CC - T173-2012

Sentencia T-173/12

TRANSPORTE EN EL SISTEMA DE SALUD Y SU NEXO CON EL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD De conformidad con el principio de solidaridad contenido en el artículo 48 de la Constitución, y desarrollado en el artículo 2 de la Ley 100 de 1993, cuando un usuario del Sistema de Seguridad Social en Salud es remitido a un municipio diferente al de residencia con el fin de que le sean suministrados servicios de salud que requiere, si su EPS no puede suministrárselos en el lugar de residencia, porque, por ejemplo, la red de servicios contratada no cuenta con disponibilidad suficiente, los gastos de transporte y estadía –de ser necesariosdeben ser asumidos en principio por el paciente o por su familia. Sin embargo, la regla anterior tiene, al menos una excepción, pues ¿qué sucede con aquellos usuarios del Sistema de Salud que son remitidos a un municipio diferente al de residencia para acceder a un servicio de salud, pero no tienen -ni ellos ni sus familiasla capacidad económica para sufragar los costos que implica, por ejemplo, el transporte? Cuando las personas están en esas circunstancias no se les puede exigir que paguen el traslado y la estancia en un sitio distinto al de su residencia, pues el derecho a la salud comprende también la garantía de accesibilidad económica a los servicios ordenados, y en no pocas ocasiones así lo ha decidido esta Corporación. GARANTIA DE ACCESIBILIDAD ECONOMICA EN SALUDServicio de salud en zona diferente al de residencia por falta de recursos económicos del paciente y su familia para traslado La Corte ha constatado que no en todos los casos los usuarios pueden acceder

a los servicios de salud que requieren en su lugar de residencia. En algunas ocasiones, y por diversos motivos, la entidad de salud responsable se ve obligada a remitir al usuario a una zona geográfica distinta. Ahora bien, como todo traslado implica costos, es preciso señalar que estos deben ser cubiertos, en principio, por el paciente y su familia. No obstante, en ciertos eventos las personas que deben trasladarse de un sitio a otro para recibir un servicio de salud no tienen los recursos económicos suficientes para costearlo, y justamente, con el fin de corregir esa deficiencia, se ha sostenido que las personas pueden invocar el derecho de accesibilidad económica, pues el acceso a un servicio de salud que por razones ajenas al usuario, debe ser prestado en una zona geográfica diferente a la de su residencia, no puede ser imposibilitado, obstaculizado o dificultado por razones de tipo económico. El contenido de la accesibilidad económica garantiza, pues, que a los usuarios que cuentan con menores recursos, no se les impongan cargas económicas desproporcionadas, en comparación con quienes sí pueden sufragar el costo del servicio, y al mismo tiempo, prohíbe que las entidades de salud no hagan nada para superar esa dificultad. 2 DERECHO A LA SALUD-El transporte y la estadía como medio para acceder a un servicio/CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPSPaciente debe ser totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOSReglas jurisprudenciales

PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Cuando se suspendió el servicio ya existía tratamiento de diagnóstico de posible cáncer de útero ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Deberá asumir los gastos de transporte y estadía en otra ciudad GARANTIA DE ACCESIBILIDAD ECONOMICA EN SALUDOrden a EPS asumir gastos de transporte y estadía en otra ciudad

Referencia: expedientes T-3018585,

T-3018798, T-3026165 y T-3030243

(acumulados). Acciones de tutela presentadas por Adriana María Aguirre Rentería contra Saludcoop EPS; por Jesús Díaz Colorado contra la Nueva EPS; por María Nelsi Pérez de Álvarez, en representación de su hijo Parmenio Medina Pérez, contra la Nueva EPS; y por Alba Lucía Zapata de Sánchez, en representación de su hijo Álvaro Sánchez Zapata, contra Salud Total EPS.

Magistrada Ponente:

MARÍA VICTORIA CALLE CORREA

Bogotá, D.C., ocho (8) de marzo de dos mil doce (2012) La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Juan Carlos Henao Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente

SENTENCIA

3 En el proceso de revisión de los fallos proferidos en única o en segunda instancia, por los despachos judiciales que a continuación se mencionan:1

1. En única instancia, por el Juzgado Tercero Civil Municipal de Manizales, el ocho (08) de marzo de dos mil once (2011), dentro del

proceso de tutela de Adriana María Aguirre Rentería contra Saludcoop EPS.

2. En primera instancia, por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Puerto Boyacá, el veinticinco (25) de enero de dos mil once (2011), y en segunda instancia, por el Juzgado Promiscuo de Familia de Puerto Boyacá, el dos (02) de marzo de dos mil once (2011), dentro del proceso de tutela de Jesús Díaz Colorado contra la Nueva EPS.

3. En única instancia, por el Juzgado Primero Laboral del Circuito de Neiva, el primero (01) de marzo de 2011, dentro del proceso de tutela de María Nelsi Pérez de Álvarez, en representación de su hijo Parmenio

Medina Pérez, contra la Nueva EPS.

4. En única instancia, por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Chinchiná, el dieciséis (16) de marzo de dos mil once (2011), dentro del proceso de tutela de Alba Lucía Zapata de Sánchez, en representación de su hijo Álvaro Sánchez Zapata, contra Salud Total EPS.

I. ANTECEDENTES Los peticionarios de los expedientes de la referencia, dos actuando en causa propia, y dos actuando en representación de sus hijos, presentaron acciones de tutela contra diferentes EPS; consideran que las accionadas vulneraron sus derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la integridad personal y a la seguridad social, por negarles el acceso a servicios médicos que requieren para tratar las diferentes enfermedades que padecen. Los hechos de cada una de las

acciones se relatan a continuación:

1. Adriana María Aguirre Rentería contra Saludcoop EPS (T-3018585)

1.1. La señora Adriana María Aguirre Rentería padece de miomas en el útero, desde hace más de tres años; esto le causa fuertes dolores abdominales y hemorragias. El 14 de enero de 2011, su médica tratante, la doctora Luz Viviana Castro González, le ordenó una biopsia de endometrio y una histeroscopia para aclarar DX o posible cáncer de útero;2 a la fecha, sin embargo, Saludcoop EPS no le ha autorizado los servicios ordenados. La 1Los procesos de la referencia fueron seleccionados para revisión, y acumulados entre si, por la Sala de Selección Número Cuatro, mediante Auto proferido el quince (15) de abril de dos mil once (2011). 2 Folios 3 y 4 del cuaderno principal. En adelante siempre que se cite un folio se entenderá que hace parte del cuaderno principal, a menos que se diga expresamente otra cosa. 4 peticionaria, quien vive en Manizales, adujo que los servicios que requiere deben ser practicados en la Clínica San Rafael de Pereira. En consecuencia, solicita que se ordene a Saludcoop EPS sufragar el valor del transporte y la estadía en Pereira, pues ella no cuenta con los recursos económicos para hacerlo. 1.2. Por su parte, Saludcoop EPS solicitó declarar improcedente la acción. Señaló que la señora Adriana María cotizó hasta el 20 diciembre de 2010, como trabajadora de la Fundación para el Desarrollo Educativo de Caldas, fecha desde la cual se encuentra en el sistema de salud como suspendida sin capacidad de pago. Por lo tanto, adujo que al no existir vínculo con la EPS

accionada, ésta no se encuentra obligada a suministrarle los servicios de salud que requiere. Finalmente, señaló que si la peticionaria no cuenta con los medios económicos para cotizar al régimen contributivo de salud, deberá solicitar ser incluida en la encuesta SISBEN de su municipio de residencia, para ingresar al régimen subsidiado de Salud, y mientras se realiza dicha gestión, la Secretaria Departamental de Salud de Caldas tiene a su cargo el suministro de los servicios de salud que solicitó. 1.3. En única instancia, el Juzgado Tercero Civil Municipal de Manizales, en fallo del 8 de marzo de 2011,3 negó la protección constitucional a la señora Luz Adriana. Consideró que le asiste la razón a Saludcoop EPS al señalar que no tiene la obligación constitucional o legal de suministrar a la accionante los servicios solicitados, toda vez que la peticionaria encuentra desafiliada del Sistema de Salud, desde el 10 de diciembre de 2010. Por consiguiente, teniendo en cuenta que la peticionaria afirmó no contar con capacidad de pago, estimó que debía tramitar su afiliación al régimen subsidiado de salud, para así acceder a los servicios ordenados.

2. Jesús Díaz Colorado contra la Nueva EPS (T-3018798) 2.1. Al señor Jesús Díaz Colorado, quien vive en Puerto Boyacá, se le realizó una cirugía de implante coclear, para tratar la sordera que padece desde el nacimiento. El 5 de noviembre de 2010, su médico tratante, José Gabriel Lora Falquez, adscrito al Hospital Universitario Clínica San Rafael, le ordenó

terapias de recuperación en la ciudad de Medellín: “(…) debe continuar intervención en la ciudad de Medellín con la Dra. Ana María Blair con 24 sesiones de rehabilitación de implante coclear –mensual (fraccionado) 12 sesiones mensuales, sesiones individualesgrupales, de 45 minutos (diciembre – enero) control en tres meses (febrero) en la semana del 7 al 11 de febrero de 2011.” El actor aduce no tiene la capacidad económica para sufragar los gastos de transporte y estadía, suyos y de un acompañante, en Medellín, y en consecuencia, solicita que se ordene a la Nueva EPS asumir el costo del desplazamiento a esa ciudad. 3 La tutela fue presentada el 23 de febrero de 2011 (Folios 10 al 12). 5 2.2. La entidad accionada solicitó declarar improcedente la acción, pues adujo haber suministrado al señor Jesús Díaz todos los servicios de salud que ha requerido. Manifestó que no puede cubrir los gastos de transporte y estadía del peticionario ni los de su acompañante, pues de conformidad con el artículo 34 del Acuerdo 008 de 2009: “(…) los transportes en caso de no contarse con el servicio en el municipio de residencia serán a cargo de la UPC adicional en la zonas geográficas que se reconozca. En este caso paciente residente en Puerto Boyacá, municipio al cual no se le reconoce UPC adicional por tanto, no tendría cubrimiento de transporte.” Y continuó señalando que “(…) dentro del POS no se encuentra establecido dar hospedaje o albergue a los usuarios ya que esto no hace parte de la atención integral en salud, teniendo aun más en cuenta que el servicio no se

presta en la ciudad de residencia por lo cual se remite a la institución que cuente con el servicio con él ánimo de garantizar el tratamiento integral.” 2.2.1. También, sostuvo que de acuerdo con el parágrafo del artículo 2 de la Resolución No.5261 de 1994 del Ministerio de Salud (hoy, Ministerio de Salud y Protección Social), los gastos de desplazamiento generados en las remisiones de los paciente a un municipio diferente al de residencia, deben ser cubiertos de forma particular, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o cuando se trate de pacientes internados que requieran atención complementaria. Así, en el caso concreto, señaló la EPS: (i) no existe situación de urgencia, (ii) el actor no demostró que el usuario o su familia carecieran de recursos económicos para costear el traslado y (iii) no se evidencia, de acuerdo a su historia clínica, que la falta de traslado ponga en peligro su vida. 2.3. En primera instancia, el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Puerto Boyacá, en sentencia del 25 de enero de 2011, negó la acción considerando que la misma no va encaminada a proteger derecho fundamental alguno. Señaló que de conformidad con la Resolución No.5261 de 1994 del Ministerio de Salud, y el Acuerdo 008 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud, a ninguno de los municipios del departamento de Boyacá, se les reconoce una UPC adicional, lo cual implica que la Nueva EPS no está obligada a cubrir los costos de transporte del actor a Medellín. Además, sostuvo que no se está

frente a un caso de emergencia reconocida y que la noción de transporte y hospedaje no hace parte de la atención integral en salud. Por tanto, concluyó, el derecho fundamental a la salud del señor Jesús Díaz no ha sido vulnerado por la EPS accionada.4 4 El Juzgado solicitó a la DIAN informar si el peticionario presenta declaraciones de renta y en caso afirmativo, señalar a qué fecha pertenecen esas declaraciones y el monto de sus activos e ingresos. En respuesta del 21 de enero de enero de 2011, la DIAN remitió escrito en el cual manifestó que el actor no aparece registrado en el Registro Único Tributario (RUT), ni le figuran declaraciones de renta presentadas. 6 2.4. En segunda instancia, en providencia del 2 de marzo de 2011, el Juzgado Promiscuo de Familia de Puerto Boyacá confirmó la decisión de primera instancia. Señaló que la Nueva EPS ha suministrado al peticionario todos los servicios de salud que ha requerido, pero que de acuerdo a la reglamentación actual, el transporte y la estadía de los usuarios del Sistema de Salud en un municipio diferente al de residencia, no debe estar a cargo de las EPS, y en consecuencia, declaró que es el usuario o sus familiares, quienes deben asumir el costo de los servicios requeridos.

3. María Nelsi Pérez de Álvarez, actuando en representación de su hijo Parmenio Medina Pérez, contra la Nueva EPS (T-3026165) 3.1. El señor Parmenio Medina Pérez, quien tiene 56 años de edad,5 quien vive en Neiva con su madre, sufre de epilepsia focal sintomática de difícil control.

El 10 de febrero de 2011, su médico tratante le ordenó practicarse los exámenes médicos resonancia nuclear magnética,6 con un copago de cuarenta y cuatro mil dos cientos (44.200) pesos, y videotelemetría electroencefálica, esta última, para ser realizada en la Fundación Shaio de Bogotá. La madre del usuario, la señora María Nelsi Pérez de Álvarez, sostuvo que ni ella ni su hijo cuentan con los recursos económicos para cancelar el copago de la resonancia nuclear magnética, y sufragar el transporte y estadía en la ciudad de Bogotá para asistir a la cita en la Fundación Shaio. 3.2. La Nueva EPS solicitó declarar la improcedencia de la acción. Señaló: (i) que el copago que cancela el actor por los servicios de salud requeridos, es de dos mil cien pesos, un valor que a su juicio no afecta significativamente sus ingresos y, por lo tanto, puede ser cobrado; y (ii) que de conformidad con la Resolución No.5261 de 1994 del Ministerio de Salud, el servicio de transporte y estadía no se encuentran incluidos en el POS, y en ese orden de ideas, el suministro de los mismos es improcedente. 3.3. En única instancia, en sentencia del 1 de marzo de 2011, el Juzgado Primero Laboral del Circuito de Neiva, negó la protección del derecho a la salud del señor Parmenio Medina. Señaló el juzgado que la Nueva EPS ha suministrado al usuario todos los servicios que necesita, autorizados por la ley, y que en ese orden de ideas, aquellos que no se encuentran incluidos en el POS, como el transporte y el alojamiento, deben ser sufragados de forma

particular por el actor o su familia. Finalmente, sostuvo que no se puede crear una excepción en el cobro de cuotas moderadoras a los usuarios del Sistema de Salud, y por ende, éstos también deben ser asumidos por el actor.

4. Alba Lucía Zapata Sánchez, actuando en representación de su hijo Álvaro Sánchez Zapata, contra Salud Total EPS (T-3030243) 5 Según se acredita con la fotocopia de su cédula aportada al proceso (Folio 6). 6 Folio 3. 7 4.1. Al señor Álvaro Sánchez Zapata le fue implantado un marcapasos definitivo el 8 de febrero del 2011. Por lo anterior, el 16 de febrero del mismo año, su médico tratante, el cardiólogo Lorenzo López Villegas, le ordenó 36 terapias de rehabilitación cardiovascular. La señora Alba Lucía Zapata, madre el usuario, y quien actúa en su representación, adujo que solicitó a Salud Total EPS autorizar las terapias; la entidad las autorizó, pero para ser practicadas en la Clínica La Presentación de Manizales, y no en Chinchiná, lugar de residencia de ella y su hijo. La accionante manifestó no contar con los recursos económicos para pagar los gastos de transporte y estadía de su hijo y de un acompañante en Manizales. Y en consecuencia, solicitó que se ordene a la entidad accionada que el servicio de terapias de rehabilitación se haga en Chinchiná, o de lo contrario, que asuma los costos de transporte y estadía en Manizales. 4.2. Por su parte, Salud Total EPS señaló que el usuario no puede acceder a las

36 terapias de recuperación en Chinchiná, porque en esa ciudad no existe una IPS habilitada para suministrar ese servicio, y por lo mismo, las terapias deberán realizarse en Manizales. Al respecto, manifestó que de conformidad con el Acuerdo 008 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud, el transporte y estadía en una ciudad diferente a la de residencia no están incluidos en el POS, y de acuerdo al parágrafo del artículo 2 de la Resolución No.5261 de 1994 del Ministerio de Salud, los gastos de desplazamiento generados en las remisiones, serán responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los de pacientes internados que requieran atención complementaria, o a menos que estén en las zonas donde se paga una UPC diferencial mayor. De la misma forma, la entidad señaló que el artículo 50 del Acuerdo 008 de 2009 autoriza a las EPS a sufragar el costo del transporte, cuando el traslado del paciente es interinstitucional, situación que no se cumple en el caso concreto. En consecuencia, concluyó, al señor Álvaro Sánchez Zapata se le han suministrado todos los servicios de salud que ha requerido, pero el traslado y estadía en Manizales deben ser asumidos por él o por su familia. 4.3. En única instancia, en fallo del 16 de marzo de 2011, el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Chinchiná negó la protección a los derechos fundamentales del señor Álvaro Sánchez Zapata. El juzgado reiteró la jurisprudencia de esta Corporación sobre la procedencia de la acción de tutela

para proteger el derecho fundamental a la salud, y luego, señaló que de conformidad con la Resolución No.5261 de 1994 del Ministerio de Salud, los gastos que genere el desplazamiento de un usuario del Sistema de Salud, por razón de remisiones a un municipio diferente al de residencia, deben ser asumidos por él o su familia, excepto cuando se trata de casos de urgencia certificada, o de pacientes que requieran atención complementaria, o si se trata de zonas donde se paga una UPC diferencial mayor, situación que no se cumple en el caso concreto.

5. Pruebas solicitadas por la Sala de Revisión 8 5.1. Mediante auto del 29 de julio del 2011, la Sala resolvió decretar pruebas para aclarar algunos de los puntos alegados por los actores en sus escritos de tutela. Así, con respecto al caso de la señora Adriana María Aguirre contra Saludcoop EPS, la Sala encontró que en el expediente no había pruebas (i) de la incapacidad económica de la peticionaria para sufragar de forma particular el servicio solicitado; (ii) del estado actual de afiliación al Sistema de Salud; y

(iii) de que los servicios que requiere la peticionaria debían ser suministrados en Pereira. Por su parte, en los procesos del señor Jesús Díaz Colorado y del señor Parmenio Medina Pérez, ambos contra la Nueva EPS, y del señor Álvaro Sánchez Zapata, contra Salud Total EPS, la Sala solicitó conocer la capacidad económica de los usuarios, con la finalidad de determinar si pueden sufragar o no, el costo total o parcial de los servicios solicitados. Las respuestas al auto de pruebas fueron las siguientes: 5.2. Procesos de Adriana María Aguirre Rentería contra Saludcoop EPS (T3018585) y de Jesús Díaz Colorado contra la Nueva EPS (T-3018798) No hubo respuesta al auto de pruebas enviado por la Sala. 5.3. María Nelsi Pérez de Álvarez, actuando en representación de su hijo Parmenio Medina Pérez, contra la Nueva EPS (T-3026165). 5.3.1. La señora María Nelsi Pérez remitió a la Sala una comunicación, en la cual manifestó que es mujer madre cabeza de hogar, separada.7 Sobre sus ingresos, señaló lo siguiente: “Mis ingresos provienen de una pensión de jubilación de $630.547. De dicha cantidad me descuentan la suma de $197.085, para cumplir algunas obligaciones, por lo que recibo neto $433.462 que los distribuyo para los gastos de la casa, la manutención de mi hijo Parmenio Medina Pérez quien es una persona con problemas cerebrales, para mis gastos y para ayudar en el sostenimiento de dos nietos menores de edad huérfanos de padre. || Informo además que no recibo ayuda económica de ninguna persona”.8 5.3.2. Finalmente, la accionante aportó al proceso una certificación firmada por el Neurólogo Clínico Jorge A. Angarita Díaz quien señaló que el señor Parmenio Medina Pérez sufre de epilepsia focal de difícil control, por lo cual recibe tratamiento con carbamazepina retard (tegretol retard) 800mg cada 12h y topiramato 400mg/día, y que la persistencia de la epilepsia le impide desarrollar sus facultades mentales, y llevar una vida cotidiana en condiciones normales.9 7 La peticionaria aportó copia de la sentencia de su divorcio proferida por el Juzgado

Tercero de Familia del Circuito Judicial de Neiva, el 10 de noviembre de 2008 (folios 32 a 35 del Cuaderno de Revisión de Tutela). 8 Folio 30 del cuaderno de revisión de tutela: desprendible del pago de la pensión del Seguro Social. 9 Folios 41 y 42 del cuaderno de revisión de tutela. 9 5.4. Alba Lucía Zapata Sánchez, actuando en representación de su hijo Álvaro Sánchez Zapata, contra Salud Total EPS (T-3030243). Sobre la pregunta por su capacidad económica, la señora Alba Lucía Zapata dijo a la Sala: “(…) me permito manifestarles que mis ingresos son derivados de la ayuda de mi esposo José Manuel Sánchez Ramírez quien es pensionado con el salario mínimo del ISS y cuando mi hijo Álvaro Sánchez Zapata labora, este me colabora con el 50% de lo que devenga, con lo cual cancelo el canon de arrendamiento de la casa que ocupamos mi conyugue mis dos hijos Álvaro y José Manuel Sánchez Zapata”.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

1. Competencia La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela proferidos dentro del trámite de referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Presentación del caso y problema jurídico 2.1. En los casos que ocupan a la Sala en esta oportunidad, distintos usuarios del Sistema de Seguridad Social en Salud a quienes sus médicos tratantes les

ordenaron la práctica de diferentes exámenes médicos o terapias de recuperación o rehabilitación, requieren servicios que deben ser suministrados en lugares diferentes a su lugar de residencia, porque en los municipios donde viven, las EPS responsable no cuenta con una red de servicios para autorizarlos. Solicitan que dichas entidades asuman los costos del transporte y estadía a la ciudad correspondiente, donde ha de ser prestado el servicio de salud. 2.2. Así las cosas, la Sala deberá resolver la tensión entre la posición de los usuarios, quienes aducen no tener los recursos económicos para sufragar el transporte y estadía en un municipio diferente al de su residencia, para acceder a los servicio de salud ordenados por sus médicos tratantes, y por otro lado, la posición de las entidades accionadas, las cuales sostienen no tener el deber de asumir tales costos, de conformidad con la regulación vigente, contenida en la Resolución No.5261 de 1994 del Ministerio de Salud (hoy, Ministerio de Salud y de la Protección Social), y el Acuerdo 008 de 2009 expedido por la Comisión de Regulación en Salud. Para ello, la Sala señalará el marco constitucional y legal que regula la prestación del servicio de transporte en relación al goce efectivo del derecho a la salud, y la jurisprudencia constitucional en lo relativo al transporte y estadía como medios para acceder 10 a los servicios de salud requeridos por los usuarios del Sistema de Salud. También, reiterará la regla jurisprudencial sobre las condiciones que se deben dar en un caso concreto, para que se autorice a un usuario el transporte y estadía de un acompañante. Y por otra parte, se referirá al tema de la

exoneración de pagos moderadores –copagos o cutas moderadoras.- Finalmente, se resolverán los casos objeto de estudio.

3. El transporte y la estadía en un municipio diferente al de residencia, como medios para acceder a los servicios de salud que requieren los usuarios del Sistema de Seguridad Social en Salud 3.1. De conformidad con el principio de solidaridad contenido en el artículo 48 de la Constitución, y desarrollado en el artículo 2 de la Ley 100 de 1993, cuando un usuario del Sistema de Seguridad Social en Salud es remitido a un municipio diferente al de residencia con el fin de que le sean suministrados servicios de salud que requiere, si su EPS no puede suministrárselos en el lugar de residencia, porque, por ejemplo, la red de servicios contratada no cuenta con disponibilidad suficiente, los gastos de transporte y estadía –de ser necesariosdeben ser asumidos en principio por el paciente o por su familia. 3.2. Sin embargo, la regla anterior tiene, al menos una excepción, pues ¿qué sucede con aquellos usuarios del Sistema de Salud que son remitidos a un municipio diferente al de residencia para acceder a un servicio de salud, pero no tienen -ni ellos ni sus familiasla capacidad económica para sufragar los costos que implica, por ejemplo, el transporte? Cuando las personas están en esas circunstancias, como se verá más adelante, no se les puede exigir que paguen el traslado y la estancia en un sitio distinto al de su residencia, pues el derecho a la salud comprende también la garantía de accesibilidad económica a los servicios ordenados, y en no pocas ocasiones así lo ha decidido esta Corporación. Entonces, ¿cuál es el fundamento constitucional de la garantía de

la accesibilidad económica? Esta Corte ha hecho referencia a las siguientes fuentes para fundamentarlo. 3.2.1. De conformidad con la Observación General No.14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la Organización de las Naciones Unidas, son elementos esenciales e interrelacionados del derecho a la salud la accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad. En particular, y para el caso que nos ocupa, la accesibilidad supone que “(…) los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte.” Ahora bien, la accesibilidad así entendida presenta cuatro dimensiones, dentro de las cuales hay una denominada accesibilidad económica, que ha sido definida así: “(..) Accesibilidad económica (asequibilidad): los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el 11 principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos.” 3.2.1.1. Pues bien, esta Corporación integró al desarrollo constitucional del derecho fundamental a la salud, el elemento de accesibilidad económica, y por tratarse de un criterios normativos sobre las condiciones mínimas en que los usuarios deben acceder al Sistema de Salud, la Corte lo ha aplicado –así como

los demás criterios del mismo géneroen diferentes facetas del derecho a la salud susceptibles de ser protegidas por vía de tutela.10 Frente a lo tocante a esta acción de tutela, lo anterior ha significado que cuando un usuario requiere un servicio de salud en un municipio diferente al de residencia, el cual supone gastos de transporte que no pueden ser cubiertos por la persona, se está dentro del ámbito del derecho a la accesibilidad económica. Y cabe preguntarse aquí, ¿cuáles son las implicaciones de esa faceta del derecho a la salud en un evento como el descrito? 3.2.1.2. La Corte ha constatado que no en todos los casos los usuarios pueden acceder a los servicios de salud que requieren en su lugar de residencia. En algunas ocasiones, y por diversos motivos, la entidad de salud responsable se ve obligada a remitir al usuario a una zona geográfica distinta. Ahora bien, como todo traslado implica costos, es preciso señalar que estos deben ser cubiertos, en principio, por el paciente y su familia. No obstante, en ciertos eventos las personas que deben trasladarse de un sitio a otro para recibir un servicio de salud no tienen los recursos económicos suficientes para costearlo, y justamente, con el fin de corregir esa deficiencia, se ha sostenido que las personas pueden invocar el derecho de accesibilidad económica, pues el acceso a un servicio de salud que por razones ajenas al usuario, debe ser prestado en una zona geográfica diferente a la de su residencia, no puede ser imposibilitado, obstaculizado o dificultado por razones de tipo económico. El contenido de la accesibilidad económica garantiza, pues, que a los usuarios que cuentan con menores recursos, no se les impongan cargas económicas

desproporcionadas, en comparación con quienes sí pueden sufragar el costo del servicio, y al mismo tiempo, prohíbe que las entidades de salud no hagan nada para superar esa dificultad. 3.2.2. Por lo demás, hay toda una regulación infraconstitucional que ha partido de la base de