CC - T1069-2004

Sentencia T-1069/04

DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad con la vida digna REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Finalidad ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADOObligaciones frente a servicios no incluidos en el POS REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Beneficiarios deben ser atendidos cuando requieran servicios no incluidos en el POS ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADOPrestación del servicio de salud excluido del POS/ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADOTransplante de hígado a persona de escasos recursos Reiteración de Jurisprudencia

Referencia: expediente T-973744

Acción de tutela instaurada por Bernardo Alzate Cataño contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y Coomeva E.P.S.

Magistrado Ponente:

Dr. HUMBERTO ANTONIO

SIERRA PORTO

Bogotá, D. C., veintiocho (28) de octubre de dos mil cuatro (2004) La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9º de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Quinto Civil del Circuito de Medellín y la Sala de Decisión Civil del Tribunal Superior de la misma ciudad, en el trámite de la acción de tutela instaurada por Bernardo Alzate Cataño contra la Dirección Seccional de

Salud de Antioquia y Coomeva E.P.S.

I. ANTECEDENTES El señor Bernardo Alzate Cataño instauró acción de tutela contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la E.P.S. Coomeva, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud y a la vida, en razón a que las entidades demandadas se niegan a practicar un trasplante ortotópico de hígado que requiere con urgencia argumentando que este procedimiento se encuentra excluido del POS-S.

Sustentó sus pretensiones en los siguientes hechos: Se encuentra afiliado al Régimen Subsidiado de Salud en el nivel II del SISBEN, a través de la A.R.S. Coomeva. Hace alrededor de dos años acudió por el servicio de urgencias al hospital del Municipio de Don Matías en el Departamento de Antioquia, de donde fue remitido al Hospital Pablo Tobón Uribe en la ciudad de Medellín, en este centro hospitalario le fue diagnosticada la patología denominada CIRROSIS HEPATICA AVANZADA SECUNDARIA E INFECCION POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B, para la que ha venido recibiendo tratamiento. El 22 de abril de 2004, los médicos encargados de atender su caso en el Hospital antes mencionado enviaron una solicitud de autorización para la realización de un TRASPLANTE ORTOTÓPICO DE HIGADO a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia; procedimiento que a la fecha de interponer la tutela no había sido autorizado. Agregó que debido a su enfermedad le es imposible trabajar, pues padece “dolores insoportables, se me hinchan los pies y se me brota el cuerpo

con unas pintas”, lo que dificulta aún mas su situación económica, pues deriva su sustento y el de su familia de lo que produce una pequeña finca que, según su afirmación, apenas les da para subsistir. Sostuvo que le sería imposible asumir por su cuenta el costo de la cirugía que reclama, incluso adujo no poder costear el valor del copago correspondiente a un procedimiento de este tipo, pues para comprar sus medicamentos ha tenido que pedir la colaboración de vecinos y amigos. Solicita, en consecuencia, se ordene a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia que se programe la realización del trasplante lo más pronto posible, de la misma manera que le sea suministrado el tratamiento integral que se derive tanto del trasplante como de su enfermedad y que dada su incapacidad económica total, se ordene al FOSYGA que asuma el valor del copago que por los procedimientos realizados tuviera que asumir.

II. INTERVENCIÓN DE LA DIRECCION SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA El Secretario Seccional de Salud de Antioquia, en escrito dirigido al Juez Quinto Civil del Circuito de Medellín, informó que el TRASPLANTE ORTOTOPICO DE HIGADO no se encuentra cubierto dentro del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado establecido en la Resolución 5261 de

1994. Agregó que “La Dirección Seccional de Salud de Antioquia debe ejercer sus funciones de acuerdo a lo previsto en la Constitución y las Leyes, dentro de las cuales no existe mandato legal en el sentido de estar obligada a garantizar los servicios de salud como tratamientos, procedimientos y suministro de medicamentos que no están a su cargo

por la Ley. El ejecutar dicha conducta configuraría una extralimitación en el ejercicio de sus funciones…”

III. INTERVENCION DE COOMEVA E.P.S.

La Apoderada Especial de Coomeva E.P.S., empresa promotora de salud que en este caso actúa como ARS, en oficio dirigido al Juez Quinto Civil del Circuito de Medellín, informó que en efecto el señor Bernardo Alzate Cataño se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de esa entidad como Administradora del Régimen Subsidiado. Sobre el procedimiento reclamado por el demandante indicó, que el TRASPLANTE ORTOTOPICO DE HIGADO se encuentra excluido del POS – Subsidiado. Explicó que la Estructura del Régimen Subsidiado está basada en que el Estado entrega a la Administradora del Régimen Subsidiado A.R.S., el valor de una U.P.C (Unidad de Pago por Capitación) por cada afiliado, este dinero que reciben del Estado debe ser destinado a la atención en salud de sus afiliados dentro del marco que delimita sus responsabilidades, es decir, lo que se salga de esa normatividad, no le es exigible a las A.R.S. Indicó además, que en concordancia con el artículo 4º del Acuerdo 72 de 1997, el señor Alzate 1 Cataño tiene derecho a ser atendido de manera prioritaria con cargo a los recursos del subsidio a la oferta por intermedio de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, por lo que esa entidad es la encargada de autorizar el procedimiento solicitado.

IV. DECISIONES JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN Conoció del presente caso en primera instancia el Juzgado Quinto Civil

del Circuito de Medellín, quien en sentencia de 11 de junio de 2004 1 ARTICULO 4.- La complementación de los servicios del POSS, a cargo de los recursos del subsidio a la Oferta: En la etapa de transición, mientras se unifican los contenidos del POSS con los del POS del Régimen Contributivo aquellos beneficiarios del Régimen Subsidiado que por sus condiciones de salud o necesidades de ayuda de diagnóstico y tratamiento requieran de servicios no incluidos en el POSS, tendrán prioridad para ser atendidos en forma obligatoria en las Instituciones Públicas o en las privadas con las cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios para el efecto, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta. concedió la tutela solicitada por Bernardo Alzate Cataño, para lo cual ordenó a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia “…que en el término de ocho (8) días hábiles siguientes a la notificación de esta sentencia autorice el trasplante Ortotópico de Hígado prescrito al señor Alzate cataño, sin la imposición a este de copagos o cuotas de recuperación, con la posibilidad de recobro de los costos que asuma la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, por fuera de los servicios a su cargo, ante el Fondo de Solidaridad y Garantía ‘FOSYGA’, subcuenta de solidaridad”. Consideró el a quo que “…es el Estado al que la corresponde prestar el tratamiento por fuera del POSS subsidiado al solicitante ya que no se desvirtuó lo afirmado por este en cuanto a su dificultad económica para asumir los costos de su enfermedad, es decir que le corresponde a la

Dirección Seccional de Salud de Antioquia, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta, provenientes del Fosyga través de las UPCS (Unidades de Pago por Capitación Subsidiadas)”. Accedió a la petición de exonerar al demandante de la cancelación de copagos argumentando que se trata de una persona de bajos recursos, que se encuentra en el Nivel II del Sisben y que su afirmación no fue controvertida por los entes demandados. Impugnada la anterior decisión, la Sala de Decisión Civil del Tribunal Superior de Medellín, en sentencia de julio 28 de 2004, modificó la decisión del a quo en el sentido de que el accionante ha de cubrir la cuota de recuperación que se exige para una intervención de trasplante de hígado. Consideró el ad quem que el juez de primera instancia se equivocó al exonerar de la cancelación del copago al demandante, amparado únicamente en su grado de pobreza, pues esta condición ya había sido determinada por su estado de “sisbenizado” en el Nivel II, y aún para éstas personas la ley estableció cuotas mínimas de recuperación.

V. PRUEBAS RELEVANTES QUE CONSTAN EN EL

EXPEDIENTE.

En el expediente obran las siguientes pruebas que merecen destacarse: - A folio 2 del cuaderno principal, copia del carné de afiliación del demandante a Coomeva E.P.S. - A folio 3 del cuaderno principal, copia de la cédula de ciudadanía del señor Bernardo Alzate Cataño. - A folio 4 del cuaderno principal, solicitud de autorización para el TRASPLANTE ORTOTOPICO DE HÍGADO al señor Alzate

Cataño, dirigida a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y suscrita por los doctores Gonzalo Correa Arango y Juan Carlos Restrepo, médicos del Hospital Pablo Tobón Uribe de la ciudad de Medellín en la que adicionalmente indican que el procedimiento será practicado en esa institución hospitalaria. - A folio 5 del cuaderno principal, formato de remisión de pacientes del Hospital Pablo Tobón Uribe en el que aparece como servicio solicitado para el señor Alzate Cataño TRASPLANTE HEPATICO.

VI. CONSIDERACIONES JURÍDICAS Y CASO CONCRETO.

1. Competencia.

Esta Corte es competente para conocer de los fallos materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y demás disposiciones pertinentes y por la escogencia del caso por la Sala de Selección.

2. Lo que se debate.

Corresponde determinar en este fallo si a una persona que pertenece al nivel II del Sisben y que requiriere con urgencia un trasplante de hígado, le puede ser negado tal servicio, bajo el argumento de no estar incluido en el POSS. Igualmente deberá analizarse si la obligación de las personas pertenecientes al régimen subsidiado de salud de cancelar las cuotas de recuperación, persiste aún cuando se demuestre que el usuario no tiene capacidad de pago.

3. Derecho a la salud, fundamental por conexidad.

La jurisprudencia de esta Corporación ha determinado que si bien el derecho a la salud tiene carácter prestacional, adquiere la connotación de fundamental al estar en conexidad con el derecho a la vida. En efecto la

Corte ha expresado: “… que si bien el derecho a la salud no es en sí mismo un derecho fundamental, si puede llegar a ser efectivamente 2 protegido, cuando la inescindibilidad entre el derecho a la salud y el derecho a la vida hagan necesario garantizar éste último, a través de la recuperación del primero, a fin de asegurar el amparo de las personas y de su dignidad. De ahí 3 que el derecho a la salud sea un derecho protegido 2 Corte Constitucional. T395 de 1998; T076 de 1999; T-231 de 1999. M.P.

Alejandro Martínez Caballero. 3 Ver Sentencia No T-271 de 1995. Sentencia T-494 de 1993. Sentencia T395/98. constitucionalmente , en los eventos en que por conexidad, su 4 perturbación pone en peligro o acarrea la vulneración de la vida u otros derechos fundamentales de las personas. Por consiguiente, la atención idónea y oportuna, los tratamientos médicos, las cirugías, la entrega de medicamentos, etc., pueden ser objeto de protección por vía de tutela, en situaciones en que la salud adquiere por conexidad con el derecho a la vida, el carácter de derecho fundamental” 5 Esta Corporación ha precisado en diversos fallos que el derecho a la vida no se reduce a la simple existencia biológica, sino que implica, además, la posibilidad de que la persona lleve una vida en condiciones dignas, lo más lejano posible al sufrimiento, de manera que pueda desempeñarse normalmente en sociedad. Al respecto, en la sentencia T-171 de 2003, M.P. Rodrigo Escobar Gil, la Corte sostuvo que el derecho a la salud se

entiende como “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser. Implica, por tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento”. 6

4. Cómo opera la atención en salud para las personas que pertenecen al régimen subsidiado.

En virtud del principio constitucional de solidaridad, el Régimen Subsidiado garantiza que los sectores más pobres y vulnerables de la población (estratos 1 y 2), tales como las madres durante el embarazo, parto, postparto y lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los artistas y deportistas, los trabajadores y profesionales independientes, los toreros y sus subalternos, los periodistas independientes, maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago (Ley 100/93, arts. 211 y s.s.), accedan a la prestación del Plan Obligatorio de Salud para la atención preventiva, médico - quirúrgica, de rehabilitación y el suministro de medicamentos esenciales (Acuerdo 72 y 74 de 1997 del CNSSS). El subsidiado es un sistema que se financia a través del pago de una

cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de la 4 Al respecto se deben consultar las sentencias SU111 de 1997 ; Su-039 de 1998 ; T236 de 1998 ; T-395 de 1998 ; T-489 de 1998 : T-560 de 1998, T-171 de 1999, entre otras. 5 Sentencia T-1036 de 2000 M.P. Alejandro Martínez Caballero 6 Sentencia T-597 de 1993. M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz. solidaridad de que trata la Ley 100 de 1993 y se organiza según las condiciones de operación determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –SGSSS-. Actualmente los acuerdos 77 de 1997 y 244 de 2003 del CNSSS, regulan tales condiciones y establecen la forma de realizar la identificación, selección y afiliación de las personas al Régimen Subsidiado. Para el efecto hace uso de diferentes herramientas dentro de las cuales la principal es el SISBEN –Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales-, el cual permite que las autoridades de las entidades territoriales focalicen el gasto social descentralizado hacia las personas más pobres y vulnerables de la población . 7 En consecuencia, la identificación de los potenciales beneficiarios debe realizarse por las Alcaldías Municipales a través de la encuesta del Sisben, al tenor del artículo 7 del Acuerdo 77 de 1997 y 9 del Acuerdo 244 del CNSSS, salvo que se trate de las poblaciones especiales 8 determinadas por el artículo 4 del acuerdo 244 de 2003, las cuales podrán ser identificadas sin la práctica de tal encuesta. A su turno, la

selección de los posibles beneficiarios del Sistema se realiza por parte de la Dirección de Salud respectiva (departamental, distrital o municipal), de conformidad con el artículo 213 de la Ley 100 de 1993, según los criterios de priorización para la asignación de subsidios contenidos en el artículo 7 del Acuerdo 244 de 2003 del CNSSS. El proceso de afiliación de los potenciales beneficiarios es realizado por las entidades territoriales a través de sus direcciones de salud, para lo cual deben indicar públicamente a las ARS y a los usuarios que se encuentran seleccionados, a efecto de que estos últimos puedan elegir libremente una ARS que opere en la región (artículo 11 del Acuerdo 244 del CNSSS). Lo que significa que, así como el Estado sitúa sus recursos de manera descentralizada en cada una de las entidades territoriales, de conformidad con el número de población afiliada, la atención en salud también se presta dentro de la entidad territorial que ha recibido los recursos mediante su propia red pública de servicios o a través de las A.R.S. contratadas en la región para tal efecto. El mencionado diseño corresponde con el modelo de asignación de recursos a las entidades territoriales previsto en la Ley 715 de 2001 para 9 el régimen subsidiado, teniendo en cuenta que el Estado debe disponer y ubicar los recursos para financiar la prestación del servicio de salud a la 7 Ver artículos 3 y 7 del Acuerdo 244 de 2003 del CNSSS. 8 Estos son: población infantil abandonada, indigente, en condiciones de desplazamiento forzado, desmovilizada, rural migratoria, comunidades indígenas, núcleos familiares de las madres comunitarias y personas de la tercera edad en

protección de ancianatos. 9 El artículo 44 de la Ley 715 de 2001, establece que corresponde a los municipios dirigir y coordinar el sector salud y el sistema general de seguridad social en salud en el ámbito de su jurisdicción. población más pobre y vulnerable del país en un contexto regional, lo cual resulta adecuado en términos de control y eficiencia fiscal. 10

5. Obligaciones de las A.R.S. frente a los tratamientos, procedimientos o medicamentos no incluidos en el POS-S. Opciones posibles para la protección del derecho a la salud en conexidad con la vida.

En reiteradas oportunidades esta Corporación ha considerado que las 11 restricciones que imponen los Planes Obligatorios de Salud no son oponibles a aquella porción de la población más pobre y vulnerable de la sociedad (por razones de estado de salud mental, edad y nivel de desarrollo), por tratarse de sujetos que merecen una especial protección de parte del Estado. Así, existe para éste el deber de garantizar la prestación de los servicios médico asistenciales que la persona colocada en tal situación requiera para mantener o recuperar su salud y la conservación de una existencia en condiciones de dignidad humana. Bajo estos supuestos se ha determinado que cuando una persona requiera una actividad, un procedimiento, una intervención o un medicamento excluido del P.O.S.-S., éste debe ser suministrado por el Estado (primera opción ) mediante la Administradora del Régimen Subsidiado-A.R.S. a la que se encuentra afiliada la persona, con la posibilidad de exigir del Estado (Fosyga) el reintegro de los gastos en que incurre o (segunda opción) bien a través de la A.R.S. respectiva en coordinación con la

entidad territorial correspondiente con cargo a los recursos no cubiertos con subsidios a la demanda, de conformidad con los artículos 4 del Acuerdo 72 de 1997 del CNSSS y 31 del Decreto 806 de 1998 12 13 Al respecto la Corte Constitucional ha señalado lo siguiente: 10 T-685 de 2004 M. P. Clara Inés Vargas Hernández. 11 Ver entre otras las Sentencias T-134 de 2002, M.P. Alvaro Tafur Galvis, T-544 de 2002 M.P. Eduardo Montealegre Lynett y T-738 de 2003, M.P. Jaime Araujo Rentería. 12 El artículo 4 del Acuerdo 72 de 1997 establece lo siguiente: “La complementación de los servicios del POSS, a cargo de los recursos del subsidio a la Oferta: En la etapa de transición, mientras se unifican los contenidos del POSS con los del POS del Régimen Contributivo aquellos beneficiarios del Régimen Subsidiado que por sus condiciones de salud o necesidades de ayuda de diagnóstico y tratamiento requieran de servicios no incluidos en el POSS, tendrán prioridad para ser atendidos en forma obligatoria en las Instituciones Públicas o en las privadas con las cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios para el efecto, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta”. 13 El artículo 31 del Decreto 806 de 1998 determina que: “Prestación de servicios no cubiertos por el POS subsidiado. Mientras se garantiza la afiliación a toda la población pobre y vulnerable al régimen subsidiado, las personas vinculadas al sistema general de seguridad social en salud, tendrán acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que

tengan contrato con el Estado para el efecto, de conformidad con la capacidad de oferta de estas instituciones y de acuerdo con las normas sobre cuotas de recuperación vigentes”. “Una primera medida está orientada a que la A.R.S. realice la intervención o suministre los medicamentos, evento en el cual se autoriza a la entidad para que repita contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud FOSYGA; y una segunda medida es la orden a la A.R.S. de que coordine con la entidad pública o con la privada con la que el Estado tenga contrato, para que se preste efectivamente el servicio de salud que demanda el peticionario. Esta dualidad obedece a las fuentes de financiación del régimen subsidiado de salud: con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía o con los del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto”. 14 Lo anterior porque mientras el usuario permanezca afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud, la entidad territorial o la administradora deben velar por su atención integral, en respeto de los principios de eficiencia y continuidad en la prestación del servicio, los cuales suponen que cuando se esté practicando un tratamiento o procedimiento médico a un paciente, aquel no puede suspenderse, sin quebrantar gravemente sus derechos fundamentales a la salud y la vida en condiciones dignas . 15 De lo anterior se sigue que “el juez de tutela no puede absolver a las E.P.S y a las A.R.S. de toda responsabilidad respecto de la atención de los usuarios del Sistema de Seguridad Social en Salud arguyendo que el procedimiento requerido no se encuentra incluido en los Planes Obligatorios que rigen la prestación del servicio, porque aunque la

actividad no esté incluida en el Plan, el doliente sigue siendo su afiliado y por ende su recuperación se encuentra bajo su cuidado y responsabilidad” . 16 La adopción de una cualquiera de las dos opciones respecto a la forma de garantizar la prestación de los servicios de salud, corresponde al juez de tutela quien debe “analizar los hechos y circunstancias de cada asunto en particular, teniendo en cuenta el grado de vulneración del derecho fundamental involucrado, la naturaleza de las obligaciones asumidas por las A.R.S. y la finalidad del régimen de limitaciones y exclusiones del POS-S.” . 17

6. Caso concreto.

La base fáctica de la presente demanda de tutela puede sintetizarse de la siguiente manera: 14 Ver sentencia T-1048/03 M.P. Clara Inés Vargas Hernández. 15 Ver entre otras las sentencias T-059 de 1997 y SU-562 de 1999, M.P. Alejandro Martínez Caballero y T-572 de 2002, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. 16 Sentencia T-1048/03 M.P. Clara Inés Vargas Hernández 17 Ibídem. - El señor BERNARDO ALZATE CATAÑO, presentó demanda de tutela con el fin de que le fueran protegidos los derechos a la salud y seguridad social en conexidad con el derecho a la vida en condiciones dignas, presuntamente vulnerados por Coomeva A.R.S. y la Dirección de Salud de Antioquia, al negar la práctica del trasplante de hígado que requiere y que ha sido ordenado por sus médicos tratantes. - De acuerdo con las pruebas recaudadas, se puede concluir que en efecto el señor Bernardo Alzate Cataño padece de CIRROSIS HEPATICA

AVANZADA SECUNDARIA E INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B, esto en concordancia con la solicitud elevada a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia por los médicos del Hospital Pablo Tobón Uribe y los apartes de la historia clínica que obran en el expediente (folios 4 y 5 del expediente). - Igualmente, aparece acreditado en la información existente en el expediente que debido a esta patología requiere como única opción terapéutica en éste instante de la evolución de su enfermedad, la práctica de un TRASPLANTE ORTOTOPICO DE HIGADO, entendido como la sustitución del hígado enfermo del paciente por otro procedente de un donante cadáver. - Se encuentra probada igualmente la incapacidad económica del accionante, su nivel de pobreza y la dificultad que le representa continuar trabajando, dado su deteriorado estado de salud. A la luz de lo expuesto, estima la Sala que en el presente caso la afectación de la salud del accionante guarda una especial relación con el derecho a la vida en condiciones dignas, pues la enfermedad que sufre, indiscutiblemente no le permite llevar su vida en las circunstancias esperadas de normalidad. En este orden de ideas, para la Sala es clara la relación de conexidad entre el derecho a la salud (artículo 49 C.P.) y el derecho fundamental a la vida en condiciones dignas (artículos 1 y 11 C.P.), toda vez que el mencionado trasplante le permitirá disfrutar de una mejor calidad de vida, lo que constituye presupuesto para el ejercicio de las plenas facultades vitales y el mejoramiento del goce de su existencia. Por lo anterior, considera la Sala que es procedente la presente acción de

tutela, reiterando que el derecho a la salud es tutelable cuando su vulneración apareja la violación al derecho a la vida o a la integridad. 18 Así, en eventos en los cuales la falta de atención médica o la prestación indebida de este servicio,(demoras, incumplimientos, excusas 18 Esta línea ha sido reiterada, entre otras, por la sentencia T-632 de 2002 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), en la cual se resume la posición jurisprudencial en los siguientes términos: “(…) el derecho a la salud es un derecho prestacional, que puede adquirir la connotación de fundamental cuando con su afectación resulten vulnerados o amenazados derechos fundamentales como la vida, la integridad de la persona, la dignidad humana u otro derecho fundamental.” administrativas, falta de contratos, falta de médicos, etc), implique grave riesgo para la vida de una persona o su integridad, la Constitución Política habilita a los jueces para conceder el correspondiente amparo. Ahora bien, en tanto en el expediente consta que el peticionario pertenece al régimen subsidiado Nivel 2 y se encuentra afiliado a la ARS COOMEVA, procederá entonces la Sala a analizar qué entidad es responsable para asumir el costo de los servicios no contemplados en el POS-S, de conformidad con las alternativas planteadas en el considerando 5. de la presente Sentencia y la negativa de los entes demandados a cubrir el trasplante recomendado. Ciertamente, en el sub lite la A.R.S. COOMEVA le negó el servicio al accionante bajo el argumento de no estar contemplado en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado -POSS- .A su vez, la Dirección

Seccional de Salud de Antioquia, se abstuvo de realizar la intervención aduciendo las mismas razones, atinentes a las exclusiones del POSS. Como se indicó en líneas precedentes, la jurisprudencia ha diseñado dos vías para la protección de aquellas personas que por tutela reclaman procedimientos, diagnósticos, medicamentos e intervenciones quirúrgicas por fuera del POSS. Una primera medida está orientada a que la A.R.S. realice la intervención o suministre los medicamentos, evento en el cual se autoriza a la entidad para que repita contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud FOSYGA; y una segunda medida es la orden a la A.R.S. de que coordine con la entidad pública o con la privada con la que el Estado tenga contrato, para que se preste efectivamente el servicio de salud que demanda el peticionario. Como lo sostuvo la sentencia T-059 de 2004, M.P. Manuel José Cepeda, la primera alternativa de protección supone que la ARS, garantice directamente la prestación del servicio, solución excepcional que se dá cuando se trata de un sujeto de especial protección constitucional; la segunda de las opciones, señaló el fallo mencionado, supone un deber de acompañamiento e información, pues, en principio, la prestación corresponde al Estado. Así entonces, dadas las características particulares que rodean este caso y tratándose de una persona que sufre graves quebrantos de salud y que requiere como única opción para mejorarse un trasplante de hígado, estima la Corte que la protección real de sus derechos se logra por medio de una orden útil, concreta y efectiva orientada a que se le practique

oportunamente el trasplante de hígado al demandante con la entidad que de manera más eficiente asegure la prestación del servicio y le permita el goce efectivo de sus derechos fundamentales. Ha sido ésta la línea de la jurisprudencia en lo concerniente a los casos anteriores relacionados con trasplantes de hígado y con tratamientos y medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, cuando en esta última circunstancia, los peticionarios son generalmente personas que requieren urgentemente un tratamiento o diagnóstico, se encuentran imposibilitadas para trabajar, son menores de edad o personas en el rango de tercera edad. (T-059 de 2004). La Corte ha asumido que la primera medida diseñada por la jurisprudencia, es decir ordenarle a la ARS correspondiente que realice las intervenciones y los tratamientos excluidos del POS, es la que más se compadece con razones elementales de humanidad, fundadas en el deber constitucional de solidaridad y en la primacía de los derechos fundamentales de las personas, cuando se trata, como se indicó, de urgencia manifiesta en las cuales el tratamiento o el medicamento requerido sean necesarios en forma inmediata para permitir la superviviencia de quien está gravemente enfermo, o para aliviar situaciones de alto sufrimiento que impiden la subsistencia en condiciones básicas de dignidad (T-1213 de 2004 M.P. Manuel José Cepeda). Así, la sentencia T-972 de 2001 amparó los derechos a la vida y la salud de una menor de edad que demandaba por un trasplante de hígado, para lo cual la Sala Tercera de esta Corporación concluyó que la

responsabilidad le cabía a la ARS demandada, luego de analizar previamente cuál de las entidades comprometidas contaba con una mayor capacidad de respuesta respecto de l