CC - T138-2006

Sentencia T-138/06

DESPLAZAMIENTO FORZADO-Vulneración múltiple, masiva y continua de derechos fundamentales DESPLAZAMIENTO FORZADO-Situación que amerita especial atención por parte de las autoridades DERECHO A LA SALUD DE DESPLAZADOS-Especial vulnerabilidad por condiciones de vida DERECHO A LA SALUD DE DESPLAZADOS-Protección especial La Corte ha considerado que la condición de desplazamiento es una situación de hecho en cabeza de quienes la padecen, que amerita una especial atención y protección por parte de las autoridades concretamente en lo concerniente a la salud de dichas personas, entre otros derechos que se ven amenazados o vulnerados por este fenómeno social. REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados a régimen contributivo o subsidiado y participantes vinculados REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDRequisitos de afiliación Según lo prescrito por el artículo 213 de la Ley 100 de 1993, para ser afiliado al régimen subsidiado de salud es necesario someterse a un sistema de selección de beneficiarios para programas sociales, sistema conocido por sus siglas “SISBEN”; este sistema permite identificar, de acuerdo con los criterios establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), a las personas a quienes deben dirigirse tales programas sociales, que incluyen el derecho a ser afiliado al Régimen Subsidiado de Salud. La identificación de los beneficiarios se logra a través de una encuesta que les es aplicada por las entidades territoriales, que analiza sus condiciones económicas, el nivel educativo, el tamaño de la familia y la situación de su vivienda, para ser posteriormente clasificados dentro de uno de los seis niveles de afiliación,

clasificando en el primer nivel a la población más pobre REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDDiferencia entre afiliación y vinculación al sistema/ASEGURADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Inscripción de personas vinculadas El haber sido sometido a la encuesta del SISBEN no es suficiente para que las personas identificadas en los primeros niveles se consideren afiliadas al Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud; pues para ello es necesario que, además, hayan sido seleccionadas e inscritas en una entidad Administradora del Régimen Subsidiado (ARS). Mientras ello no haya sucedido, la persona no pude ser considerada como afiliada al Sistema, sino tan sólo vinculada al mismo. DERECHO A LA SALUD DE DESPLAZADOS-Autoridades publicas responsables de la prestación de servicios médicos asistenciales DERECHO A LA SALUD DE POBLACION DESPLAZADAObligación de entidades territoriales de suministrar servicios asistenciales Las entidades territoriales tienen la obligación de atender las necesidades de salud de la población desplazada. Para ello indican que a ellas corresponde garantizar su afiliación a las ARS que manejan el régimen subsidiado DERECHO A LA SALUD DE DESPLAZADOS-Primeros tres meses del desplazamiento atención médica se asimila a la que debe prestarse en caso de eventos catastróficos Durante los primeros tres meses del desplazamiento, la atención médica se asimila a la que debe prestarse en caso de eventos catastróficos, y por tal razón debe facturarse a las tarifas SOAT a la entidad territorial de la cual migró la persona; dicha atención, en cuanto exceda el plan de beneficios

previsto en el régimen, debe ser cancelada con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga. Con posterioridad al período de tres o seis meses de desplazamiento, la atención médica ya no se asimila a la que debe prestarse en caso de eventos catastróficos, pero las entidades territoriales continúan obligadas a resolver las necesidades de salud de la población desplazada, clasificándolas en el SISBEN y afiliándolas a una ARS, sin perjuicio de que mientras ello no ocurra sean atendidas prioritariamente como personas vinculadas al sistema General de Seguridad Social. DERECHO A LA SALUD DE DESPLAZADOS-Fundamental autónomo En el caso de los desplazados, por su condición de personas en situación de vulnerabilidad manifiesta, la tutela para la protección de su derecho a la salud está llamada a prosperar directamente, es decir sin necesidad de demostrar la conexidad del derecho con otro de carácter autónomamente fundamental; y, en cualquier caso, la demostración de la conexión entre el derecho a la salud y el derecho a la vida no exige probar que se trata de una urgencia vital. DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad DERECHO A LA SALUD-No se exige probar que se trata de una urgencia vital ENTIDADES TERRITORIALES-Prestación del servicio de salud del régimen subsidiado

COMPETENCIA DE DEPARTAMENTOS Y MUNICIPIOS EN

SERVICIO DE SALUD-Alcance SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-El municipio y la Dirección departamental de Salud son responsables de garantizar acceso Aunque efectivamente la responsabilidad por la gestión de la prestación oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con

subsidios corresponde a los departamentos respecto de la población que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas, y no se trata de una responsabilidad que directamente la Ley le asigne a los municipios, lo cierto es que a éstos sí compete gestionar y supervisar el acceso a dicha prestación, especialmente en aquellos casos en los que la atención requerida no puede suministrarse a través de una Empresa Social del Estado (ESE) municipal.

Referencia: expediente T-1243960

Peticionaria: Xiomara Ospina Morales

Procedencia: Juzgado Segundo Penal

Municipal de Villavicencio, Meta.

Tema: atención en salud a la población desplazada vinculada al Régimen de

Seguridad Social.

Magistrado Ponente:

MARCO GERARDO MONROY CABRA

Bogotá, D.C. veintitrés (23) de febrero de dos mil seis (2006). La Sala Sexta de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Humberto Sierra Porto, Álvaro Tafur Galvis y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de la Sentencia proferida por el Juzgado Segundo Penal Municipal de Villavicencio, Meta, el día 24 de octubre de 2005.

I. ANTECEDENTES De acuerdo con lo dispuesto en los artículos 86 de la Constitución Política y 33 del Decreto 2591 de 1991, la Sala de Selección número doce de la Corte Constitucional escogió, para efectos de su revisión, la acción de tutela de la

referencia. De conformidad con el artículo 34 del Decreto 2591 de 1991, esta Sala de Revisión procede a dictar la sentencia correspondiente.

1. Solicitud La señora Xiomara Ospina Morales solicita al juez de tutela que proteja sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna, presuntamente vulnerados por la Secretaría de Salud Municipal de Villavicencio, Meta, al no autorizar una cita médica con un estomatólogo, ordenada por su médico tratante. Los hechos que, dice, constituyen el alegado

desconocimiento de derechos son los siguientes:

1. Desde el año 2002 es desplazada del municipio de Calamar, Guaviare, reconocida como tal con el código 500011.

2. En la actualidad tiene dieciocho (18) años de edad, acaba de terminar sus estudios y se encuentra desempleada, por lo que no puede generar ningún tipo de ingreso. Vive con madre, quien la sostiene a ella y a sus hermanos.

3. Hace tres años le comenzaron a salir manchas de color negro en la lengua, por lo que se dirigió a Urgencias del Hospital, donde el médico le ordenó cita con otorrinolaringología.

4. Fue atendida por el doctor Ricardo Arias, otorrinolaringólogo, quien la remitió a consulta con un estomatólogo, alertándola al decirle que los síntomas que presentaba “no eran nada buenos”.

5. Se dirigió entonces a la Secretaría de Salud Municipal a solicitar la cita correspondiente, la cual sólo le fue asignada tras larga espera, para ser cumplida en el Hospital San Carlos de la ciudad de Bogotá. No obstante, al acudir a la consulta, el médico que la atendió, doctor Félix Hernando Becerra,

era nuevamente un otorrinolaringólogo, por lo cual otra vez la remitió a consulta con un estomatólogo.

6. Por su situación de desempleo y dependencia económica le es imposible acudir a un médico particular, por lo cual pide al juez de tutela que ampare sus derechos ordenando a la Secretaría de Salud Municipal de Villavicencio que autorice y programe una cita con un estomatólogo en el menor tiempo posible, le sea suministrada la atención médica que requiera, y los gastos sean cubiertos por la entidad.

Como argumentos de Derecho que sustentan la anterior petición, recuerda que la salud es un servicio público de carácter obligatorio, que debe ser prestado en forma continua e interrumpida, y que implica disponibilidad de establecimientos, acceso a dicha infraestructura y aceptabilidad. Soporta su argumentación citando profusa jurisprudencia de esta Corporación.

2. Traslado de la demanda.

El Juzgado Segundo Penal Municipal de Villavicencio, Meta, corrió traslado de la anterior demanda a la Secretaría de Salud Municipal de dicha ciudad. La accionada respondió oportunamente la demanda, indicando que no le constaba ninguno de los hechos narrados en ella, y oponiéndose a las pretensiones de la actora. En sustento de esta posición adujo que el Municipio no prestaba servicios de salud, por lo cual no contaba con recursos para atender la petición de la demandante. Esta obligación, sostuvo, era del Departamento, pues así lo prescribía el artículo 43 de la Ley 715 de 2001. La labor del Municipio se limitaba a ser la coordinadora y ejecutora de las políticas de salud de la Nación, el Departamento y el Municipio, de

conformidad con lo prescrito por el artículo 44 de la misma Ley. Agregó que a las personas clasificadas en el SISBEN como beneficiarias de subsidios, se les entregaban éstos por medio de la Administradora del Régimen Subsidiado (ARS) a que se encontraran afiliadas. El municipio se limitaba a celebrar un contrato con una de estas instituciones, para que fueran administrados los recursos del subsidio, correspondiendo a la ARS contratar las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), a través de las cuales se prestaban los servicios de salud y se entregaban los medicamentos. De tal manera, era claro que “el Municipio no presta servicios de salud, y no contrata tampoco la prestación de servicios ni entrega medicamentos; solamente recibe de la nación y destina de su presupuesto unos recursos para trasladarlos a las empresas que el Estado autoriza para administrarlos y son ellas las encargadas de contratar a su vez con las empresas públicas y privadas, la prestación efectiva del servicio de acuerdo con el nivel de complejidad de la enfermedad.” Explicó también la Secretaría de Salud Municipal de Villavicencio, que para que una persona pueda acceder a los beneficios del SISBEN, y ser afiliada a una ARS, tiene que estar encuestada y clasificada en los niveles 1 o 2. Mientras no obtenga tal afiliación debe ser atendido con recursos de la oferta, es decir acudir a la Empresa Social del Estado (ESE) municipal en el primer nivel o a la Departamental (Hospital Departamental) en el segundo nivel en adelante. Ahora bien, dado que la demandante había sido clasificada por el SISBEN en la categoría de desplazada, debía ser el Departamento del Meta, por conducto

de la IPS Pública (Hospital Departamental), y con cargo a los recursos de la oferta, la entidad encargada de atender sus problemas médicos o de hospitalización y medicamentos, de acuerdo con el nivel de complejidad. Agregó que en este caso se trataba de servicios médicos correspondientes a los niveles II o III de complejidad, sin explicar las razones por las cuales hacía dicha afirmación. Complementó su respuesta con la transcripción de los artículos 43 y 44 de la Ley 715 de 2001.

3. Pruebas obrantes en el expediente. 3.1 Pruebas documentales aportadas con la demanda:

a. Fotocopia de la cédula de ciudadanía de la demandante. b. Fotocopia de listado de desplazados. c. Remisión de paciente a otorrinolaringología, expedida por médico general del Hospital Departamental de Villavicencio. d. Remisión de paciente a estomatología, expedida por médico del mismo Hospital. e. Fórmula médica expedida por el hospital San Carlos de Bogotá, remitiendo nuevamente a estomatología. 3.2 Pruebas ordenadas por el Juzgado Segundo Penal Municipal de Villavicencio a. Declaración rendida por la demandante, Xiomara Ospina Morales. En esta declaración la deponente reiteró la narración de los hechos descritos en la demanda. Ratificó que dependía de su madre, y agregó que ésta laboraba en una casa de familia y mantenía a también a tres hermanos más, menores de edad, recibiendo tan solo ayuda esporádica y precaria de su padrastro. b. Declaración de María Luisa Carreño Barrero. En esta declaración la

deponente, arrendadora de la madre de la demandante, ratificó los hechos relacionados en la demanda, relativos a la situación económica y familiar de la actora. c. Informe técnico médico legal de estado físico, rendido por Instituto Nacional de Medicina Legal, Sede de Villavicencio. En este peritaje, ordenado por el Juez de tutela, se informa que la demandante tiene antecedentes de paludismo y anemia, y presenta “paladar duro de color amarillo y lesión oscura en punta de lengua de tres años de evolución 0,5 x 0,5 irregular oscura sin otra sintomatología. CONCLUSIÓN: la examinada presenta estado general de salud adecuado. Solo se documenta la presencia de lesiones pigmentadas, en la mucosa del paladar duro, de la punta de la lengua y del bermellón de los labios, por la larga evolución (tres años) no aparentan ser de origen maligno. Solo el especialista en estomatología podría determinar el origen o la causa de las lesiones en cavidad oral y labios. La valoración con dicho especialista no es una urgencia vital. Puede realizarse de manera ambulatoria con previa programación. Al no conocer el tipo de enfermedad que presenta la examinada no se puede afirmar qué consecuencias o riesgos para su salud le ocasionaría dicha patología, por lo tanto es necesaria la valoración por especialista en estomatología.”

II. ACTUACIÓN JUDICIAL Sentencia proferida por el Juzgado Segundo Penal Municipal de Villavicencio, Meta, el día 24 de octubre de 2005.

Mediante Sentencia proferida el 24 de octubre de 2005, el Juzgado Segundo

Penal Municipal de Villavicencio decidió no tutelar los derechos constitucionales cuya protección impetró la señora Xiomara Ospina Morales. En sustento de esta decisión adujo que el derecho a la salud no era un derecho fundamental autónomo, por lo cual para que pudiera ser objeto de tutela judicial debía estar en conexidad con el derecho a la vida. Es decir, para lograr su protección por la vía de la acción de tutela, era menester que su vulneración pudiera llegar a afectar ostensiblemente la integridad física o la vida del paciente. En este caso, sostuvo, no existía dicha conexidad, por lo cual debía tenerse como un derecho simplemente económico, social o cultural, considerado por la doctrina como de “tercera generación” (sic). Agregó que, como bien podía observarse partir de las pruebas recaudadas, la negativa de la Secretaría de Salud Municipal a autorizar la valoración por especialista que reclamaba la demandante no constituía un atentado contra su vida, pues el médico legista había conceptuado que la examinada presentaba un estado general de salud adecuado, y que la valoración con dicho especialista no era una urgencia vital. Aunado a lo anterior se encontraba que la demandante era una persona joven, de tan solo 18 años de edad, y que por lo tanto no había un riesgo inminente en la no realización de la valoración solicitada. Por lo demás, no se estaba en presencia de un perjuicio irremediable que debiera ser amparado a través de la acción de tutela, toda vez que, como se había dicho, no existía una urgencia vital. Agregó que la demandante no había probado estar afiliada al SISBEN en los niveles 1 o 2, lo que le otorgaría el derecho a acceder a los servicios de una

ARS. Por lo cual, mientras no tuviera tal afiliación, debía ser atendida por la ESE en el primer nivel, o por el Hospital Departamental del el segundo nivel en adelante.

III. CONSIDERACIONES DE LA SALA

1. Competencia Esta Sala de la Corte Constitucional es competente para conocer de la revisión de la referencia, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 inciso 2° y 241 numeral 9° de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991. Además, se procede a la revisión en virtud de la selección practicada por la Sala correspondiente y del reparto verificado en la forma establecida por el reglamento de la

Corporación.

2. Asunto a resolver 2.1 Tal como se relató en el acápite de Antecedentes, la demandante, mujer de dieciocho años registrada desde el año 2002 con su grupo familiar como desplazada del Municipio de Calamar, Guaviare, y actualmente residente en el Municipio de Villavicencio, Meta, padece de una afección en la lengua que debe ser atendida por un especialista en estomatología, pues así ha sido ordenado por dos médicos que la han examinado en su condición de persona vinculada al sistema General de Seguridad Social en Salud. 2.2 En efecto, la demandante no está afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, ni en el régimen contributivo que administran las Empresas Promotoras de Salud (E.P.S), ni en el subsidiado a cargo de las Administradoras del Régimen Subsidiado (A.R.S.); no obstante, según informa la Secretaría Municipal demandada, fue clasificada por el SISBEN en

la categoría de “desplazada”. 2.3. La acción se interpone para lograr que la Secretaría de Salud del Municipio de Villavicencio autorice la cita con el estomatólogo, que es requerida por la demandante. La entidad demandada afirma que no está obligada a conceder tal autorización, por cuanto dado que la actora fue clasificada por el SISBEN en la categoría de “desplazada”, debe ser el Departamento del Meta, por conducto de la IPS Pública (Hospital Departamental), y con cargo a los recursos de la oferta, la entidad encargada de atender sus problemas médicos o de hospitalización y medicamentos, de acuerdo con el nivel de complejidad. Sostiene, además, que en este caso se trata de servicios médicos correspondientes a los niveles II o III de complejidad, sin explicar las razones por las cuales hace dicha afirmación. Adicionalmente, arguye que no es de su competencia directa la prestación de servicios médicos. 2.4. El Juez que en única instancia conoció del proceso denegó la protección impetrada, alegando que el perito médico había conceptuado que la dolencia que padece la demandante no es una urgencia vital. 2.5 Así las cosas, corresponde a esta Sala decidir si la Secretaría Municipal de Salud de Villavicencio ha violado los derechos fundamentales de la demandante, por no haber autorizado la cita con el estomatólogo a pesar de no tratarse de un caso de urgencia vital, o si esta obligación le competería, en caso dado, al Departamento del Meta o a otra entidad. Ahora bien, para adoptar una decisión adecuadamente fundamentada, antes de resolver de manera concreta el anterior problema jurídico la Sala se detendrá a

examinar los siguientes asuntos: (i) la condición de desplazamiento como situación que amerita una especial atención por parte de las autoridades; (ii) las autoridades públicas que son responsables de la satisfacción del derecho a la salud de las personas desplazadas vinculadas al Régimen de Seguridad Social en Salud; y (iii), el derecho a la salud como derecho fundamental autónomo o derecho fundamental por conexidad.

3. La condición de desplazamiento como situación que amerita una especial atención por parte de las autoridades.

En reiterada jurisprudencia esta Corporación ha puesto de presente cómo el desplazamiento interno es una situación de hecho que vulnera un conjunto amplio de derechos fundamentales de las personas que lo padecen. Al respecto, en la Sentencia T-024 de 20041 se hizo un detenido estudio sobre este asunto, concluyéndose, entre otras cosas, que dentro de tal categoría de derechos vulnerados por la situación de desplazamiento se encontraba el derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la vida, “no sólo porque el acceso de las personas desplazadas a los servicios esenciales de salud se ve sustancialmente dificultado por el hecho de su desplazamiento, sino porque las deplorables condiciones de vida que se ven forzados a aceptar tienen un altísimo potencial para minar su estado de salud o agravar sus enfermedades, heridas o afecciones preexistentes.2” En este mismo pronunciamiento, al estudiar concretamente la situación fáctica relacionada con la satisfacción del derecho a la salud de la población desplazada, la Corte hizo ver que “en relación con la salud de las víctimas del desplazamiento forzado, la tasa de mortalidad para la generalidad de la población desplazada es 6 veces

superior al promedio nacional3”; así mismo, resaltó que existían problemas de organización que impedían a las instituciones públicas garantizar efectivamente el derecho a la salud de la población desplazada; en este sentido explicó que “el trámite para que las personas desplazadas accedan al servicio, por un lado, y para que las entidades prestadoras del servicio puedan cobrar por éstos al FOSYGA, por el otro, han obstruido el acceso de la población desplazada a la salud”. En el fallo en comento, como en otros anteriores relativos al mismo asunto4, la constatación de esta realidad de insatisfacción del derecho a la salud de la población desplazada llevó a la Corte a ordenar a las autoridades involucradas en los casos particulares, que si los actores y sus familias no contaban con el servicio de salud, el Director Nacional de la Red de Solidaridad Social, en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación del fallo, debería iniciar las diligencias pertinentes para “ubicar a los desplazados en el régimen del Sisben, sin perjuicio de que comiencen a recibir atención médica inmediatamente y eficiente en los hospitales municipales y se entreguen los medicamentos necesarios con cubrimiento por parte del Fosyga.”5 Así, como puede apreciarse, la Corte ha considerado que la condición de desplazamiento es una situación de hecho en cabeza de quienes la padecen, 1 M.P Manuel José Cepeda Espinosa 2 Corte Constitucional, Sentencia T-645 de 2003, MP: Alfredo Beltrán Sierra, en este fallo, la Corte tutela el derecho a la salud de una mujer cabeza de familia desplazada del Municipio de San José de Guaviare y

ubicada en Villavicencio, quien padecía de un tumor en el brazo que le causaba mucho dolor y le impedía trabajar. La actora, quien se encontraba inscrita en el Sistema Único de Registro de Población Desplazada, acude a la Red de Solidaridad que la remite a la UAO y posteriormente al Hospital de Villavicencio para valoración y programación de cirugía, el cual se negó a atenderla porque el carné que portaba correspondía al Sisbén de San José de Guaviare y no al de Villavicencio. 3 Específicamente, para los menores de 12 años la tasa de mortalidad es de 3.32 por cada mil, mientras que dicha proporción es de 2.0. para el promedio nacional; la tasa es de 24.28 para los desplazados entre los 12 y los 25 años, en tanto que asciende a 2.0 para el promedio nacional; y de 53.42 para los mayores de 25 años, mientras que dicho índice es de 6.8 para el promedio nacional. 4 Cf. Vg. la Sentencia T-419 de 2003, M.P alfredo Beltrán sierra 5 Sentencias T419 de 2003, M.P Alfredo Beltrán Sierra y T - 025 de 2004, m.P Manuel josé Cepeda Espinosa. que amerita una especial atención y protección por parte de las autoridades concretamente en lo concerniente a la salud de dichas personas, entre otros derechos que se ven amenazados o vulnerados por este fenómeno social.

4. Las autoridades públicas responsables de la satisfacción del derecho a la salud en conexidad con la vida de las personas desplazadas vinculadas al Régimen de Seguridad Social en Salud.

4.1 El artículo 48 de la Constitución Política indica que la Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley. Por su parte, el artículo 49 siguiente señala que “la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado”. Agrega, que “(s)e garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. En desarrollo de estas previsiones superiores, la Ley 100 de 1993 regula el Sistema de Seguridad Social en Salud y en Pensiones. Como es sabido, dentro del régimen de Seguridad Social en Salud el legislador diseñó los sub regímenes contributivo y subsidiado. Al primero, como su nombre lo indica, pertenece la población con capacidad contributiva y sus beneficiarios, y es administrado a través de las Empresas Promotoras de Salud (E.P.S.) Al segundo, gracias a la aplicación del principio de solidaridad, se afilia la población sin capacidad contributiva; este régimen es administrado por las Administradoras del Régimen Subsidiado (A.R.S.). Por último, pertenece también al Régimen de Seguridad Social la población simplemente “vinculada”, que es aquella que, careciendo de capacidad contributiva, todavía no se ha afiliado al régimen subsidiado. Ahora bien, según lo prescrito por el artículo 213 de la Ley 100 de 1993,6 para ser afiliado al régimen subsidiado de salud es necesario someterse a un sistema de selección de beneficiarios para programas sociales, sistema

conocido por sus siglas “SISBEN”; este sistema permite identificar, de acuerdo con los criterios establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), a las personas a quienes deben dirigirse tales programas sociales, que incluyen el derecho a ser afiliado al Régimen Subsidiado de Salud. La identificación de los beneficiarios se logra a través de una encuesta 6 “Beneficiarios del régimen. Será beneficiario del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable, en los términos del artículo 157 de la presente ley. “El gobierno nacional, previa recomendación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud definirá los criterios generales que deben ser aplicables por las entidades territoriales para definir los beneficiarios del Sistema, según las normas del régimen subsidiado. En todo caso, el carácter del subsidio, que podrá ser una proporción variable a la Unidad de pago por capitación, se establecerá según la capacidad económica de las personas, medida en función de sus ingresos, nivel educativo, tamaño de la familia, y la situación sanitaria y geográfica de su vivienda. “Las personas que cumplan con los criterios establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como posibles beneficiarios del régimen de subsidios se inscribirán ante la Dirección de Salud correspondiente, la cual calificará su condición de beneficiario del subsidio, de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto.” que les es aplicada por las entidades territoriales, que analiza sus condiciones económicas, el nivel educativo, el tamaño de la familia y la situación de su vivienda, para ser posteriormente clasificados dentro de uno de los seis niveles de afiliación, clasificando en el primer nivel a la población más pobre.7

Pero el haber sido sometido a la encuesta del SISBEN no es suficiente para que las personas identificadas en los primeros niveles se consideren afiliadas al Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud; pues para ello es necesario que, además, hayan sido seleccionadas e inscritas en una entidad Administradora del Régimen Subsidiado (ARS). Mientras ello no haya sucedido, la persona no pude ser considerada como afiliada al Sistema, sino tan sólo vinculada al mismo8. Ahora bien, conforme a lo prescrito por el literal B del artículo de la Ley 100 de 1993, los vinculados al sistema de Seguridad Social en Salud son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato en el Estado.9 Por su parte, el artículo 33 del Decreto 806 de 1998, refiriéndose a las personas simplemente vinculadas al sistema, indica que “Mientras se garantiza la afiliación a toda la población pobre y vulnerable al régimen subsidiado, las personas vinculadas al sistema general de seguridad social en salud, tendrán acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto, de conformidad con la capacidad de oferta de estas instituciones y de acuerdo con las normas sobre cuotas de recuperación vigentes.” Así pues, el conjunto de normas anteriores lleva a concluir que las personas que caen dentro de la categoría de vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, también tienen garantizada la atención de sus necesidades en

esta materia. Sobre el particular, además, la Corte ha explicado lo siguiente: 7 Ver Sentencia T-747 de 2005, M.P. Clara Inés Vargas Hernández. 8 Ver las sentencias T-747 de 2005, M.P Clara Inés Vargas Hernández y T965 de 2005, M.P Álvaro Tafur Galvis. 9 En la sentencia C-130 de 2002, M.P. Jaime Araújo Rentería, se refirió así: “ Respecto de los denominados participantes vinculados que, dicho sea de paso son temporales y solamente se pueden vincular al sistema subsidiado, los define el artículo 157 ib, así: “son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”.Las personas vinculadas ti