CC - T162-2016

Sentencia T-162/16

DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DEL MENOR-Caso en que EPS niega desafiliación del régimen contributivo a menor, con fundamento en que dicha decisión depende de la cotizante

LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA Y AGENCIA

OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA-Requisitos LEGITIMACION POR ACTIVA DEL MENOR-Cualquier persona está legitimada para solicitar amparo constitucional de sus derechos fundamentales En atención a la edad del menor, es razonable que un tercero promueva la defensa de sus derechos, ya que se entiende que su estado de formación no le brinda todavía la solvencia necesaria para entender el alcance de sus garantías constitucionales y de las herramientas dispuestas para impulsar su protección.

DESAFILIACION DE USUARIOS AL SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Causales

DESAFILIACION DE USUARIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Procedimiento La desafiliación se somete a un procedimiento reglado en el Decreto 1703 de 2002, que en términos generales le impone a la EPS el deber de enviar de manera previa a la última dirección del afiliado, con una antelación no menor a un mes, una comunicación por correo certificado en donde se señale con precisión la causal y las razones que motivan dicha decisión, indicando la fecha desde la cual se hará efectiva. El usuario puede, de existir controversia, acudir ante la Superintendencia Nacional de Salud para que ésta resuelva de plano en un término máximo de 30 días calendario. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Elementos y principios

PORTABILIDAD-Derecho que tiene todo colombiano a ser atendido por las entidades que componen el Sistema de Seguridad Social en Salud, en cualquier lugar del territorio DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DEL MENORImprocedencia por cuanto EPS le está brindando cobertura en salud al menor

Referencia: expediente T-5167109

Acción de tutela instaurada por la señora Marta, como agente oficiosa de su nieto Juan, contra Compensar EPS

Magistrado Ponente:

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ

Bogotá DC, siete (7) de abril de dos mil dieciséis (2016) La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Alejandro Linares Cantillo, Gabriel Eduardo Mendoza Martelo y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política y 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha pronunciado la siguiente: SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo de tutela adoptado por el Juzgado Promiscuo Municipal de Une (Cundinamarca), dentro de la acción de amparo presentada por la señora Marta, como agente oficiosa de su nieto Juan, contra Compensar EPS.

I. ANTECEDENTES 1.1. Cuestión previa Como se verá más adelante, la presente acción tiene por objeto la protección de los derechos fundamentales de un niño de cara a un posible conflicto familiar en el que se encuentran involucrados sus padres y abuelos, entre

cuyos hechos se invocan datos sensibles relacionados con la intimidad. Por dicha razón, y en aras de proteger su privacidad, se emitirán respecto de este caso dos copias del mismo fallo, diferenciándose en que se sustituirán los nombres reales del niño y de los miembros de su familia, en aquella que se publique en la Gaceta de la Corte Constitucional. 1.2. Hechos relevantes 1.2.1. Los señores Patricia y José decidieron poner fin a la unión que sostenían, de la cual nació el menor Juan, actualmente de 8 años de edad. Luego de la separación, según se afirma en la demanda, el niño fue puesto bajo el cuidado de su abuela paterna, esto es, de la señora Marta, quien reside en el municipio de Une (Cundinamarca). 1.2.2. El menor se encuentra afiliado al Sistema de Seguridad en Salud en el régimen contributivo en la EPS Compensar, en donde tiene la condición de beneficiario de su progenitora. 1.2.3. De acuerdo con la abuela, quien actúa en calidad de agente oficioso, la citada EPS no tiene cobertura de servicio en el municipio de residencia de ella y del menor, por lo que se ha visto obligada, junto con su esposo, a sufragar en 2 varias oportunidades la atención médica que el niño requiere, incluyendo los costos de traslado a la ciudad de Bogotá, cuando ello ha sido necesario, pese a que no cuenta con los recursos económicos para tal fin. 1.2.4. A partir de lo expuesto, se afirma que solicitó a la EPS accionada el 9 de octubre de 2014, la desafiliación del menor para proceder a vincularlo en la

entidad promotora de salud en la cual ella se encuentra inscrita y que presta sus servicios en el municipio de residencia. Sin embargo, el 16 de diciembre del año en cita, en respuesta a este requerimiento, se le indicó que no era posible acceder a tal pretensión, ya que dicho trámite depende exclusivamente de la cotizante. 1.2.5. Por último, la accionante señala que le ha solicitado en varias oportunidades a la señora Patricia llevar a cabo el procedimiento de desafiliación y ésta se niega por no contar con el tiempo suficiente que demanda dicho trámite. 1.3. Solicitud de amparo constitucional Con fundamento en los hechos descritos, actuando como abuela del menor y en condición de agente oficiosa, la señora Marta instauró la presente acción de tutela contra la EPS Compensar, con el propósito de obtener el amparo de los derechos fundamentales a la vida y a la salud del menor Juan, pues considera que la decisión de no permitir su desafiliación, le impide a este último contar de manera oportuna con los servicios y coberturas que demanda en el municipio de residencia. Por lo anterior, y como pretensiones específicas, se formulan las siguientes: (i) desafiliar al niño para que pueda ser vinculado a la EPS en la cual ella se encuentra inscrita y que presta sus servicios en el municipio de residencia; (ii) requerir a la cotizante para que realice los trámites de desafiliación del menor; e (iii) indicar la fecha y hora en la que se realizarán dichos trámites, con el fin de que se expida el correspondiente certificado de desafiliación.

1.4. Contestación de la demanda La apoderada de Compensar EPS confirmó que el menor se encuentra afiliado a dicha entidad como beneficiario de su progenitora, por lo que la solicitud encaminada a la desafiliación no resulta viable, en la medida en que quien debe disponer de los beneficiarios es la persona que tiene la condición de cotizante. En tal virtud, planteó la improcedencia de la acción de tutela por falta de legitimación por pasiva, en tanto carece de la facultad para satisfacer las pretensiones de la accionante. 1.5. Pruebas aportadas al proceso En el expediente obran los siguientes elementos de juicio: (i) copias de la cédula de ciudadanía de los padres y de la abuela del menor; (ii) copia de la tarjeta de identidad de este último; (iii) resultados de una consulta realizada en 3 la base de datos del FOSYGA, en la que se reporta a Juan como afiliado a Compensar EPS, en estado activo y en calidad de beneficiario desde el 30 de abril de 2014; (iv) copia del Carné de Afiliación del niño a Cafam EPS en el régimen subsidiado y en estado inactivo; y finalmente, (v) copia de la petición formulada el 9 de octubre de 2014 a Compensar EPS, en la que se solicita la desafiliación del menor.

II. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN 2.1. Sentencia de primera y única instancia El Juzgado Promiscuo Municipal de Une, en fallo del 25 de mayo de 2015, decidió denegar el amparo solicitado con fundamento en las siguientes razones, en primer lugar, consideró que tiene razón la entidad accionada

cuando afirma que quien tiene la posibilidad de adelantar el trámite de desafiliación es quien figura como cotizante, por lo que no le asiste ninguna responsabilidad a la EPS sobre dicha actuación; y en segundo lugar, señaló que la solicitud de la abuela de desvincularlo del régimen contributivo podría implicar una desmejora en la prestación de sus servicios de salud, si su intención es afiliarlo al régimen subsidiado, como sistema de coberturas al cual ella se encuentra actualmente inscrita.

III. REVISIÓN POR PARTE DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 3.1. Competencia Esta Sala es competente para revisar la decisión proferida en la acción de tutela de la referencia, con fundamento en lo previsto en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política. El expediente fue seleccionado por medio de Auto del 15 de octubre de 2015 proferido por la Sala de Selección Número Diez. 3.2. Actuaciones en sede de revisión 3.2.1. En Auto del 14 de enero de 2016, se libró oficio a la señora Patricia, adjuntando copia de la acción de tutela, del auto admisorio y del fallo de instancia, con miras a ser vinculada a este proceso y para que aportara la información que considerara pertinente para aclarar o complementar los hechos que dieron origen a la solicitud de amparo.

Inicialmente, en oficio del 2 de febrero de 2016, la Secretaría General de esta Corporación informó que el requerimiento enviado fue devuelto por la oficina de correo con la anotación “Dirección Errada”. Ante esta circunstancia, en Auto del día 8 del mes y año en cita, se dispuso librar nuevamente un oficio

para que se entendiera vinculada al proceso, dirigido en esta ocasión a la dirección confirmada con ella telefónicamente. A pesar de lo anterior, en el término concedido, guardó silencio sobre los hechos que originan la presente acción. 4 3.2.2. Por lo demás, en el Auto del 14 de enero de 2016, también se ofició a la señora Marta para que brindara la siguiente información: (i) las razones por las cuales asumió el cuidado de su nieto, (ii) la fecha desde la cual el menor se encuentra a su cargo; (iii) los documentos que demostraran la residencia del menor en el municipio de Une y (iv) la precisión sobre si se ha adelantado algún proceso tendiente a definir la custodia legal del menor. En escrito fechado el 25 de enero de 2016, la accionante explicó que: “[D]esde que el niño nació [su] hijo José veía por el niño y asumió su cuidado”, “cuando el niño cumplió los cuatro (4) meses [su] hijo José lo [llevó] con él para Une, ya que vivía en Bogotá de común acuerdo con su compañera Patricia, quien accedió.” Adicionalmente, indicó que cuida del menor desde el mes de marzo de 2008 y que, por decisión de los padres, fue a ella a quien se le asignó su cuidado. A lo anterior, anexó copia del registro civil de nacimiento y la tarjeta de identidad del menor. De igual forma aportó los certificados de calificaciones finales de los años 2014 y 2015, en donde se evidencia que está matriculado y asiste a la

Institución Educativa Departamental Fidel Leal y Bernabé, Sede Concentración Urbana Alianza, en el municipio de Une. 3.2.3. Finalmente, en Auto del 8 de febrero de 2016, se libró oficio a Compensar EPS para que indicara si cuenta con cobertura del servicio de salud en el citado municipio, o en su defecto, si ha suscrito algún convenio con un municipio cercano. En escrito del mes marzo de 2016, la EPS demandada reiteró que la señora Patricia se encuentra afiliada a dicha EPS y que entre sus beneficiarios figura el menor Juan. En relación con la prestación del servicio de salud, se manifestó que: “la familia del paciente Juan solicito [sic] para el municipio de UNE (CUNDINAMARCA), pero en dicho municipio no se tiene cobertura por lo cual se le asigno [sic] portabilidad desde el 01 de abril del 2015 en la (IPS) E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE CAQUEZA ubicada en la AV 5 #580 del municipio de CAQUEZA aledaño al municipio solicitado para efectos de servicios”. Por último, indicó que no se ha solicitado asistencia alguna en salud para el menor. 3.3. Problema jurídico y esquema de resolución A partir de las circunstancias fácticas que dieron lugar al ejercicio de la acción de tutela y de la decisión adoptada por el respectivo juez de instancia, esta Corporación debe determinar, en primer lugar, si se configura una violación de del derecho a la salud del menor Juan, como consecuencia de la decisión adoptada por la EPS Compensar, consistente en negar su desafiliación del Sistema de Seguridad Social en Salud en el régimen contributivo, con

fundamento en que dicha determinación depende de la cotizante. Y, en segundo lugar, le compete a este Tribunal establecer, si efectivamente se presenta un problema de cobertura en la prestación de los servicios de salud a 5 los que tiene derecho el citado menor, como lo alega la accionante, en perjuicio de sus derechos fundamentales a la vida y a la salud. Para resolver los problemas jurídicos planteados, esta Sala se pronunciará inicialmente sobre los requisitos de procedencia de la acción de tutela; luego de lo cual abordará el examen del derecho a salud con énfasis en la portabilidad del servicio. Una vez agotado el examen de los asuntos propuestos, se procederá a la definición del caso concreto. 3.4. Requisitos de procedencia de la acción de tutela 3.4.1. De la legitimación por activa 3.4.1.1. El artículo 86 de la Constitución determina que, como regla general, cualquier persona puede interponer la acción de tutela cuando considere que se le han vulnerado sus derechos fundamentales. Ahora bien, con miras a preservar el principio de autonomía, se entiende que el amparo debe ser promovido directamente por la persona afectada en sus derechos. No obstante, a manera de excepción, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 señala que un tercero puede agenciar los derechos de otro, “cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa”. De manera reiterada, este Tribunal ha dicho que para que proceda la agencia oficiosa en materia de tutela, es necesario que (i) se manifieste explícitamente que se está actuando en tal condición, y (ii) que se demuestre que la persona

titular del derecho amenazado o vulnerado se encuentra imposibilitada para promover su propia defensa, ya sea por incapacidad física o mental, o por la existencia de un obstáculo insuperable para promover la acción1. En todo caso, es preciso señalar que en relación con el primer requisito, la jurisprudencia de la Corte ha flexibilizado su examen, bajo el entendido que se acepta la legitimación, siempre que de los hechos y de las pretensiones se haga evidente que el agente actúa como tal. Así las cosas, si existe manifestación expresa o si de los hechos se torna irrefutable que obra en dicha condición, el juez de tutela deberá analizar el cumplimiento del segundo requisito y determinar si, en el caso bajo estudio, las circunstancias particulares y concretas le impiden al titular de los derechos presuntamente vulnerados actuar por sí mismo. 3.4.1.2. Por lo demás, en tratándose de menores de edad, aun cuando ellos pueden actuar directamente en ejercicio del amparo constitucional2, en virtud de la patria potestad que detentan sus padres, nada obsta para que estos últimos actúen en ejercicio de su representación judicial, tal como lo admite el 1 Sentencia T-845 de 2011, M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub. 2 CP art. 86 y Decreto 2591 de 1991, art. 10. Al respecto, en la Sentencia T-895 de 2011, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, se señaló que: “Esta Corporación ha sostenido que cualquier persona sin diferenciación alguna puede formular acción de tutela por sí misma o por quien actúe a su nombre, siempre y cuando cumpla con los demás requisitos de procedibilidad. Así las cosas, se tiene que la edad no constituye

un factor diferenciador ni limitante frente a su ejercicio, por cuanto no existe una exigencia expresa sobre la mayoría de edad para presentarla, lo que permite que los niños puedan tramitar pretensiones a través de acción de tutela sin que, para ello, requieran actuar a través de sus padres o representantes legales.” 6 artículo 44 del Texto Superior y lo desarrolla el artículo 306 del Código Civil3. Aunado a lo anterior, si bien el citado precepto constitucional establece que cualquier persona puede exigir la intervención de una autoridad competente para proteger los derechos de los niños, el alcance de dicha atribución ha sido objeto de aclaración por la Corte en los siguientes términos: “En aquellos [casos] en que se busca la protección de los derechos fundamentales de los niños, la agencia oficiosa sólo será procedente cuando sus padres o, en ausencia de ellos, sus representantes legales, primeros llamados a su protección, estén imposibilitados física o mentalmente para representarlos o cuando, pudiendo hacerlo, no acudan en su defensa. Esta subregla se deriva, por una parte, del reconocimiento que como derecho fundamental le otorga la Constitución a la honra, a la dignidad y a la intimidad de la familia (CP arts. 15 y 42), aunado al rol que se prevé para dicha institución como motor para la protección, amparo y desarrollo de sus integrantes (CP arts. 5, 42 y 44). Y, por la otra, responde a la lógica misma del Decreto 2591 de 1991, en donde la legitimación por activa de la acción de tutela, se sujeta a la actuación del titular del derecho fundamental vulnerado o amenazado, directamente o a través de sus

representantes, y sólo en aquellos casos en que ello no resulte posible, habilita el actuar del agente oficioso, tal como ya se explicó. Incluso, el artículo 44 del Texto Superior, sujeta la obligación de asistir y proteger al niño, por virtud del cual cualquier persona ‘puede exigir de la autoridad competente su cumplimiento y la sanción de los infractores’, a un orden lógico de actuación, esto es, en primer lugar, la familia; y en segundo término, la sociedad y el Estado.”4 3.4.1.3. En el caso concreto, se advierte que la acción de tutela no es promovida por el menor, ni por sus padres, como directos responsables en la protección de sus derechos. Por el contrario, aun cuando el amparo se dirige contra la EPS Compensar, en cierta medida también se cuestiona la actuación de la señora Patricia, madre del niño, por el hecho de no haber autorizado el trámite de desafiliación, según se afirma en la demanda, por la falta de tiempo para poder adelantar dicho proceso. Lo anterior implica examinar el cumplimiento del requisito de la legitimación por activa en el escenario de la agencia oficiosa. Para el efecto, esta Sala encuentra que en atención a la edad del menor5, es razonable que un tercero promueva la defensa de sus derechos, ya que se entiende que su estado de formación no le brinda todavía la solvencia necesaria para entender el alcance de sus garantías constitucionales y de las herramientas dispuestas para 3 La norma en cita dispone que: “La representación judicial del hijo corresponde a cualquiera de los padres. // El hijo de familia sólo puede comparecer en juicio como actor, autorizado o representado por uno de sus

padres. Si ambos niegan su consentimiento al hijo o si están inhabilitados para prestarlo o si autorizan sin representarlo, se aplicarán las normas del Código de Procedimiento Civil para la designación del curador ad litem. // En las acciones civiles contra el hijo de familia deberá el actor dirigirse a cualquiera de sus padres, para que lo represente en la litis. Si ninguno pudiere representarlo, se aplicarán las normas del Código de procedimiento Civil para la designación de curador ad litem.” 4 Sentencia T-732 de 2014, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez. 5 De acuerdo con los elementos de juicio se trata de un niño de 8 años. 7 impulsar su protección. De lo anterior se infiere que, en principio, se satisfacen los requisitos de la agencia oficiosa, pues se hace evidente que la señora Marta, abuela del menor, actúa en tal condición y suple las barreras de edad que aún dificultan la posibilidad de que el niño ejercite directamente el amparo de sus derechos. Ahora bien, esta intervención también se ajusta a los requisitos que se derivan del artículo 44 del Texto Superior, en el que se consagra un orden lógico de actuación con miras a realizar la obligación de asistir y proteger al niño, al tiempo que se aseguran los mandatos constitucionales de intimidad y privacidad del núcleo familiar6. En este sentido, se observa que a pesar de que la acción no se ejercita por los representantes legales, como primeros llamados a impulsar la defensa de los derechos de los niños, en su lugar lo hace un miembro de su familia y con el cual existe un grado cercano de proximidad, pues en la práctica y según los elementos de juicio con los que se cuenta, es

quien detenta en la actualidad su cuidado, esto es, se trata de la persona que le asiste en su guarda, vigilancia y atención. Dicha inmediación es la que explica que la agencia resulte procedente, ya que quien actúa en defensa de los derechos del menor Juan, lo hace bajo el supuesto de la falta de actuación de sus padres, siguiendo la estructura lógica de amparo de sus derechos que le impone a la familia brindar su apoyo y protección (CP art. 44), con el conocimiento directo que le otorga el hecho de tener a su cargo su cuidado, e incluso cuestionando, así sea de forma indirecta, la actuación de la madre del niño. 3.4.2. De la legitimación por pasiva 3.4.2.1. El artículo 86 del Texto Superior establece que la acción de tutela tiene por objeto la protección efectiva e inmediata de los derechos fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de las autoridades públicas o por el actuar de particulares en los casos previstos en la Constitución y en la ley. En este último caso, el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991 establece que: “la acción de tutela procederá contra acciones u omisiones de particulares en los siguientes casos: (…) 2. Cuando aquél contra quien se hubiere hecho la solicitud esté encargado de la prestación del servicio público de salud”. En este contexto, según lo ha señalado de manera reiterada la Corte, en lo que respecta a esta modalidad de legitimación es necesario acreditar dos requisitos, por una parte, que se trate de uno de los sujetos respecto de los cuales procede

el amparo; y por la otra, que la conducta que genera la vulneración o amenaza del derecho fundamental se pueda vincular, directa o indirectamente, con su acción u omisión7. 6 Sentencia T-732 de 2014, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez. 7 Sobre el particular, en la Sentencia T-1001 de 2006, M.P. Jaime Araujo Rentería, se expuso que: “la legitimación en la causa como requisito de procedibilidad exige la presencia de un nexo de causalidad entre la vulneración de los derechos del demandante y la acción u omisión de la autoridad o el particular demandado, vínculo sin el cual la tutela se torna improcedente (…)”. 8 3.4.2.2. Vistas las pretensiones de la demanda de tutela, se observa que el primer problema jurídico planteado, por virtud del cual se alega la violación del derecho a la salud del menor Juan, relacionado con que la EPS Compensar negó su desafiliación del régimen contributivo, con fundamento en que dicha decisión depende de la cotizante, se trata de un debate en el que no existe un nexo de causalidad en relación con el comportamiento asumido por la citada EPS, como a continuación se demostrará. Para comenzar se destaca que el Sistema General de Seguridad Social en Salud opera a través de dos esquemas de aseguramiento: el régimen contributivo y el régimen subsidiado. Deben afiliarse al primer régimen las personas sujetas a un contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. Por su parte, en lo que corresponde al régimen subsidiario, la condición de afiliados

se otorga a la población más pobre y vulnerable del país, que carece de la capacidad de pago necesaria para asumir el monto total de una cotización8. Como efecto de la vinculación al sistema, se otorga a los afiliados un régimen de beneficios, en el que se incluye la posibilidad de extender su cobertura a familiares y personas cercanas. Por esta razón, el artículo 163 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 218 de la Ley 1753 de 2015, le otorga la calidad de beneficiarios a los siguientes sujetos: “a) El cónyuge. b) A falta de cónyuge la compañera o compañero permanente. c) Los hijos hasta que cumplan los veinticinco (25) años de edad que dependen económicamente del afiliado. d) Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado. e) Los hijos del cónyuge o compañero permanente del afiliado que se encuentren en las situaciones definidas en los numerales e) <sic c)> y d) del presente artículo. f) Los hijos de beneficiarios y hasta que dichos beneficiarios conserven su condición. g) Las personas identificadas en los literales e) <sic c)>, d) y e) del presente artículo que están a cargo del afiliado familiar hasta el tercer grado de consanguinidad como consecuencia del fallecimiento o la ausencia de sus padres o la pérdida de la patria potestad por parte de los mismos. h) A falta de cónyuge o compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan

económicamente de este. i) Los menores entregados en custodia legal por la autoridad competente. 8 Ley 100 de 1993, art.157. 9 Parágrafo 1.- Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia. En el caso de los hijos entre los 18 y 25 años se presumirá su incapacidad económica sino se encuentran cotizando directamente como dependientes o independientes. (…)”. Con el fin de vincular a un beneficiario al Sistema General de Seguridad Social en Salud, según se dispone en el Decreto 806 de 19989, es preciso que el afiliado realice su inscripción ante la EPS, a través de la suscripción de un formulario especial previsto para tal efecto10. De esta manera, la individualización del grupo familiar del afiliado se sujeta a la inscripción que este último realiza, quien también tiene el deber de excluir a aquellas personas respecto de las cuales desaparecen los supuestos que permitían su inclusión dentro de la denominada cobertura familiar, como ocurriría, por ejemplo, cuando se supera el rango de edad a favor de los hijos sin una incapacidad permanente11 o cuando existe un nuevo vínculo conyugal o de hecho que otorgue la protección a favor de una nueva pareja de vida12. De esta manera, no cabe duda de que la definición inicial acerca de quién tiene la condición de beneficiario depende del afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud, siempre que se cumplan con las condiciones previstas en la ley y en el reglamento13. Una vez ello ocurra, la persona adquiere una vocación de permanencia con el sistema y su desafiliación por parte de una EPS sólo puede operar de forma excepcional, esto es, según las causales

taxativas consagradas en el ordenamiento jurídico. Dichas causales se encuentran previstas en el Decreto 2400 de 2002, en los términos que a continuación se exponen: 9 “Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional.” 10 “Decreto 806 de 1998. Artículo 35. Inscripción del grupo familiar. Los afiliados deberán inscribir ante la Entidad Promotora de Salud –EPS–, a cada uno de los miembros que conforman su grupo familiar según lo dispuesto en el artículo anterior. Esta inscripción se hará mediante el diligenciamiento del formulado que para el efecto determine la Superintendencia Nacional de Salud. Dicho formulado deberá ser suscrito por el afiliado. El formulario deberá suscribirlo también el empleador cuando se trate de personas con contrato de trabajo o de servidores públicos. // La solicitud de inscripción deberá estar acompañada de una declaración del afiliado que se entenderá prestada bajo la gravedad del juramento, en la que manifieste que las personas que conforman su grupo familiar no están afiliadas a otra Entidad Promotora de Salud -EPS y que ninguna de ellas por su nivel de ingresos debe estar afiliada como cotizante. // Parágrafo. El formulario y los anexos a que se refiere el presente artículo podrán ser destruidos después de un año contado a partir del momento de su recepción por la EPS, siempre y cuando los conserve por cualquier medio técnico que garantice la reproducción exacta de documentos, tales como la microfilmación, la micografía y los discos ópticos. El

mismo procedimiento podrá seguirse con el formulario y documento de autoliquidación.” Énfasis por fuera del texto original. 11 “Decreto 1703 de 2002. Artículo 4. Obligación de los afiliados. Además de la obligación de suministrar los soportes que acreditan la calidad de beneficiario de su grupo familiar cuando les sea requerida, es responsabilidad del afiliado cotizante reportar las novedades que se presenten en su grupo familiar y que constituyan causal de extinción del derecho del beneficiario, tales como fallecimientos, discapacidad, pérdida de la calidad de estudiante, independencia económica, cumplimiento de la edad máxima legal establecida y demás que puedan afectar la calidad del afiliado beneficiario. (…)”. 12 “Decreto 806 de 1998. Artículo 54. (…) Parágrafo 2. Cuando se excluya como beneficiario [a] un cónyuge, podrá incluirse el compañero(a) permanente (…) o el nuevo cónyuge cuando acredite el nuevo vínculo”. 13 El artículo 3 del Decreto 1703 de 2002, en cada caso particular, establece la forma como se acredita la condición de beneficiario. 10 "Artículo 10. Desafiliación. Procederá la desafiliación a una EPS en los siguientes casos: a) Transcurridos tres (3) meses continuos de suspensión de la afiliación por causa del no pago de las cotizaciones o del no pago de la UPC adicional, al Sistema General de Seguridad Social en Salud14. b) Cuando el trabajador dependiente pierde tal calidad e informa oportunamente a la entidad promotora de salud, EPS, a través del reporte de novedades que no tiene capacidad de pago para continuar afiliado al Régimen Contributivo como independiente; la novedad de

retiro informada a través del formulario de autoliquidación hace presumir