CC - T062-2017

Sentencia T-062/17

DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTALReiteración de jurisprudencia sobre protección por tutela ACCESO A TRATAMIENTO MEDICO O MEDICAMENTO EXCLUIDO DEL POS-Criterios constitucionales para acceder a servicios no POS

CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA

PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Naturaleza jurídica/CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Hipótesis en las que cabe su exoneración/CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOSNo pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios de salud cuando el usuario no está en la capacidad de sufragar su costo PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y de calidad PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUDAlcance DERECHO A LA SALUD, A LA SEGURIDAD SOCIAL Y AL MINIMO VITAL-Orden a EPS autorizar transporte y brindar el tratamiento integral que requiere la accionante para tratar su enfermedad y exonerar de copagos

Referencia: expediente T-5.763.044

Accionante: Adriana Patricia David Giraldo

Accionado: Coomeva EPS

Magistrado Ponente:

GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO

Bogotá D.C., tres (3) de febrero de dos mil diecisiete (2017) La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y

la magistrada Gloria Stella Ortiz Delgado, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente Expediente T-5.763.044 SENTENCIA en la revisión del fallo proferido por el Juzgado 13 Penal del Circuito de Medellín, el 10 de mayo de 2016, en el trámite de la acción de tutela promovida por Adriana Patricia David EPS Giraldo contra Coomeva EPS. El presente expediente fue escogido para revisión por la Sala de Selección Número Nueve, por medio de auto del 27 de septiembre de 2016 y repartido a la Sala Cuarta de Revisión.

I. ANTECEDENTES

1. Solicitud Adriana Patricia David Giraldo presentó acción de tutela contra Coomeva EPS, con el objeto de que le fueran protegidos sus derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y al mínimo vital, los cuales estima vulnerados por la entidad demandada al abstenerse de brindar el servicio de transporte necesario para trasladarse a las distintas terapias y citas médicas que requiere como consecuencia de la paraplejía que padece.

2. Hechos:

1. Manifiesta la accionante, de 44 años de edad y residente en la ciudad de Medellín, que desde hace aproximadamente 27 años se ve en la obligación de movilizarse en silla de ruedas, debido a que se encuentra en una condición física especial como consecuencia de la paraplejia que la aqueja.

2. En razón a la enfermedad mencionada, se encuentra recibiendo el correspondiente tratamiento, el cual incluye la asistencia a 15 sesiones de terapia física y el mismo número de sesiones de hidroterapia, aunadas a las

que debe programar una vez le realicen una cirugía que tiene pendiente.

3. Indica que trasladarse a las mencionadas citas médicas se le ha convertido en una dificultad, puesto que los gastos del transporte ascienden a 30.000 pesos por terapia y en el barrio donde habita no circulan buses de trasporte público aptos para movilizar personas en sillas de ruedas.

4. Afirma que su ingreso mensual proveniente de su contrato laboral con la Cruz Roja, Seccional Antioquia, es de 832.000 pesos; debe cubrir los gastos del hogar y responder económicamente por su madre de 70 años de edad, quien no tiene trabajo ni pensión, por lo que, afirma, no se encuentra en la posibilidad de continuar sufragando los costos de transporte para trasladarse a recibir su respectivo tratamiento.

5. Por tal razón, elevó una petición ante Coomeva EPS manifestando su imposibilidad de correr con los gastos de transporte y de asumir los respectivos copagos. Así, solicitó ser exonerada de estos últimos y que fuera la entidad la que cubriera los costos de los traslados a sus distintas citas médicas

2 Expediente T-5.763.044 y terapias. No obstante, el 3 de septiembre de 2015, la demandada se pronunció al respecto, en sentido negativo.

3. Pretensiones La accionante solicita el amparo de sus derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y al mínimo vital y, en consecuencia, que se ordene a la entidad demandada autorizar el servicio de transporte que requiere para trasladarse a las correspondientes citas médicas y sesiones de terapia necesarias, como consecuencia de su condición de paraplejia. De igual

manera, que se brinde el respectivo tratamiento integral para tratar su enfermedad, eximiéndola del pago de copagos o cuotas moderadoras.

4. Pruebas En el expediente obran las siguientes pruebas: - Copia de la cédula de ciudadanía de la accionante (folio 4, cuaderno 2). - Copia de la historia clínica de la demandante (folios 5 a 10, cuaderno 2). - Copia del escrito de petición suscrito por la actora el 18 de agosto de 2015 dirigido a Coomeva EPS (folios 11 a 13, cuaderno 2). - Copia de la respuesta emitida por la entidad demandada el 3 de septiembre de 2015 (folios 14 a 16, cuaderno 2). - Copia de certificación laboral emitida por la Cruz Roja Colombiana, el 9 de diciembre de 2015 (folio 17, cuaderno 2).

5. Respuesta de la entidad demandada Dentro de la oportunidad procesal correspondiente, Coomeva EPS solicitó no amparar la solicitud relacionada con la prestación de un tratamiento integral y declarar la carencia actual de objeto en relación con las demás pretensiones, bajo los siguientes argumentos: En primer lugar, indicó que la actora se encuentra afiliada a la entidad en calidad de cotizante, en rango salarial 1, estado activo. En relación con la solicitud de trasporte, sostiene que los servicios que se le brindarán a la actora corresponden a los incluidos dentro del POS, los que se encuentran por fuera de este deben ser gestionados a través del Comité Técnico Científico.

Respecto a la exoneración de cuotas moderadoras y copagos, señaló que la

enfermedad de la actora no se encuentra contemplada dentro de las excepciones establecidas en el ordenamiento jurídico para ello. De igual manera, que la acción de tutela no es el mecanismo adecuado para hacer valer tal solicitud pues, en su sentir, lo que en realidad se pretende es un resarcimiento de tipo económico que no implica la vulneración de derecho fundamental alguno y escapa a la competencia del juez constitucional. 3 Expediente T-5.763.044 Adujo que, debido a lo expuesto, se debe concluir la “improcedencia de la presente acción de tutela por carencia actual de objeto” bajo el argumento de que la entidad ha dado cobertura a todos los servicios incluidos dentro del POS. En cuanto a los excluidos, han dado cumplimiento a las normas vigentes al respecto. Finalmente, refiriéndose al cubrimiento del tratamiento integral, indicó que en el presente caso no se cumplen los presupuestos jurisprudenciales para amparar dicha solicitud, aunado a que se trata de hechos futuros e inciertos, cuyo cubrimiento implica una desventaja para otros pacientes, generando, a su vez, un desequilibrio financiero.

II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN El Juzgado 21 Penal Municipal con Función de Conocimiento de Medellín, en sentencia del 4 de abril de 2016, resolvió negar el amparo solicitado al considerar que, en primer lugar, dado que la actora no tiene que trasladarse de municipio para recibir el tratamiento, su caso no se enmarca dentro de los eventos establecidos en la Resoluciones 5521 de 2013 y 5592 de 2015, para que la entidad demandada cubra los gastos de transporte.

De otro lado, sostiene que luego de analizar la jurisprudencia constitucional tampoco se cumplen los presupuestos establecidos por la Corte para la prestación del mencionado servicio, en vista de que la actora no tiene necesidad de trasladarse a otro municipio para recibir su tratamiento médico. También, señala que la demandante percibe un ingreso superior al salario mínimo, razón por la cual se desvirtúa la carencia de recursos económicos. En igual sentido, se encuentra en la posibilidad de realizar actividades cotidianas por sí sola y dentro de ellas trasladarse a distintos sitios, como por ejemplo, su lugar de trabajo. Finamente, considera que no hay lugar a la exoneración de copagos o cuotas moderadoras, apoyándose en el principio de solidaridad, e indicando que, en su calidad de cotizante le corresponde asumir una cuota moderadora equivalente a 2.700 pesos por encontrarse afiliada en un rango salarial 1. En cuanto al tratamiento integral, resuelve negarlo, señalando que la actora no demostró que se le haya negado algún servicio y no es procedente amparar derechos futuros e inciertos. Impugnación Inconforme con lo resuelto, la actora impugnó la decisión de primera instancia reiterando los argumentos expuestos en la demanda de tutela, añadiendo que se está produciendo una afectación grave a su mínimo vital, situación que el juez de tutela no tuvo en cuenta, motivo por el cual solicita revocar el respectivo fallo. 4 Expediente T-5.763.044 Segunda instancia El Juzgado 13 Penal del Circuito de Medellín, a través de providencia del 10

de mayo de 2016, confirmó la decisión acogiéndose en su totalidad a los argumentos esbozados en primera instancia, agregando que en el asunto bajo estudio no se evidencia la ocurrencia de un perjuicio irremediable. III PRUEBAS SOLICITADAS EN SEDE DE REVISIÓN: Mediante auto del 12 de diciembre de 2016, el magistrado sustanciador consideró necesario recaudar algunas pruebas con el fin de verificar los supuestos de hecho que originan la presente solicitud. En consecuencia, resolvió lo siguiente: “PRIMERO. Por Secretaría General, OFÍCIESE a Adriana Patricia David Giraldo, para que en el término de las cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de este Auto, informe a esta Sala, lo siguiente: • Si tiene personas a cargo, indicando quiénes y cuántos? • ¿Quiénes integran actualmente su núcleo familiar, de donde derivan sus ingresos económicos y si tienen alguna profesión, arte u oficio? • Si es dueña de bienes muebles o inmuebles, indicando, en caso positivo, cuál es su valor y la renta que pueda derivar de ellos. • ¿Cuál es su situación económica actual? • Si vive en un inmueble propio o debe pagar canon de arrendamiento, indicando, de ser este último el caso, cuál es su valor. • ¿A cuántas citas médicas y terapias debe acudir mensualmente? • ¿Cómo se traslada actualmente a sus citas médicas? • ¿Qué tan lejos se encuentra el lugar dónde recibe las terapias y citas médicas del lugar donde reside?

Adicionalmente, sírvase remitir a esta Corporación la documentación que soporta su respuesta al presente requerimiento. SEGUNDO.- por conducto de la Secretaría General de esta Corporación, OFICIAR a la Secretaría de Movilidad de Medellín, para que, en el término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación del presente Auto, informe a esta Sala, si el barrio 12 de octubre de la ciudad de Medellín cuenta con transporte público que permite el acceso para personas en sillas de ruedas. A su vez, para efectos de su pronunciamiento, allegar las pruebas documentales que considere pertinentes.

TERCERO: ORDENAR a la Secretaría General de la Corporación que, una vez se hayan recepcionado las pruebas requeridas, le informe a las partes que estas estarán a disposición en la Secretaría de la Corporación, para que, en caso de considerarlo necesario, se pronuncien sobre las mismas, en el

5 Expediente T-5.763.044 término de dos (1) día hábil, de acuerdo con el artículo 64 del Reglamento Interno de la Corte Constitucional.” Vencido el término otorgado, la Secretaría de esta Corporación el 18 de enero de 2017 allegó al Despacho oficio a través del cual informó que no se había recibido respuesta alguna.

IV.FUNDAMENTOS JURÍDICOS DE LA DECISIÓN

1. Competencia A través de esta Sala de Revisión la Corte Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas dentro del proceso de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto

2591 de 1991.

2. Problema jurídico Corresponde a la Sala Cuarta de Revisión determinar si se presentó la vulneración de los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y al mínimo vital de Adriana Patricia David Giraldo, por parte de Coomeva EPS, al abstenerse de brindar el servicio de transporte necesario para trasladarse a las distintas terapias y citas médicas que requiere como consecuencia de su condición de paraplejía y, a su vez, al exigirle el pago de copagos para la prestación de los servicios correspondientes.

Previo a dilucidar la cuestión planteada, se abordará lo respectivo al (i) derecho fundamental a la salud y su protección por vía de tutela, (ii) la autorización de servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud, (iii) el cubrimiento de los gastos de transporte para los pacientes y sus acompañantes por parte de las Entidades Prestadoras de Salud, (iv) la naturaleza jurídica de los copagos y de las cuotas moderadoras y las hipótesis en las que cabe su exoneración. Reiteración de jurisprudencia (v) el principio de integralidad en la prestación de los servicios de salud, para, finalmente, entrar a analizar (v) el caso concreto. 2.1 Cuestiones previas En relación con los requisitos para la procedencia de esta acción constitucional, se observa que, al tratarse de una persona que padece de paraplejia motivo por el cual debe movilizarse en silla de ruedas y requiere una atención efectiva, la accionante merece una especial protección constitucional. Por tal motivo, no se le puede imponer la carga de acudir a otros mecanismos para lograr el amparo

de sus derechos, pues se trata de evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable. De otro lado, se advierte que la respuesta a la solicitud de prestación del servicio de transporte y la exoneración de copagos, emitida por la EPS, tiene fecha de 3 de septiembre de 2015 y se acudió ante el juez constitucional, para 6 Expediente T-5.763.044 solicitar el amparo de sus garantías fundamentales el 15 de marzo de 2016. Por tanto, se considera que la tutela fue presentada en momento oportuno, lo que, en conjunto con el cumplimiento del requisito de subsidiariedad, como se estableció previamente, hace que esta se torne procedente.

3. Derecho fundamental a la salud y su protección por vía de tutela.

Reiteración de jurisprudencia El artículo 48 de la Constitución consagró la seguridad social como un derecho de carácter irrenunciable que requiere garantizarse a todos los habitantes del territorio colombiano, y como servicio público obligatorio, bajo el control del Estado, que debe ser prestado con sujeción a los principios de solidaridad, eficiencia y universalidad. Acorde con lo dispuesto por el citado artículo, la jurisprudencia de esta Corte ha determinado que el derecho fundamental a la seguridad social se encuentra definido como aquel “conjunto de medidas institucionales tendientes a brindar progresivamente a los individuos y sus familias, las garantías necesarias frente a los distintos riesgos sociales que puedan afectar su capacidad y oportunidad, en orden a generar los recursos suficientes para una subsistencia acorde con la dignidad del ser humano.”1 Por su parte, el artículo 49 de la Carta, en relación con lo anterior, consagró

que toda persona tiene el derecho de acceso a la protección y recuperación de su salud, el cual se encuentra a cargo del Estado y que debe ser prestado conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Así, en desarrollo de las normas constitucionales citadas, el Congreso expidió la Ley 100 de 1993 “por medio de la cual se crea el Sistema General de Seguridad Social”, con el objetivo de otorgar el amparo frente a aquellas contingencias a las que puedan verse expuestas las personas con la posibilidad de afectar su salud y su situación económica. En ese orden, el sistema fue estructurado con los siguientes componentes: (i) el Sistema General en Pensiones, (ii) el Sistema General en Salud, (iii) el Sistema General de Riesgos Profesionales y (iv) Servicios Sociales Complementarios. De igual forma, y por interesar a esta causa, la mencionada ley dispone como uno de los objetivos del Sistema General en Salud, crear condiciones de acceso a todos los niveles de atención para toda la población, orientado por los principios de universalidad, calidad y eficiencia, entre otros. Asimismo, la Ley 1751 de 20152 reconoció el carácter fundamental que comporta este derecho, tal como lo venía señalando la jurisprudencia constitucional. Dicha garantía, consiste en una serie de medidas y prestación de servicios, en procura de su materialización, en el más alto nivel de calidad e integralidad posible.3 1 Sentencia T-1040 de 2008. 2 “Por la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.” 3 Ver sentencias T-499 de 2009 y T-152 de 2010 entre otras. 7

Expediente T-5.763.044 En ese orden, esta Corte ha sostenido que, en virtud del derecho fundamental a la salud, el Estado está en la obligación de adoptar aquellas medidas necesarias para brindar a las personas este servicio de manera efectiva e integral, derecho que, de encontrarse de alguna manera amenazado, puede ser protegido por vía de acción de tutela. Lo anterior cobra mayor importancia cuando se trata de sujetos que se encuentran en situación de debilidad manifiesta, como es el caso de los niños, las personas de la tercera edad, quienes sufren de enfermedades catastróficas, entre otras, como por ejemplo, todo tipo de cáncer4, y también sujetos que padecen algún tipo de discapacidad5, puesto que, sumado a la prestación de un servicio de calidad y un tratamiento eficiente e integral para la enfermedad que se padezca, estos merecen una especial protección por parte del Estado.

4. Autorización de servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud.

Reiteración de jurisprudencia El Plan Obligatorio de Salud, actualmente regulado por la Resolución No. 5592 de 2015, establece todos aquellos servicios a los que tienen derecho quienes se encuentren afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud y, por consiguiente, son las EPS las que deben asumir aquellos gastos relacionados con su prestación. A la luz de lo señalado, existen algunos servicios que se encuentran excluidos de este plan, lo que tiene como fundamento la sostenibilidad financiera, pues, debido a que los recursos del sistema son limitados, se debe propender hacia su adecuado manejo económico que, de alguna manera, justifica la cobertura delimitada, situación que ha sido admitida por la jurisprudencia

constitucional.6 En ese orden, en principio, cuando el servicio que se requiere se encuentre excluido del POS, no es obligación de la EPS cubrirlo y, por tanto, debe ser asumido por el paciente. Sin embargo, la jurisprudencia constitucional, si bien, ha aceptado las mencionadas exclusiones, como se vio en el párrafo precedente, también ha sido enfática en señalar que existen determinados casos en los que la no prestación de un tratamiento, procedimiento o medicamento, bajo el argumento de encontrarse por fuera de lo señalado en el citado plan, puede afectar gravemente el derecho fundamental a la salud de una persona, dado que existe la posibilidad de que no cuente con los recursos necesarios para asumirlo por cuenta propia y no se prevea una alternativa que permita conjurar la afectación que padece. Por lo tanto, la regla que se plantea no es absoluta. 7 4 Al respecto ver sentencia T-920 de 2013 5 La respecto ver las Leyes 1346 de 2009 (art. 25 y 26), 1618 de 2013 (art.7, 9,10) y 1751 de 2015 (art. 11). 6 Al respecto ver sentencia T-154 de 2014. 7 Al respecto ver sentencia T-209 de 2013. 8 Expediente T-5.763.044 Bajo esa perspectiva, la Corte ha establecido que para que proceda la autorización y realización de un servicio a cargo de la EPS, aunque se encuentre excluido del POS, se deben acreditar los siguientes requisitos: “(i) que la falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;

(ii) que el servicio no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) que el interesado no pueda directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no pueda acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; (iv) que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.”8 En virtud de lo anterior, se observa que todo servicio cuya inclusión no se encuentra prevista el Plan Obligatorio de Salud, incluyendo, insumos, suplementos o ayudas técnicas, deben ser autorizados y asumidos por las entidades correspondientes, de evidenciarse los supuestos antes mencionados. Así, las cosas, se infiere que, si bien el Plan Obligatorio de Salud contempla ciertas exclusiones en pro del equilibrio financiero del sistema, esta Corte ha admitido que, en aquellos eventos en los que el afiliado requiera un servicio que no se encuentra bajo esta cobertura, pero la situación fáctica da crédito de los requisitos antes establecidos, es obligación de las EPS autorizar dicha solicitud, pues lo que debe prevalecer es la garantía efectiva del derecho fundamental a la salud del afiliado.

5. El cubrimiento de los gastos de transporte para los pacientes y sus acompañantes por parte de las Entidades Prestadoras de Salud.

Reiteración de jurisprudencia9 El servicio de transporte no es catalogado como una prestación médica en sí. No obstante, se ha considerado por la jurisprudencia constitucional, al igual que por el ordenamiento jurídico, como un medio que permite el acceso a los

servicios de salud, pues, en ocasiones, de no contar con el traslado para recibir lo requerido conforme con el tratamiento médico establecido, se impide la materialización de la mencionada garantía fundamental.10 Así, la Resolución No. 5592 de 2015, “Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS 8 Sentencia T-760 de 2008. 9 Tomado de la sentencia T-148 de 2016. 10 A respecto ver Sentencia T-760 de 2008 y T-352 de 2010, entre otras. 9 Expediente T-5.763.044 y se dictan otras disposiciones”, establece, en su artículo 126, que se procede a cubrir el traslado acuático, aéreo y terrestre de los pacientes, cuando se presenten patologías de urgencia o el servicio requerido no pueda ser prestado por la IPS del lugar donde el afiliado debería recibir el servicio, incluyendo, a su vez, el transporte para atención domiciliaria. Por lo tanto, en principio, son estos eventos los que deben ser cubiertos por las EPS. No obstante, esta Corporación ha sostenido, como se observó en párrafos anteriores y lo ha reiterado en sus pronunciamientos, que el servicio de salud debe ser prestado de manera oportuna y eficiente, libre de barreras u obstáculos de acceso, por tanto, en aquellos casos en que el paciente requiera un traslado que no esté contemplado en la citada Resolución y, tanto él como sus familiares cercanos carezcan de recursos económicos necesarios para

sufragarlo, es la EPS la llamada a cubrir el servicio, en la medida en que se pueden generar graves perjuicios en relación con la garantía del derecho fundamental a la salud. Ante estos eventos, la jurisprudencia constitucional ha señalado que el juez de tutela debe entrar a analizar la situación fáctica que se le presenta, pues se deben acreditar las reglas establecidas por este Tribunal, como requisito para amparar el derecho y trasladar la obligación a la EPS de asumir los gastos derivados del servicio de transporte,11a saber: “que (i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario”12 (resaltado fuera del texto original). Ahora bien, en cuanto a la capacidad económica del afiliado esta Corte ha señalado que cuando este afirma que no cuenta con los recursos necesarios para asumir los servicios solicitados, lo cual puede ser comprobado por cualquier medio, incluyendo los testimonios, se invierte la carga de la prueba. Por consiguiente, es la EPS la que debe entrar a desvirtuar tal situación, en la medida en que cuenta con las herramientas para determinar si es verdadera o no.13 Por otro lado, relacionado también con el tema del transporte, se encuentra que pueden presentarse casos en que el paciente necesita de alguien que lo acompañe a recibir el servicio, como es el caso de personas de edad avanzada o que el tratamiento requerido causa un gran impacto en la condición de salud de la persona. En ese orden, “si se comprueba que el paciente es totalmente

dependiente de un tercero para su desplazamiento y que requiere de “atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas”14 (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten 11 Sentencia T-039 de 2013. 12 Sentencia T-154 de 2014. 13Ver Sentencia T-048 de 2012, entre otras. 14 Sentencia T-154 de 2014. 10 Expediente T-5.763.044 con los recursos suficientes para financiar el traslado15 la EPS adquiere la obligación de sufragar también los gastos de traslado del acompañante. Así las cosas, como se observó previamente, si bien el ordenamiento prevé los casos en los cuales el servicio de transporte se encuentra cubierto por el POS, existen otros eventos en que, a pesar de encontrarse excluidos, el traslado se torna de vital importancia para poder garantizar la salud de la persona, por consiguiente, el juez de tutela debe analizar la situación y reiterar que, de evidenciarse la carencia de recursos económicos tanto del paciente, como de su familia, sumado a la urgencia de la solicitud, resulta obligatorio para la EPS, cubrir los gastos que se deriven de dicho traslado, en aras de evitar imponer barreras u obstáculos a la garantía efectiva y oportuna del derecho fundamental a la salud.

6. La naturaleza jurídica de los copagos y de las cuotas moderadoras y las hipótesis en las que cabe su exoneración. Reiteración de jurisprudencia16

De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud,

deben asumir “(…) pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles (…)”, que tienen como finalidad racionalizar el uso de los servicios del sistema y complementar la financiación del plan obligatorio de salud17. En la misma disposición se contempla que la exigencia de esas cuotas no puede convertirse en un obstáculo para el acceso a los servicios de salud por parte de la población más pobre y vulnerable, razón por la cual se prevé que su monto deberá ser estipulado de conformidad con la situación socioeconómica de los usuarios del Sistema. Sobre el particular, esta Corporación ha señalado que cuando una persona no tiene los recursos económicos para asumir el valor de dichas cuotas, la exigencia de las mismas limita su acceso a los servicios de salud y, en el caso en que éstos se requieran con urgencia, se pueden ver afectados algunos derechos fundamentales, los cuales deben ser protegidos teniendo en cuenta su primacía frente a cualquier otro tipo de derecho. Así, en la Sentencia T-328 de 199818 la Corte expresó: El conflicto se presenta cuando aquellos que no tienen el dinero 15 Sentencia T-459 de 2007 16 Estas ideas fueron extraídas de la sentencia T-563 de 2010 del mismo magistrado ponente de la providencia actual. 17 Ley 100 de 1993, Artículo 187. “De los pagos moderadores. Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicaran con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del Sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para

complementar la financiación del plan obligatorio de salud. En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. // Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de la Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía. // PARÁGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”. 18 Sentencia T-768 de 2007 MP Manuel José Cepeda Espinosa. 11 Expediente T-5.763.044 suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos o no han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para acceder a los tratamientos de alto costo, los requieren con tal urgencia que sin ellos se verían afectados los derechos constitucionales fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la legislación señalada anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud les niegan la atención médica necesaria. No cabe duda de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos19y cuando el conf