CC - T058-2011

Sentencia T-058/11

DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia COBRO DE COPAGOS Y CUOTAS DE RECUPERACION A POBLACION VINCULADA AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Casos en que hay lugar a exoneración CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADOFallecimiento de la persona en nombre de quien se interpuso la tutela La Corte Constitucional ha unificado su jurisprudencia a partir de la Sentencia SU-540 de 2007 en el sentido de que la muerte del accionante durante el trámite de una acción de tutela configura la carencia actual de objeto por daño consumado, la cual no necesariamente genera la improcedencia de la tutela, ya que ello no es óbice para que la Corte analice a través del estudio de fondo si se vulneraron o no los derechos fundamentales cuya protección se pide, aunque queda impedida para impartir contra el demandado la orden a que hace referencia el artículo 86 Superior. También ha determinado esta Corporación que, en caso de muerte del accionante en el trámite de la tutela, si la sentencia de instancia es negativa, la Corte Constitucional debe confirmarla si está de acuerdo con la Constitución y la jurisprudencia constitucional, y revocarla en caso contrario; precisando que se debe conceder la tutela “cuando los efectos de la vulneración de los derechos fundamentales del actor se proyecten en su familia supérstite”. En desarrollo del trámite de la acción de tutela el agente oficioso informó por escrito que su agenciada murió el 25 de agosto de 2010 y para demostrar ese

hecho acompañó copia del respectivo certificado de defunción. Ante esa circunstancia y de conformidad con la jurisprudencia reseñada, podría pensarse, en principio, que la acción de tutela es improcedente por daño consumado. Sin embargo, como también lo ha precisado esta Corporación, “no puede hablarse de hecho consumado ni de sustracción de materia o de carencia actual de objeto de la tutela cuando, en las circunstancias del caso, el perjuicio ocasionado por quien vulneró los derechos de una persona se proyecta, fallecida ésta, sobre quienes integran su familia”, que es precisamente lo que sucede en el presente caso, en que la conducta de las autoridades administrativas del Hospital después de la muerte de la agenciada, continúa afectando el derecho fundamental al mínimo vital del cónyuge supérstite y de sus tres menores hijos sobrevivientes, pues carecen de recursos económicos no sólo para cancelar el pagaré número 16941 por valor de $ 1.345.000, sino para su propio sustento Expediente T-2813250. 2 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Vulneración por autoridades administrativas de hospital, al exigir suscripción de pagaré para autorizar egreso de la paciente

Referencia: expediente T-2813250

Acción de tutela interpuesta por Jorge Eliécer Ramírez Ávila como agente oficioso de María Nelly García Cuevas contra la Secretaría Distrital de Salud y el Hospital el Tunal ESE.

Magistrado Ponente:

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO.

Bogotá, D.C., cuatro (04) de febrero de dos mil once (2011). La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los

Magistrados Jorge Iván Palacio Palacio, Nilson Pinilla Pinilla y Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Veinticuatro Civil del Circuito de Bogotá, en la acción de tutela instaurada por el señor Jorge Eliécer Ramírez Ávila como agente oficioso de la señora María Nelly García Cuevas contra la Secretaría Distrital de Salud y el Hospital el Tunal E.S.E.

I. ANTECEDENTES.

El señor Jorge Eliécer Ramírez Ávila, obrando como agente oficioso de su cónyuge María Nelly García Cuevas, interpone acción de tutela contra la Secretaría Distrital de Salud y el Hospital el Tunal ESE por considerar que le están vulnerando sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la libertad de locomoción, con el fin de que: (i) se amparen tales derechos; (ii) se le ordene a las entidades accionadas que autoricen la salida inmediata de la señora María Nelly García Cuevas sin exigirle copago o cuota de recuperación; (iii) se disponga que las entidades accionadas autoricen el tratamiento total e integral que requiere su cónyuge, a quien le ha sido diagnosticado un tumor maligno o cáncer de pulmón; (iv) se advierta a las mismas entidades que no vuelvan a ejecutar hechos similares, so pena de Expediente T-2813250. 3 incurrir en las sanciones que establece el Decreto 2591 de 1991. Para

fundamentar su solicitud el accionante relata los siguientes:

1. Hechos. 1.1. Indica que su esposa se encuentra vinculada a la Secretaría Distrital de Salud. 1.2. Sostiene que la señora María Nelly García Cuevas ingresó el 24 de mayo de 2010 al Hospital el Tunal ESE con diagnóstico de cáncer de pulmón, en donde ha sido atendida por cuenta de la Secretaría Distrital de Salud. 1.3. Señala que el 2 de agosto de 2010 el hospital emitió la orden de salida de su cónyuge, la cual no se hizo efectiva por no estar en capacidad económica de pagar total ni parcialmente la suma de $1.545.000 que le exigen de copago o cuota de recuperación, pues debe sostener cuatro hijos menores de edad, uno de ellos de 3 meses, y se vio en la obligación de retirarse del trabajo para cuidar de su esposa enferma. 1.4. Aduce que se acercó a la oficina de trabajo social manifestando su imposibilidad de pagar la suma que le exige la institución de salud, recibiendo como respuesta que, si no se realizaba el pago de los servicios prestados, no le daban la orden de salida. 1.5. Comenta que ha solicitado “a la accionada la exoneración del valor del copago, y el cubrimiento de los tratamientos que se le practicaron a [su] esposa, pero la respuesta siempre ha sido negativa”.

2. Trámite procesal.

Correspondió conocer de la acción de tutela al Juzgado Veinticuatro Civil del Circuito de Bogotá, el cual, mediante Auto del 3 de agosto de 2010, ordenó:

(i) avocar el conocimiento; y (ii) oficiar a las entidades demandadas para que en el término de 48 horas se manifestaran sobre los hechos de la acción de tutela.

3. Respuesta de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá.

La Subdirectora de Gestión Judicial de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá dio respuesta a la acción de amparo oponiéndose a su prosperidad. Afirma que el Hospital el Tunal ESE le ha prestado a la accionante el servicio de salud que ha requerido. Considera que la tutela tiene realmente por objeto que la señora María Nelly García Cuevas sea exonerada del copago o cuota de recuperación en su condición de vinculada, es decir, que es una pretensión eminentemente económica. Expediente T-2813250. 4 Aclara que la señora María Nelly García Cuevas aparece retirada de la EPS-S SaludVida y no figura en el régimen subsidiado de salud o nuevo Sisben. Sostiene que, de acuerdo con lo normado en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, la accionante debe pagar cuota de recuperación en su condición de vinculada.

4. Respuesta del Hospital el Tunal ESE.

La Jefe de la Oficina Jurídica del Hospital el Tunal ESE, en memorial presentado después de haberse proferido la sentencia, solicita que se declare improcedente la acción de tutela en relación con la entidad que representa, por cuanto afirma que ésta no le ha vulnerado ningún derecho fundamental; y pide que se le ordene a la señora María Nelly García Cuevas asumir el pago de las cuotas de recuperación a que está obligada o que, en su defecto, se dirija la

tutela únicamente contra la Secretaría Distrital de Salud, a través del Fondo Financiero Distrital, con derecho a repetir contra el Fosyga. Aclara que, conforme con lo establecido en los artículos 194 y siguientes de la Ley 100 de 1993, el Hospital el Tunal ESE es una entidad prestadora de salud, adscrita a la Secretaría Distrital de Salud, a través del Fondo Financiero de Salud, el cual tiene la responsabilidad de garantizar la prestación de los servicios de salud a la población pobre y a la afiliada al régimen subsidiado en lo no cubierto por el POS-S, y la facultad de contratar con el Hospital el Tunal ESE la compraventa de esos servicios. Precisa que el Hospital el Tunal ESE no tiene la categoría de EPS y menos la obligación de cumplir las funciones que le corresponden al mencionado fondo. Acepta que, según la historia clínica, la señora María Nelly García Cuevas fue atendida en cuidados intensivos en el Hospital el Tunal ESE para tratamiento de radioterapia y radiación, por padecer cáncer de pulmón, habiendo entrado el 24 de mayo de 2010 y egresado el 10 de agosto del mismo año, como paciente vinculada a la Secretaría Distrital de Salud, lo que implica que debe asumir el 30% del valor total que se cause, sin exceder de 3 salarios mínimos legales mensuales, de acuerdo con el anexo 4 del contrato de compraventa de servicios de salud para población participante vinculada sin capacidad, celebrado con la Secretaría Distrital de salud, que debe asumir el 70% del costo del servicio. Agrega que, según la misma historia clínica, el Hospital el Tunal ESE le

brindó a la señora María Nelly García Cuevas la atención en salud que requería, en forma oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y conforme a los estándares medico-científicos y la práctica profesional, de acuerdo con los protocolos establecidos en el hospital, razón por la cual no le ha vulnerado a la accionante el derecho a la salud, en conexidad con el de la Expediente T-2813250. 5 vida, teniendo en cuenta lo dicho por la Corte Constitucional en la Sentencia T-342 de 2004. Asevera que el Hospital el Tunal ESE no tiene competencia para exonerar a ningún paciente del pago de la cuota de recuperación que le corresponde, porque se trata de recursos públicos de los cuales no puede disponer, como lo ha señalado en varios conceptos la Dirección de Estudios Económicos e Inversión Pública del Ministerio de Protección Social.

II. DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN.

1. Sentencia de única instancia.

El Juzgado Veinticuatro Civil del Circuito de Bogotá, mediante sentencia del 18 de agosto 2010, resolvió negar la tutela impetrada por el señor Jorge Eliécer Ramírez Ávila en su condición de agente oficioso de la señora María Nelly García Cuevas, por considerar que: (i) las entidades accionadas no le han vulnerado los derechos fundamentales a la vida y a la salud , en virtud de que le prestaron los servicios de salud sin obstáculos de índole patrimonial; (ii) la acción de tutela “no es procedente para discutir cuestiones contractuales y económicas que deben ser ventiladas ante la jurisdicción

ordinaria”, como sucede en este caso en cuanto se pide exonerar a la señora María Nelly García Cuevas del pago de los gastos de hospitalización.

III. Pruebas.

A continuación se relacionan las pruebas relevantes que reposan en el expediente:  Copia de la consulta médica en el Centro de Control de Cáncer Ltda. correspondiente a la paciente María Nelly García Cuevas (folio 1).  Copia de la consulta de estado de cuenta expedida el 2 de agosto de 2010 por el Hospital el Tunal ESE, de la paciente María Nelly García Cuevas (folio 3).  Copia de la cédula de ciudadanía de la señora María Nelly García Cuevas (folios 4 y 50).  Copia de la factura de venta número 4733049 con cargo a la señora María Nelly García Cuevas, expedida el 10 de agosto de 2010 por el Hospital el Tunal ESE (folio 44).  Copia del pagaré número 16941(folio 45).  Copia de la historia clínica de la paciente María Nelly García Cuevas (folios 46 a 48). 

IV. ACTUACIONES EN SEDE DE REVISIÓN.

1. Mediante escrito de fecha 19 de agosto de 2011, dirigido a este despacho, el señor Jorge Eliécer Ramírez: (i) informa que “la señora María Nelly

Expediente T-2813250. 6 García Cuevas falleció el día 25 de Agosto de 2010 a las 9:45 de la mañana en el Hospital de El Tunal. // Para autorizar la salida del cuerpo de la señora Maria Nelly tuv[o] que pagar la suma de DOSCIENTOS CUARENTA MIL

PESOS MCTE ($240.000) Y UN TANQUE DE OXÍGENO); y (ii) anexa copia del certificado de defunción número 70116421-2.

2. La Jefe de la Oficina Jurídica del Hospital el Tunal ESE, en oficio del 20 de enero de 2011, comunica que: (i) una vez revisada la historia clínica de la señora María Nelly García Cuevas, “se encontró registro nota médica de fecha de 25 de agosto de 2010 del doctor Omar Alexander Ospina G., que señala: ‘Se declara hora de fallecimiento 4+45 se diligencia certificado, se intenta avisar a familiares y no responden, se ordena trasladar el cuerpo a la morgue’ // De lo anterior se establece que la señora María Nelly García Cuevas, falleció el día 25 de agosto de 2010, a las 5:45 p.m., tal como consta en la Historia Clínica, Epicrisis y certificado de defunción que se anexan en tres (3) folios”; (ii) “(…) consultado el movimiento de cuentas por cobrar se encontró un saldo a favor del Hospital por valor de Un Millón Trescientos Cuarenta y Cinco Mil pesos Mcte. ($1.345.000.oo), producto de las atenciones brindadas a la paciente, descritas en la factura No. 4733049, expedida el día 10 de agosto de 2010. En respaldo de esta obligación el día 09 de 2010 se suscribió el Pagaré No. 16941, sin que se (sic) hasta el momento se haya efectuado ningún pago”.

V. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

1. Competencia.

Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86, inciso tercero, y 241, numeral noveno de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Problema jurídico.

De acuerdo con los antecedentes planteados, corresponde a esta Sala de Revisión determinar (i) si las entidades accionadas vulneraron los derechos fundamentales de la señora María Nelly García Cuevas al haber impedido su egreso del hospital el Tunal ESE hasta cuando se realizara el pago de la cuota de recuperación por los servicios de salud prestados por esa institución o se garantizara dicha obligación mediante la suscripción de un titulo valor y, de ser así, (ii) si los efectos de la vulneración de los derechos fundamentales de la actora se proyectan en su familia supérstite. Para resolver el anterior problema jurídico estima la Sala preciso analizar la jurisprudencia de esta Corporación en relación con: (i) el derecho a la salud como fundamental; (ii) el cobro de copagos y cuotas de recuperación al que está sometido la población vinculada al sistema de seguridad social en salud y casos en que hay lugar a su exoneración; y (iii) el fenómeno de la carencia Expediente T-2813250. 7 actual de objeto por daño consumado. Con base en ello, la Sala (iv) procederá al análisis del caso concreto para determinar si hay lugar a la protección invocada.

3. El derecho a la salud como derecho fundamental. Reiteración de jurisprudencia. 3.1. El artículo 49 de la Constitución Política dispone que:

“La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. // Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. (…)" Según el precitado artículo la salud tiene una doble connotación: derecho constitucional fundamental y servicio público. En tal sentido todos los ciudadanos deben tener acceso al servicio de salud y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación1. Dicha facultad constitucional otorgada a los entes estatales y a los particulares comprometidos con la prestación del servicio de salud está estrechamente relacionada con los fines mismos del Estado Social de Derecho y con los propósitos consagrados en el artículo 2º Superior2. A partir del texto del artículo 49, la Corte Constitucional ha desarrollado una extensa y reiterada jurisprudencia en la cual ha protegido el derecho a la salud. “(i) En un período inicial, fijando la conexidad con derechos fundamentales expresamente contemplados en la Constitución, igualando aspectos del núcleo esencial del derecho a la salud y admitiendo su protección por medio de la

acción de tutela; // (ii) En otro, señalando la naturaleza fundamental del derecho en situaciones en las que se encuentran en peligro o vulneración sujetos de especial protección, como niños, discapacitados, ancianos, entre otros; // (iii) En la actualidad, arguyendo la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los 1 Corte Constitucional Sentencias C-577 de 1995, C-1204 de 2000 y T-398 de 2008, entre otras. 2

La norma en cita dispone: “Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo. // Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.” Expediente T-2813250. 8 postulados contemplados por la Constitución vigente, el bloque de constitucionalidad, la ley, la jurisprudencia y los planes obligatorios de salud, todo con el fin de proteger una vida en condiciones dignas, sin importar cual sea la persona que lo requiera”3. 3.2. No obstante lo anterior y sin dejar de reconocer el carácter fundamental

del derecho a la salud, la jurisprudencia constitucional ha precisado que, al menos por ahora, no es posible que todos los aspectos del derecho a la salud sean susceptibles de ser amparados mediante la acción de tutela, ya que “los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad consagrados en el artículo 49 de la Carta Política suponen un límite razonable al derecho fundamental a la salud, haciendo que su protección mediante vía de tutela proceda en principio cuando: (i) esté amenazada la dignidad humana del peticionario; (ii) el actor sea un sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) el solicitante quede en estado de indefensión ante su falta de capacidad económica para hacer valer su derecho”4. En este orden de ideas, esta Corte ha sostenido que la acción de tutela procede para amparar el derecho a la salud en su dimensión de acceso a los servicios médicos que se “requieren con necesidad”, es decir, la protección de la garantía básica con la que cuentan todas las personas de tener acceso efectivo a los “servicios indispensables para conservar su salud, cuando se encuentre comprometida gravemente su vida, su integridad personal o su dignidad”5. 3.3. De otro lado, la Corte Constitucional ha señalado que se vulnera el derecho a la salud cuando: (i) se exige previamente un título valor o algún otro tipo de medio de pago para poder tener acceso al servicio requerido; y (ii) se condiciona el egreso hospitalario del paciente a la suscripción de un título valor para garantizar el pago del servicio, especialmente, si la persona se encuentra en situación de indefensión y vulnerabilidad. Al respecto, en Sentencia T-760 de 2008, mediante la cual esta Corporación sistematizó las

reglas jurisprudenciales sobre el derecho a la salud, se precisó: “Una entidad encargada de garantizar la prestación de un servicio de salud que requiere una persona, o encargada de prestarlo, no puede coaccionar a una persona, obligándola a suscribir algún tipo de documento legal para respaldar el pago, como condición para acceder al servicio de salud, en especial, cuando éste se requiere con necesidad. En otras palabras, se irrespeta al derecho a la salud al obstaculizar el acceso a un servicio que se requiere, en especial con necesidad, al exigir previamente un título valor u algún otro tipo de medio de pago legal. En tales casos, la jurisprudencia constitucional ha dejado sin efecto aquellos documentos legales que se dieron como 3 Corte Constitucional, Sentencia T-037 de 2010. 4 Corte Constitucional, Sentencias T-760 de 2008, T-922 de 2009 y T-189 de 2010, entre otras. 5 Corte Constitucional, Sentencias SU-480 de 1997, SU-819 de 1999, T-760 de 2008 y T-189 de 2010, entre otras. Expediente T-2813250. 9 medio de pago, pero que han sido obtenidos de los pacientes, o de sus responsables, mediante presión, como condición para acceder a un servicio requerido con necesidad. También ha tutelado el derecho a la salud de una persona, cuando se utiliza la suscripción de un título valor en condiciones de presión, por ejemplo, cuando se le impide al paciente salir de la entidad de salud en que se le atendió, hasta tanto no pague el servicio. 6 ” (Negrillas y subrayas fuera de texto original).

4. El cobro de copagos y cuotas de recuperación a la población vinculada

al sistema de seguridad social en salud y casos en que hay lugar a su exoneración. Reiteración de jurisprudencia. 4.1. Como ya se indicó, según lo dispuesto en el artículo 49 de la Constitución Política la prestación del servicio público de salud está a cargo del Estado, el cual tiene la obligación de organizarlo, dirigirlo y reglamentarlo de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. En desarrollo de este mandato constitucional se expidió la Ley 100 de 1993, régimen legal dirigido a garantizar el acceso de toda la población al servicio de salud y sus diferentes modalidades de prestación. El artículo 157 de la Ley 1007, aplicable en el momento de los hechos, establecía dos tipos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud: los afiliados y los vinculados. Las personas participantes vinculadas al sistema, según el mismo artículo, eran aquellas que por motivos de incapacidad de pago y mientras lograban ser beneficiarias del régimen subsidiado tenían derecho a los servicios de atención de salud que prestaban las instituciones públicas y aquellas privadas que tenían contrato con el Estado. En el mismo sentido el artículo 32 del Decreto 806 de 19988 señalaba que tenían la calidad de vinculadas al sistema las personas sin capacidad de pago, mientras eran afiliadas al régimen subsidiado, estableciendo adicionalmente en su artículo 33 los beneficios a los cuales tenían derecho, a saber: “[m]ientras se garantiza la afiliación a toda la población pobre y vulnerable al régimen subsidiado, las personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, tendrán acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con

6 Entre otras sentencias, ver, por ejemplo, la T-037 de 2007. En este caso la Corte consideró que “no debió en este caso exigirse cancelar ni, por igual razón, garantizar mediante la suscripción de título valor, como se impuso al mayor de los hermanos Bohórquez Mora, la cuota de recuperación a que se refiere la norma arriba citada. Al supeditar la salida del menor a la suscripción de tal promesa de pago, se menoscabó su derecho a la recuperación de la salud, en conexidad con la vida, afectación que se prolonga por todo el tiempo en que subsista la situación planteada, esto es, la existencia de uno o más títulos valores en poder del Instituto Nacional de Cancerología y a cargo del joven Manuel Andrey Bohórquez Mora, otorgados con el propósito de garantizar el pago de la cuota de recuperación, que en consecuencia podrían servir para iniciar un proceso ejecutivo de cobro de una suma que no podían cargarle.” 7 Derogado por la Ley 1438 de 2011. 8 Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional. Expediente T-2813250. 10 el Estado para el efecto, de conformidad con la capacidad de oferta de estas instituciones y de acuerdo con las normas sobre cuotas de recuperación vigentes”. 4.2. Ahora bien, siendo la eficiencia uno de los principios básicos del sistema de salud y con el propósito de racionalizar su uso, el legislador estableció como regla general la obligación de que los usuarios concurran a financiar los

servicios de los cuales se benefician, a través de los denominados pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles (copagos), consagrados expresamente en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y desarrollados principalmente en los Decretos 2357 de 1995, 050 de 2003 y en los Acuerdos 030 de 1996 y 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El artículo 187 de la Ley 100 de 1993 dispone que los “afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud”. Por su parte el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud “precisó el objeto de las cuotas moderadoras (Art. 1) y los copagos (Art.2); las primeras se aplican a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, en tanto que los últimos se aplican únicamente a los afiliados beneficiarios (Art. 3). Estableció también los principios que rigen la aplicación de estos conceptos (Art.5), así como los servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras (Art. 6) y los excluidos del cobro de copagos, mencionando expresamente, en lo que a este último aspecto se refiere, los servicios relacionados con enfermedades catastróficas o de alto costo (Art. 7)”9.

Si bien el legislador y la Corte Constitucional han señalado que la regla general es que los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud están sujetos a este tipo de cobros, también han precisado que los mismos no pueden constituirse en una barrera de acceso a los servicios de salud de la población más pobre. Es así como el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 aclara que “en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres”. Asimismo la Corte Constitucional al declarar la exequibilidad del mencionado artículo en Sentencia C-542 de 1998, lo hizo “bajo el entendido de que si el usuario del servicio no dispone de los recursos económicos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes(…)”. 9 Corte Constitucional, Sentencia T-151 de 2006. Expediente T-2813250. 11 4.3. Por otro lado, la situación concerniente a la población no afiliada se regulaba por un régimen diferente (Decreto 2357 de 1995, artículo 18). “De acuerdo con éste, para la población indígena e indigente no existen cuotas de recuperación. Y para la población no afiliada, tales pagos equivalen al 5% o al 10%, según se trate de personas identificadas en el nivel 1 o 2 del Sisben. De acuerdo con tal decreto, las cuotas de recuperación para estas personas

no pueden exceder de uno o dos salarios mínimos legales mensuales vigentes, respectivamente. No obstante, el monto del pago fue luego disminuido por el CNSSS a una cuarta parte o a la mitad de un salario mínimo mensual legal, de acuerdo con el nivel del afiliado. Estas reglas para la población no afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud no tienen excepciones y de ahí que se apliquen aún en aquellos eventos en que se prestan los servicios contenidos en el P.O.S. a personas vinculadas afectadas por enfermedades catastróficas o de alto costo”10. No obstante, la jurisprudencia constitucional precisó que, aunque conforme con la normatividad la exclusión de cuotas moderadoras y copagos para los afiliados al sistema no era aplicable en relación con los participantes vinculados que se encontraban en la misma situación, también sostuvo que dicha postura podía generar un tratamiento diferenciado entre afiliados y vinculados que era discriminatorio e injustificado, razón por la cual en algunos eventos se hacía necesario hacerla extensiva a este último grupo de personas. Sobre el particular, la Corte indicó: “En virtud de dicha normatividad es posible enunciar algunos criterios sobre los pagos que deben sufragar las personas afiliadas, las beneficiarias y aquellas que se encuentran en calidad de participantes vinculadas: (i) los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud están sujetos a pagos moderadores; (ii) los afiliados mediante el régimen subsidiado pagan un porcentaje de acuerdo con el nivel en el que hayan sido clasificados; (iii) no están sujetos a copagos por parte de los afiliados, los servicios relacionados con enfermedades catastróficas o

ruinosas; (iv) las personas que ostentan la calidad de participantes vinculadas están sometidas a las cuotas de recuperación en todos los eventos; (v) la cuantía de las cuotas de recuperación depende del nivel de calificación de las personas en el SISBEN. En consecuencia, en términos de la normatividad vigente la excepción del cobro de copagos para los afilia