CC - T134-2002

Sentencia T-134/02

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Deber de asistir de manera permanente a sus afiliados así no estén obligados a prestar directamente el servicio El compromiso del Estado con la prestación de los servicios médico asistenciales, que demandan las personas que carecen de recursos para atenderlos y que por su estado de salud mental, edad y nivel de desarrollo tienen derecho a que el Estado y la sociedad les brinden un trato preferente, no está sujeto a las restricciones que imponen los Planes Obligatorios, como tampoco está sujeta a dichas restricciones la atención en salud que se conecta con la existencia misma de la persona y con su derecho a vivir con dignidad. En consecuencia, cuando un usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que cumple alguna de las anteriores características, o varias de ellas, demanda una actividad, un procedimiento, una intervención, o un medicamento excluido del Plan que rige su vinculación lo que acontece es que debe ser atendido pero cambia la modalidad de la prestación, porque la empresa a la que se encuentra afiliado no se exonera de la prestación, sino que puede exigir del Estado el reintegro de los gastos en que incurre, o demandar que el usuario sea atendido en otra institución. Lo anterior porque mientras permanezca el usuario afiliado al Sistema de Seguridad Social en salud la empresa promotora o a la administradora debe velar por su atención integral, aunque determinadas acciones y procedimientos no les correspondan adelantarlos directamente. ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Obligación de rembolsar los gastos en que incurrió para atender urgencia psiquiátrica de menor La accionada estaba en la obligación de cancelar el servicio, porque los

servicios que corren por cuenta de los afiliados al Sistema, son aquellos que éstos demandan directamente y que no son calificados como urgencias médicas. De otro lado, el representante de la accionada no discute que el servicio que la Clínica le prestó, haya sido una urgencia, sino que arguye que el accionante debía cancelar la prestación porque COMFACOR no tenía a la sazón contrato vigente con la prestataria; en consecuencia la A.R.S. está obligada a reembolsarle al padre lo que debió pagar para que el menor fuera dado de alta por la Clínica en mención, sin consideración al tiempo trascurrido y sin exigirle que presente el original de las facturas, si es que el señor se encuentra en imposibilidad de hacerlo. Lo anterior porque, a tiempo de los hechos, la accionada tenía el deber de informarle al padre que debía cancelar las facturas que expediría la Clínica por la atención que demandaría su hijo menor pero que el dinero le sería reembolsado; también estaba obligada a instruir al nombrado acerca de la necesidad de conservar el original de la factura para acceder a dicho reembolso; y debía haberle advertido que tenía el término de quince días, contados a partir de aquel en que sería dado de alta, para presentar la solicitud; pero como no lo hizo deberá proceder a hacerlo asumiendo las consecuencias de su negligencia, porque a nadie le está permitido argüir a su favor su propia indolencia. ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Le corresponde asesorar, apoyar y orientar para el acceso a los servicios del Estado cuando se requieran/DERECHO A LA SALUD DE MENOR DE EDAD-Tratamiento para la depresión/DERECHO A LA SALUD

DE MENOR DE EDADRetardo mental leve Tal como lo dispusieron los facultativos que atendieron a YY, en su momento, el menor debía someterse a un tratamiento médico adecuado a su situación y tal como lo dictamina el psiquiatra forense, no obstante su mejoría, el menor debe someterse a un tratamiento especializado, porque puede presentar episodios depresivos recurrentes. De tal forma que los fallos de instancia deberán ser revocados como quiera que YY tiene derecho a acceder a la atención médica del Estado a causa de su debilidad manifiesta, fundamentada en el “Trastorno Depresivo Mayor que Padece” a causa, muy posiblemente, de “la presencia de un Retardo Mental Leve” que le impide el aprendizaje. Y es a la accionada, prima facie a quien le corresponde apoyarlo, motivarlo y acompañarlo en su proceso. Porque el Estado como directamente obligado a proteger, especialmente, a las personas que padecen deficiencias mentales y a brindarles la atención que requieren, con miras a que pueden lograr su rehabilitación, e integración social, ha dispuesto que su atención en salud sea prestada por el Sistema de Seguridad Social, a través del régimen subsidiado o contributivo, según su capacidad de pago.

Referencia: expediente T-365.806

Acción de tutela instaurada por XX contra la Caja de Compensación Familiar de Córdoba COMFACOR A.R.S.

Magistrado Ponente:

Dr. ALVARO TAFUR GALVIS

Bogotá, D. C., veintiocho (28) de febrero del año dos mil dos (2002). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los

magistrados Jaime Araujo Rentería, Clara Inés Vargas Hernández y Alvaro Tafur Galvis, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA en el proceso de revisión de los fallos adoptados por la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Montería y la Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia, dentro de la acción de tutela instaurada por XX en representación de su hijo menor YY, contra la Caja de Compensación Familiar de Córdoba COMFACOR A.R.S.

I. ANTECEDENTES El señor XX instauró acción de tutela en contra de la A.R.S. COMFACOR, a la cual se encuentra afiliado, porque dicha entidad se niega a prestarle a su hijo YY el tratamiento psiquiátrico que requiere a causa de la depresión que padece argumentando que esta dolencia se encuentra excluida de los servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (P.O.S.S.).

El demandante afirma que la accionada ha atendido al menor en consulta externa, pero que se negó a pagar los gastos hospitalarios generados a causa de tres episodios sucesivos de suicidio de que fue víctima su hijo, los que debieron ser cubiertos previa colecta entre sus compañeros de colegio, como quiera que él no contaba con los recursos para hacerlo. Agrega que los médicos que atendieron a YY, en los episodios en comento, dispusieron que el menor debía continuar en tratamiento, pero que la A.R.S. accionada se niega a suministrarlo. En consecuencia solicita al juez constitucional que ordene a la accionada

prestarle al menor la atención que requiere.

1. Hechos De conformidad con las pruebas obrantes en el proceso y lo narrado por las partes, se pueden colegir los siguientes hechos: - El joven YY hijo de ZZ y de XX nació el 15 de enero de 1983 en el municipio de Cereté, departamento de Córdoba - folio 64 cuaderno principal -. - El señor XX y su grupo familiar se encuentran afiliados a la A.R.S.

Comfacor de dicho municipio - folio 13.1-. - El día 11 de mayo de 2000, cuando contaba con 17 años de edad, YY intentó quitarse la vida, razón por la cual fue internado por sus padres en el Hospital San Diego de Cereté (Córdoba) y luego de haber sido reanimado fue remitido por la accionada, mediante una orden de atención urgente a la Clínica Renaser de la ciudad de Montería. - El paciente ingresó a la Clínica Renaser el 12 de mayo de 2000 con el diagnóstico de “intento de suicidio secundario a depresión reactiva moderada” y fue dado de alta el 18 de mayo de 2000, previa cancelación de la suma de $87.000.oo en efectivo y la suscripción de una letra de cambio por $100.000.oo, a favor del establecimiento. - El dinero para cancelar parcialmente la cuenta fue aportado por los compañeros de YY, luego de una colecta adelantada por sus padres en el establecimiento educativo donde cursaba estudios, porque la A.R.S. accionada, no obstante haber emitido la orden de atención número 2906 por “urgencia siquiátrica”, se negó a hacerlo argumentando que el padecimiento

que aqueja a YY no se encuentra incluido en el P.O.S.S. –folios 71.1 a 74.1-. - Los facultativos que atendieron al menor informaron a sus padres que éste debía ser sometido a tratamiento psiquiátrico, porque los episodios de intento de suicido podían repetirse, pero así mismo fueron advertidos por la A.R.S. que los gastos que demandaría dicha atención debían ser cubiertos con sus propios recursos - folios 75 a 81.1-.

2. Manifestación de la entidad accionada El médico Luis Alfonso Hoyos Cartagena, Jefe de División Salud de COMFACOR A.R.S., rindió declaración ante el Fallador de Primer Grado y reconoció que dicha entidad emitió la orden número 2906 para que se atendiera la urgencia siquiátrica que tuvo el hijo del accionante, en razón de que dicho servicio se encuentra autorizado por el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado –Acuerdo 72 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud -.

Sin embargo, afirma que el tratamiento que YY requiere debe ser atendido por las entidades públicas de salud que tengan contrato con el Estado, haciendo uso de “los recursos del subsidio a la oferta”, y que para el efecto el accionante debe acudir a la Secretaría de Salud de Córdoba.

3. Pruebas que obran en el expediente 3.1. Pruebas practicadas a instancia de la Sala Penal del Tribunal Superior de Montería 3.1.1. Documentos y certificaciones - La gerente del Hospital San Diego de Cereté (Córdoba) remitió copia de la Historia Clínica del joven YY, en la que se lee que el mismo fue atendido en el

servicio de urgencias de la entidad el 11 de mayo de 2000, luego de haber intentado quitarse la vida. Agrega que el paciente presenta un “síndrome depresivo”, que “debe ser manejado en un centro siquiátrico adecuado donde se le brinde tratamiento especializado y las instalaciones sean apropiadas” - fls. 36 y 37-. - Certificación emitida por el gerente de la entidad accionada, que da cuenta de la afiliación a la misma del señor XX y su grupo familiar - folio 13 -. - Copia de la orden de atención número 2906 emitida el 12 de mayo de 2000 por COMFACOR a nombre de YY, para atención de urgencia siquiátrica en la Clínica Renaser –folio 27 ibidem-. 3.1.2. Testimonio - El Juez de Primer Grado citó a declarar al doctor Ezequiel Otero Ajud, galeno que atendió a YY en la Clínica Renaser, quien depuso i) que el paciente fue atendido en el departamento de urgencias de la Clínica entre el 12 y el 18 de mayo de 2000 por “depresión mayor e intento de suicidio”, ii) que la orden para la atención y el tratamiento del menor fue emitida por la A.R.S. COMFACOR, iii) que debido a que la Clínica y COMFACOR no han convenido la atención psiquiátrica de pacientes del régimen subsidiado, y como quiera que el padre del menor no consiguió que la A.R.S. emitiera una orden en tal sentido, aquel debió cubrir los costos de la atención médica de YY que ascendieron a la suma de $187.000.oo, y iv) que debido a la situación

económica del accionante las autoridades de la Clínica convinieron con él en que se pagarían $87.000.oo en efectivo, para que el menor fuera dado de alta, y $100.000.oo mediante la suscripción de una letra de cambio a favor del establecimiento. Explica que los pacientes de la A.R.S. COMFACOR solo reciben atención en la Clínica Renaser por servicio de urgencia, y que luego son remitidos a un hospital público, pero que YY debió ser atendido en dicha Clínica, hasta que pudo ser dado de alta porque el Hospital San Jerónimo, ni otra institución hospitalaria de Montería, “(..) cuenta con un siquiatra de planta o de contrato.”. 3.2. Actuación en sede de revisión 3.2.1. Una vez avocado el conocimiento del asunto y como la Sala Novena de Revisión advirtiera que YY se encuentra en grave situación de peligro, mediante providencia del 18 de octubre de 2000, le ordenó al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar - Seccional Córdobaque procediera a designar un defensor de familia a fin de que tomara las medidas tendientes a asegurar su atención integral y su readaptación social. Así mismo la Sala en cita ordenó al Instituto mencionado realizar una valoración de la situación familiar, médica y social del menor, y mantenerla informada sobre su actuación. También ordenó a la Registraduría Nacional del Estado Civil la remisión del Registro de Nacimiento del menor, en razón de que éste documento no figuraba en autos. Por su parte, el Defensor de Familia Adrian Arroyo Franco, perteneciente a la Seccional Córdoba del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, informó que había sido designado para atender el asunto relativo al menor y que no le

había sido posible realizar la valoración ordenada debido a que el menor se encontraba de vacaciones, en compañía de su padre, en la casa rural donde vive su abuelo paterno. Sin embargo, indicó que se practicó una visita a su hogar, que tanto su madre como una de sus hermanas fueron entrevistadas, y que culminada la entrevista la familia de YY fue vinculada a un proyecto de orientación y asesoría familiar, bajo su dirección y con intervención de un trabajador social y una psicóloga. Además remitió los siguientes documentos: - Informe de “VISITA SOCIO FAMILIAR DEL MENOR YY” -fls. 68 a 70-, realizada en la residencia del mismo, el 1º de noviembre de 2000, por la trabajadora social Marlene Galván Llorente, quien informa i) que el menor se encuentra atravesando por una crisis, ii) que YY se niega a explicarles a sus familiares los motivos que lo impulsaron a tomar la decisión de suicidarse, iii) que los entrevistados consideran que el mismo tiene problemas escolares, iv) que “viene presentando cambios bruscos y repentinos en su estado de ánimo, es muy sensible y voluble, ama la soledad, es poco comunicativo, melancólico y descontento de sí mismo” y v) que no está recibiendo tratamiento médico. Advierte que su familia carece de medios económicos para proporcionarle al menor el tratamiento que requiere, pero que están dispuestos a recibir la ayuda que el Instituto les ofrece asistiendo a las terapias sicológicas y familiares que sean programadas. Describe que YY es el único varón y el quinto hijo de la familia conformada por los padres –de 53 y 52 añoscinco hermanas –entre 30 y 15 añosy dos

nietos –de 9 y 3 años -, que tiene mejores relaciones con su madre que con su padre, y que se entiende con su hermana menor. Relata que sus problemas comenzaron desde que cumplió los 11 años, porque se “(..) volvió introspectivo, poco comunicativo y descontento de sí mismo”. Sobre las condiciones económicas de la familia, señala i) que subsisten con los ingresos de su padre que ascienden a la suma de $150.000.oo y “el aporte ocasional de una hija, trabajadora independiente”, ii) que no cancelan arrendamiento por el inmueble en el que residen, iii) que la vivienda está construida en “techo de zinc, paredes de bloque, piso de tierra”, que consta de “dos alcobas, un baño de bahareque, no tiene cocina ni sala comedor”, y que cuenta con los servicios de agua y luz. Finalmente, conceptúa i) que YY se encuentra atravesando por una crisis debido a los “cambios emocionales, sociales y físicos” propios de la adolescencia, ii) que el nombrado requiere de la comprensión de su familia y de la comunidad educativa para afrontar sus problemas; iii) que el menor debe ser orientado por un profesional, “(..) que le permita la búsqueda de su propia identidad, dependiendo (sic) así su proyecto de vida y descubra el sentido de la vida, los ideales, la misión personal y la estrategia para su desarrollo”; iv) que todos los miembros del grupo familiar deben someterse a “orientaciones psico - sociales que le ayuden a entender y comprender al menor” para generar un ambiente positivo de desarrollo; y iv) que como las condiciones económicas familiares no son suficientes para satisfacer sus necesidades básicas, el accionante no está en condiciones de sufragar “(..) un tratamiento

médico especializado y permanente(..)” que le permita al menor superar la crisis por la que atraviesa. - Declaración jurada de la señora ZZ -fls. 71 a 73-, madre de YY, rendida ante la Defensoría de Familia, en la que manifiesta i) que su hijo no se encuentra recibiendo tratamiento médico, ii) que YY “(..) después de lo sucedido en septiembre comenzó a tomar y pensamos que iba a entrar en crisis pero eso fue por unos días, actualmente no ha presentado ningún problema lo hemos visto contento”, iii) que en octubre decidió retirarse del Colegio “porque iba mal”, iv) que desea, al igual que los demás miembros de su familia, participar en las actividades que programe el Defensor de Familia, con el objeto de ayudar a su hijo a superar la crisis. Y, sobre los hechos que dieron lugar a la presentación de la acción de tutela afirmó: “(..) en Comfacor dijeron que el régimen subsidiado no cubría eso, entonces a nosotras nos tocó recoger con los estudiantes del colegio donde estudia mi hijo y prestar cien mil pesos para cancelar en la Clínica donde nos hicieron una rebaja y nos dejaron la cuenta en ciento ochenta y siete mil pesos, de ahí nosotros pusimos una tutela a través de la Defensora del Pueblo contra Comfacor para que cubriera los gastos que ocasionó la atención en la Clínica Renacer (sic), pero la tutela no fue favorable...”. - Copia de la Historia Clínica de YY, resumen de las órdenes médicas y de la evolución clínica del mismo, desde su ingreso al Hospital San Diego de Cereté

(Córdoba) por el servicio de urgencias, hasta que fue dado de alta en la Clínica Renaser el 18 del mismo mes y año con el diagnosticó de “depresión reactiva moderada” -fls.74 a 81-. 3.2.2. Como quiera que debido a la ausencia del menor, el mismo no fue incluido en la valoración que realizó el equipo profesional designado para el efecto por el I. C.B.F. de Córdoba, el Magistrado sustanciador, atendiendo al hecho de que había transcurrido un plazo razonable para que aquel regresara a su hogar luego de sus vacaciones en casa de su abuelo, mediante providencia del 12 de marzo del año 2001, requirió al Defensor de Familia designado para que allegara la información solicitada. En respuesta de lo anterior, el funcionario advirtió que el joven se mostraba renuente a asistir a la valoración ordenada, pero que, en todo caso, su situación había ido mejorando progresivamente gracias al apoyo físico y emocional de su familia, la que sí acudía a las sesiones de apoyo sicosocial - folio 102-. 3.2.3. Teniendo en cuenta la dificultad para obtener una valoración de la situación personal de YY. y de la necesidad de la misma, el Magistrado sustanciador, por medio de providencias del 20 de abril y 9 de mayo de 2001, ordenó al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses que practicara los exámenes tendientes a determinar el estado de salud del joven mencionado y emitiera su concepto sobre la patología que lo afecta y el tratamiento que requiere. Y, así mismo se comisionó al Defensor de Familia, encargado del caso, para

que notificara al menor y lo motivara a fin de lograr su asistencia a la valoración requerida. No obstante la intervención del defensor de familia y de su equipo de colaboradores, YY se negó a comparecer ante el facultativo designado por el Instituto de Medicina Legal, razón por la cual el Magistrado sustanciador dispuso que el dictamen fuera rendido con base en la documentación que obra en el expediente. Del concepto médico legal que fuera remitido por el Instituto de Medicina Legal se destacan los siguientes aspectos: i) en mayo de 2000 YY presentó un cuadro clínico de “Intento suicida secundario a Depresión Mayor Reactiva para lo cual recibió tratamiento por psiquiatría en una clínica de salud mental con evolución y mejoría satisfactoria”, ii) la crisis anterior pudo haberse desencadenado por dificultades escolares, y iii) debido a que el joven se niega a recibir ayuda, e incluso a ser sometido a valoración no es posible diagnosticar a que se deben sus problemas de aprendizaje, los que pueden haberse presentado por un retardo mental leve, que puede estar impidiendo el desarrollo de sus actividades escolares. Finalmente, afirma que “por tratarse de una persona muy joven, existe el riesgo de presentar otros episodios depresivos recurrentes, para lo cual debe ser nuevamente tratado por psiquiatría. En la actualidad necesita llevar una vida lo más estable y sana posible para evitar que se desencadenen otros episodios depresivos”. - folios 133 y 135-. 3.2.4. El 13 de septiembre de 2001, el defensor de familia allegó al expediente un informe rendido por una trabajadora social del Instituto Colombiano de

Bienestar Familiar, en el que se informa que finalmente YY pudo ser indagado sobre su proceso de recuperación, del cual se destacan los siguientes aspectos: YY afirma encontrarse bien, y sostiene que no ha vuelto a tener episodios depresivos. Relata que quiso enlistarse en las Fuerzas Armadas pero que fue rechazado por problemas visuales. Sostiene que desea continuar sus estudios y, posteriormente, adelantar un curso de mecánica, porque no cree poder adelantar estudios universitarios por falta de recursos económicos. Explica que se ha negado a recibir ayuda y a ser valorado porque no lo considera necesario. Finalmente, cuenta que, eventualmente ayuda a su padre en las labores del campo, obteniendo algunos recursos para su sostenimiento. El informe concluye que la evolución del joven ha sido satisfactoria, en gran parte gracias a la ayuda que ha prestado su familia, pero que aquel siempre se ha mostrado renuente a vincularse al proyecto de asistencia y asesoría a la familia del I.C.B.F., e incluso no acepta que se le mencione el tema del suicidio. De otro lado, considera importante que YY culmine sus estudios de bachillerato para poder acceder al aprendizaje que le permita obtener los ingresos necesarios para su subsistencia, como quiera que vive en condiciones precarias que pueden llegar a generar en él descontento, desilusión y frustración. Para terminar, resalta la virtud del muchacho y recomienda que el mismo ocupe su tiempo en labores productivas.

4. Decisiones judiciales objeto de revisión 4.1. Fallo de primera instancia La Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Montería, mediante providencia del 12 de agosto de 2000, denegó la acción de tutela,

por considerarla improcedente, debido a que, en su opinión, la entidad accionada no es la obligada a prestar la atención a la que tiene derecho el joven YY. En efecto, siguiendo lo depuesto por el funcionario de COMFACOR A.R.S. y por el facultativo que atendió a YY en la Clínica Renaser - declaraciones que transcribe ampliamente -, el Juez de Primera Instancia considera que es al Estado, y no a la accionada, a quien le compete prestarle a YY los servicios especializados que requiere, por conducto de la Secretaría de Salud del Departamento de Córdoba. La anterior decisión fue impugnada por el accionante en el acto de su notificación, sin haber expuesto las razones de su inconformidad con la misma. 4.2. Fallo de segunda instancia La Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia, mediante providencia del 14 de agosto de 2000, confirmó el fallo de primera instancia. Para el efecto consideró que la entidad accionada no está obligada a prestarle al hijo del accionante el tratamiento médico que requiere porque éste se encuentra excluido del P.O.S.S., sino debía limitarse a ordenar, como lo hizo, que fuera atendido por el servicio de urgencias. Y que no tenía porque asumir el costo de dicha urgencia, debido a que no tiene contrato con la única Clínica que estaba en capacidad de atenderla. Y puso de presente, coincidiendo con el a-quo, que las normas relativas a la prestación de servicios médicos asistenciales a los pacientes afiliados al Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (P.O.S.S.) determinan los beneficios y servicios de sus afiliados, y les permiten acudir a las instituciones públicas de

salud del Estado, para que, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta, pueden ser atendidos en los eventos excluidos. Que, en consecuencia, es a la Secretaría de Salud de Córdoba a quien le compete disponer la atención de YY, pero para el efecto se requiere que el interesado haga la correspondiente solicitud.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

1. Competencia La Corte Constitucional, a través de esta Sala, es competente para revisar las anteriores providencias, en desarrollo de las facultades conferidas por los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y, en cumplimiento del auto de 27 de septiembre de 2000, expedido por la Sala de Selección de Tutelas Número Nueve de esta Corporación.

2. Materia sujeta a examen Corresponde a la Sala determinar si les asiste razón a los Jueces de Instancia, como quiera que para negar la protección invocada por XX, en representación de su hijo menor, arguyeron que la entidad demandada no se encuentra obligada a suministrar a YY el tratamiento que requiere, porque los tratamientos psiquiátricos se encuentran excluidos del P.O.S.S..

No obstante el demandante alega que la A.R.S. COMFACOR, a la que se encuentra afiliado, ha vulnerado los derechos fundamentales de su hijo, como quiera que habiendo autorizado su atención urgente en la Clínica Renaser se negó a pagar los costos que demandó dicha atención, y se rehúsa a cubrir el tratamiento que el mismo requiere, sin reparar en que él carece de recursos y

que “por su estado de enfermedad siquiátrica intenta quitarse la vida y si no se le da el tratamiento adecuado sigue persistiendo, con esa idea”. Por su parte, la entidad accionada descarga su responsabilidad en el hecho de que autorizó la atención de YY debido a la urgencia que el joven presentó, pero que no estaba obligada a cubrir los costos que ocasionó su atención, porque no tenía contrato con la única Clínica que podía atenderlo. Y que no le corresponde suministrar al menor el tratamiento que requiere porque éste no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. Así las cosas, corresponde a esta Sala establecer cuál es la obligación que tiene la accionada con el joven YY, y cómo ha debido atenderlo en la urgencia que presentó a causa de la depresión que padece, a fin de determinar si las decisiones de los jueces de instancia deben mantenerse.

3. Reiteración de jurisprudencia 3.1. Las entidades promotoras de salud tienen el deber de asistir de manera permanente a sus afiliados, así no estén obligadas a prestar directamente el servicio El derecho a la salud está previsto en el ordenamiento constitucional como un derecho y como un servicio público, en cuanto todas las personas deben acceder a él, y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación –artículo 49 C.P.-1.

En consecuencia el Estado no está obligado a satisfacer todas las necesidades asistenciales de los asociados, sino aquellas que se encuentren incluidas dentro de sus políticas de Seguridad Social, las cuales se elaboran atendiendo los principios constitucionales de eficiencia, universalidad y solidaridad –

artículos 48 y 49 C.P.- Ahora bien, constituye doctrina constitucional debidamente consolidada que el derecho a la salud si bien no es un derecho fundamental de aplicación inmediata se erige como tal cuando la dolencia amenaza la vida del paciente, al igual que cuando la atención médico asistencial que la persona requiere resulta indispensable para que ésta recupere su equilibrio físico, emocional, psicológico y mental, de manera que pueda vivir con dignidad2. Además, el Estado se encuentra obligado a proteger, de manera especial, a aquellas personas que por su condición económica, física o mental se encuentran en estado de debilidad manifiesta, y, a la vez, la jurisprudencia constitucional ha recordado que, también en materia de salud, los derechos de los adolescentes son de inmediato cumplimiento –artículos 13, 44 y 45 C.P.-.3 De manera que el compromiso del Estado con la prestación de los servicios médico asistenciales, que demandan las personas que carecen de recursos para atenderlos y que por su estado de salud mental, edad y nivel de desarrollo tienen derecho a que el Estado y la sociedad les brinden un trato preferente, no está sujeto a las restricciones que imponen los Planes Obligatorios, como tampoco está sujeta a dichas restricciones la atención en salud que se conecta con la existencia misma de la persona y con su derecho a vivir con dignidad. En consecuencia, cuando un usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que cumple alguna de las anteriores características, o varias de ellas, demanda una actividad, un procedimiento, una intervención, o un medicamento excluido del Plan que rige su vinculación4 lo que acontece es 1 Sobre la ubicación del derecho a salud en la Constitución Política se pueden consultar entre otras las

sentencias T-207, T-271, T409 y C-577 de 1995 y C-1204 de 2000. 2 En relación con la atención de las enfermedades que ponen en peligro el derecho a la vida en su núcleo esencial se pueden consultar, además, las sentencias SU-111, T-271 y T-666 de 1997, T-236, 238 y 560 de 1998, T-4 y 23 de 2001. Y respecto del derecho fundamental a conservar la vida en condiciones de dignidad, entre otras, se pueden consultar las sentencias SU-256 de 1996, SU-480 de 1997 y T-878 de 2001. 3 Sobre el derecho de los niños a la salud y el derecho de los adolescentes a una protección integral se pueden consultar las sentencias C-019 y T-200 de 1993, T-165 de 1995, SU-225 y T-415 de 1998. 4 El artículo 201 de la Ley 100 de 1993, dispone que en sistema general de salud coexisten dos regímenes el contributivo y el subsidiado, el artículo 29 del Decreto reglamentario 806 de 1998 establece que la población pobre y vulnerable del País será afiliada al régimen subsidiado del sistema general de seguridad social en salud, el artículo 30 de la misma disposición garantiza a los afiliados al régimen subsidiado el alcance progresivo de los servicios incluidos en el plan obligatorio de salud del régimen contributivo, y el artículo 31 que debe ser atendido pero cambia la modalidad de la prestación, po