CC - T161-2013

Sentencia T-161/13

DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTONOMO-Reiteración de jurisprudencia Al definirse los contenidos precisos del derecho a la salud, se genera un derecho subjetivo a favor de los beneficiarios del sistema de salud. Por lo tanto, cuando las entidades prestadoras de los servicios de salud, se niegan a suministrar tratamientos, medicamentos o procedimientos incluidos en el POS o POS-S, vulneran el derecho a la salud, el cual como se ha reiterado adquiere la condición de derecho fundamental autónomo y éste puede ser protegido por la acción de tutela.

REGLAS JURISPRUDENCIALES SOBRE PROCEDENCIA

DE ACCION DE TUTELA PARA OBTENER

PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia

SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y

PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos

CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales Esta Corporación ha indicado en varias oportunidades los casos en que el Sistema de Seguridad Social en Salud debe cubrir el servicio de transporte. No obstante, cuando el servicio no esté catalogado como una prestación asistencial de salud, algunas veces suele estar íntimamente relacionado con la recuperación de la salud, la vida y la dignidad humana, sobre todo cuando se trata de sujetos de especial protección, como los niños en estado de discapacidad. la jurisprudencia Constitucional ha establecido que cuando el paciente no cuenta con los recursos para sufragar los gastos que le genera el desplazamiento y,

éste, sea la causa que le impide recibir el servicio médico, esta carencia se constituye en una barrera para acceder al goce efectivo de su derecho a la salud. En éste evento, le corresponde al juez constitucional aplicar la regla jurisprudencial para la procedencia del amparo para financiar el traslado, en los casos donde se acredite que “(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.” la jurisprudencia Constitucional ha establecido que cuando el paciente no cuenta con los recursos para sufragar los gastos que le genera el 2 desplazamiento y, éste, sea la causa que le impide recibir el servicio médico, esta carencia se constituye en una barrera para acceder al goce efectivo de su derecho a la salud. En éste evento, le corresponde al juez constitucional aplicar la regla jurisprudencial para la procedencia del amparo para financiar el traslado, en los casos donde se acredite que “(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.” DERECHO A LA SALUD-Transporte ambulatorio para acceder a tratamiento en un lugar distinto al de residencia del peticionario La inclusión del transporte en el Plan Obligatorio de Salud que garantiza el cubrimiento del servicio para el paciente ambulatorio que requiere cualquier evento o tratamiento, previsto por el acuerdo en todos

los niveles de complejidad no es absoluta, dado que se requiere que: (i) la remisión haya sido ordenada por el médico tratante; (ii) en el municipio donde reside el paciente no existan instituciones que brinden el servicio que se ha solicitado; y (iii) la EPS-S donde se encuentra afiliado el paciente reciba una UPC diferencial o prima adicional. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Vulneración por EPS al negar transporte a otra ciudad para tratamiento de paciente que sufre artritis reumatoide DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Orden a EPS cubra gastos de transporte de la accionante y un acompañante para tratamiento de artritis reumatoide en otra ciudad

Referencia: expediente T-3.714.929

Acción de tutela presentada por Flor Lidia Pillimue, contra la Nueva EPS. Derechos fundamentales invocados: Derecho a la Salud – Seguridad social – Igualdad – Dignidad humana.

Magistrado Ponente:

JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB

3 Bogotá D.C., veintidós (22) de marzo de dos mil trece (2013) La Sala Séptima de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Jorge Ignacio Pretelt Chaljub - quien la preside –, Alexei Egor Julio Estrada y Luis Ernesto Vargas Silva, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, y específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión del fallo de tutela adoptado en única instancia

por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Miranda, Cauca, el 11 de septiembre de 2012, dentro de la acción de tutela promovida por la señora Flor Lidia Pillimue, contra la Nueva EPS.

1. ANTECEDENTES La señora Flor Lidia Pillimue, a nombre propio, presentó solicitud de tutela contra la Nueva EPS, invocando la protección de sus derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social, a la igualdad, y a la dignidad humana, los cuales considera vulnerados por la entidad demandada, al no autorizar el servicio de transporte para ella y de un acompañante a la ciudad de Cali, donde debe recibir el tratamiento y los controles con el reumatólogo para tratar la enfermedad que padece. 1.1 Hechos y razones de la acción de tutela. 1.1.1 La señora Flor Lidia Pillimue, a la fecha cuenta con 56 años de edad, y cotiza en salud a la Nueva EPS, del municipio de Miranda, Cauca. 1.1.2 Asegura que se le diagnosticó artritis reumatoide progresiva, razón por la cual, su médico tratante especialista en reumatología de la IPS Corporación Comfenalco Valle Universidad Libre, le ordenó tratamiento con Tocilizumab 200 mg., 2 ampollas cada cuatro semanas por tres meses y Tocilizumab 80 mg., 1 ampolla cada cuatro semanas por tres meses. 1.1.3 Argumenta, que la Nueva EPS autorizó el tratamiento descrito para que sea realizado en la IPS Especializada Audifarma en la ciudad de Cali, donde además, debe recibir controles cada tres 4 meses con el reumatólogo para seguimiento de la evolución de la

enfermedad. 1.1.4 Manifiesta que el tratamiento y los controles los requiere con urgencia, toda vez que de no hacerlo corre peligro su vida ya que la enfermedad es progresiva, y para ello debe desplazarse de su lugar de residencia en el municipio de Miranda, Cauca, hasta la cuidad de Cali. 1.1.5 Agrega, que al no poder sufragar el traslado para que le realicen el procedimiento indicado, solicitó a la Nueva EPS la autorización del subsidio de transporte desde su lugar de residencia en Miranda, Cauca, hasta la ciudad de Cali, donde le fueron ordenados los controles y tratamientos para su enfermedad. La Nueva EPS negó el servicio, aduciendo que no se encontraba incluido en el POS. 1.1.6 Dice la accionante, que no puede sufragar los gastos que el transporte le genera por cuanto no trabaja ni tiene ingresos económicos, y su situación económica es precaria. Razón por la cual, ha tenido la necesidad de suspender desde el mes de mayo de 2012, el tratamiento y la visita de control con el reumatólogo, lo que ha conllevado a que su salud se deteriore notablemente. 1.2 Fundamentos y pretensiones. La accionante solicita que se le amparen los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social, a la igualdad, y a la dignidad humana, y se ordene a la Nueva EPS, que autorice el gasto de transporte a la ciudad de Cali, a donde debe trasladarse para recibir el tratamiento y los controles ordenados por el médico tratante. 1.3 Actuación procesal. El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Miranda, Cauca,

admitió la tutela el 29 de agosto de 2012, y solicitó a la señora Flor Lidia Pillimue que ampliara su demanda de tutela. De igual forma, corrió traslado a la Nueva EPS, y también solicitó al doctor Carlos Enrique Toro Gutiérrez, especialista en medicina interna y reumatología para que se pronunciara sobre el estado de salud de la accionante e informara, si el tratamiento ordenado por su médico tratante puede ser aplicado en una IPS en el lugar de su residencia. 1.3.1.1 Dentro de la ampliación que realizara la señora Flor Lidia Pillimue, el día 28 de agosto de 2012, manifestó que era analfabeta, 5 y percibía una pensión sustitutiva de su esposo equivalente a un salario mínimo. Aseguró que no podía trabajar a causa de su enfermedad, por lo que no generaba otros ingresos económicos. Dijo que tenía a su cargo una hija y su nieta que vivían con ella, pero que su hija no trabajaba por cuanto tenía que cuidarla por su estado de salud, y las otras tres hijas tenían sus propios hogares y obligaciones, y por eso, no la podían ayudar. También aseguró, que como no tenía los recursos para los transportes y no podía viajar sola, solicitó a la Nueva EPS el suministro de los medicamentos ordenados por el especialista para que le sean aplicados en la IPS de Miranda, lugar donde reside. Indicó, que la respuesta fue negativa ante la necesidad de que sean suministrados directamente en la IPS de Cali por personal especializado. Por esa razón, solicitó el subsidio del transporte para ella y su acompañante, ya que su salud se ha complicado por

no recibir el tratamiento y los controles ordenados por su médico tratante. 1.3.1.2 Por otra parte, el Subdirector Científico de la IPS Corporación Comfenalco Valle – Universidad Libre, mediante escrito del 6 de septiembre informó que el doctor Carlos Enrique Toro Gutiérrez, no se encontraba actualmente laborando en esa institución, por lo que puso a su disposición otro médico reumatólogo para que evaluara nuevamente a la señora Flor Lidia Pillimue, y de esa manera poder certificar si efectivamente era necesario y urgente el tratamiento con Tocilizumab 200 mg., 2 ampollas cada cuatro semanas por tres meses y Tocilizumab 80 mg., 1 ampolla cada cuatro semanas por tres meses, así como indicar los riesgos para su salud si el tratamiento no se le suministra a la paciente. 1.3.1.3 Frente a la solicitud realizada a la Nueva EPS, no se obtuvo respuesta alguna. 1.4 Pruebas documentales. En el trámite de la acción de tutela se aportaron, entre otras, las siguientes pruebas documentales: 1.4.1 Fotocopia de la cédula de ciudadanía de la señora Flor Lidia Pillimue. 1.4.2 Copia de la Historia Clínica de la señora Flor Lidia Pillimue, expedida por la IPS Corporación Comfenalco - ValleUniversidad Libre. 1.4.3 Copia de la respuesta de la Nueva EPS de fecha 6 de julio de

2012. 6 1.4.4 Copia de la formula médica suscrita por el médico especialista en reumatología de fecha de febrero 10 de 2012, donde se le

prescribe a la señora Flor Lidia Pillimue en “forma urgente”, el tratamiento con Tocilizumab 200 mg., 2 ampollas cada cuatro semanas por tres meses y Tocilizumab 80 mg., 1 ampolla cada cuatro semanas por tres meses. 1.5 Decisiones judiciales. El fallo de tutela adoptado en única instancia por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Miranda, Cauca, el 11 de septiembre de 2012, negó el amparo solicitado por improcedente, toda vez que no se evidenció que la entidad accionada haya vulnerado los derechos fundamentales de la señora Flor Lidia Pillimue al negarle el servicio de transporte para ella y un acompañante. Lo anterior, por cuanto no se probó la incapacidad económica de la accionante ni de su familia que le impidiera costear ese gasto. Igualmente, el juez de tutela señaló que no se evidenció que la actora se encontrara frente a un perjuicio irremediable, con la negativa de la EPS en la prestación del servicio de transporte. 1 2 No se evidencia impugnación al fallo de tutela por las partes intervinientes.

2. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 2.1 COMPETENCIA Esta Corte es competente para revisar el fallo de tutela de la referencia, de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución Política, y con el Decreto 2591 de 1991. 2.2 PROBLEMA JURÍDICO Una vez relacionados los antecedentes, corresponde a la Sala de Revisión determinar si la Nueva EPS está vulnerando el derecho fundamental a la salud de la señora Flor Lidia Pillimue, al no

autorizar el servicio de transporte para ella y de un acompañante a la ciudad de Cali, a donde debe desplazarse para recibir el tratamiento y los controles ordenados por su médico tratante, para tratar la enfermedad que padece. Para determinar lo anterior, la Sala reiterará el precedente constitucional, sobre: primero, el carácter fundamental del derecho a la salud; segundo, la jurisprudencia de la Corte 7 Constitucional para ordenar el suministro de tratamientos, servicios o medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud – POS; tercero, la autorización de los gastos de transporte para pacientes y sus acompañantes por las EPS, para acceder a los servicios de salud; por último, se analizará el caso concreto. 2.2.1 El carácter fundamental autónomo del derecho a la salud. La Organización de Naciones Unidas (ONU) a través de la Organización Mundial de la Salud, establece que “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (…) el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social (…) considerada como una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad.”1 Así mismo, la Declaración Universal de Derechos Humanos, dispone que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios (…).”2 Igualmente, nuestro ordenamiento jurídico consagra en el artículo

13 Superior que el Estado debe adoptar las medidas necesarias para promover las condiciones de igualdad de grupos discriminados y marginados y proteger de manera especial a las personas que, por su condición de vulnerabilidad, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta3. Por otra parte el derecho a la salud y a la seguridad social se encuentra consagrado en el artículo 48 de la Constitución Política, cuando define la seguridad social como “… un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social (...)”. En desarrollo del mandato constitucional, se expidió la Ley 100 de 1993, donde se reglamentó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, sus fundamentos, organización y funcionamiento desde la perspectiva de una cobertura universal4. 1 Constitución de la Organización Mundial de la Salud. 2 Art. 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos. 3 Constitución Política, art. 13. 4 Artículo 152 de la Ley 100 de 1993. 8 Ahora bien, la Corte ha señalado en muchas ocasiones que, de conformidad con el artículo 49 Superior, la salud tiene una doble connotación: como derecho y como servicio público5, precisando que todas las personas deben acceder a él, y que al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación atendiendo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.6 Sobre la naturaleza del derecho, inicialmente, la jurisprudencia

consideró que el mismo era un derecho prestacional. La fundamentalidad dependía entonces, de su vínculo con otro derecho distinguido como fundamental – tesis de la conexidad –, y por tanto sólo podía ser protegida por vía de tutela cuando su vulneración implicara la afectación de otros derechos de carácter fundamental, como el derecho a la vida, la dignidad humana o la integridad personal. En esta línea tenemos por ejemplo, las sentencias T494 de 19937 y T-395 de 19988. En la primera, la Corte estudió el caso de una persona que encontrándose recluida en un establecimiento carcelario, presentó un problema renal severo. En esa ocasión se estudió el derecho a la salud relacionado con el derecho a la integridad personal, para lo cual sostuvo: “Es cierto que la salud y la integridad física son objetos jurídicos identificables, pero nunca desligados de la vida humana que los abarca de manera directa. Por ello cuando se habla del derecho a la vida se comprenden necesariamente los derechos a la salud e integridad física, porque lo que se predica del género cobija a cada una de las especies que lo integran. Es un contrasentido manifestar que el derecho a la vida es un bien fundamental, y dar a entender que sus partes -derecho a la salud y derecho a la integridad físicano lo son. El derecho a la integridad física comprende el respeto a la corporeidad del hombre de forma plena y total, de suerte que conserve su estructura natural como ser humano. Muy vinculado con este derecho -porque también es una extensión directa del derecho a la vidaestá el derecho a la salud, entendiendo por tal la facultad

5 Sentencias T-134 de 2002 MP. Álvaro Tafur Galvis y T-544 de 2002 MP. Eduardo Montealegre Lynett. 6 Sentencias T-207 de 1995 MP. Alejandro Martínez Caballero; T409 de 1995 MP. Antonio Barrera Carbonell y C-577 de 1995 MP. Eduardo Cifuentes Muñoz. 7 M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. 8M.P. Alejandro Martínez Caballero. 9 que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica o funcional de su ser. Implica, por tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento, lo que conlleva a la necesaria labor preventiva contra los probables atentados o fallas de la salud. Y esto porque la salud es una condición existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad: al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable. La persona humana requiere niveles adecuados de existencia, en todo tiempo y en todo lugar, y no hay excusa alguna para que a un hombre no se le reconozca su derecho inalienable a la salud.” En la sentencia T-395 de 1998, la Corte sostenía que el derecho a la salud no era fundamental sino prestacional, cuando al tratar una solicitud que se hiciera al ISS, acerca de un tratamiento en el exterior, se pronunció de la siguiente forma: “Si bien, la jurisprudencia constitucional ha señalado en múltiples ocasiones que el derecho a la salud no es en si

mismo un derecho fundamental, también le ha reconocido amparo de tutela en virtud de su conexidad con el derecho a la vida y con la integridad de la persona, en eventos en que deslindar salud y vida es imposible y se hace necesario asegurar y proteger al hombre y su dignidad. Por esta razón, el derecho a la salud no puede ser considerado en si mismo como un derecho autónomo y fundamental, sino que deriva su protección inmediata del vínculo inescindible con el derecho a la vida. Sin embargo, el concepto de vida, no es un concepto limitado a la idea restrictiva de peligro de muerte, sino que se consolida como un concepto más amplio a la simple y limitada posibilidad de existir o no, extendiéndose al objetivo de garantizar también una existencia en condiciones dignas. Lo que se pretende es respetar la situación "existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad", ya que "al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable", en la medida en que sea posible. Esta Corporación ha manifestado que la tutela puede prosperar no solo ante circunstancias graves que tengan la idoneidad de hacer desaparecer en su totalidad del derecho, sino ante eventos que puedan ser de menor gravedad pero que perturben el núcleo esencial del mismo y tengan la 10 posibilidad de desvirtuar claramente la vida y la calidad de la misma en las personas, en cada caso específico. Sin embargo, la protección del derecho a la salud, está supeditada a consideraciones especiales, relacionadas con la reconocida naturaleza prestacional que este derecho tiene.” En el año 2001, la Corte admitió que cuando se tratara de sujetos

de especial protección, el derecho a la salud es fundamental y autónomo. Así lo establece la sentencia T1081 de 20019, cuando dispuso: “El derecho a la salud de los adultos mayores es un derecho fundamental autónomo, dadas las características de especial vulnerabilidad de este grupo poblacional y su particular conexidad con el derecho a la vida y a la dignidad humana.” Posteriormente, la jurisprudencia de la Corte Constitucional en sentencia T-016 de 200710, amplía la tesis y dice que los derechos fundamentales están revestidos con valores y principios propios de la forma de Estado Social de Derecho que nos identifica, más no por su positivización o la designación expresa del legislador de manera tal que: “la fundamentalidad de los derechos no depende – ni puede depender – de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución”.11 Por último, en la Sentencia T-760 de 2008, la jurisprudencia de esta Corporación determinó “la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna.”12 En este contexto, estos derechos son fundamentales y susceptibles de tutela, “declaración que debe ser entendida con recurso al 9 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. 10M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.

11 Esta propuesta fue inicialmente expuesta en sentencia T-573 de 2005 y posteriormente desarrollada en sentencia T-016 de 2007 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto. 12 Sentencia T-760 de 2008, MP. Manuel José Cepeda Espinosa. 11 artículo 86 de la Constitución Política que prevé a esta acción como un mecanismo preferente y sumario.”13 En suma, al definirse los contenidos precisos del derecho a la salud, se genera un derecho subjetivo a favor de los beneficiarios del sistema de salud. Por lo tanto, cuando las entidades prestadoras de los servicios de salud, se niegan a suministrar tratamientos, medicamentos o procedimientos incluidos en el POS o POS-S, vulneran el derecho a la salud, el cual como se ha reiterado adquiere la condición de derecho fundamental autónomo y éste puede ser protegido por la acción de tutela14. 2.2.1.1 Reglas de procedencia de la acción de tutela para ordenar el suministro de tratamientos, servicios o medicamentos POS y

NO POS.

Como se señaló en el acápite anterior, con la expedición de la Ley 100 de 1993, se creó el Sistema de Seguridad Social Integral en desarrollo de los derechos económicos, sociales y culturales que contempla la Constitución Política de 1991, el cual se encuentra dividido en dos regímenes: el contributivo, en el cual están los trabajadores y familias con los recursos suficientes para pagar una cotización al sistema; y el subsidiado, en el cual están quienes no cuentan con capacidad de pago. En ambos sistemas se establecieron unos beneficios denominados el Plan Obligatorio de Salud (POS), que se constituye como un

conjunto de prestaciones expresamente delimitadas que deben satisfacer y garantizar las Entidades Promotoras de Salud (EPS). El Plan Obligatorio vigente está conformado por lo dispuesto en la Resolución 5261 de 1994, expedida por el Ministerio de Salud, en el Acuerdo 029 de 2011 de la C.R.E.S.15, por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado, y en el Acuerdo 032 de 2012 de la C.R.E.S., por el cual se unifica a partir del 1 de julio de 2012, el régimen subsidiado al contributivo para los mayores de 18 años de edad, incluidos manejo por medicina general y especializada, insumos, procedimientos, cirugías, hospitalizaciones, ayudas diagnósticas, medicamentos, atención domiciliaria y traslado en ambulancia en caso de requerirlo. El artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 establece que “las Entidades Promotoras de Salud –EPS– en cada régimen son las 13 Sentencia 1024 de 2010 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto. 14 Sentencia T-1185 de 2005 M.P. Clara Inés Vargas Hernández. 15“por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011, que define, aclara y actualiza íntegramente el Plan Obligatorio de Salud”. 12 responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento.” Esto comprende, entre otros, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo y la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud.

Es decir, que a partir de esta ley, garantizar la prestación de los servicios de salud que la persona requiera es responsabilidad de las EPS, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado. En ese orden de ideas, todo ciudadano puede acceder a cualquier tratamiento o medicamento, siempre y cuando (i) se encuentre contemplado en el POS, (ii) sea ordenado por el médico tratante, generalmente adscrito a la entidad promotora del servicio16, (iii) sea indispensable para garantizar el derecho a la salud del paciente, y (iv) sea solicitado previamente a la entidad encargada de la prestación del servicio de salud.17 De igual forma el Plan Obligatorio también establece limitaciones y exclusiones por razón de los servicios requeridos y el número de semanas cotizadas, situación que para la Corte es constitucionalmente admisible toda vez que tiene como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud, habida cuenta que éste parte de recursos escasos para la provisión de los servicios que contempla.18 En relación con la procedencia de los medicamentos y procedimientos no POS, la Corte determinó como primer criterio para la exigibilidad del servicio, el que se encuentre expresamente dentro de las normas y reglamentos antes citados19. De esa forma, en algunos eventos la Corte Constitucional ha ordenado procedimientos por fuera del POS, como el caso estudiado en la Sentencia SU-480 de 199720, que acumuló 7 acciones de tutela instauradas por enfermos de VIH que demandaron al Instituto de Seguros Sociales y a la EPS Salud Colmena por la negativa de suministrarles inhibidores de proteasa en la calidad y cantidad requeridos, con el fin de mejorar su calidad de vida. En ella, la Corte afirmó que el derecho a la salud

y a la seguridad social eran de carácter prestacional, y sólo fundamentales en conexidad con el derecho a la vida. Señaló la providencia: 16 Sentencia T-760 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. 17 Artículo 162 de la Ley 100 de 1993. 18 Sentencia T-775 de 2002 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. 19Artículo162 de la Ley 100 de 1993. 20 MP. Alejandro Martínez Caballero. 13 “En el caso en el que dicho medicamento no esté contemplado en el listado oficial, pero esté de por medio la vida del paciente, la EPS tiene la obligación de entregar la medicina que se señale, aunque no esté en el listado (…) poner la paciente a realizar trámites administrativos y procedimientos judiciales para acceder al medicamento implica agravarle su estado de salud y por ende, poner en riesgo su vida”. Igualmente esta Corporación en la Sentencia T-099 de 199921, tuteló los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de una persona perteneciente a la tercera edad que sufría de incontinencia urinaria ocasionada por una disfunción cerebral y a quien la entidad demandada le había negado el suministro de pañales desechables bajo el argumento de que se encontraban excluidos del POS. En esa oportunidad consideró que tal determinación, tornaba indigna la existencia del paciente por cuanto no le permitía el goce de una óptima calidad de vida. Cabe resaltar que varios de los anteriores casos compartían situaciones comunes; primero, el médico tratante formuló un medicamento o tratamiento que se requería para garantizar la vida

digna e integridad física de los accionantes, segundo, las entidades prestadoras de salud se negaron a suministrarlo debido a que no se encontraba contemplado en la lista del plan obligatorio de salud, y tercero, los actores alegaron no tener la capacidad económica suficiente para acceder por ellos mismos a lo prescrito por el médico. Sobre la base de aquellas situaciones la Corte construyó, con el paso del tiempo, criterios que garantizan el acceso a los servicios de salud (medicamentos o tratamientos) excluidos del POS. Así las cosas, la Corte estableció los siguientes criterios sobre la regla de acceso a los servicios de salud que se requerían y no están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud: la falta del medicamento o tratamiento excluido por la a) reglamentación legal o administrativa, debe amenazar los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado; b) debe tratarse de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo 21 MP. Alfredo Beltrán Sierra. 14 vital del paciente; c) que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.); y finalmente, d) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a

la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante22. La anterior subregla surgió principalmente del principio “requerir con necesidad”, que antes de la Sentencia T-760 de 200823, no había sid