de la respuesta al derecho de petición dada por la Unión Temporal Magisterio Sur, región 3, Departamento del Tolima (Folio 49 del cuaderno 1) - Copia de la historia clínica del Sr. Hernando Cárdenas Duque en el Hospital Federico Lleras Acosta (Folios 41 a 190 del cuaderno 2)

• Copia de la historia clínica del Sr. Hernando Cárdenas Duque en el Hospital Especializado Granja Integral E.S.E. (Folios 216 a 249 del cuaderno 2)

II. ACTUACIONES SURTIDAS EN SEDE DE REVISIÓN Mediante Auto de veinte (16) de septiembre de 2011, con base en lo dispuesto en el artículo 57 del Acuerdo 05 de 1992 y los artículos 179 y 180 del CPC, el magistrado sustanciador ordenó la práctica de ciertas pruebas, así: “Primero. Ordenar que por Secretaría General se oficie al Hospital Especializado Granja Integral E.S.E. de Lérida Tolima, al médico Guillermo Alfonso García Hernández y a la doctora Sandra Liliana Cruz Tovar psiquiatra adscrita al mismo, para que en el término de 5 días hábiles, contados a partir de la comunicación del presente auto, remitan a este despacho copia de la historia clínica del señor Hernando Cárdenas Duque, a la fecha, y un concepto médico en el que conste: (i) cual es la atención y el tratamiento médico que se recomienda para los trastornos afectivos y mentales como el ‘trastorno maniaco afectivo bipolar’ y para la adicción a sustancias psicoactivas; (ii) cuales son los servicios que hay disponibles para brindar tratamiento a personas con trastornos afectivos y mentales como el señalado y adicción a sustancias psicoactivas y (iii) cual es el tratamiento médico que se recomienda para lograr la rehabilitación del Señor Hernando Cárdenas Duque quien padece del trastorno mencionado y además de adicción a sustancias psicoactivas.

Segundo. Ordenar que por Secretaría General se oficie al Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué Tolima, para que en el término de 5 días hábiles, contados a partir de la comunicación del presente auto, remitan a este despacho copia de la historia clínica del señor Hernando Cárdenas Duque, a la fecha, y un concepto médico en el que conste: (i) cual es la atención y el tratamiento médico que se recomienda para los trastornos afectivos y mentales como el ‘trastorno maniaco afectivo bipolar’ y para la adicción a sustancias psicoactivas; 6 (ii) cuales son los servicios que hay disponibles para brindar tratamiento a personas con trastornos afectivos y mentales como el señalado y adicción a sustancias psicoactivas y (iii) cual es el tratamiento médico que se recomienda para lograr la rehabilitación del Señor Hernando Cárdenas Duque quien padece del trastorno mencionado y además de adicción a sustancias psicoactivas. Tercero. Ordenar que por Secretaría General se oficie a la EPS EMCOSALUD Unión Temporal Magisterio Sur UTMS, para que en el termino de 5 días hábiles, contados a partir de la comunicación del presente auto, remitan a este despacho copia de la historia clínica del señor Hernando Cárdenas Duque, a la fecha, y un concepto médico en el que conste: (i) cual es la atención y el tratamiento médico que se recomienda para los trastornos afectivos y mentales como el ‘trastorno maniaco afectivo bipolar’ y para la adicción a sustancias psicoactivas; (ii) cuales son los servicios que hay disponibles

para brindar tratamiento a personas con trastornos afectivos y mentales como el señalado y adicción a sustancias psicoactivas y (iii) cual es el tratamiento médico que se recomienda para lograr la rehabilitación del Señor Hernando Cárdenas Duque quien padece del trastorno mencionado y además de adicción a sustancias psicoactivas.” De acuerdo con los oficios OPTB-749 al 753 del veinte (20) de septiembre de dos mil once (2011), emanados de la Secretaría de esta Corporación, se surtió la notificación del auto a las entidades y profesionales requeridos. El día cuatro (4) de octubre de dos mil once (2011), en respuesta al oficio OPTB-753, se recibió en la Secretaría de esta Corporación copia de la relación de servicios autorizados al señor Hernando Cárdenas Duque, enviado por la EPS EMCOSALUD Unión Temporal Magisterio Sur UTMS. Mediante Auto del dieciocho (18) de octubre de dos mil once (2011), el magistrado sustanciador requirió al Hospital Especializado Granja Integral E.S.E. y al Hospital Federico Lleras Acosta para que enviaran las pruebas solicitadas en auto del 16 de septiembre de 2011. El día veinte (20) de octubre del 2011 se recibió, por medio de la Secretaría de la Corte, la respuesta del Hospital Federico Lleras Acosta y la copia de su historia clínica. 7 El día veintisiete (27) de octubre del 2011 se recibió, por medio de la Secretaría de la Corte, la respuesta del Hospital Especializado Granja Integral E.S.E. y la copia de su historia clínica.

• EPS EMCOSALUD UTMS El Coordinador Médico de la UTMS Región 3 del departamento del Tolima hace constar, mediante una relación de los servicios que se le han autorizado al señor Hernando Cárdenas Duque, que el mismo ha recibido atención de urgencias y ha sido hospitalizado, en repetidas ocasiones, desde mayo del 2009 hasta agosto de 2011 en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué y en el Hospital Especializado Granja Integral – Psiquiatría – de Lérida. - Hospital Federico Lleras Acosta La oficina de Coordinación del Grupo de Salud Mental del Hospital Federico Lleras Acosta adujo que “el señor Hernando Cárdenas Duque consultó por primera vez la institución el día 11 de mayo de 2009, por una historia de 8 años de sintomatología compatible con trastorno afectivo bipolar y trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de múltiples sustancias psicoactivas”.

Con relación al trastorno afectivo bipolar, estableció que éste consiste en la presencia de crisis psicóticas de exaltaciones afectivas y/o depresivas que alternan con periodos de completa normalidad en las cuales la persona puede cumplir con todas sus funciones como cualquier individuo normal. Manifestó que el tratamiento del periodo crítico o fase aguda “se hace con medicamentos antipsicóticos y moduladores del estado de ánimo” y que incluso en algunos casos en los que el paciente se pone en peligro o pone en peligro a la comunidad, “se requiere el tratamiento hospitalario”. De otra parte, estableció que el tratamiento del periodo intercrítico se hace ambulatorio y tiene como finalidad prevenir las recaídas para la cual se formulan medicamentos moduladores del estado de ánimo. Sobre este

segundo periodo sostuvo que “es de vital importancia el apoyo de la familia o de la red social para que el paciente pueda sostenerse en un estado de eutimia y libre de síntomas psicóticos verificando la toma de los medicamentos, acompañándolo de controles programados por la consulta externa y controlando su comportamiento con el fin de evitar 8 factores de riesgo que pudieran desencadenar una nueva crisis, como el consumo de alcohol o sustancias psicoactivas” (negrillas fuera del texto original) De otra parte, con relación al consumo de sustancias psicoactivas o fármacodependencia, informó que la Unidad de Salud Mental del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué no cuenta con la infraestructura requerida para brindar tratamiento a esta afección y que la única institución que esta habilitada para ello, dentro del departamento del Tolima, es el Hospital Granja Integral de Lérida. Manifestó que la internación en estas unidades de rehabilitación oscila entre 3 y 6 meses y que al igual que para el trastorno bipolar, el apoyo familiar es indispensable para la rehabilitación del paciente. Además, en la historia clínica del paciente que fue enviada a este despacho consta que ha recibido tratamiento para su enfermedad desde mayo de 2009 y que ha sido hospitalizado en varias ocasiones. Al iniciar el tratamiento en el año 2009, a pesar de la enfermedad, figura que era un paciente “con buen porte y buena presentación personal, orientado en tiempo, lugar y persona, con ideas megalomaniacas, tranquilo, con buena relación con el medio1” Sin embargo, se evidencia que durante el mismo año presentó etapas críticas en las que se notaba una “disminución del apetito, aumento en el consumo de alcohol (…)

presentándose hipersexual con su esposa, estado de ánimo exaltado, con periodos de irritabilidad y agresividad (…) refiere intento de suicidio aproximadamente hace 5 años (…)”2 Consta para este momento en el historial que el paciente presenta “enfermedad bipolar de aproximadamente 30 años de evolución, con periodos intercríticos de alto funcionamiento. Adicionalmente historia de larga data de consumo de varias sustancias psicoactivas, según paciente desde hace 6 años (…) en los últimos meses con marcado deterioro de su funcionalidad, agresividad, problemas con la ley por lesiones personales a conocidos, perdida de bienes y dinero, descuido de su presentación y arreglo persona, insomnio”. - Hospital Especializado Granja Integral El Gerente y los médicos especializados en psiquiatría de esta entidad manifestaron que el Sr. Cárdenas Duque había sido atendido por ellos 1Folio 150 del cuaderno 2. 2Folios 138 y 139 del cuaderno 2. 9 desde el 10 de diciembre de 2010 hasta el 6 de enero de 2011. Indicaron que las personas que padecen de trastorno afectivo bipolar TAB “permanecen en condiciones mentales normales la mayor parte de su vida, y pueden presentar episodios recurrentes en los que se alteran su afecto (estado de ánimo) y su conducta de manera patológica. En dichas crisis requieren tratamiento hospitalario y el resto del tiempo deben asistir a controles periódicos en consulta externa de psiquiatría, así como recibir los medicamentos indicados en su caso.” Así mismo, informaron a esta Sala que el departamento del Tolima cuenta con tres instituciones psiquíatricas que están en la capacidad de

brindar tratamiento a pacientes con TAB y que dos de estas son públicas: “El Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué, el Hospital Especializado Granja Integral de Lérida y la clínica privada Los Remansos en Ibagué.” Establecieron que el tratamiento médico que se recomienda para tratar el TAB que padece el Sr. Cárdenas Duque se integra por una serie de controles periódicos por psiquiatría y la toma de medicamentos que se le prescriban. Con respecto a la adicción a sustancias psicoactivas, establecieron que “solo se puede realizar un tratamiento contando con la voluntad expresa y la participación activa del paciente”. Informaron que esa intervención empieza con un periodo de desintoxicación que dura alrededor de dos semanas, y continúa por cerca de 6 meses más en un programa especializado para el tratamiento de adicciones. Anotaron que, a la fecha, la red pública del departamento no cuenta con servicios especializados en el tratamiento de adicciones y que solo hay disponibles algunos servicios privados. Sostuvieron que el tratamiento médico que se recomienda para tratar la fármacodependencia del Sr. Cárdenas Duque es el emprendimiento de un procedimiento hospitalario de desintoxicación “al cabo del cual tendría que ingresar a un centro especializado en el manejo de adicciones” es decir, un centro de rehabilitación. Además, en la historia clínica del paciente que fue enviada a este despacho se evidencia un “aumento del consumo de alcohol, consumo de sustancias psicoactivas” entre ellas basuco, marihuana (desde hace 6 años), éxtasis y se sospecha también de heroína.

Folio 194 del cuaderno 2. 10

III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

Competencia 1.- Es competente esta Sala de la Corte Constitucional para revisar las decisiones proferidas dentro del trámite de la acción de tutela de la referencia, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Presentación del caso y planteamiento del asunto objeto de revisión 2.- El Sr. Marcos Remigio Cárdenas Cárdenas, en calidad de agente oficioso de su padre Hernando Cárdenas Duque, quien padece Trastorno Afectivo Bipolar TAB y adicción a múltiples sustancias psicoactivas, impetra acción de tutela contra EMCOSALUD UTMS, alega que la entidad accionada vulneró los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la integridad física de su padre al negarse a expedir una autorización para internarlo de manera permanente en una clínica u hospital especializado en tratar este tipo de afecciones. 3.- Por su parte, la entidad prestadora señala que los médicos psiquiatras que han tratado al Sr. Cárdenas Duque no han ordenado su internación permanente, igualmente manifiesta que le ha prestado todos los servicios de salud requeridos, y que corresponde a la familia hacerse cargo del paciente una vez se haya restablecido su salud. 4.- Los jueces de instancia denegaron el amparo solicitado por considerar que EMCOSALUD había venido suministrando las prestaciones en salud que había requerido el Sr. Cárdenas Duque y que no había una orden de

un médico especialista que ordenara internarlo de manera permanente en una institución prestadora de salud especializada. 5.- Corresponde por lo tanto a esta Sala de Revisión determinar, en primer lugar, (i) si la negativa de EMCOSALUD a expedir una autorización para internar de manera permanente al Sr. Cárdenas Duque en hospital especializado por el trastorno afectivo bipolar TAB que padece ― siendo que no cuenta con una orden de médico tratante en ese sentido ― vulnera su derecho fundamental a la salud; y el segundo, encaminado a definir, (i) si la entidad accionada vulneró el derecho a al salud del Sr. Cárdenas Duque al no emitir orden y brindar el tratamiento de desintoxicación y rehabilitación a pesar de que conocía a cabalidad la patología de fármacodependencia del paciente. 11 6.- Para resolver esta cuestión se hará una breve mención a (i) la agencia oficiosa en materia de tutela, (ii) el concepto de salud en sentido amplio y el derecho fundamental a la salud mental, (iii) la protección constitucional de las personas que padecen trastornos afectivos, mentales y del comportamiento: a. El Trastorno Afectivo Bipolar TAB y el internamiento permanente en centro de salud especializado. Alcance del principio de solidaridad familiar; b. El trastorno mental y del comportamiento por adicción a sustancias psicoactivas o fármaco dependencia, (iv) la limitación al juez de tutela para ordenar tratamientos médicos en los casos en que no existe prescripción previa del médico tratante, y finalmente (v) el análisis del caso concreto. La agencia oficiosa en la acción de tutela

7.- El artículo 10 del Decreto 2591 de 19913 contempla que un tercero puede presentar acción de tutela a favor de una persona, cuando ella no pueda ejercer su propia defensa, situación que se debe manifestar en la demanda de tutela, esta previsión corresponde a la figura jurídica de la agencia oficiosa.4 La Corte ha señalado que los elementos de la agencia oficiosa en materia de tutela5 son: i) la necesidad de que el agente oficioso manifieste explícitamente que está actuando como tal, y ii) que el titular de los derechos invocados no se encuentre en condiciones para instaurar la acción de tutela a nombre propio. De allí que, en diversos casos, se hayan considerado improcedentes las acciones de tutelas interpuestas a nombre de terceros en aquellos eventos en que no está probada la imposibilidad del titular del derecho fundamental afectado para promover su propia defensa.6 8.- En el caso sub-exámine, las razones aducidas por quien presenta la tutela y la historia clínica del Sr. Castañeda Duque, son elementos probatorios suficientes para acreditar su grave estado de salud y su consecuente imposibilidad para acudir personalmente a promover la 3“Artículo 10. Legitimidad e interés. La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud.

También podrán ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales”. (negrilla fuera de texto). 4 Ver, entre otras, sentencia T-531 de 2002. 5 Ver, entre otras, sentencia T-348 de 2006. 6 Ver, entre otras, sentencia T-471 de 2005. 12 acción de tutela. Bajo tales circunstancias, es evidente que en el caso objeto de revisión, la agencia oficiosa resulta procedente. El concepto de salud en sentido amplio. El derecho fundamental a la salud mental. 9.- El artículo 13 constitucional impone al Estado el deber de proteger de manera especial a aquellas personas que por sus condiciones económicas, físicas o mentales, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta. Así mismo, el artículo 47 de la Carta, que exige del Estado el desarrollo de una “política de previsión y rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y síquicos (…)”, garantiza la promoción y ejecución de medidas en beneficio de grupos discriminados o marginados como es el caso de las personas que, por circunstancias económicas, físicas y mentales, se encuentran en estado de debilidad manifiesta. 10.- Ahora bien, estos mandatos constitucionales están llamados a su vez a perfeccionar el concepto de salud, que como derecho constitucional fundamental7 y como servicio público, desarrolla el artículo 49 constitucional y decanta la jurisprudencia. De ahí que, por una parte, la salud ― como derecho en sí mismo ― deba garantizarse de manera universal atendiendo a criterios de diferenciación positiva; y de otra ― como servicio público ― deba ser entendido como la realización misma

del Estado Social de Derecho8 y por lo tanto, su función de organización, dirección, reglamentación y garantía del servicio de salud deba desarrollarse de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad y en respeto de la igualdad material y el principio de dignidad humana inherente a todas las personas. 11.- De igual manera, esta Corporación ha entendido en reiteradas oportunidades que la protección que otorga el ordenamiento constitucional al derecho a la salud debe entenderse reforzada e integrada por lo que dispone el derecho internacional de los derechos humanos en esta materia9, siendo varios los instrumentos que reconocen este derecho. 7 Ver, entre otras, sentencias T―016 de 2007 y T―760 de 2008. 8 Ver, entre otras, sentencia T―016 de 2007. 9 Se integran en virtud de la figura del bloque de constitucionalidad desarrollada por la jurisprudencia de esta Corporación con base en el inciso segundo del artículo 93 de la Carta, según el cual “los derechos y deberes consagrados en esta carta se interpretarán de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados en Colombia.” 13 En efecto, el parágrafo 1 del artículo 45 de la La Declaración Universal de Derechos Humanos afirma que: “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios” Por su parte, el parágrafo 1 del artículo 1210 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales consagra el derecho a la

salud de forma más elaborada e integral, convirtiéndola en la disposición más importante de la materia en el derecho internacional. Este último fue objeto de interpretación por el Comité de Derechos Económicos, So