CC-T177-1999

Sentencia T-177/99

DERECHO A LA SALUD DE LOS ENFERMOS DE SIDAFundamental por conexidad con la vida DERECHOS DE LOS ENFERMOS DE SIDA-Llamados a participar del cuidado de la salud PRINCIPIO DE PRIORIDAD DEL GASTO PUBLICO SOCIALPersonas en circunstancias de debilidad manifiesta en salud SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Recurso escaso ENFERMEDAD DEL SIDA-Afectación de la salud pública SISBEN-Regulación ineficiente para detectar a las personas pobres SISBEN-Regulación ineficiente y contraria al orden público de la salud REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Condiciones para que la igualdad sea real y efectiva REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Medidas a favor de grupos discriminados o marginados PREVENCION EN TUTELA EN MATERIA DE SALUDAsistencia especial a la población pobre ENFERMOS DE SIDA-Afectación por regulación administrativa DERECHOS FUNDAMENTALES DE LOS NIÑOS-Satisfacción de las necesidades básicas no sometida integralmente a las mayorías políticas eventuales ESTADO SOCIAL DE DERECHO-Dignidad humana y solidaridad como principios fundantes

PRINCIPIO DE DIGNIDAD HUMANA-Alcance/PRINCIPIO DE

SOLIDARIDAD SOCIAL-Alcance

JUSTICIA SOCIAL-Alcance

PRINCIPIO DE JUSTICIA DISTRIBUTIVA-Alcance PRINCIPIO DE PRIORIDAD DEL GASTO PUBLICO SOCIALAplicación obligatoria ENFERMEDAD DEL SIDA-Tratamiento como una de las principales obligaciones del Estado ENFERMEDAD DEL SIDA-Adecuación del sistema de distribución

del gasto público en salud a quienes lo padecen Es el sistema de distribución del gasto público en materia de política social en salud, el que se debe adecuar a la específica situación de debilidad manifiesta de los enfermos que sufren de afecciones epidémicas como el sida, y no éstos a la regulación administrativa. INAPLICACION DE NORMA REGLAMENTARIA EN SALUDAplicación CONPES-Revisión del sistema de selección de beneficiarios del régimen subsidiado de seguridad social en salud

Referencia: Expediente T-183610

Acción de tutela contra la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali por una presunta violación de los derechos a un trato digno, a la vida y a la igualdad.

Temas: Derechos a la vida y a la igualdad, y carácter fundamental por conexidad del derecho a la salud.

Servicio público de atención en salud: un recurso escaso. Orden público de la salud. Estado Social de Derecho, dignidad humana, solidaridad, gasto público y amparo judicial de los derechos fundamentales.

Actor: X

Magistrado Ponente:

Dr. CARLOS GAVIRIA DÍAZ

Santafé de Bogotá D.C., dieciocho (18) de marzo de mil novecientos noventa y nueve (1999). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, compuesta por los Magistrados Eduardo Cifuentes Muñoz, José Gregorio Hernández Galindo y Carlos Gaviria Díaz, este último en calidad de ponente,

EN NOMBRE DEL PUEBLO

Y POR MANDATO DE LA CONSTITUCIÓN, procede a revisar la sentencia proferida por el Tribunal Superior del Distrito

Judicial de Santiago de Cali en el trámite del proceso radicado bajo el número T-183.610.

ANTECEDENTES

1. Solicitud de tutela.

El 3 de septiembre de 1998, el señor X, actuando como agente oficioso del señor Y, interpuso acción de tutela contra la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali, ante la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, por considerar que aquélla ha violado los derechos fundamentales a la dignidad (C.P. art. 1°), a la vida (C.P. art. 11), y a la igualdad (C.P. art. 13) de su agenciado, quien se encontraba recluído en la sección de urgencias del Hospital Departamental de la ciudad de Cali, por padecer del virus de SIDA. El actor señaló que, el día 31 de agosto de 1998, intentó internar a Y en el hospital antes mencionado a través del servicio de urgencias. Sin embargo, la hospitalización fue negada, "por no contar con los recursos económicos para cubrir los gastos". Indicó que, al día siguiente, se permitió la hospitalización de su agenciado, "pero se nos aclaró que teníamos que llevar todos los medicamentos y todas las cosas que requiera Y para su tratamiento". Agregó que "nosotros en este momento no tenemos ningún ingreso económico y vivimos de alquiler en el Barrio Bretaña con los ingresos que percibe la mamá de Y, quien trabaja como lavandera en casas de familia, y es una mujer de edad avanzada (81 años), y los ingresos que recibe por su trabajo no superan los $250.000.oo pesos mensuales, y Y por su delicado estado de salud hace

más de un año que no trabaja". Según el demandante, tiempo antes, Y fue encuestado por el SISBEN, "pero no calificó porque el sitio donde vive de alquiler (una pieza) está en buen estado". Indicó que, pese a encontrarse en situación de "absoluta pobreza", Y no posee aún el carné del SISBEN, lo cual le impide beneficiarse de los servicios del sistema subsidiado de seguridad social en salud que requiere para preservar su vida. Sobre este particular, aseveró que "el SISBEN fue creado con el propósito de garantizar la salud como derecho fundamental a todos los colombianos, para que todos podamos tener acceso a los servicios de salud. Se requiere para estar en este sistema carecer de recursos económicos o pertenecer a la población menos favorecida, tienen prioridad para calificar a este programa las madres cabeza de hogar, las mujeres embarazadas, los niños y las personas que padecen enfermedades crónicas o catastróficas. El SIDA (...), enfermedad que padece Y es una de éstas". Afirmó que "a pesar de que el SISBEN se hizo para favorecer a las clases menos favorecidas, en las encuestas se mide la necesidad de vivienda de la persona y no mide la salud de los encuestados". A juicio del actor, la negativa de la autoridad demandada de expedir a Y el carné del SISBEN y a afiliarlo al sistema subsidiado de seguridad social en salud, viola su derecho fundamental a la vida (C.P. art. 11), como quiera que impide que le sean suministradas las drogas antiretrovirales que le permitirían prolongar su existencia y mejorar su calidad de vida. Así mismo, las

actuaciones de la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali determinan una vulneración del derecho fundamental a la igualdad (C.P. art. 13) de Y, toda vez que son contrarias a la obligación del Estado de brindar especial protección a las personas que, por su condición económica, física o mental, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta. Al respecto, señaló que los enfermos de SIDA que carecen de los recursos económicos para costear el tratamiento médico que la anotada enfermedad requiere, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta y, por tanto, son acreedores del trato especial a que se refiere el artículo 13 de la Constitución Política. Conforme a lo anterior, solicitó (1) que a Y le fuera expedido el carné del SISBEN; y (2) que Y fuera afiliado al sistema subsidiado de seguridad social en salud.

2. Informe oficial.

El Secretario de Salud Pública Municipal de Cali informó al tribunal de tutela que, "una vez revisada la base de datos del SISBEN, (...), se pudo constatar que el señor Y, (...), aparece en el nivel 5 de pobreza con un puntaje de 71.74". El funcionario demandado precisó que "teniendo en cuenta el Acuerdo No. 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, son beneficiarios del Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud, toda la población pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de pago para cotizar en el régimen contributivo, de conformidad con los criterios de identificación, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en el artículo 9° del Acuerdo en comento, el cual establece como población prioritaria la que pertenece a los

niveles 1 y 2 de pobreza". Agregó que "los puntajes para cada nivel están definidos en el instructivo del Sistema de Identificación de Beneficiarios SISBEN, de la Unidad de Desarrollo Social del Departamento Nacional de Planeación, aprobado mediante Resolución N° 65 de marzo 25 de 1994".

3. Fallo de instancia.

En sentencia de septiembre 15 de 1998, la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali denegó la acción de tutela impetrada por el señor X, como agente oficioso del señor Y. Luégo de considerar que X sí podía actuar como agente oficioso de Y, toda vez que éste se encontraba hospitalizado y, por ende, imposibilitado para ejercer sus derechos, el tribunal de tutela estimó que "de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 9° del Acuerdo N° 77 por el cual se definen la forma y condiciones de operación del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el aquí accionante no pertenece a la población de los niveles 1 y 2, no pudiendo ser seleccionado como beneficiario para programas sociales". En efecto, tras ser encuestado, Y fue calificado con un puntaje de 71.74, lo cual lo coloca en el nivel 5 del SISBEN, mientras que los beneficiarios de los servicios del régimen subsidiado de seguridad social en salud son aquellas personas que se sitúan en los niveles 1 y 2 del anotado sistema de focalización del gasto social. De igual modo, el fallador indicó que si el actor no compartía los resultados de la encuesta practicada por el SISBEN a Y, podía solicitar que ésta fuera revisada o suministrar nueva información con la finalidad de que el puntaje

fuera modificado, todo lo anterior de conformidad con lo dispuesto por el artículo 3° del Acuerdo N° 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

3. Informes, carencia de objeto sobreviniente y necesidad de la revisión.

Mediante auto del 3 de febrero de 1999, esta Sala pidió al Alcalde Municipal de Cali y al Presidente del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud una serie de informes sobre el SISBEN. Sólo después de ser considerado el primer proyecto de fallo, y de producirse el cambio de ponente, se supo que Y falleció pocos días después de instaurado el proceso de amparo, por lo que en este proceso se presentó una carencia de objeto sobreviniente que podría hacer pensar en la improcedencia de la presente revisión; sin embargo, esta Sala encuentra que al paciente fallecido se le violaron los derechos fundamentales que reclamó judicialmente y, por tanto, deben adoptarse medidas para que no se sigan repitiendo prácticas discriminatorias como las que en este caso se dieron.

CONSIDERACIONES DE LA CORTE

1. Competencia.

La Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de instancia proferido en el trámite de este proceso, de acuerdo con los artículos 86 y 241 de la Carta Política; corresponde a la Sala Tercera de Revisión adoptar la decisión respectiva, según el reglamento interno y el auto de la Sala de Selección Número 10 del 20 de octubre de 1998.

2. Jurisprudencia de la Corte.

Buena parte de los asuntos a considerar en la revisión del fallo del Tribunal Superior de Cali, ya fueron objeto de pronunciamiento por parte de esta

Corporación1, así que se traerá a colación la jurisprudencia constitucional sobre los derechos de los enfermos de sida y su protección por la vía de tutela, a más de la doctrina unificada sobre el uso de recursos escasos en la atención de la salud de la población que no puede cotizar al Sistema General de Seguridad Social en este campo. 2.1. Derechos a la vida y a la igualdad, y carácter fundamental por conexidad del derecho a la salud. Por medio de la sentencia T-484/922, esta Corte revisó una sentencia en la que se decidió amparar los derechos constitucionales de un enfermo de sida consagrados en los artículos 13 y 49 de la Carta Política, y señaló que el segundo de ellos deviene fundamental cuando su efectividad resulta ligada a la del derecho a la vida: "La decisión judicial ampara los derechos constitucionales consagrados en los artículos 13 y 49 de la Constitución Política. El primero de los cuales está contemplado en el capítulo de los que la Carta denomina 'fundamentales', mientras que el segundo aparece previsto en el Capítulo 2 del Título II, 'De los Derechos Sociales, Económicos y Culturales'. La salud es uno de aquellos bienes que por su carácter inherente a la existencia digna de los hombres, se encuentra protegido, especialmente en las personas que por su condición económica, 'física' o mental, se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta (art. 13 C.N.). "Este derecho, así entendido, busca el aseguramiento del fundamental derecho a la vida (art. 11 C.N.), por lo cual, su naturaleza asistencial impone

un tratamiento prioritario y preferencial por parte del poder público y el legislador, con miras a su protección efectiva. Este tratamiento favorable permite restablecer las condiciones de igualdad a grupos o personas que se encuentren en situaciones desfavorables como resultado de sus circunstancias de debilidad. En desarrollo ulterior del precepto, marcando su acento asistencial, por la ubicación en el sistema de la Constitución Política y por su propio contenido, estableció el Constituyente en el artículo 49 del Estatuto Fundamental, que la salud es un servicio público a cargo del Estado, garantizándose en él a todas las personas el acceso al mismo, para la promoción, protección y recuperación de este derecho. Se agrega que corresponde al poder público organizar, dirigir, reglamentar, establecer políticas para que las personas privadas presten ese servicio, y definir las competencias a cargo de los distintos órdenes, nacional, de las entidades territoriales y de los particulares, con el fin de que se haga de manera 1Sentencias T-484/92 M.P. Fabio Morón Díaz, T-505/92 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz, T-082/94 M.P. Jorge Arango Mejía, T-502/94 M.P. Antonio Barrera Carbonell, T-271/95 M.P. Alejandro Martínez Caballero, SU-256/96 M.P. Vladimiro Naranjo Mesa, T-417/97 M.P. Antonio Barrera Carbonell, SU-480/97 M.P. Alejandro Martínez Caballero, SU-645/97 M.P. Fabio Morón Díaz, T328/98 M.P. Fabio Morón Díaz y T-488/98 M.P. Alfredo Beltrán Sierra. 2 M.P. Fabio Morón Díaz.

descentralizada y participativa. También la norma defiere a la ley la definición de las circunstancias en que la salud será gratuita y obligatoria. Igualmente se establece la obligación para toda persona de velar por el mejoramiento, conservación y recuperación de su salud personal y la de su comunidad, evitando acciones u omisiones perjudiciales y el desacato a las autoridades de salud pública" También desde 1992 se sentó jurisprudencia, en la sentencia T-5053, sobre los derechos de los enfermos de sida y los llamados a participar en el cuidado de su salud; consideró esta Sala en esa ocasión: "El Estado, la sociedad y la familia, conjuntamente, participan en el cuidado de la salud de las personas a-sintomáticas infectadas y de los enfermos de SIDA. Con fundamento en el principio fundamental de solidaridad (CP art. 1) todos los integrantes de la comunidad deben unir esfuerzos para hacer más soportable el tratamiento del SIDA, evitando la discriminación del enfermo y teniendo conciencia de la amenaza que para la sociedad representaría su falta de apoyo y atención. "El infectado o enfermo de SIDA goza de iguales derechos que las demás personas. Sin embargo, debido al carácter de la enfermedad, las autoridades están en la obligación de darle a estas personas protección especial con miras a garantizar sus derechos humanos y su dignidad. En particular, el Estado debe evitar toda medida discriminatoria o de estigmatización contra estas personas en la provisión de servicios, en el empleo y en su libertad de locomoción. "Los derechos a la igualdad, a la intimidad, al libre desarrollo de la personalidad, al trabajo, a la salud, entre otros, pueden ser objeto de

vulneración o amenaza por parte de las autoridades o de los particulares, en muchos casos, como consecuencia exclusiva del temor que despierta el SIDA. Esta reacción negativa debe ser contrarrestada con una eficaz acción estatal tendiente a suscitar la comprensión y la solidaridad, evitando la expansión de la enfermedad. La Constitucion cuenta con mecanismos eficaces para proteger los derechos del enfermo de SIDA, entre ellos la acción de tutela contra particulares encargados del servicio público de la salud, cuando de su prestación dependen los derechos a la vida, a la intimidad, a la igualdad y a la autonomía (Decreto 2591 de 199, art. 42)" (subrayas fuera del texto). En el mismo fallo, esta Corporación precisó los alcances del artículo 13 Superior, al aclarar que el indigente que demuestre su debilidad manifiesta y solicite la solución de sus necesidades básicas de salud, es titular de un derecho público subjetivo para exigir de la autoridad competente hacer operante el principio de prioridad del gasto público social: "Algunos sectores de la población colombiana que no son autosuficientes y no tienen acceso a la información sobre los peligros que el SIDA representa, 3 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz. están expuestos a su contagio y requieren por ello de apoyo y protección. El efecto pernicioso de la enfermedad recae predominantemente en sectores desfavorecidos y marginales de la población, golpeando desproporcionadamente a los grupos de bajos ingresos. "El indigente que demuestra su condición de debilidad manifiesta (CP art. 133), y solicita la solución de la necesidad básica insatisfecha de la salud, hace

operante el principio de prioridad del gasto público social que, en virtud de la prevalencia de los derechos fundamentales sobre la parte orgánica de la Constitucion, genera una obligación para la autoridad competente y, correlativamente, un derecho público subjetivo para el solicitante" Si quedara alguna duda sobre el carácter fundamental del derecho a la salud de los enfermos de sida, para despejarla bastaría citar los siguientes apartes de la sentencia T-271/954: "En lo atinente a la salud, prima facie se tiene que el Estado debe facilitar las condiciones que garanticen el acceso de todos los habitantes al servicio respectivo, no siendo dable entender que en todos los eventos tenga la obligación de brindar un tratamiento exclusivo a un sujeto particular. Sin embargo, cosa distinta acontece cuando la situación apareja una conexidad directa e inmediata con el derecho a la vida dado que, como se ha insistido dentro de esta providencia, en episodios de estas implicaciones se confunden los objetos de protección conformando una unidad que reclama defensa total. En razón de los datos fácticos del caso concreto y del alcance de la normatividad constitucional que exige la protección de un derecho de aplicación inmediata (arts. 11 y 85 C.N.), el derecho a la salud viene a compartir el carácter fundamental y a integrar el poder indispensable para exigir su cumplimiento al Estado que debe acudir en ayuda del afectado, titular de un derecho subjetivo, por cuya virtud, la infraestructura servicial de que se disponga atenderá prioritariamente tan urgente requerimiento. "La Corte ha precisado que a nivel teórico 'el estado inicial de un derecho de prestación es su condición programática la cual luego tiende a trasmutarse

hacia un derecho subjetivo, en tanto y en cuanto, se creen elementos que concedan eficacia a la posibilidad de exigir la obligación estatal de ejecutar la prestación' (Sentencia T-207 de 1994). Siempre que ello acontece, lo asistencial se consolida en una realidad en relación con un titular determinado, como sucede, verbi gratia, con el afiliado a una entidad de seguridad social, quien, en el evento de ver afectada su salud o su vida, a la posición de sujeto activo de un derecho agrega la situación legal y reglamentaria que, en su caso, actualiza y concreta las prestaciones que puede exigir y, adicionalmente, define con precisión las instancias que deben proporcionarle la atención requerida. "Como quedó consignado en otro aparte de esta providencia, la infección con el Virus de Inmunodeficiencia Humana coloca a quien la padece en un estado 4 M.P. Alejandro Martínez Caballero. de deterioro permanente con grave repercusión sobre la vida misma, puesto que el virus ataca el sistema de defensas del organismo dejándolo desprotegido frente a cualquier afección que, finalmente, causa la muerte. No se precisa recurrir a más argumentos para concluir que el peticionario de la presente acción de tutela efectivamente encuentra amenazado su derecho a la vida a consecuencia de una enfermedad incurable y mortal y que es evidente el progresivo desmejoramiento de su salud..." Queda pues establecido que el enfermo a cuyo nombre se demandó, era indudable titular de los derechos fundamentales a la vida, a la igualdad, y a la salud (por conexidad), y que se le debieron hacer efectivos a través de la atención médica y hospitalaria que requiriera. Empero, también está probado

que el Hospital Universitario del Valle se negó a recibir a Y como paciente de urgencia por carecer de los medios económicos necesrios para pagar por su tratamiento; además, que sólo cuando se agravó su estado de salud fue admitido como paciente interno, y bajo la condición de procurarse él mismo todos los medicamentos que se le recetaran. Se repitió entonces en este caso, el supuesto de hecho que fue suficiente para que se otorgara la tutela a otro ciudadano en contra del Hospital Universitario del Valle, por medio de la sentencia T-505/925: "En el caso sub-examine, el señor DIEGO SERNA GOMEZ ha demostrado padecer de SIDA y haber recurrido, sin éxito por causa de su precaria condición económica y la de su familia inmediata, a los servicios médicoasistenciales del Estado. La negativa del Hospital Universitario del Valle de prestarle la asistencia integral exigida por la ley configura una vulneración de la protección especial garantizada igualmente por la Constitucion a personas colocadas en circunstancias de debilidad manifiesta. De no corregirse esta situación, ello redundaría no sólo en una clara discriminación en contra del solicitante, sino además en el aumento del riesgo social que implica no prevenir y controlar la propagación de su enfermedad. Por los anteriores motivos, esta Corte procederá a confirmar la decisión aquí revisada" En consecuencia, en la parte resolutiva de esta providencia se prevendrá al representante legal del Hospital Universitario del Valle para que esa institución no vuelva a negarle el tratamiento a los infermos de sida que carecen de medios económicos para pagar por él, y no son afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, so pena de las sanciones previstas en el

Decreto 2591 de 1991 para el desacato. 2.2. Servicio público de atención en salud: un recurso escaso. Fue acreditado en el expediente que Y era un disminuído físico cuya enfermedad, degenerativa y mortal, imposibilitó para trabajar en su oficio de lotero, por más de un año antes de solicitar el amparo judicial de sus derechos 5 Idem. fundamentales. También se probó que el único legitimario con el que contaba ese enfermo era su madre, una anciana de 81 años, sin pensión o seguridad social, que aún se gana la vida como lavandera ocasional, y quien no devenga más del salario mínimo cuando consigue ocuparse todo el mes; ella le proporcionaba al enfermo sus cuidados, la poca alimentación que le permitían sus ingresos, y una pieza arrendada en la cual yacer en su compañía, pero en ningún caso podía costear el tratamiento requerido por su hijo. Además, quedó plenamente establecido que la única posibilidad de que Y recibiera el tratamiento de antiretrovirales, que era urgente suministrarle desde julio de 1998 para prolongar su vida (precisamente ese era el objeto de esta tutela), consistía en que se le admitiera como beneficiario del SISBEN, y se le incluyera entre los afiliados del régimen subsidiado al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sin embargo, la autoridad demandada adujo haber actuado legítimamente, pues "de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 9° del Acuerdo No. 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el accionante no pertenece a la población de los niveles 1 y 2 de pobreza, no pudiendo ser seleccionado como beneficiario para programas sociales"

Corresponde entonces a esta Sala decidir si la regulación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o la del Consejo Nacional de Política Económica y Social legitiman la actuación del Secretario Municipal de Salud Pública de Cali, o si éste debió inaplicarla para no vulnerar los derechos fundamentales a la vida, la igualdad, la salud y la seguridad social de Y, caso en el cual hubiera debido otorgarse la tutela que a su nombre se impetró. a) Orden público de la salud. En cuanto tiene que ver con el sida, las disposiones legales vigentes contienen medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento, cuya difusión y acatamiento corresponde a todas las instituciones asistenciales públicas y privadas; esas normas no pueden ser derogadas, suspendidas o ignoradas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o por el Consejo Nacional de Política Económica y Social, sin violar los artículos 1, 2, 6, 121 y 189-4 de la Carta Política. Así, el primer parámetro frente al cual debe valorarse la regulación administrativa que sirvió de base para negar a Y la calidad de beneficiario en salud del SISBEN, es el orden público de la salud, sobre el cual se precisó en la sentencia T-505/926: "El SIDA representa una amenaza actual y creciente contra la salud pública, dado su carácter de enfermedad mortal, transmisible y sin tratamiento curativo. Afortunadamente existe una respuesta normativa a este problema de relevancia constitucional. Las disposiciones legales que regulan la materia cubren las diferentes fases o etapas de desarrollo de la enfermedad y contienen medidas preventivas, de diagnóstico y tratamiento cuyo acatamiento y difusión corresponde a todas las instituciones médicoasistenciales, públicas o privadas. 6 Idem. "El orden público incorpora la salubridad, por lo que las autoridades deben tomar las medidas necesarias y suficientes para su conservación (CP art. 1). La epidemia del SIDA tiene potencialidad de afectar gravemente el orden público y por ello el aparato estatal debe reaccionar con eficacia ante la amenaza. "No sólo el Presidente de la República en cumplimiento del mandato constitucional de conservar el orden público en todo el territorio nacional (CP art. 189-4), sino todas las instituciones médicas, centros educativos, medios de comunicación, están en el deber de intervenir para dar una respuesta unificada y vigorosa al grave problema del constante crecimiento de la enfermedad. "La no adopción de las medidas oportunas y necesarias puede desencadenar una calamidad pública, con la consiguiente responsabilidad oficial por omisión. Recursos del Estado deben destinarse prioritariamente al sector de la salud y, en particular, a la lucha contra el SIDA. "Por otra parte, las autoridades, en ejercicio de las funciones de policía, están facultadas para intervenir en la esfera privada con el objeto de prevenir o controlar las causas de perturbación de la salubridad pública. El Estado cuenta para el cumplimiento de esta misión con especiales medios de policía sanitaria (Código Nacional de Policía artículos 2, 11, 182 y artículo 35 del Decreto 522 de 1971). "El carácter de orden público de las normas epidemiológicas obliga a los centros médicos a prestar una atención integral a los infectados o enfermos del SIDA. La prevención no será eficaz si los hospitales públicos o privados se niegan a prestar los servicios preventivo-asistenciales a estas personas. El

costo de la atención, aunque no es irrelevante para la asignación de recursos médicos escasos, no puede ser, en materia de lucha contra una enfermedad transmisible y mortal, el factor determinante para la prestación del servicio. Aunque la atención integral no es gratuita, su cobro debe subordinarse a su prestación. La negativa a practicar los exámenes, tratamientos o consultas, hasta tanto no se cancele su costo o se garantice jurídicamente su pago, es contraria al objetivo de orden público buscado de prevenir y controlar una epidemia" (subrayas fuera de texto). Frente a esta doctrina, debe considerarse la política social en salud referida a la prevención, diagnóstico y tratamiento del sida, que tiene como objetivo en Colombia a dos sectores de la población: aquél cuyo acceso a los servicios asistenciales se encuentra sujeto al pago de contribuciones que provienen de los recursos privados de los beneficiarios, y el que no cuenta con tales recursos e, imposibilitado para contribuir, depende de los subsidios estatales financiados por el fondo de solidaridad y los presupuestos de los entes territoriales. El alto índice de pobreza que presenta el país, hace que los recursos disponibles para la asistencia social sean insuficientes para atender a toda la población económicamente desfavorecida y, por tal razón, la inversión de los recursos públicos ha de centrarse en la población más necesitada, garantizando a todos los que comparten la condición de desposeídos, igual oportunidad para obtener los subsidios escasos. La Constitución asignó a las entidades territoriales, en especial a los departamentos, municipios y distritos la ejecución de la política social (C.P. arts. 298, 311, 356 y 357); en lo que hace a la política de carácter asistencial,

su ejecución fue atribuída a los departamentos y municipios por la Ley 60 de 1993, la que en su artículo 30 obliga a estas entidades a adoptar un proceso de focalización por el cual se "garantiza que el gasto social se asigna a los grupos de población más pobres y vulnerables. Para esto, el Conpes Social, definirá cada tres años los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y para la aplicación del gasto social por parte de las entidades territoriales". Usando de esta facultad, el Consejo Nacional de Política Económica y Social aprobó el "Documento Conpes Social No. 22, DNP:UDS-Misión Social, Focalización del Gasto Social en las Entidades Territoriales" (21 de enero de 1994), según el cual la selección de beneficiarios del SISBEN se debe llevar a cabo por medio de la focalización geográfica y la individual. El primero de esos mecanismos consiste en localizar las áreas geográficas e