CC - T118-2011

Sentencia T-118/11

CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS EN REGIMEN CONTRIBUTIVO Establecidas las directrices normativas para la procedencia del copago y las cuotas moderadoras, esta Corporación reconoce que los aludidos pagos no constituyen per se una afectación del derecho fundamental a la salud de los afiliados al sistema, habida cuenta que persiguen como se ha reiterado, la financiación y viabilidad de éste, pero ha sido enfática en que no pueden ser un obstáculo que impida a las personas acceder a los servicios de salud que necesitan con urgencia. Una situación excepcional que impone prescindir de los copagos y cuotas moderadoras por ejemplo, es la de aquella persona que padece una enfermedad catastrófica o ruinosa. La Corte ha insistido en la protección constitucional reforzada que este grupo de personas merece, al encontrarse en un estado de debilidad manifiesta, de modo que en aquellos casos en que se vislumbre la vulneración de los derechos fundamentales del enfermo, el Juez constitucional en el caso concreto, debe valorar cada elemento tomando siempre en consideración la protección constitucional reforzada que se ha dispuesto a los pacientes de enfermedades catastróficas o ruinosas EXENCION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales De manera que para determinar los casos en que se torna necesario eximir al afiliado del pago de las cuotas moderadoras y de los copagos, esta Corporación ha precisado dos reglas jurisprudenciales, de origen constitucional, que deben tenerse en cuenta para proteger efectivamente algún derecho fundamental que pueda resultar vulnerado: (i) cuando la

persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor y (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea suministrado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio CAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas probatorias empleadas por la Corte Respecto de la prueba de la incapacidad económica para que el costo de las cuotas moderadoras y los copagos no sean exigidos, la Corte Constitucional ha establecido que: (i) no existe una tarifa legal para su prueba, pues, para la Expediente T-2.857.624 2 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub ____________________________ Corporación, ésta puede verificarse a través de cualquier medio probatorio, incluyendo la presunción judicial de la incapacidad, y (ii) Se aplica la presunción de buena fe establecida en el artículo 83 de nuestra Carta Política. Las anteriores circunstancias permiten suponer la difícil situación económica por la que atraviesa la demandante y su grupo familiar, evidenciando así su estado de debilidad manifiesta. Esta situación en efecto, torna imposible la cancelación de los copagos que tiene que realizar por cada

examen o servicio médico cada vez que los requiera, los cuales en el mes pueden ser numerosos teniendo en cuenta que le realizan tres hemodiálisis por semana debido a la grave enfermedad que padece. Considera la Sala que en el presente caso la vida de la actora se encuentra en grave peligro ante la enfermedad crónica terminal que padece, por lo que requiere con urgencia se tomen medidas inmediatas para que el servicio de salud sea prestado de manera tal que el tratamiento o procedimiento prescrito se le brinde, en contribución a la recuperación de su salud y al mejoramiento de su calidad de vida. De manera que se eximirá a la demandante del pago de las cuotas moderadoras y de los copagos, a partir de las reglas jurisprudenciales que ésta Corporación ha precisado para proteger efectivamente el derecho fundamental que pueda resultar vulnerado, en este caso, la vida de la peticionaria: (i) cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor PRESUNCION DE INCAPACIDAD ECONOMICA FRENTE A PERSONAS QUE SE ENCUENTRAN INSCRITAS EN EL SISBEN La Corte ha establecido una presunción de incapacidad económica frente a los afiliados al SISBEN teniendo en cuenta que hacen parte de los sectores más pobres de la población. En este sentido, en Sentencia T-970 de 2008, se examinó el caso de una señora perteneciente al régimen subsidiado nivel II, a

la que se le diagnóstico una enfermedad pulmonar obstructiva crónica por lo que requería oxigeno requirente X hipoxemia severa. Sin embargo, no se le autorizó el oxigeno domiciliario 24 horas al día por parte de la entidad demandada hasta tanto no cancelara la cuota de recuperación, correspondiente a un valor de $38.000,oo pesos, los cuales no estaba en capacidad de pagar, por cuanto se encontraba sin trabajo DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Orden a EPS de realizar exámenes médicos requeridos e incluir a la paciente en programa de transplante renal cadavérico La Sala Séptima de Revisión, revocará la sentencia de instancia, para en su lugar conceder la protección de los derechos a la salud y a la vida digna de la accionante. En ese orden de ideas, se ordenará a Saludcoop EPS: (i) iniciar de forma inmediata la práctica de los exámenes de laboratorio y demás para Expediente T-2.857.624 3 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub ____________________________ clínicos que requiera la accionante sin el cobro de copagos o cuotas moderadoras; (ii) una vez realizados los anteriores procedimientos, sea incluida de forma inmediata en el programa de trasplante renal cadavérico, que deberá hacerse de acuerdo a las prescripciones que disponga el médico tratante; y (iii) la prestación oportuna e integral del servicio de salud tendiente a la recuperación y el mejoramiento de la calidad de vida de la actora, quedando la EPS facultada para repetir contra el Fosyga por los valores a cuyo cubrimiento no esté legalmente obligada

Referencia: expediente T2.857.624

Acción de Tutela instaurada por Carmen Patricia Díaz Berrío contra Saludcoop EPS

Magistrado Ponente:

JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB

Bogotá D.C., veintiocho (28) de febrero de dos mil once (2011) La Sala Séptima de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Jorge Ignacio Pretelt Chaljub -quien la preside-, Humberto Antonio Sierra Porto y Luís Ernesto Vargas Silva, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, y específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo emitido el seis (6) de septiembre de dos mil diez (2010) por el Juzgado Séptimo Civil Municipal, el cual negó la acción de tutela incoada por Carmen Patricia Díaz Berrío contra Saludcoop EPS.

1. ANTECEDENTES De acuerdo con lo dispuesto en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, 33 del Decreto 2591 de 1991 y 49 del Reglamento de la Corporación, la Sala de Selección Número Diez de la Corte Constitucional, mediante Auto del veintisiete (27) de octubre de dos mil diez (2010) escogió, para efectos de su revisión, la acción de tutela de la referencia.

De conformidad con el artículo 34 del Decreto 2591 de 1991, esta Sala de Revisión procede a dictar la Sentencia correspondiente. Expediente T-2.857.624 4 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub ____________________________

1.1. SOLICITUD Carmen Patricia Díaz Berrío, a través de apoderado judicial, demanda ante el juez de tutela la protección de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, presuntamente vulnerados por Saludcoop EPS al negar la exoneración de copagos y cuotas moderadoras que mediante escrito, solicitó a dicha entidad. En consecuencia pretende, se le ordene a la EPS SALUDCOOP inicie el procedimiento para practicar los exámenes de laboratorio y demás para clínicos a fin de que sea incluida en el programa de trasplante cadavérico, que deberá hacerse de acuerdo a las prescripciones que disponga el médico tratante. Y ordenar la exoneración de copago de los exámenes o procedimientos médicos necesarios para la inclusión en dicho programa. (sic) 1.2. HECHOS EN QUE SUSTENTA LA DEMANDA 1.2.1. Afirma la accionante que hace tres (3) años fue diagnosticada como paciente con insuficiencia renal crónica terminal, razón por la que le realizan tres veces por semana hemodiálisis. 1.2.2. El médico nefrólogo Iván Mauricio Guerrero, adscrito a RTS Ltda Sucursal Barranquilla, determinó iniciarle un estudio a fin de ingresarla al programa de trasplante renal cadavérico, el cual se vislumbra como una opción para mejorar su calidad de vida, por ello, el 25 de junio de 2010 la remitió a la EPS Saludcoop, para que le realizaran una serie de exámenes de laboratorio incluidos dentro de la evaluación pretrasplante. 1.2.3. Sin embargo indica, que a la fecha de interposición de la demanda de

tutela, 23 de agosto de 2010, no ha sido posible dicho requerimiento porque no cuenta con el dinero para costear los copagos que demandan los exámenes, dada su difícil situación económica. Sostiene que a raíz de su enfermedad, ha perdido su capacidad para laborar tornando su condición económica precaria, toda vez que su esposo devenga un salario mínimo y tiene a su cargo hijos menores en edad escolar. 1.2.4. Debido a la urgencia que representa para ella la realización de los exámenes, solicitó por escrito a Saludcoop EPS la exoneración de los copagos, pero la entidad a través de su director médico respondió que no es posible eximirla del copago de las ayudas diagnósticas, a menos que haya excedido el tope de cancelación de copagos por un año, condición que en su caso no se cumple. En tanto, manifiesta, su salud sigue deteriorándose.

1.3. TRASLADO Y CONTESTACION DE LA DEMANDA

Expediente T-2.857.624 5 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub ____________________________ El director médico de Saludcoop EPS Barranquilla, en contestación a la acción de tutela instaurada por Carmen Patricia Díaz Berrío, manifestó: Carmen Patricia Díaz Berrío, se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Régimen Contributivo a través de Saludcoop E.P.S. en calidad de beneficiaria. Ante la petición de la accionante se debe comunicar al despacho que el acuerdo 260 de 2004 exoneran de copagos a tratamientos de las enfermedades catastróficas. En el mismo sentido la resolución 5261 de

1994 se considera como parte de los tratamientos de enfermedades catastróficas las diálisis, pero no incluyen estudios, citas y demás ayudas diagnósticas utilizadas en el curso del tratamiento. (sic) En virtud de lo anterior, esta entidad exonerará del cobro de copagos las diálisis a las cuales es sometida la usuaria. Por último, aplicando la normatividad vigente y atendiendo a que la accionante cuenta con un IBC que no es superior a cinco salarios mínimos, se tiene entonces, que el valor que esta obligada a pagar por cuotas moderadoras, equivale únicamente a $8.000 PESOS, cantidad de dinero esta, que de ser costeada por la accionante no representan un desmedro económico ni a su calidad de vida ni a su mínimo vital, ello en la medida en la cual cuenta con un IBC de 1.287.000. Como sustento de lo anterior se allega el IBC de la accionante. (sic) (negrillas en texto) Asimismo, consideró pertinente recordar que el legislador estableció el cobro de copagos y cuotas moderadoras para salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por tanto, al exonerar de este pago a la accionante se estaría atentado contra el derecho a la igualdad de los demás usuarios que tienen que realizar este pago. 1.4. DECISIÓNES JUDICIALES Decisión de única instancia – Juzgado Séptimo Civil Municipal de Barranquilla Expediente T-2.857.624 6 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub ____________________________ En única instancia, el Juzgado Séptimo Civil Municipal de Barranquilla, mediante sentencia proferida el seis (6) de septiembre de

dos mil diez (2010), decidió negar el amparo solicitado. Expuso el a-quo que se encuentra acreditado que la entidad demandada exonera de las cuotas moderadoras y copagos a la accionante por la práctica de diálisis a que es sometida, igualmente, la entidad desvirtuó la afirmación de la peticionaria referente a la incapacidad económica alegada, a través del IBC, el cual asciende a $1.287.000 según la documentación allegada. Por lo tanto, consideró que la entidad demandada cumplió con su carga probatoria y que el valor de los copagos que tiene que cancelar la demandante, no afectan el mínimo vital de su núcleo familiar teniendo en cuenta su bajo costo.

2. PRUEBAS DOCUMENTALES En el trámite de la acción de amparo se aportaron como pruebas: 2.1. Fotocopia de la respuesta al derecho de petición realizado por Saludcoop EPS a la señora Carmen Díaz Berrío, donde le manifiestan que una vez revisado el caso y que en razón a lo dispuesto en el acuerdo 260 de 2004 y la resolución 5261 de 1994, no es posible exonerarla de la cancelación de copagos y cuotas moderadoras solicitado. 1 2.2. Fotocopia de la remisión realizada a Saludcoop EPS por parte del médico nefrólogo tratante, en el que indica que la paciente Carmen Patricia Díaz Berrío de 35 años de edad, quien tiene insuficiencia renal terminal será estudiada para trasplante renal, por lo que necesita se le realicen una serie de exámenes necesarios para la evaluación pretrasplante.

2 Fotocopia de la epicrisis -servicio de nefrología unidad renalde la

2.3. señora Carmen Patricia Díaz. 3 2.4. Fotocopias de diferentes procedimientos que le han sido practicados a la demandante y que dan cuenta de los cobros realizados por la EPS Saludcoop, por la suma de $8.000. 4 2.5. Fotocopia de certificación de aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud del señor Ramiro Emeterio Larios Bustamante, esposo de la accionante, informando el IBC del mismo, el cual es de $1.287.200. 5 1Folio 6, con fecha 9 de julio de 2009. 2Folios 8 a 10, firmada por el Dr. Iván Mauricio Guerrero, con fecha 25 de junio de 2010. 3 Folios 11 al 14. 4Folios 15 al 39. 5 Folios 32 al 34, con fecha de expedición 31 de agosto de 2010. Expediente T-2.857.624 7 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub ____________________________

3. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 3.1. COMPETENCIA Esta Corte es competente, de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución Política, y con el Decreto 2591 de 1991, para revisar el presente fallo de tutela. 3.2. CONSIDERACIONES JURIDICAS 3.2.1. El problema jurídico De acuerdo con los antecedentes planteados, corresponde a esta Sala Séptima de Revisión determinar si a la demandante, quien requiere una serie de tratamientos pre-trasplante, pues hace tres años fue diagnosticada con insuficiencia renal crónica terminal, le fueron vulnerados sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, al

haberle negado la exoneración de copagos y cuotas moderadoras que solicitó ante su imposibilidad económica de cancelarlos. Para resolver esta cuestión la Sala reiterará su jurisprudencia sobre i) la exigencia de cuotas moderadoras y copagos en el régimen contributivo, y ii) analizará el caso concreto. 3.2.2. Reiteración de jurisprudencia. Exigencia de cuotas moderadoras y copagos en el régimen contributivo. El artículo 49 de la Constitución Política, estipula la obligación estatal de prestar el servicio público de atención en salud y de saneamiento ambiental, de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Con el propósito de asegurar la observancia de dichos principios, el Sistema General de Seguridad Social en Salud ha establecido una serie de mecanismos tendientes a encontrar un balance entre los recursos que ingresan al sistema y las prestaciones médico – asistenciales que suministran las instituciones que hacen parte del mismo, garantizando, de ésta manera, el equilibrio y la viabilidad financiera y económica de aquel. La salud, tanto en su faceta de derecho como de servicio público, tuvo desarrollo legislativo con la promulgación de la Ley 100 de 1993, a través de la cual se crea el denominado Sistema General de Seguridad Social Integral, dirigido a cubrir contingencias derivadas de enfermedad, vejez, incapacidad y muerte. Bajo estos parámetros, se estructuró el Sistema General de Seguridad Social en Salud, regulándose lo relativo a principios, prestación del servicio, Expediente T-2.857.624 8 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub

____________________________ financiación, regímenes, cotizaciones, modalidades de afiliación, planes obligatorios de atención y prevención entre otros aspectos relevantes. Por su parte, la Ley 100 de 1993, específicamente en lo atinente a los planes obligatorios de salud, ha dispuesto entre otros, la Resolución 5261 de 1994 contentiva del Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones del P.O.S. del régimen contributivo; el Acuerdo 228 de 2002 que fija el listado de medicamentos para dicho régimen; el Acuerdo 260 de 2004 por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Acuerdo 306 de 2005 que comprende el plan obligatorio de salud para el régimen subsidiado. Tales cuerpos normativos se instituyen como la columna vertebral de la prestación de servicios de salud en nuestro país y lo allí señalado debe ser cubierto por las empresas promotoras de salud que operan en ambos regímenes, con cargo a los recursos dispuestos para el efecto. Tanto las E.P.S como las E.P.S-Subsidiada (E.P.S-S) tienen la obligación de suministrar al usuario, sin dilaciones injustificadas, aquellos medicamentos o procedimientos que necesiten para restablecer o mantener su estado de salud y que se encuentren incluidos dentro de los Planes de Beneficios respectivos, pues frente a sus afiliados tienen un derecho subjetivo, cuya protección es susceptible de ser exigida de manera inmediata al Estado. Así, por ejemplo, conforme con la Ley 100 de 1993 las E.P.S. soportan las obligaciones económicas derivadas de aquello contemplado en los planes de beneficios, con cargo a los

recursos que obtienen de los aportes realizados por quienes pertenecen al régimen contributivo, mientras que las E.P.S-S, financian ese tipo de servicios médicos, con los recursos del subsidio a la demanda . 6 El artículo 187 de la ley 100 de 1993 establece que, Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. La anterior disposición fue reglamentada por el Acuerdo 260 de 2004, mediante el cual se crea el régimen de pagos compartidos y cuotas 6Sentencia T-869 de 2006 M.P. Rodrigo Escobar Gil. Sobre el tema, esta Corporación ha expuesto lo siguiente: Al derecho fundamental a la salud, en materia de los servicios médicos consagrados en el Manual de Procedimientos del POS y demás normas complementarias, le son connaturales dos dimensiones, a saber: De una parte, el derecho comporta la prestación real, efectiva y oportuna del servicio médico incluido dentro del POS y, de otra, éste implica la asunción total de los costos del servicio, por cuenta de las entidades que tienen a su cargo la prestación de los mismos. En este sentido, aun cuando las controversias en torno a la responsabilidad patrimonial respecto de los servicios incluidos dentro del Manual de procedimientos del POS, parecieran de índole netamente económica y por tanto ajenas a la esfera de competencia de la acción

de tutela, ello no es del todo cierto, por cuanto la cobertura económica del servicio, cuando éste se encuentra incluido en el plan de atención médica correspondiente (v.g. el POS), hace parte de la dimensión iusfundamental del derecho a la salud. Expediente T-2.857.624 9 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub ____________________________ moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En su artículo 1°, el Acuerdo refiere que los copagos son aquellos aportes a cargo de los beneficiarios, destinados a la financiación del sistema, y que corresponden a una parte del valor del servicio; mientras que las cuotas moderadoras, a cargo de los cotizantes y beneficiarios, persiguen regular la utilización de los servicios de salud y estimular su buen uso. La mencionada normatividad establece el pago de cuotas moderadoras y copagos como un deber de los afiliados al Sistema, más no lo dispone como un requisito sine qua non para acceder al servicio médico como tal. En efecto, el artículo 187 de la Ley 100 señala que En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres, a la par que el Acuerdo, en su artículo 5°, fija como uno de los principios que guían el régimen de pagos moderadores, la equidad cuyo alcance se traduce en que dichas erogaciones en ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales. Ahora bien, sobre los montos a cancelar por cuotas moderadoras y

copagos los artículos 8 y 9 del Acuerdo señalan: Artículo 8º. Monto de cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras se aplicarán por cada actividad contemplada en el artículo 6º del presente acuerdo, a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios con base en el ingreso del afiliado cotizante, expresado en salarios mínimos, así:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 11.7% de un salario mínimo diario legal vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos, el 46.1% de un salario mínimo diario legal vigente.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos, el 121.5% de un (1) salario mínimo diario legal vigente.

Parágrafo. Para efectos de facilitar el cobro de las cuotas moderadoras, los valores en pesos resultantes de la Expediente T-2.857.624 10 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub ____________________________ aplicación de los anteriores porcentajes se ajustarán a la centena inmediatamente superior. Artículo 9º. Monto de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales

vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

Parágrafo. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario. Importa resaltar que el artículo 7 numeral 4º consagra la excepción del cobro de copagos en relación con los servicios prestados por enfermedades catastróficas o de alto costo. Igualmente, en la Resolución 5261 de 1994 se enuncian las enfermedades catalogadas como catastróficas o de alto costo (Mapipos) y que por tanto su tratamiento se encuentra eximido del copago, éstas son: a) tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer, b) diálisis para insuficiencia renal crónica, transplante renal, de corazón, de medula ósea y de córnea, c) tratamiento para el SIDA y sus complicaciones, d) tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema

nervioso central, e) tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas, f) tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor, g) terapia en unidad de cuidados intensivos y h) reemplazos articulares. Expediente T-2.857.624 11 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub ____________________________ Establecidas las directrices normativas para la procedencia del copago y las cuotas moderadoras, esta Corporación reconoce que los aludidos pagos no constituyen per se una afectación del derecho fundamental a la salud de los afiliados al sistema, habida cuenta que persiguen como se ha reiterado, la financiación y viabilidad de éste, pero ha sido enfática en que no pueden ser un obstáculo que impida a las personas acceder a los servicios de salud que necesitan con urgencia. En la

Sentencia T-411 de 2003 se sostuvo: 7 (…) no se discute que el sistema de seguridad social en salud debe dotarse de una racionalidad económica que lo haga viable. A ello obedecen los copagos y las cuotas moderadoras que están a cargo de los afiliados tanto al régimen contributivo como al régimen subsidiado. Tales copagos y cuotas impuestos por la ley y avalados por esta Corporación, son legítimos. No obstante, existen situaciones excepcionales en las que el compromiso de los derechos fundamentales del afiliado al sistema de seguridad social en salud impone prescindir de tales copagos y cuotas para no vulnerar tales derechos.

(subrayado fuera de texto) Una situación excepcional que impone prescindir de los copagos y cuotas moderadoras por ejemplo, es la de aquella persona que padece

una enfermedad catastrófica o ruinosa. El artículo 16 de la resolución 5261 de 1994, define como enfermedades ruinosas o catastróficas, aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento . La Corte ha insistido en la protección constitucional reforzada que este grupo de personas merece, al encontrarse en un estado de debilidad manifiesta, de modo que en aquellos casos en que se vislumbre la vulneración de los derechos fundamentales del enfermo, el Juez constitucional en el caso concreto, debe valorar cada elemento tomando siempre en consideración la protección constitucional reforzada que se ha dispuesto a los pacientes de enfermedades catastróficas o ruinosas . 8 La Corte Constitucional en su reiterada jurisprudencia ha sostenido que para las personas que padecen una enfermedad catastrófica, existe una urgencia en la prestación del servicio a la salud y ha ratificado que procede la regla de no exigibilidad de los copagos correspondientes por considerarse que ante esa reclamación se pueden ver afectados derechos fundamentales. 9 7M.P. Jaime Córdoba Triviño. 8 Este mandato de protección constitucional reforzada hacia los pacientes de enfermedades catastróficas o ruinosas puede ser recogido en las sentencias C542/98, T881/02, T560/03, T262/05, T443/07, T550/08, entre muchas otras. Expediente T-2.857.624 12 M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub ____________________________ En sentencia T-370 de 1998 , se estudio el caso de un ciudadano que

10 requería tratamiento con diálisis peritoneal, como terminal por nefropatía diabética T.R.C. (diabetes nellitus), y por lo cual fue hospitalizado. Sin embargo, sin haber recibido el tratamiento de diálisis requerido, se ordenó darle de alta, porque el actor no contaba con los recursos económicos para asumir el porcentaje que se le exigía. La Corte, concedió el amparo solicitado por el accionante al considerar que la protección y conservación del derecho a la vida escapa a cualquier discusión de carácter legal o contractual, por lo que en la sentencia señaló: No es aceptable que en un Estado Social de Derecho, fundado en el respeto de la dignidad humana, y en la conservación del valor de la vida, se pueda tolerar que ante el apremio de un individuo de recibir un tratamiento médico para conservar su existencia, se antepongan intereses de carácter económico, o una disposición de carácter legal. En casos de urgencia o gravedad comprobadas, no existe norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio como el que reclamaba el actor. Pues, por encima de la legalidad y normatividad, está la vida, como fundamento de todo el sistema. Por tanto, en estos casos, los afiliados que no cumplan con los períodos mínimos de cotización y requieran ser tratados en razón de una enfermedad considerada catastrófica o ruinosa, sin tener los recursos necesarios para sufragar el porcentaje que les correspondería, tienen el derecho y las entidades el deber de atenderlos. Los costos de estos tratamientos, en primera instancia, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud a la que esté afiliado el

usuario, que tendrá la acción de repetición contra del Estado, para recuperar aquellos valores que legalmente no estaba obligada a sufragar. En igual sentido se pronunció en sentencia T-214 de 2000 , en la cual 11 se estudio el caso de un señor que sufrió un accidente de tránsito, quien requería una cirugía de tibia más injerto en ambas extremidades inferiores, pero en el Hospital Gene