CC - T1025-2002

Sentencia T-1025/02

MEDIO DE DEFENSA JUDICIAL-Apreciación por el juez constitucional en relación con los derechos fundamentales de los niños La Corte considera que el problema jurídico objeto de revisión lejos de configurar un asunto de carácter legal propio de la competencia de la jurisdicción ordinaria laboral, plantea un conflicto jurídico en torno a la ponderación y armonización de principios, valores y derechos constitucionales, tales como, la autonomía, la libertad, la vida y la dignidad humana alrededor de la problemática del consentimiento informado o sustituto como requisito sine qua non para el adelantamiento de cualquier práctica médica o quirúrgica. De allí que, el asunto objeto de revisión escape a la órbita de acción del juez ordinario y, por ende, corresponda a una materia que irremediablemente debe ser resuelta por el juez constitucional. Más aún, cuando se solicita la inaplicación de la doctrina sentada por esta Corporación, en relación con el requerimiento del consentimiento informado del menor para la práctica de la cirugía de asignación de sexo en tratándose de estados intersexuales. Por lo tanto, se tiene que en el presente caso no existe medio de defensa judicial alternativo que sea adecuado para dar una protección integral a los derechos constitucionales que se encuentran en juego, razón por la cual la acción de tutela procede de manera definitiva. DERECHO A LA INTIMIDAD PERSONAL Y FAMILIAR-Supresión de identificación del menor y progenitor en asunto de sexualidad humana Esta Corporación considera que debido al complejo problema de sexualidad humana que el desenvolvimiento de esta tutela plantea y a las posibles reacciones

sensacionalistas que implicaría su conocimiento público, es preciso adoptar todas las medidas necesarias para proteger la intimidad y el sosiego familiar de los peticionarios y del menor. CONSENTIMIENTO SUSTITUTO EN TRATAMIENTO MEDICO DEL NIÑO O INCAPAZ-Factores a tener en cuenta para evaluación de validez La doctrina expuesta por esta Corporación supone la necesidad de evaluar y ponderar, frente a cada caso en concreto, las distintas variables que determinan la procedencia del consentimiento informado del menor con los elementos que dan preponderancia al consentimiento sustituto. A saber: (i) la urgencia del tratamiento; (ii) El impacto y/o riesgo del mismo sobre la autonomía actual y futura del niño; y (iii) la edad y/o madurez del menor. De conformidad con la citada jurisprudencia, la ponderación entre el consentimiento informado del paciente y el consentimiento sustituto de los padres debe atender también a la naturaleza de la patología y, en todo caso, al grado de impacto del tratamiento requerido o recomendado, es decir, al carácter más o menos invasivo de la intervención. DERECHO AL LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDADIdentidad personal Esta Corporación ha reconocido que de la Carta Fundamental y, especialmente, del reconocimiento del derecho al libre desarrollo de la personalidad, se desprende un verdadero derecho a la identidad personal, que en estrecha relación con la autonomía, identifica a la persona como un ser que se autodetermina, se autoposee, se autogobierna, es decir que es dueño de sí, de sus actos y de su entorno. Así, el derecho a la identidad personal supone en su núcleo esencial el derecho al libre desarrollo de la personalidad. Sin embargo, la identidad personal

se convierte en un bien especial y fundamental, en cuanto exige de la comunidad el respeto del propio ‘modo de ser’ de cada hombre en el mundo exterior. Solamente a partir del libre ejercicio de la personalidad, se constituye la identidad personal como un conjunto de cualidades y características que ante los atributos proyectivo, temporal y estimativo del hombre, le permiten a éste individualizarse en la sociedad, y exigir de ésta, el respeto y salvaguarda de las condiciones mínimas que conlleven a la proyección autónoma de su ser. DERECHO AL LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDADAsignación de sexo en menor de edad/DERECHO AL LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD-Cambio de sexo en hermafrodita/PRINCIPIO DE RAZON SUFICIENTE-Se atribuye una consecuencia distinta a un caso análogo/HERMAFRODITISMOComplejidad del asunto Se trata de la ponderación de la autonomía del menor para disponer de su propio cuerpo, cuando las condiciones clínicas y el nivel de raciocinio le permiten optar por sí mismo en la afirmación de su sexo, frente a la posibilidad de proyectar un consentimiento sustituto a futuro, en aras de salvaguardar el ejercicio de las condiciones vitales que le permiten a cada 'ser' la construcción constante y permanente de su personalidad. Es lícito permitir que cada persona ajuste su sexo al género ‘sentido y vivido’, y en consecuencia, en casos de 'estados intersexuales' o 'hermafroditismo', es deber de las entidades de salud como de los médicos tratantes, evaluar todos los factores que determinan la sexualidad del paciente, en aras de recomendar aquella asignación de sexo que más se aproxime a su real identidad

personal y sexual. Si la identificación sexual se halla presente en todas las manifestaciones de la personalidad del sujeto por constituir un importante elemento de su identidad. En casos de 'estados intersexuales' o 'hermafroditismo' no puede prescindirse, desconocerse o abstenerse de permitir la consolidación del sexo o género del paciente, so pena de vulnerar los derechos fundamentales a la identidad personal y al libre desarrollo de la personalidad ya que, dejar a la persona en una estado sexual de indeterminación, conlleva al desconocimiento de su libertad de autoproyectarse en comunidad, y de paso, se niega su condición intrínseca de hombre temporal y estimativo. Es preciso reconocer que la intervención médica en tratándose de estados 'intersexuales' o 'hermafroditismo' no sólo pretende aliviar o curar una determinada patología, sino que persigue el logro de un objetivo Superior, consistente en concretar un aspecto determinante de la naturaleza humana, esto es, la identidad sexual de la persona. Sin embargo, como los hombres son seres inviolables y por ende, sus cuerpos también lo son, es claro que no pueden ser intervenidos sin su permiso. A juicio de esta Corporación, en este caso, se encuentra un principio de razón suficiente que permite atribuir una consecuencia distinta a un caso análogo. Esto es así, porque: La identidad de género del menor NN se encuentra intensamente orientado social, cultural y psicológicamente hacía el sexo masculino. De suerte que, el riesgo que este tipo de operaciones representan para su integridad y su personalidad se reduce ostensiblemente, hasta el punto de considerar que, no es constitucionalmente válido someterlo a los efectos psicológicos traumáticos que generan su estado de indeterminación

sexual, desconociendo el alcance de los derechos fundamentales a la identidad, al libre desarrollo de la personalidad y a la salud como bienestar integral. CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE MENOR HERMAFRODITA-Tratamiento médico de asignación de sexo/ CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE MENOR HERMAFRODITA-Prevalencia El consentimiento como lo señalado esta Corporación, requiere de la presencia de varios elementos indispensables que legitiman cualquier tratamiento clínico y cuya ausencia permite catalogar la intervención como abusiva, ilícita o ilegal. Precisamente, la Corte ha sostenido que aquél debe ser: (i) informado, (ii) persistente y, algunas veces, (iii) cualificado. La libertad y autonomía inherentes al ser humano condicionan la posibilidad de suplir o desconocer el consentimiento del paciente, a circunstancias especiales o excepcionales que ameriten una protección inmediata de los derechos a la vida o a la salud, con el fin de preservarlos o de evitar un perjuicio irremediable sobre los mismos. Por esta razón, si el médico o el juez en un determinado caso, tienen dudas sobre la decisión a tomar, éstas deben ser siempre resueltas a favor del respeto a la privacidad personal o familiar, a fin de que la voluntad del paciente sea efectivamente salvaguardada. Recuérdese que el mandato imperativo de la ética médica, según el cual: 'nadie puede disponer sobre otro', obliga a preservar la voluntad de la persona, sobre cualquier tipo de intervención médica que altere su integridad física o psicológica. CONSENTIMIENTO SUSTITUTO PATERNOPrimacía/CONSENTIMIENTO SUSTITUTO PATERNOPrevalencia/AMBIGÜEDAD GENITAL/CONSENTIMIENTO SUSTITUTO PATERNO-Legitimidad Para la validez de una manifestación de voluntad es indispensable la capacidad y el artículo 1504 del Código Civil establece que los menores de edad son incapaces (absolutos o relativos), entonces, no es necesario el consentimiento de dichos menores para proceder a la práctica de cirugías de asignación de sexo. De esta manera, si la ley prevé que en relación con los incapaces su voluntad se suple mediante el consentimiento de su representante legal, es a él a quien le corresponde expresarlo para la legitimar la realización de cualquier tratamiento hormonal o quirúrgico que requiera el estado patológico del menor. Aun cuando esta tesis puede ser lógica y razonable para aquellas operaciones o tratamientos que por su propia naturaleza no tengan incidencia sobre la identidad personal o el libre desarrollo de la personalidad, no ocurre lo mismo con las prácticas médicas consideradas altamente invasivas, que por su estrecha vinculación con la definición de la propia personalidad del individuo, imponen necesariamente el consentimiento del paciente para su ejecución, v.gr., en las operaciones de asignación de sexo o remodelación de genitales. Por el hecho de ser una operación de naturaleza ordinaria y no invasiva, no significa que adquiere plena prevalencia el consentimiento paterno ya que, es necesario adecuar la decisión de los padres a la voluntad del menor, en la medida en que éste pueda discernir sobre el tratamiento médico requerido. Es, entonces, predicable una relación inversamente proporcional entre la prevalencia del consentimiento paterno y la

necesidad de requerir la voluntad del menor, siempre que aquél pueda entender, comprender y juzgar el procedimiento clínico. Es posible colegir que en tratándose de intervenciones ordinarias, es imprescindible matizar el consentimiento sustituto frente a la necesidad del tratamiento u operación y en relación con la madurez y/o edad del menor. Así, por ejemplo, en el caso de los menores adultos, el Código Civil reconoce que sus actos: "pueden tener valor en ciertas circunstancias y bajo ciertos respectos determinados por las leyes" . Mientras que, en el caso de las operaciones invasivas por regla general, es prevalente el consentimiento informado del pacienteaun cuando éste sea menor de edad-, en aras de salvaguardar la libre determinación de su personalidad, la proyección de su identidad y, en últimas, su vida digna. CONSENTIMIENTO ASISTIDO COADYUVADO-Procedencia La aplicación del consentimiento asistido no puede conducir al desconocimiento del consentimiento informado del menor, dado las consecuencias que para su vida se derivan de la decisión que se adopte. Por ello, la Corte considera que el consentimiento asistido es procedente, siempre que sea coadyuvado por la expresa voluntad del menor, quien por ejemplo, entre los 6 y 7 años goza de un cierto grado de discernimiento y de madurez que le permite consentir en una operación de tal magnitud. Sólo en esta medida se protege al menor en su autonomía y en la formación de su propia personalidad, alrededor de los conceptos de soberanía personal y autodeterminación. En aplicación de los parámetros previstos por esta Corporación, es claro que los llamados a velar por la procedencia del

consentimiento asistido que comporta el consentimiento prestado por los padres coadyuvado por la expresa voluntad del menor, son los profesionales de la salud, obviamente, destinando su lex artis a la defensa y protección de la autonomía e integridad del infante y siempre que se den las condiciones previamente determinadas para su ocurrencia. CONSENTIMIENTO ASISTIDO COADYUVADO-Exigencia La decisión en cuanto a la asignación sexo debe adecuarse a las recomendaciones médicas. De tal manera, que si es evidente y palmaria la adecuación masculina, los padres no podrían insistir en la adaptación femenina. Esto sin desconocer la posibilidad que tienen de aplazar la operación hasta cuando sea adoptada por la voluntad del menor. Ello ocurre por dos razones: (i) El médico como profesional de la salud conoce de los beneficios y de la idoneidad y eficacia de una cirugía o tratamiento clínico para el cuidado integral de la salud del paciente. Por lo anterior, ha de presumirse que las recomendaciones del profesional pretenden hacer efectiva la protección a la vida y a la salud de sus pacientes; y además, (ii) porque sólo a partir de dicho presupuesto, los médicos estarían dispuestos a asumir las responsabilidades que su actividad profesional les impone. Resulta que en torno a los estados intersexuales o hermafroditismos, existe una regla clara y expresa, según la cual es válido el consentimiento sustituto paterno en menores de cinco años, siempre que se trate de un consentimiento informado, cualificado y persistente, acorde con las recomendaciones médicas y cuyo seguimiento corresponde a un grupo interdisciplinario de apoyo. Con todo, cuando el menor

ha superado el umbral de los cinco años, y por demoras en la confirmación del diagnóstico, en la realización de los procedimientos clínicos o en la obtención de la asistencia médica indispensable, no se haya iniciado el tratamiento sobre el que ha recaído un previo consentimiento sustituto de los padres y/o representantes legales, no necesariamente opera la regla de exclusión. HERMAFRODITA-Intervención médica tiene impacto decisivo en la identidad sexual del paciente/ESTADOS INTERSEXUALES-Intervención médica tiene impacto decisivo en la identidad sexual del paciente Resulta que en torno a los estados intersexuales o hermafroditismos, existe una regla clara y expresa, según la cual es válido el consentimiento sustituto paterno en menores de cinco años, siempre que se trate de un consentimiento informado, cualificado y persistente, acorde con las recomendaciones médicas y cuyo seguimiento corresponde a un grupo interdisciplinario de apoyo. Con todo, cuando el menor ha superado el umbral de los cinco años, y por demoras en la confirmación del diagnóstico, en la realización de los procedimientos clínicos o en la obtención de la asistencia médica indispensable, no se haya iniciado el tratamiento sobre el que ha recaído un previo consentimiento sustituto de los padres y/o representantes legales, no necesariamente opera la regla de exclusión. CONSENTIMIENTO INFORMADO-Nadie puede disponer sobre otro/PRINCIPIO AUTONOMISTA EN MATERIA MEDICA-Aplicación La aplicación del principio autonomista, obliga a que el actuar de dichos profesionales sea lo más neutral y objetivo posible, alejado de criterios de conveniencia médica que alteren su imparcialidad. Ello, porque la relación

médico-paciente exige siempre la presencia de un acuerdo de voluntades sobre las medidas curativas necesarias para la recuperación o rehabilitación del enfermo. De ahí que, los profesionales tratantes siguiendo sus elementos de juicio y, obviamente, en aplicación de los parámetros determinados por esta Corporación, deben delimitarse a ponderar y especificar la procedencia de un determinado consentimiento, sin exigir o imponer una determinada conducta, ya que una acción en dicho sentido, haría inexistente la manifestación de voluntad del paciente y, por ende, se alejaría del consentimiento informado como requisito sine qua non para adelantar cualquier tratamiento médico, además, desconocería el mandato imperativo de la ética médica, según el cual: 'nadie puede disponer sobre otro'. En conclusión, antes de los cinco años se debe proceder con base en la regla general del consentimiento sustituto, después, sólo con fundamento en el consentimiento informado del menor, a menos que, en atención a las particularidad de cada caso se disponga una opción distinta, como el consentimiento asistido, siguiendo para el efecto los derroteros de opciones, factores o variables a los que hace referencia la jurisprudencia constitucional. DERECHO A LA SALUD DEL NIÑO-Fundamental/DERECHO A LA SALUD DEL NIÑO-Prestación de servicio médico por EPS En el caso de los menores de edad, la Corte ha sido reiterada en determinar que la salud, es un derecho de rango fundamental y no meramente prestacional, y que en atención a la primacía que la Constitución les otorga a estos derechos, es obligación de las entidades de salud prestar su servicio con prontitud, eficiencia y eficacia. Si

se consideraba por parte del médico tratante y del equipo de profesionales que la operación era lo clínicamente recomendable y se estimaba indispensable la autorización judicial, no bastaba en este caso con sugerir en consulta clínica la interposición de la acción de tutela, sino que era su deber procurar que el Seguro Social otorgase el soporte jurídico necesario al menor como a su familia, en aras de preservar el carácter integral de la prestación de los servicios de salud y en consideración al alcance fundamental de dicho derecho en relación con los niños. Por lo cual es necesario conminar al Seguro Social, para que preste la atención en salud que requiere el menor en atención a sus problemas médicos de forma oportuna, completa y suficiente. Esta Corte ha sido reiterada en determinar que la salud en tratándose de un menor de edad, es un derecho de rango fundamental y no meramente prestacional, y que en atención a la primacía que la Constitución les otorga a estos derechos, es obligación de las entidades de salud prestar su servicio con prontitud, eficiencia y eficacia. De esta manera, la demora en la determinación del tratamiento a seguir, la falta de atención para el suministro de medicamentos y el escaso cuidado que la entidad prestadora de salud le ha proporcionado al menor, permiten concluir que ésta le vulnerado sus derechos fundamentales a la identidad personal y sexual, al libre desarrollo de la personalidad, a la salud y a la dignidad humana. La Corte estima procedente reiterar que resulta contrario a derecho, someter a un menor al traumatismo psicológico y al rechazo social, que puede derivarse de la indeterminación sexual, en contradicción con el deber clínico de ejecutar lo más pronto posible las

alternativas médicas o terapéuticas necesarias para la definición de sexo del menor, en acatamiento del principio de beneficencia, desconociendo que existen herramientas jurídicas, médicas y científicas que permiten proceder correctamente sin lesionar la integridad del menor. DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Atención integral de menor de edad que presenta un estado intersexual No es el juez de tutela quien está llamado a otorgar la autorización para la realización de cualquier práctica médica. Por el contrario, es al profesional médico a quien le corresponde atender prioritariamente estos casos, dada la fundamentalidad de los derechos a la vida y a la integridad física y psicológica de las personas y, especialmente, en atención a prioridad que en el ordenamiento jurídico tienen los derechos de los niños. En esta medida, no es posible que el juez de tutela recomiende una cirugía o exija la prestación de un determinado tratamiento médico, ya que la evaluación de estas opciones terapéuticas corresponden al adecuado y libre ejercicio del "lex artis" de los profesionales de la salud. Empero, lo que si es exigible es la formulación oportuna de alternativas de solución y la adopción de aquellos diagnósticos o medios terapéuticos que estimen convenientes, sin que la existencia de una doctrina constitucional conduzca a la inacción de las entidades de salud por un período prolongado, cuando es claro el consenso del equipo médico sobre la alternativa específica de acción. PRINCIPIO DE INTEGRIDAD-Aplicación/DERECHO A LA SALUD DEL NIÑO-Eficacia de procedimientos médicos no le corresponde al juez establecerlos La efectividad del derecho a la seguridad social exige también la aplicación del

principio de integridad, según el cual, la cobertura del servicio debe comprender todo aquello que resulte necesario para atender adecuadamente la contingencia en salud. En este orden de ideas, es indispensable la presencia de un equipo interdisciplinario de apoyo que atienda íntegramente las eventualidades médicas y psicológicas que presenta un estado 'intersexual', incluso si es necesario mediante el soporte jurídico requerido por los padres y el menor. De esta manera, es imperioso que la protección otorgada por las instituciones de salud y sus profesionales sea integral y oportuna con miras a salvaguardar, entre otros, los derechos fundamentales a la vida, a la integridad y a la identidad personal.

Podemos concluir que: (i) cromosómica y gonadalmente NN es mujer, mientras fenotípicamente su apariencia externa se identifica a la de un varón; (ii) éste en relación con su género tiene una marcada identidad hacia el sexo masculino; (iii) Por otra parte, independientemente de la decisión que se adopte es indispensable operar al menor para cercenar, moldear o extirpar órganos genitales internos o externos y; (iv) siempre será imprescindible complementar dicho tratamiento operatorio con el suministro hormonal requerido.

DERECHO A LA SALUD DEL NIÑO-Atención física y psicológica para práctica de cirugía y tratamiento de asignación de sexo La Corte encuentra oportuno reiterar que dada la naturaleza altamente invasiva de las operaciones y tratamientos médicos destinados a asignar un determinado sexo (cirugías, suministro de medicamentos, tratamiento hormonal, etc.), es forzoso adelantar la atención física y psíquica del paciente mediante un equipo

médico compuesto por distintos profesionales de la salud y trabajadores sociales con el objeto de asegurar una atención integral al infante y de salvaguardar su consentimiento informado, sustituto o asistido. Sala Quinta de Revisión

Referencia: expediente T-541.423.

Accionante: - XXDemandado:

Seguro Social - Seccional ZZMagistrado Ponente:

Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL

Bogotá, D.C., veintisiete (27) de noviembre de dos mil dos (2002). La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y Eduardo Montealegre Lynett, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente SENTENCIA Dentro del proceso de tutela identificado con el número de radicación T-541.423, instaurado por XX contra el Seguro Social - Seccional ZZ -.

I. ANTECEDENTES

3. La solicitud Los señores XX, interpusieron acción de tutela en nombre de su menor hijo y en contra del Seguro Social - Seccional ZZ -, por estimar vulnerados los derechos fundamentales del menor a la integridad física, al libre desarrollo de la personalidad, a la igualdad, al debido proceso y, en general, a los derechos fundamentales de los niños, como consecuencia de la actuación de la entidad demandada, que se ha negado a practicarle una cirugía necesaria para la asignación de su sexo, dada la presencia de un cuadro médico de virilización por hiperplasia suprarrenal congénita (Pseudohermafroditismo femenino).

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4. Hechos relevantes

El menor NN nació en condiciones de aparente normalidad el día 15 de enero de 1994, siéndole asignado el sexo masculino dadas sus condiciones fenotípicas (presencia de falo). Sin embargo, los padres teniendo en cuenta las ecografías practicadas en la etapa prenatal aguardaban el nacimiento de una niña. Desde los primeros meses de vida el menor presentó anomalías en su desarrollo , 2 pero fue sólo hasta octubre de 1996 cuando se le diagnosticó pubertad precoz, previa la verificación de la ausencia de gónadas en el escroto. En noviembre de 1997, se recomendó la remisión del paciente a endocrinología. En enero de 1998, se confirmó dicha orden y a la vez se solicitó la práctica de unos exámenes de laboratorio y una ecografía pélvica. Sólo en marzo de 1998, se llevó a cabo la valoración endocrinológica resultando manifiesta la ausencia de testículos. En dicha consulta, el médico tratante ordenó un estudio de ecografía para comprobar las sospechas sobre la posible presencia de una hiperplasia suprarrenal virilizante. Al mismo tiempo, se pidió al Seguro Social: (i) La práctica de un TAC abdominal, suprarrenal y pélvico; y (ii) Una prueba genética para determinar el cariotipo del infante. Posteriormente, el 15 de mayo de 1998, en concepto de endocrinología se estimó que era posible que el menor padeciese de hiperplasia suprarrenal congénita con virilización extrema y a la vez con presencia de genitales internos femeninos. De ahí que, el médico tratante reiterara su solicitud de llevar a cabo una prueba

genética y de practicar un TAC abdominal, suprarrenal y pélvico. A mediados de julio de 1998, por intermedio de la Unidad genética-médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, a petición del Seguro Social, se realizó un estudio de linfocitos de médula ósea para determinar el cariotipo del menor, resultando que el infante presenta una constitución genética 46-XX (mujer). Por otra parte, el 16 de julio 1998, cuando el menor tenía cuatro años y tres meses, 1 La doctrina médica especializada sostiene que el Pseudohermafroditismo femenino, se presenta en una persona cuando: "...El cariotipo es 46 XX (mujer) y posee ovarios, pero la exposición intrauterina a hormonas masculinizantes determinan que los genitales externos se asemejen a los de un varón; cuanto mayor y más precoz haya sido esta exposición, mayor semejanza tendrán los genitales externos con los de un varón sano. Las causas más comunes son: la hiperplasia suprarrenal congénita (la más frecuente), la ingestión materna de andrógenos (hormonas masculinas) y los tumores virilizantes del ovario materno...". (En: www.saludinfantil.com. Estados intersexuales. Genitales ambiguos. Dr. Ricardo Diez García. Especialista en Cirugía Pediátrica). Así mismo, en intervención del Profesor Jaramillo González, Director del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Nacional, en Sentencia SU-337 de 1999, se afirma que: "...Uno de los casos más usuales de seudohermafroditismo femenino

es la hiperplasia adenal congénita, por déficit de la enzima 21 hidroxilasa, la cual hace que personas con constitución cromosómica femenina (XX) se vean sometidas a hormonas masculinas en el útero, por lo cual 'presentan genitales externos que pueden ir desde un alargamiento del clítoris y fusión de los labios e hirsutismo hasta genitales que semejan un escroto normal, testículo y pene pero que presentan vagina y útero...". 2 En efecto, se apreció un alargamiento progresivo del pene y el surgimiento de vello púbico en una talla demasiado alta para su edad. se realizó un Staff de pediatría y cirugía infantil. De acuerdo con el cual: " (...) Se encontró un niño con crecimiento de pene y vello púbico progresivo con estirón en su talla, consulta a pediatra y lo reciben / Se evaluó encontrándose un niño con leve déficit en desarrollo sicomotor; con talla alta mayor del 97% y a nivel genital pene de 8 cms., y vello púbico con desarrollo Tanner III. NO SE ENCONTRARON GONADAS. / Se pidieron exámenes con la presunción diagnóstica de Speudopubertad precoz (por la no presencia de gónadas) que confirmaron un compromiso de la glándula suprarrenal produciéndose una situación de virilización por hiperplasia suprarrenal congénita, forma clásica. / Por la ausencia de testículos, se hacía imperioso descartar un fenómeno genético, por lo que desde el nacimiento se viera como hombre y que fenotípicamente se le asignara ese sexo,

lo mismo que socialmente. / Al entregar reporte de Cariotipo, se confirmó lo anotado: Genéticamente es una persona 46 XX, con virilización extrema y casi con seguridad habrá genitales internos femeninos. / Con lo anterior el Staff concluye: - Por la edad, los patrones fenotípicos y sociales NN debe seguir siendo tratado como hombre. - Se debe hacer laparoscopia y resección laparoscópica de genitales internos con moldeamiento de pene (de ser necesario) PRIORITARIO - En un futuro se haría terapia con testosterona para hacer un desarrollo androgénico adecuado en la pubertad y colocar prótesis testiculares en escroto, como se hace en los niños con hipogonadismo primario agenesia gonadal. - Es imperioso hacer un buen manejo de la hiperplasia suprarrenal, lo que ya se instauró. - Se debe (sic) hacer apoyo sicológico a la familia. Pero a pesar de esto existe un impedimento legal de acuerdo con la Corte Constitucional que no permite cirugías para 'cambio de sexo' sin el consentimiento de la persona hasta que tenga uso de razón. Se decide citar un nuevo Staff con el apoyo de la división jurídica, sicología y siquiatría de la IPS y/o EPS Los padres con conocedores de la situación y están de acuerdo con las decisiones presentes y futuras del Staff". Según evolución de la historia clínica, en enero de 1999, no se había realizado un sólo examen de control al menor por ausencia de contratos en el Seguro Social. Por esta razón, hacía finales de abril de 1999, la madre del menor interpuso acción de tutela contra la citada entidad, como resultado de la cual se le ordenó la práctica

de los exámenes requeridos. 3 Para marzo de 1999, según estudió de ecografía abdominal, surgía la posibilidad de que el menor presentase una severa ambigüedad de genitales internos. Por ello, se recomendó una resonancia magnética para mejorar la evaluación del área adrenal y del piso vesical. A mediados de octubre de 1999 seguían pendientes algunos de los exámenes clínicos solicitados por el médico tratante. Por este motivo, el citado galeno sostuvo que: “sin exámenes, para mi es muy difícil saber como vamos, sin embargo (sic) por clínica vamos bien” Para enero de 2000, el médico tratante volvió a insistir en la práctic