CC - T1176-2008

Sentencia T-1176/08

DERECHO A LA SALUD-Fundamental Esta Sala se aparta de la línea jurisprudencial según la cual el derecho a la salud no es derecho fundamental sino bajo ciertas circunstancias en las que, bien sea por motivo del sujeto de quien se predica – niños y niñas, adultos mayores - o en virtud de la conexidad con otro derecho o con la dignidad humana, el derecho a la salud se torna fundamental..De acuerdo con la línea de pensamiento expuesta y que acoge la Sala en la presente sentencia, la fundamentabilidad de los derechos no depende – ni puede depender – de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución. Estos valores consignados en normas jurídicas con efectos vinculantes marcan las fronteras materiales más allá de las cuales no puede ir la acción estatal sin incurrir en una actuación arbitraria (obligaciones estatales de orden negativo o de abstención). Significan, de modo simultáneo, admitir que en el Estado social y democrático de derecho, no todas las personas gozan de las mismas oportunidades ni disponen de los medios – económicos y educativosindispensables que les permitan elegir con libertad aquello que tienen razones para valorar. De ahí el matiz activo del papel del Estado en la consecución de un mayor grado de libertad, en especial, a favor de aquellas personas ubicadas en un situación de desventaja social, económica y educativa. Por ello, también la necesidad de compensar los profundos desequilibrios en relación con las condiciones de partida mediante una acción estatal eficaz (obligaciones

estatales de carácter positivo o de acción). DERECHO A LA SALUD-Suministro de prótesis para reconstrucción mamaria DERECHO A LA VIDA DIGNA-Implantación de prótesis mamaria PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Cubrimiento de cirugía que no tiene fines estéticos DERECHO A LA VIDA DIGNA-Necesidad de cirugía que no tiene fines estéticos DERECHO A LA VIDA DIGNA-Implantación de prótesis mamarias y tratamiento psicológico Expediente T-1990833

Referencia: expediente T-1.990.833

Acción de tutela instaurada por María Consuelo Vargas Ramírez contra Salud Total E. P. S.

Magistrado Ponente:

Dr. HUMBERTO ANTONIO

SIERRA PORTO.

Bogotá D.C., dos (2) de diciembre de dos mil ocho (2008). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional integrada por la magistrada Clara Inés Vargas Hernández y los magistrados, Jaime Araújo Rentería y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Nacional y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente:

SENTENCIA.

I. ANTECEDENTES.

La ciudadana María Consuelo Vargas Ramírez instauró acción de tutela contra Salud Total E. P. S. con fundamento en los siguientes: Hechos.

1. Relata la actora, de 53 años de edad, que se encuentra afiliada a la EPS

Salud Total como cotizante. (Expediente a folio 9). 2.- Manifiesta que es paciente con antecedente de MASTECTOMÍA BILATERAL desde hace 4 años como consecuencia de un Cáncer Bilateral de seno, por lo cual ha sido necesario el uso de brassier con prótesis comprados en la liga contra el cáncer. (Expediente a folio 9). 3.- Expone que su médico tratante le ordenó RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON PRÓTESIS y aduce que al solicitar autorización a Salud Total E. P. S. dicha entidad se negó a aprobar el procedimiento mediante formato de negación de servicios No. 223754 fechado el día 12 2 Expediente T-1990833 de junio de 2008 por no estar tal intervención prevista en el POS. (Expediente a folio 9). 4.- Señala que carece de los recursos necesarios para cubrir los costos de esta operación por cuanto asciende a la suma aproximada de cinco millones de pesos. Indica que se encuentra desempleada y debe asumir el pago de arriendo, servicios, salud, alimentación y demás gastos imprescindibles para su sostenimiento. Añade que debe asumir los costos del medicamento para el corazón que asciende a la suma de 48.000 pesos mensuales, y sostiene que la caja trae 28 pastillas. 5.- Establece que necesita urgente la RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON PRÓTESIS pues ello contribuye a desempeñar “más hábilmente las actividades diarias y normales.” En vista de sus condiciones de salud, relata que realiza labores de costura e insiste en que la prótesis le

permitiría llevar una vida en condiciones más dignas. (Expediente a folio 10). Solicitud de Tutela. 6.- Con fundamento en los hechos narrados, la ciudadana María Consuelo Vargas solicitó la protección de sus derechos constitucionales fundamentales a la salud y a la vida en condiciones de calidad y de dignidad que considera fueron vulnerados por la entidad demandada al negarse tal entidad a autorizar la RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON PRÓTESIS prescrita por su médico tratante. Solicita a la entidad demandada que autorice el procedimiento recetado. Pruebas relevantes que obran en el expediente. 7.- En el expediente constan las siguientes pruebas: - Copia de la cédula de ciudadanía de la actora, María Consuelo Vargas Ramírez. (Expediente a folio 1). - Copia del carné de afiliación de la peticionaria a la EPS Salud Total (Expediente a folio 1). - Copia de la fórmula médica número 673346 fechada el día 6 de junio de 2008 mediante cual la especialista en cirugía plástica, estética y reconstructiva ordena el implante de dos prótesis mamarias. (Expediente a folio 2). 3 Expediente T-1990833 - Copia de la solicitud de autorización de servicios fechada el día 6 de junio de 2008 firmada por la especialista en cirugía plástica, estética y reconstructiva ordena el implante de dos prótesis mamarias. (Expediente a folio 3).

• Copia del Resumen Final de Egreso Hospitalario Cirugía General.

(Expediente a folio 4). - Copia del de la Historia clínica CANSERCOOP IPS (Expediente a folio

5). - Copia de la Historia Clínica de Ingreso Cirugía General (Expediente a folio 6). - Copia de Formato de Negación de Servicios expedida por Salud Total

E. P. S. fechada el día 12 de junio de 2008. (Expediente a folio 7) - Copia de Formulario de Autoliquidación fechado el día 7 de junio de 2008. (Expediente a folio 8).

Respuesta de la parte demandada. 8.-Mediante documento fechado el día 10 de julio de 2008, la E. P. S. Salud Total se pronunció respecto de la acción de tutela de la referencia de la manera que se sintetiza a continuación. En primer lugar, admitió que la ciudadana María Consuelo Vargas se encontraba afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud por medio de esa entidad desde el día 14 de abril de 2003 en calidad de cotizante independiente. Manifestó que la ciudadana Vargas era una paciente “con diagnóstico SECUELAS DE MASTECTOMIA RADICAL BILATERAL POR CÁNCER DE SENO, para lo cual el médico tratante le ordenó RECONSTRUCCIÓN MAMARIA BILATERAL CON PRÓTESIS.” (Énfasis y mayúsculas dentro del texto original). Subrayó la entidad demandada, que este procedimiento no se encontraba dentro del Plan Obligatorio de Salud, motivo por el cual no era obligación de esta entidad asumir su cubrimiento. Respuesta del Ministerio de la Protección Social 9.- En documento fechado el día 8 de septiembre de 2008, la Coordinadora del Grupo de Acciones Constitucionales de la Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo del Ministerio de la Protección

4 Expediente T-1990833 Social recordó que según lo dispuesto en el artículo 70 de la Resolución 5261 de 1994 dentro del POS estaba prevista la cirugía de reconstrucción de seno (Cirugía reparadora de seno que incluye reconstrucción de areola, pezón) pero subrayó que la prótesis mamaria no estaba incluida motivo por el cual debía darse aplicación a lo establecido en el parágrafo del artículo 28 del Decreto 806 de 1998 al tenor del cual “cuando el afiliado al régimen contributivo requiere servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente.” Decisión judicial objeto de revisión. Juzgado 38 Civil Municipal de Bogotá 10.- Mediante providencia fechada el día 18 de julio de 2008, el Juzgado 38 Civil Municipal de Bogotá resolvió negar la tutela de la referencia. Expuso los siguientes motivos en apoyo de su decisión. De un lado, afirmó que el derecho a la salud no podía ser considerado en sí mismo como un derecho autónomo fundamental sino que derivaba “su protección inmediata del vínculo inescindible con el derecho a la vida.” Admitió que el concepto de vida, tal como este derecho ha sido interpretado por la jurisprudencia constitucional, no se circunscribía a la idea restrictiva de peligro de muerte sino que se consolidaba como “un concepto más amplio” que abarcaba más “que la simple y limitada posibilidad de existir o no, extendiéndose al objetivo de garantizar también una existencia en condiciones dignas.” Subrayó, empero, que en el caso de las intervenciones estéticas o cosméticas “cuya falta no afecta

derechos fundamentales de quien los solicita, se puede prescindir de ellos sin consecuencias negativas para su salud.” Por el motivo antes expresado, insistió en que debía establecerse tanto por parte de las entidades encargadas de prestar los correspondientes servicios y por la autoridad judicial en sede constitucional, respecto de los eventos en los que el caso sea llevado para su estudio, si la intervención quirúrgica que requiere el paciente tiene realmente el carácter estético o cosmético o si, por el contrario, a pesar de su apariencia, guarda relación con la salud, pues habrá eventos en los que el tratamiento haya sido ordenado por los especialistas , no por razones de belleza o de apariencia externa, sino con el objetivo primario de curar una dolencia, aunque secundariamente pueda repercutir en la mejora de los aludidos aspectos corporales.” No obstante lo expresado en precedencia, el a quo consideró que en el asunto sub examine el procedimiento Reconstrucción Mamaria con 5 Expediente T-1990833 Prótesis no tenía como propósito “procurar algún remedio a lesiones o dolores ni como prevención de daños que pueden resultar irreparables en la configuración física de la accionante, sino que, contrario a ello, la misma [tenía] un fin meramente estético.” Puestas de esta manera las cosas, el a quo resolvió negar el amparo solicitado.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

Competencia. 1.- Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes.

Planteamiento del caso concreto y presentación del problema jurídico.

2. En el caso objeto de revisión, la ciudadana de 53 años de edad, con antecedentes de cáncer fue sometida a MASTECTOMÍA BILATERAL, motivo que la condujo a usar brassier con prótesis. No obstante, su médica tratante le prescribió RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON PRÓTESIS, intervención ésta que fue solicitada ante la E. P. S. demandada quien se negó a autorizar el servicio con el argumento según el cual no estaba prevista en el Plan Obligatorio de Salud.

La ciudadana Vargas Ramírez recalca que dicha intervención es imprescindible para continuar llevando una existencia en condiciones de dignidad y de calidad toda vez que en su condición se ha visto forzada a asumir la labor de costurera como medio de proveer los elementos básicos para su subsistencia y la intervención ordenada por su médica tratante le aliviaría su situación y le permitiría desempeñar “más hábilmente las actividades diarias y normales” y, de esta suerte, llevar una vida en condiciones más dignas. Afirma la demandante en sede de tutela que carece de los medios para asumir directamente la intervención puesto que se encuentra sin empleo y bajo sus La entidad demandada, al responder el escrito de tutela, alega que la intervención prescrita por la médica tratante no está incluida en el Plan Obligatorio de Salud, motivo por el cual la peticionaria debe asumirla directamente o acudir a la Entidad Departamental de Salud o a quien haga sus veces.

6 Expediente T-1990833 El a quo resuelve negar la tutela por considerarla improcedente. 3.- En atención a lo hasta aquí establecido, esta Sala de Revisión debe determinar si la E. P. S. Salud Total desconoce los derechos constitucionales fundamentales a la salud y a la vida en condiciones de calidad y de dignidad de una persona al abstenerse de autorizar una RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON PRÓTESIS prescrita por el médico tratante e indispensable para restablecer su salud y su integridad física, funcional, psíquica, emocional y social tanto como su apariencia normal y necesaria para llevar una vida en condiciones de calidad y de dignidad. Con el objeto de resolver el interrogante planteado, la Sala se pronunciará acerca de los siguientes asuntos: (i) el derecho a la salud como garantía iusfundamental; (ii) la RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON PRÓTESIS debe ser proporcionada por las Entidades Promotoras de Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación. Reiteración jurisprudencial; (iii) el caso concreto. El derecho a la salud como garantía iusfundamental 4.- Uno de los signos más notables del Estado Social de Derecho (artículo 1° superior) se relaciona con el compromiso asumido por la organización estatal consistente en brindar protección a los derechos económicos, sociales y culturales. Como ha sido señalado de manera abundante en la jurisprudencia de esta Corporación, por medio de estas garantías se materializa el propósito que animó el tránsito del Estado de Derecho, anclado en una concepción puramente formal de las libertades, hacia este nuevo modelo en el cual se reconoce el trasfondo económico y

social que subyace la totalidad de las relaciones presentes en el ordenamiento, del cual depende, en último término, la posibilidad real de goce de tales libertades. 5.- En tal sentido, el objetivo al cual se hace alusión con la cláusula Estado social de derecho consiste en ofrecer un acceso material al conjunto de derechos reconocidos en los textos constitucionales, pues por motivo de la profunda escisión entre economía y derecho –la cual había sido concebida como la fórmula ideal para la realización de las libertades de las personas, se hizo evidente la necesidad de enmendar las rupturas del tejido social que habían surgido como consecuencia de la liberalización total del mercado que, a su vez, había apartado a buena parte de la población de la oportunidad de ejercer sus libertades fundamentales. El Estado Social de Derecho emerge, entonces, como el 7 Expediente T-1990833 resultado de una acentuada reformulación de los instrumentos para la consecución de la libertad y, hasta cierto punto, de una nueva reflexión acerca del concepto mismo de libertad que pretende ser amparada en las democracias constitucionales. 6.- En este contexto, los derechos sociales, económicos y culturales adquieren una innegable importancia como condición, en la mayoría de los casos insustituible, para la efectiva puesta en vigencia de las libertades, motivo por el cual la realización de los supuestos que los hagan posible constituye uno de los asuntos más relevantes que deben ser atendidos no sólo por el Estado, sino por la sociedad en conjunto. 7.- El texto constitucional colombiano da fe de la enorme importancia que adquieren los derechos económicos, sociales y culturales – tales como el derecho a la salud, a la educación, a la alimentación, a la

vivienda, al reconocimiento y protección de la diversidad étnica y cultural -. Así, por ejemplo, en relación con la salud el artículo 49 de la Constitución Nacional le asigna una doble connotación –derecho constitucional fundamental y servicio público1-. En tal sentido, todas las personas deben poder acceder al servicio de salud y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad2. 8.- En este orden, el artículo 49 de la Constitución Nacional dispone que le "[c]orresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio de salud a los habitantes [y] (...) establecer las políticas de prestación de servicio de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control." Esta facultad que la Constitución le otorga de manera amplia a las instituciones estatales y a los particulares comprometidos con la garantía de prestación del servicio público de salud está conectada con la realización misma del Estado Social de Derecho y con los propósitos derivados del artículo 2º de la Constitución3. 1 En relación con el derecho a la salud, esta Corporación ha señalado que este es un derecho fundamental de tipo asistencial, porque requiere para su efectividad de normas presupuéstales, procedimentales y de organización que hagan viable su eficacia en la práctica. Ver sentencia T-544 de 2002 y T-304 de 2005, entre otras. 2 Al respecto, consultar sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000. 3“Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y

garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo. / Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas 8 Expediente T-1990833 9.- Inicialmente, la jurisprudencia constitucional aplicó la distinción doctrinal de conformidad con la cual al ser de contenido prestacional y al formar parte de los denominados derechos de segunda generación, esto es, de los derechos sociales económicos y culturales, la salud no era un derecho constitucional fundamental y, por consiguiente, no podía ser protegido ese derecho por vía de tutela. Pronto la Corte varió su jurisprudencia y amplío los alcances del derecho a la salud. Con apoyo en este nuevo horizonte de comprensión, admitió que en aquellos eventos en los cuales la no protección del derecho a la salud implicara, a su vez, desconocer el derecho a la vida o a la dignidad humana, entonces, el derecho a la salud podía ser amparado acudiendo, para tales efectos, a la acción de tutela. Más adelante, sostuvo la jurisprudencia constitucional que existían situaciones como aquella en la que se encuentran las niñas y los niños, cuyos derechos por orden del artículo 44 superior merecen una protección especial y en las que se hallan algunas personas por motivo de sus limitaciones físicas, psíquicas, sensoriales o económicas (artículo 13 superior) – en las que el derecho a

la salud se tornaba autónomo y podía ser protegido acudiendo a la tutela. Empero, tales matizaciones dejaron en parte sin resolver el interrogante sobre el eventual carácter iusfundamental que el derecho a la salud puede revestir. 10.- Como ocurre con el conjunto de derechos económicos, sociales y culturales, en contra de dicho reconocimiento se suelen oponer razones de diferente índole que, en últimas, apuntan en especial al elemento prestacional que los distingue como el obstáculo más importante para su estructuración como derechos fundamentales amparables por vía de tutela. Con el propósito de analizar la validez de tales argumentos, la Sala encuentra preciso realizar un breve examen del mencionado enfoque. 11.- En primer lugar, con fundamento en la clasificación ampliamente difundida por la doctrina y por la jurisprudencia, según la cual el proceso histórico que permitió la consolidación de los derechos humanos enseña una categorización de éstos en concordancia con las demandas exigibles, se ha sostenido que el derecho a la salud no contiene una pretensión de contenido fundamental en la medida en que éste hace parte de los derechos de segunda generación, los cuales por su raigambre puramente prestacional no son objeto de protección por vía de amparo. En armonía con tal consideración, sólo aquellos derechos que en estricto sentido las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.” 9 Expediente T-1990833 amparan la libertad de las personas, mediante el establecimiento de esferas de autodeterminación dentro de las cuales no es legítima la

intervención del Estado ni de terceros, son considerados verdaderos derechos fundamentales. 12.- La Corporación ha encontrado dos objeciones en relación con esta formulación, las cuales se conectan entre sí: (i) en primer término, ha señalado la imprecisión de esta categorización de los derechos fundamentales en la medida en que la distinción por generaciones de dichas garantías sólo explica de manera rigurosa tales derechos como producto histórico, sin ahondar de manera suficiente en la manera en que éstos deben ser satisfechos, puesto que en ningún caso su cumplimiento depende de la observación exclusiva de un deber, bien de abstención o de prestación. En tal sentido, en sentencia T-557 de 2006 la Corte Constitucional señaló cómo resulta preciso constatar “que esta distinción no deja de ser artificial en muchos [aspectos], y desconoce pronunciamientos efectuados en el seno de la comunidad internacional en el sentido que todos los derechos humanos, tanto civiles y políticos como económicos sociales y culturales, son indivisibles e interdependientes4”. (ii) En segundo lugar, sumado al elemento histórico aludido, se observa que esta idea trae consigo una insostenible simplificación del contenido de los derechos fundamentales pues su adopción supone aceptar que la totalidad de las libertades clásicas se consiguen mediante mandatos de abstención; mientras que las garantías sociales imponen en todos los casos deberes de prestación. Al contrario, al examinar con detenimiento la estructura de los derechos fundamentales se concluye que éstas son garantías de doble vía, dado que reclaman obligaciones de ambos tipos. Así ocurre, a manera de ejemplo, en el caso de los derechos políticos, los cuales a pesar de encontrarse inscritos dentro de la categoría de los

derechos de primera generación –esto es, de abstención-, reclaman la más alta participación del Estado mediante el establecimiento de la estructura organizacional y electoral que los hace posibles. A su vez, el derecho a la conservación de la identidad cultural indígena5 –derecho cultural de tercera generaciónimpone al Estado el despliegue de un conjunto de actividades y la adopción de un grupo de medidas para procurar su garantía eficaz en la práctica. Por las razones anotadas, tal diferenciación entre derechos de abstención –de primera generacióny derechos prestacionales –de segunda generacióncomo criterio de reconocimiento 4 [Cita del aparte trascrito] Cfr. Inter. Alia. Comité de Derechos Económicos sociales y culturales, Observación General 2, Medidas internacionales de asistencia técnica, 1990. Párrafo 6; Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Observación General 3, La índole de las obligaciones de los Estados Partes, 1990, Párrafo 8. 5Convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo 10 Expediente T-1990833 de los derechos fundamentales, no constituye un elemento válido para negar de manera terminante el carácter fundamental a los derechos sociales y de manera específica al derecho a la salud. 13.- De otra parte, como se indicó atrás, son varios los instrumentos internacionales que reconocen el derecho de las personas a la salud6. El artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos afirma en su párrafo 1º que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la

alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios.” El artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales contiene, a su turno, una de las disposiciones más completas y exhaustivas sobre el derecho a la salud. En su párrafo 1º determina que los Estados partes reconocen “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental’, mientras que en el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a título de ejemplo, diversas ‘medidas que deberán adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho.” La Observación General 14 del Comité de Naciones Unidas sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales con fundamento en la cual el Comité fijó el sentido y los alcances de los derechos y obligaciones derivados del Pacto, recordó que: “la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente.” (Subrayas fuera de texto)7.” 6 El derecho a la salud se reconoce en el inciso iv) del apartado e) del artículo 5 de la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial, de 1965; en el apartado f) del párrafo 1 del artículo 11 y el artículo 12 de la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, de 1979; así como en el artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, de 1989. Varios instrumentos regionales de derechos humanos, como la Carta Social Europea de 1961

en su forma revisada (art. 11), la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos, de 1981 (art. 16), y el Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, de 1988 (art. 10), también reconocen el derecho a la salud. Análogamente, el derecho a la salud ha sido proclamado por la Comisión de Derechos Humanos, así como también en la Declaración y Programa de Acción de Viena de 1993 y en otros instrumentos internacionales.” 7 Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas, Observación General 14, (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), (22º período de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). 11 Expediente T-1990833 La Observación 14 del Comité enfatizó, de otro lado, la necesidad de realizar una interpretación amplia del concepto de salud contenida en el párrafo 1º, artículo 12 del Pacto sobre Derechos Sociales, Económicos y Culturales. Recomendó el Comité prestar atención al precepto contenido en el párrafo segundo del mismo artículo pues sólo de ese modo era posible reconocer que: “la salud abarca una amplia gama de factores socioeconómicos que promueven las condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar una vida sana, y hace ese derecho extensivo a los factores determinantes básicos de la salud, como la alimentación y la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones

sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano8.” Mediante la Observación General 14, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales destacó, por lo demás, que el derecho a la salud supone la existencia de cuatro elementos sin la presencia de los cuales no podría sostenerse que se está garantizando la 8 Ibíd. 12 Expediente T-1990833 efectividad del derecho a la salud. Estos elementos son: disponibilidad9, accesibilidad10, aceptabilidad11 y calidad12. 14.- Según lo establecido en el Pacto sobre Derechos Sociales, Económicos y Culturales la salud es, pues, un derecho fundamental que envuelve – como sucede también con todos los demás derechos fundamentales -, prestaciones de orden económico orientadas a garantizar de modo efectivo la eficacia de estos derechos en la práctica. A ese respecto es muy clara la Observación 14 cuando admite que el Pacto “establece la aplicación progresiva y reconoce los obstáculos que 9 Esto es, la presencia del “número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros de atención de la salud, así como de programas.” El Comité admite que la naturaleza misma de estos establecimientos, bienes y servicios puede estar determinada por diferentes factores dentro de los cuales se cuenta también el nivel de desarrollo del Estado Parte. Subraya, sin embargo, cuáles son los servicios básicos de salud que deben ser incluidos con independencia de ese nivel de desarrollo. Al respecto, indica lo siguiente: “[c]on todo, esos servicios incluirán los factores determinantes básicos de la salud, como agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás establecimientos

relacionados con la salud, personal médico y profesional capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que existen en el país, así como los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción sobre medicamentos esenciales de la OMS.” Ibíd. 10 Es decir, que las personas puedan ingresar a los establecimientos de salud y hacer uso efectivo de los bienes y servicios de salud sin que se presente ningún tipo de discriminación. A juicio del Comité, lo anterior supone asegurar, de una parte, que los sectores más vulnerables y marginados de la población no sean discriminados respecto de su posibilidad de hacer uso de los establecimientos, bienes y servicios de salud. Toda suerte de discriminación – sea ella de género, origen, raza o condición social, cultural o económica – queda terminantemente prohibida. En opinión del Comité, la accesibilidad implica, de otra parte, garantizar el acceso físico en el sentido de procurar las condiciones para que los establecimientos, bienes y servicios de salud estén al alcance de todas las personas con independencia del lugar geográfico que habiten. Con ello se trata de proteger de manera especial a sectores vulnerables o marginados