CC - T160-2007

Sentencia T-160/07

ACCION DE TUTELA-Improcedencia para reconocimiento de derechos patrimoniales SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas moderadoras o copagos no pueden convertirse en barreras de acceso al servicio para personas que no tienen recursos económicos DERECHO A LA SALUD-Inaplicación de normatividad referente a pagos compartidos y cuotas moderadoras ACCION DE TUTELA-Improcedencia para que se pague indemnización por daños materiales y morales por la actuación de la EPS/MEDIO DE DEFENSA JUDICIAL-Indemnización por daños materiales y morales por la actuación de la EPS ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-A pesar de exigirse los copagos, se han seguido prestando los servicios médicos Como se observa, según el acervo probatorio y las múltiples afirmaciones hechas por ambas partes dentro del presente asunto, a pesar de que Cruz Blanca E.P.S. ha venido prestando los servicios de salud requeridos por la señora, también le ha venido cobrando lo correspondiente a pagos compartidos que equivalen al porcentaje faltante del número mínimo de semanas que se deben cotizar para el cubrimiento total de la enfermedad padecida. También sabe esta Corte, según se constata en el expediente, que a pesar de que se han exigido los copagos predefinidos, la no realización de éstos no ha sido obstáculo para ordenar y prestar los servicios médicos que la señora Molina ha necesitado. ACCION DE TUTELA-Prestación de servicios médicos por la EPS sin exigir pagos compartidos

Referencia: expediente T-1437949

Acción de tutela instaurada por Ángel

Eduardo Rodríguez Illera en calidad de agente oficioso de Mireya Molina López contra Compensar E.P.S. y Cruz Blanca E.P.S.

Magistrado Ponente:

Dr. JAIME ARAÚJO RENTERÍA

Bogotá, D.C., ocho (8) de marzo de dos mil siete (2007) La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA, JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Y JAIME ARAÚJO RENTERÍA, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA dentro del trámite de revisión de los fallos dictados por el Juzgado Cincuenta y Uno Civil Municipal de Bogotá y el Juzgado Treinta y Dos Civil del Circuito de Bogotá en el asunto de la referencia.

I. ANTECEDENTES Hechos Los hechos relatados por la parte demandante en la acción de tutela se

resumen así:

1. La señora Mireya Molina López cotizó a salud como afiliada a Compensar E.P.S. durante 10 años. Posteriormente, pasó a ser beneficiaria de su hija Maria Cristina Arango Molina en la misma entidad durante 52 semanas.

2. Siendo beneficiaria, la señora Molina López comenzó a padecer en los últimos años de dolores de cabeza, malestar general, pérdida de la memoria, desmayos y convulsiones, siendo necesaria la atención médica, la cual fue prestada por la entidad a la que se encontraba afiliada.

3. Después de múltiples exámenes ordenados por galenos adscritos a

Compensar E.P.S., a la accionante se le diagnosticaron problemas de “Stress” por lo que le fue formulada una serie de calmantes, así como un tiempo prudencial de reposo.

4. Aduce la parte accionante, que los exámenes realizados fueron de rutina, a pesar de que lo que la señora Molina solicitaba era un examen especializado, como por ejemplo un TAC. Este procedimiento nunca fue ordenado por los médicos de Compensar E.P.S.

5. Ante la negativa de ordenar el procedimiento solicitado, la accionante decidió cambiarse a Cruz Blanca E.P.S. como beneficiaria de su

cónyuge, Carlos Arturo Orozco Osorio.

6. En el mes de junio de 2006, la señora Mireya Molina López sufrió una recaída de salud, situación que fue atendida por Cruz Blanca E.P.S.

Después de hecho el examen especializado necesario, se detectó un tumor en la parte occipital izquierda del cerebro, por lo que se ordenó inmediata hospitalización y cirugía, ya que la no extirpación de la masa traería como consecuencia la muerte.

7. Cruz Blanca E.P.S ordenó y realizó a la señora Molina dos procedimientos quirúrgicos de alto riesgo de los cuales la paciente se recupera satisfactoriamente.

8. No obstante haber prestado los servicios de salud oportunamente, en este momento Cruz Blanca E.P.S. está solicitando el pago de cinco millones de pesos ($5.000.000) por concepto de gastos compartidos, ya que, aduce esta entidad demandada, sólo reconocerá lo que le corresponde por las 52 semanas de cotización.

9. Así mismo, expresa Cruz Blanca E.P.S. que el tratamiento

postoperatorio que debe seguir la señora Molina, a saber, quimioterapias y demás exámenes no contemplados de acuerdo a las semanas cotizadas, deben ser cubiertos bajo la misma modalidad de “gastos compartidos”. 2.Solicitud de tutela. El señor Ángel Eduardo Rodríguez Illera, actuando como agente oficioso de la señora Mireya Molina López, solicita para ésta la protección de su derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida, ordenando, en primer lugar, a Compensar E.P.S. el pago total de lo correspondiente a los costos de hospitalización, cirugía y tratamiento futuro que se le practique a la agenciada, Mireya Molina López. En segundo lugar, la parte accionante solicita que se ordene a Cruz Blanca E.P.S. la práctica de los procedimientos de quimioterapias y demás tratamientos pertinentes para velar por la salud de la señora Molina. 3.Intervención de la parte demandada. Compensar E.P.S. Esta entidad, dentro de escrito de contestación de la demanda adujo, en primer lugar, que no ha vulnerado los derechos fundamentales de la señora Molina, pues a ésta, mientras estuvo afiliada a la Compensar E.P.S., nunca le fueron negados los servicios que requirió y que se encontraban incluidos dentro del POS. Así mismo, entendió que en el caso concreto la vulneración por algún acto de la entidad a los derechos fundamentales de la accionante es imposible, toda vez que para que exista obligación alguna de una entidad prestadora de salud para con una persona, debe haber afiliación, no siendo este el caso en el presente asunto, pues la misma accionante decidió hacer el traslado a otra

EPS. Por último, la accionada llama la atención sobre la posible ocurrencia de un hecho superado en la presente acción, lo que la haría innecesaria. En efecto, entiende Compensar E.P.S. que al haberse realizado ya las intervenciones quirúrgicas que la señora Molina necesitaba, su derecho fundamental a la salud fue protegido, por lo que entiende la accionada, “se pretende emplear este valioso mecanismo jurídico, no para proteger derechos fundamentales sino para amparar pretensiones patrimoniales que bajo ninguna circunstancia pueden tutelarse”. Cruz Blanca E.P.S. Por su parte, esta entidad considera que sus actuaciones se han basado en lo dispuesto por la ley, por lo que no hay posibilidad de que con sus actos se hayan vulnerado los derechos fundamentales de la accionante. En efecto, considera Cruz Blanca E.P.S., que según el artículo 164 de la Ley 100 de 1994 que expresa, “el acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para las personas que se afilien al sistema podrá estar sujeto a periodos mínimos de cotización que en ningún caso podrá exceder de 100 semanas de afiliación al sistema, de las cuales al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el último año. Para periodos menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte del usuario”, se encuentra legitimado el cobro del porcentaje que no alcanzaría a estar cubierto por la EPS, dado el periodo mínimo de cotización exigido por la ley para tener derechos a la atención en salud en las enfermedades de alto costo. Respecto a la enfermedades de alto costo, la entidad demandada pone de

manifiesto que la padecida por la señora Molina es una de ellas; así, expresa que por pertenecer a las enfermedades del grupo 1, según la subdivisión hecha en el artículo 61 del Decreto 806 de 1998, se necesita, para su atención un período mínimo de cotización de 100 semanas. De lo anterior concluye Cruz Blanca E.P.S. que “el usuario tiene derecho a que se cancele el porcentaje que corresponde al número de semanas que se han cotizado al sistema actualmente, mientras que, el monto restante, debe ser asumido por su núcleo familiar, de acuerdo con lo estipulado por la normatividad vigente en materia de seguridad social en salud”. Además de lo anteriormente dicho, Cruz Blanca E.P.S. entendió que, si bien la jurisprudencia constitucional ha establecido unos requisitos que deben ser observados a la hora de determinar la procedencia de solicitudes como las del caso concreto, en el presente asunto tales requisitos no se cumplen a cabalidad, toda vez que no se demuestra la incapacidad económica de la accionante para sufragar el porcentaje del tratamiento que por ley le correspondería. Por todo lo visto, esta entidad demandada solicita de manera principal la declaración de improcedencia de la presente acción y, de manera subsidiaria, que en el caso de ser concedida, se indique concretamente el servicio que deberá ser autorizado y cubierto por la entidad y que se de la posibilidad de repetición de Cruz Blanca E.P.S. contra el FOSYGA. 4.Pruebas relevantes aportadas al proceso. Por la parte demandante

1. Copia de carnés de afiliación a Compensar E.P.S de la señora Mireya Molina López de fechas julio 13 de 2004 y marzo 31 de 2005 (Cuad. 2

Fol. 4).

2. Historia clínica de la señora Mireya Molina López y relación de servicios prestados por parte de Compensar E.P.S. y Cruz Blanca E.P.S.

(Cuad. 2 Fols. 5 y siguientes).

3. Escrito de aclaración del señor Ángel Eduardo Rodríguez Illera, en donde se aclaran las razones por las cuales actúa como agente oficioso de la señora Mireya Molina López. (Cuad. 2 Fol. 263).

4. Recibos de pago de servicios públicos del inmueble habita la accionante. (Cuad. 2 Fols. 321).

Por decreto oficioso del juez de primera instancia.

5. Dando respuesta al Oficio nro. 06-1840 del Juzgado 51 Civil Municipal de Bogotá, la oficina de registro e instrumentos públicos de la misma ciudad, allegó copia de la matricula inmobiliaria nro. 50C824012 en donde aparece como propietario del inmueble el señor Carlos Arturo Orozco Osorio, cónyuge de la accionante. (Cuad. 2 Fols. 237 y ss).

6. Certificado emitido por Compensar E.P.S. en donde aparece la fecha de afiliación, fecha de retiro y número de semanas cotizadas de la señora Mireya Molina López. (Cuad. 2 Fol. 242).

7. Documento suscrito por el señor Carlos Arturo Orozco Osorio, en donde afirma que no estuvo obligado a presentar para el año 2005 la declaración de renta y complementarios de personas naturales. (cuad. 2

Fol. 248).

8. Declaración extrajuicio presentada por el señor Orozco Osorio ante la

Notaria 51 del Circulo de Notarios de Bogotá, en donde afirma que tanto la señora Molina, como su hija, dependen económicamente de él. (Cuad. 2 Fol. 249).

9. Certificado emitido por Cruz Blanca E.P.S. en donde aparece la fecha de afiliación y el estado de la señora Mireya Molina López. (Cuad. 2

Fol. 250). 10.Certificado de ingresos del señor Carlos Arturo Orozco Osorio. (Cuad. 2 Fol. 252). 11.Comprobantes de pago del señor Carlos Arturo Orozco osorio. (Cuad. 2 Fols. 256 y ss). 12.Certificados emitidos por la empresa Bel Star S.A. en donde se manifiesta que la señora Mireya Molina laboró en dicha empresa desde el 11 de enero de 2005 y hasta el 3 de marzo de 2006. (cuad. 2 Fols. 258 y 259). 13.Copia de autoliquidaciones de aportes al Sistema de Seguridad Social en Salud de los meses comprendidos entre enero y marzo de 2006 (Cuad. 2 Fols 259 y ss.). 14.Escritos de respuesta de los doctores Jaime Orlando Patiño Franco, Héctor Augusto Escalante Mora, Francisco José Posada Gómez, Maria Mercedes Lagos Baez y Jhon Fredy Garzón Martínez al oficio nro. 061853, en donde se les pregunta: “1. Si conocen a la señora MIREYA MOLINA LOPEZ, 2. Cuál es la enfermedad que padece, y en que consiste, 3. Cuál es la importancia de los procedimientos, o tratamientos practicados para la mejoría del estado de salud de la

paciente, 4. cual es el costo del os procedimientos, o tratamientos practicados. Si los procedimientos, o tratamientos practicados están incluidos en el POS, y si están sujetos a periodos mínimos de cotización, 5. Qué clase de vinculo o contrato tiene con CRUZ BLANCA E.P.S.” (cuad. 2 Fols. 276 y ss). 15.Certificado emitido por Cruz Blanca E.P.S. en donde consta que la señora Mireya Molina Lopez se encuentra afiliada como beneficiaria y que a la fecha de emisión de dicho certificado, 13 de julio de 2006, tiene 56 semanas de cotización. 16.Escritos de respuesta de los doctores Jaime Orlando Patiño Franco, Héctor Augusto Escalante Mora, Francisco José Posada Gómez, Maria Mercedes Lagos Baez y Jhon Fredy Garzón Martínez al oficio nro. 061895, en donde se les pregunta si la señora Mireya Molina López requiere tratamiento de quimioterapia y radioterapia, y si el hecho de no practicársele inmediatamente representa un perjuicio irremediable y un peligro inminente para su vida e integridad física (Cuad. 2 Fols. 295 y ss).

II. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN Primera instancia.

El conocimiento de la presente acción de tutela correspondió, en primera instancia, al juez Cincuenta y Uno (51) Civil Municipal de Bogotá, el cual por sentencia nro. 06-0913 de 25 de julio de 2006 denegó el amparo. En consideración del a quo, la presente acción se torna improcedente, toda vez que no existe una vulneración clara de alguno de los derechos fundamentales

de la accionante. En efecto, entiende el juez de instancia que “en tanto que los procedimientos médicos requeridos han sido atendidos, en ese sentido se puede afirmar o bien que no ha existido vulneración o amenaza formal, o que si bien pudo haber ésta ya fue superada”. Igualmente, considera el administrador de justicia, que la pretensión principal no se centra en una vulneración a un derecho fundamental, pues se reitera que la accionante ha sido atendida y en ningún momento se le ha negado algún servicio. De esta forma, entiende el juez, que para lo único que se instauró la presente acción fue para alcanzar una pretensión económica, que en ningún caso es objeto de protección por medio de este mecanismo constitucional. Por último, el juez de instancia, se abstiene de dar alguna orden de carácter transitorio, con el fin de que se le realicen a la señora Mireya Molina las quimioterapias y demás tratamientos postoperatorios que pudiera requerir, ya que éstos, según se expone en algunos documentos allegados al expediente, no son practicados de inmediato. Así mismo, advierte el a quo que, “como quiera que ésta (sic) clase de medios (en relación con las medidas provisionales) tienen una vigencia hasta cuando se profiera la correspondiente decisión de fondo, y en donde se determina si se presentó la violación aludida por el extremo activo, se tiene que dado que se decidirá negativamente la petición, no era procedente que se decretara la medida provisional aludida”. Impugnación. Dentro del término para impugnar la decisión de primera instancia, la accionante, por intermedio de apoderado, allegó escrito de impugnación en el

cual esbozó los mismos argumentos expuestos en el escrito de demanda, pero haciendo énfasis, en esta oportunidad en la incapacidad económica de la accionante para hacer el pago compartido de los tratamientos y medicamentos que le han sido diagnosticados a la señora Molina con posterioridad a la operación a la cual fue sometida. Por último, se advierte que, a pesar de que Cruz Blanca E.P.S. en la actualidad está prestando los servicios requeridos por la accionante, todo ello se encuentra condicionado a la obtención de un fallo favorable en la presente acción. Dada la incapacidad económica de la accionante, recalca ésta, “de obtenerse un fallo contrario a lo solicitado, se está obligando la (sic) paciente MIREYA MOLINA LOPEZ al cumplimiento de lo imposible si se tiene en cuenta que carece de recursos y patrimonio que le permita asumir estos tratamientos para la conservación de su vida”. Segunda instancia. El conocimiento de la impugnación dentro del asunto de la referencia correspondió al Juzgado 32 Civil del Circuito de Bogotá, el cual, por sentencia de 7 de septiembre de 2006 confirmó la decisión del de primera. En relación con el asunto de la referencia, el juez de segunda instancia entendió que la presente acción no debía prosperar, ya que se presenta en ella lo que se conoce como hecho superado. En efecto, consideró el ad quem, que al haber la EPS demandada suministrado los servicios requeridos por la accionante, desde el momento mismo en que se le diagnosticó la enfermedad padecida, quedó sin fundamento la presente acción, esto, en razón a que lo único que ha hecho la accionada es ejercer sus funciones a cabalidad, al punto

de que aceptó y realizó la operación requerida por la señora Molina. Basado en lo anterior, consideró el juez de alzada que es imposible considerar la pretensión de la accionante como próspera, toda vez que lo que procura allí es la reivindicación de una serie de derechos patrimoniales, los cuales no son protegidos, en principio, por esta acción, sino por otras pertenecientes a la jurisdicción ordinaria. Revisión por la Corte Constitucional. Remitido el expediente a esta Corporación, la Sala de Selección, ante insistencia del Defensor del Pueblo, mediante auto del dieciséis (16) de noviembre de dos mil seis (2006) dispuso su revisión por la Corte Constitucional.

III. CONSIDERACIONES Problema jurídico y esquema de resolución. 1-De conformidad con los antecedentes expuestos con anterioridad, esta corporación deberá resolver los siguientes problemas jurídicos: (i) ¿Es procedente la acción de tutela como mecanismo judicial para procurar la satisfacción de pretensiones patrimoniales, como lo es la indemnización por el supuesto incumplimiento de un contrato o la exoneración de copagos por tratamientos médicos que ya han sido prestados? Y (ii) ¿Hay vulneración a los derechos fundamentales a la salud y vida digna de una persona que tiene un tumor cerebral si su EPS le ha suministrado los tratamientos y medicamentos requeridos, pero le exige pagos compartidos para continuar suministrándoselos?

Para dar solución a los problemas jurídicos planteados, esta Sala se dispondrá, en primer lugar a analizar lo que la Corte ha dicho en lo relativo a la improcedencia de la acción de tutela para salvaguardar derechos

patrimoniales; en segundo lugar se observará lo que tiene que ver con la exigencia del cubrimiento de pagos moderadores y pagos compartidos cuando la incapacidad para cubrir éstos por parte del peticionario es evidente; por último, se hará aplicación de los enunciados normativos que de lo anterior se desprendan al caso concreto. Improcedencia de la acción de tutela para el reconocimiento de derechos patrimoniales. Reiteración de jurisprudencia. 2La acción de tutela, como mecanismo de protección y defensa de los derechos fundamentales cuando estos han sido violados o se encuentran en amenaza, es, en virtud del artículo 86 de la Carta Política de Colombia, del orden subsidiario y residual, lo que significa que su procedibilidad depende de la inexistencia de otros medios idóneos de defensa judicial al alcance de quien demanda. Sin embargo, puede ocurrir, y así lo ha dicho la Corte, que a pesar de que los sujetos procesales cuenten con los medios ordinarios dentro del proceso para defender sus intereses concretos, ninguno de estos mecanismos actúe de manera efectiva y eficiente. Es precisamente en dichos casos, que el juez de tutela debe hacer un examen razonable y ponderado en cuanto a la validez y efectividad del medio judicial alternativo. Este dinamismo judicial permite en un Estado Social de Derecho el cumplimiento de uno de sus fines, que es, el asegurar la vigencia de un orden justo, de conformidad a lo establecido en el artículo 2 de la Constitución Política. Acorde con lo anterior, la misma disposición superior, en casos extraordinarios en los cuales la falta de amparo inmediato generaría un perjuicio irremediable al titular del derecho, admite la procedibilidad de la

tutela como mecanismo transitorio, hasta tanto la jurisdicción ordinaria se pronuncie definitivamente al respecto. Así, mediante el mecanismo de protección de los derechos fundamentales se garantiza la salvaguarda de los mismos, mientras los demás asuntos litigiosos y derechos de carácter legal son debatidos en la jurisdicción ordinaria, la cual, como todo procedimiento, tiene los recursos y etapas que para cada caso enuncia la ley. 3-De esta forma, aplicando lo anterior en materia de reconocimiento de derechos patrimoniales o legales se puede decir que, en principio, al juez de tutela no le corresponde señalar el contenido de las decisiones que deben tomar las autoridades públicas en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, porque además de carecer de competencia para ello, por el propio mandato constitucional precitado, no cuenta con los elementos de juicio indispensables para resolver sobre los derechos por cuyo reconocimiento y efectividad se propende, siendo de esta forma excepcional la competencia del juez de tutela para entrar a hacer un estudio de fondo en un caso de estos. En este sentido ha sido clara la jurisprudencia de la Corporación al indicar, como regla general, que los fallos emitidos en materia de acción de tutela no tienen la virtualidad para declarar derechos litigiosos, menos aún cuando de estos se predica su carácter legal. En este sentido, la Corte dijo en su sentencia T-1476 de 2000 lo siguiente: “La acción de tutela es un procedimiento preferente y sumario que está dirigido a lograr en forma inmediata la protección de los derechos fundamentales, vulnerados o amenazados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública, previsión constitucional que descarta el trámite y posterior decisión respecto de derechos de

contenido puramente patrimonial, como lo es la reparación de perjuicios por el daño causado, así éste se hubiere originado en la violación de un derecho fundamental. Además, teniendo en cuenta que la acción de reparación tiene previsto un procedimiento especial, con la plenitud de las formas procesales tendientes a respetar los derechos constitucionales de las partes en contienda, que proporciona al juez certeza sobre los hechos, el grado de participación y el monto real de los perjuicios, la pretensión de lograr una indemnización, por la omisión o las falencias en el tratamiento, por vía de tutela, debe ser negada por improcedente”. Así mismo, en relación con derechos patrimoniales surgidos, por ejemplo, por la celebración de un contrato, esta Entidad adujo en su sentencia 1335 de 2001 (MP: Jaime Araújo Rentería) lo siguiente: "Esta Corte siempre ha expresado que la circunstancia de que las relaciones contractuales estén regidas por los principios y valores constitucionales, no significa la constitucionalización de los derechos de las partes, ni de las situaciones subjetivas que de allí surjan: El derecho fundamental objeto de una acción de tutela debe corresponder a una consagración expresa y positiva efectuada directamente por el Constituyente que decide reservar ámbitos de la persona de la intromisión estatal o establece prestaciones o garantías que se incorporan como situaciones activas de poder de los sujetos oponibles al mismo. No tienen ese origen y mal puede pretender conferírseles ese carácter, las sítuaciones subjetivas activas y pasivas derivadas de la concesión recíproca de facultades que intercambian entre sí las partes de un contrato y que constituyen su contenido”

De esta forma, se concluye que la acción de tutela no procede para la salvaguarda de derechos de carácter patrimonial o legal, pues el particular dispone de otros medios de defensa judiciales, como lo es acudir a la jurisdicción ordinaria. Además, el mecanismo por excelencia para la protección de los derechos fundamentales es una acción residual y subsidiaria que no está llamada a proceder como mecanismo alterno o sustituto de las vías legales de protección de derechos fundamentales, salvo, como se manifestó, se esté presentando un daño irremediable. La exigencia del cubrimiento de cuotas moderadoras y pagos compartidos cuando la incapacidad del usuario para cubrirlos es evidente, no puede ser una barrera para la prestación del servicio. Reiteración de jurisprudencia. 4-El artículo 48 de la Constitución Política de Colombia establece que “la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley”. De igual forma, el artículo 49 superior establece que “la atención en salud es un servicio público a cargo del Estado y que se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la misma”. Así, en virtud del texto constitucional señalado se colige que, recae en cabeza del Estado la función de organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, así como la de establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y

ejercer la vigilancia y control sobre las mismas. Igualmente, el constituyente asignó a la ley la labor de señalar las condiciones en las cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Para regular este ámbito en el orden legal y cumplir, de esta forma, las funciones descritas en el acápite anterior, el legislador expidió la Ley 100 de 1993, creando el llamado sistema de seguridad social integral, el cual propende por ampliar la cobertura a todos los sectores de la sociedad, en especial, aquellos sin la capacidad económica suficiente para acceder al sistema, con fundamento en el principio de la solidaridad. De otro lado, en razón del principio constitucional de la eficiencia se busca la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles, para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente. Con fundamento en este principio, el legislador estableció las llamadas cuotas moderadoras y copagos con el fin de racionalizar el uso de los servicios de salud, consagrados expresamente en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y desarrollados principalmente en los Decretos 2357 de 1995 y 050 de 2003 y en el Acuerdo 030 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Así, de conformidad con el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud están sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, tales pagos se aplicarán con el exclusivo objeto de racionalizar el

uso de los servicios del sistema; en cambio, para los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. Empero lo anterior, para garantizar el acceso de la población más vulnerable a los servicios de salud, los Decretos 2357 de 1995 y 050 de 2003 establecieron que el monto de dichos pagos debe ajustarse a la situación socioeconómica de los usuarios, para lo cual se fijaron las siguientes reglas, a saber: 1. En el régimen subsidiado: a) la población clasificada en el nivel 1 del SISBEN debe cancelar el 5% de los servicios que recibe, sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente; b) la población clasificada en el nivel 2 debe cancelar el 10% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes; y c) la población clasificada en el nivel 3 debe pagar hasta un máximo del 30% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes. En los tres casos los límites previstos son para un mismo evento de atención. (Decreto 2357 de 1995). 2. Por su parte, en el régimen contributivo, el pago compartido es exigible de manera particular, cuando el afiliado no cumple con las semanas exigidas para algunos tipos determinados de procedimientos; así, el parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998, dispone: “Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en el

artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente artículo”. Si se observa la jurisprudencia constitucional al respecto, se tiene que la sentencia C-542 de 1998, al estudiar la exequibilidad del artículo 187 de la Ley 100 de 1993, consideró acorde con los principios y preceptos rectores de nuestra Carta Política el cobro anteriormente referido. En efecto, la Corporación manifestó en aquella oportunidad: "De lo anterior se deduce que, el legislador al fijar el régimen legal del servicio público de seguridad social en materia de salud, en la Ley 100 de 1.993 encontró procedente establecer con el cobro de las cuotas moderadoras un mecanismo destinado, como lo señala el mismo artículo 187, a: “racionalizar el uso de servicios del sistema”, como una forma de inducir a los usuarios a recurrir al servicio únicamente en los casos realmente necesarios, a fin de lograr la eficiencia en la prestación del servicio." Empero lo anterior, reiterada jurisprudencia de esta Corte ha establecido que el cobro de las cuotas moderadoras y pagos compartidos no puede constituirse en una barrera de acceso a los servicios de salud de la población más pobre. En efecto, cuando los afiliados no tienen la suficiente capacidad económica para cubrir las cuotas moderadoras, o no han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para acceder a los tratamientos de alto costo y requieren los servicios de salud con tal urg