CC - T179-2000

Sentencia T-179/00

ESTADO SOCIAL DE DERECHO-Protección real de derechos fundamentales

PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Contenido PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Integralidad PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Guía de atención integral SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cobertura a beneficiarios menores de edad DERECHO A LA SALUD DEL NIÑO-Procedencia de tutela para tratamiento integral de beneficiario DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Trabajadores dependientes y beneficiarios DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD DEL NIÑO-Atención dentro del POS y determinación de tratamiento corresponde al médico tratante TRIBUNAL DE ETICA MEDICA Y JUSTICIA-Responsabilidad en determinaciones sobre valoración del tratamiento y rehabilitación a desarrollar La valoración del tratamiento a desarrollar no es incontrolable. Hay mecanismos ante el Tribunal de ética médico y aún ante la propia justicia para determinar la responsabilidad penal y civil en que se puede incurrir. Significa lo anterior que el personal médico y paramédico de la respectiva EPS son los encargados de la valoración del tratamiento y de la rehabilitación, y por consiguiente son responsables de sus determinaciones, tanto de aquellas órdenes que deben hacerse como de la suspensión del servicio. Los funcionarios administrativos de la respectiva EPS no pueden esquivar las determinaciones que se ordenen por los profesionales de la Institución. JUEZ CONSTITUCIONAL-No sustituye criterios y conocimientos del médico/JUEZ CONSTITUCIONAL-No puede valorar un tratamiento La actuación del Juez constitucional no está dirigida a sustituir los criterios

y conocimientos del médico sino a impedir la violación de los derechos fundamentales del paciente, luego el juez no puede valorar un tratamiento. DISCAPACITADO-Atención especializada DERECHOS DEL NIÑO IMPEDIDO-Cuidados especiales NIÑO DISCAPACITADO-Trato muy especial NIÑO DISCAPACITADO-Mandato de optimización al apuntar al máximo desarrollo de la personalidad CONSTITUCIONALISMO HUMANISTA-Centro de atención del Estado/NIÑO DISCAPACITADO-Protección en salud En el constitucionalismo humanista, el hombre es el centro de la atención del Estado. Si ese ser humano es además un niño discapacitado, con mayor razón debe ser protegido. Esa protección, en materia de salud le corresponde no solo al Estado sino también a la familia y a la sociedad. La atención a un niño discapacitado incluye la atención casera de los padres, hacia la permanente colaboración en el tratamiento de la enfermedad de sus hijos. Pero no siempre a eso se puede reducir la atención. Si el niño es beneficiario del sistema de seguridad social, la ciencia médica debe acudir para dar una mejor condición de vida, así la enfermedad no pueda derrotarse. Y todos ellos: familia, Estado y sociedad deben otorgar lo que más puedan a favor del niño discapacitado. NIÑO DISCAPACITADO-Deber de los padres en el sostenimiento NIÑO DISCAPACITADO-Sindrome de dawn NIÑO DISCAPACITADO-Servicio eficiente, integral, óptimo en tratamiento y rehabilitación/DERECHO A LA VIDA DIGNA DEL NIÑO DISCAPACITADO-Enfermedad que no ofrece perspectiva de

derrota de dolencia A los niños discapacitados hay que darles el servicio eficiente, integral, óptimo en tratamiento y rehabilitación para que mejore las condiciones de vida, valor éste que está en la Constitución y es una facultad inherente a todos los seres humanos, con mayor razón a aquellos que padecen enfermedades y no ofrezcan perspectiva de derrota de la dolencia. De todas maneras son seres humanos que tienen derecho a encontrarle un sentido a la vida. Y una manera para neutralizar la impotencia frente a las circunstancias es facilitar cuestiones elementales como por ejemplo crear en ese ser humano comportamientos efectivos de dignidad y autodefensa (aprender a vestirse, a cuidarse, a caminar, a reconocer a los padres y su entorno). ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Gestión y eficacia ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Humanización del tratamiento y sistema organizativo que lo desarrolle hasta el máximo punto posible

GASTO PUBLICO SOCIAL-Prioridad

DERECHO A LA SALUD-Progresividad presupuestal para efectividad/DERECHOS DEL MINUSVALIDO-Progresividad presupuestal para efectividad DERECHO A LA EFICACIA EN PRESTACION DEL SERVICIO PUBLICO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Atención adecuada y humana al usuario y exigencia de EPS pago oportuno de aportes SEGURO SOCIAL-Necesidad de recaudar aportes para prestación correcta del servicio ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Deber de prestación del servicio de salud ACCION DE TUTELA CONTRA EL SEGURO SOCIAL-Promedio en presentación requiere soluciones urgentes FALLO DE TUTELA-Efectividad real/FALLO DE TUTELAPrecisión máxima posible CUMPLIMIENTO FALLO DE TUTELA E INCIDENTE DE DESACATO-Juez de primera instancia CUMPLIMIENTO FALLO DE TUTELA EN LA CONVENCION AMERICANA DE DERECHOS HUMANOS-Protección PEDAGOGIA CONSTITUCIONAL-Promoción de derechos humanos PEDAGOGIA CONSTITUCIONAL-No es un castigo es una necesidad/PEDAGOGIA CONSTITUCIONAL AL SEGURO SOCIAL-Pautas para cesación de estado de cosas inconstitucional La pedagogía constitucional no es un castigo, es una obligación darla y recibirla. Y si los hechos demuestran que una Institución ocupa el primer lugar como violadora de los derechos fundamentales, está trastocando la esencia del derecho a la seguridad social, queda la impresión de que los funcionarios desconocen los principios y las normas que se refieren a los derechos fundamentales, luego la pedagogía constitucional se torna en una necesidad. La Corte Constitucional ha detectado que contra el ISS hay permanente y masiva presentación de tutelas luego la solución no se puede limitar a la protección de los solicitantes, sino que debe también orientarse a señalar pautas para que cese ese estado de cosas inconstitucional y un mecanismo para lograrlo es la pedagogía constitucional. NIÑO DISCAPACITADO MULTIIMPEDIDO-Prestación de mejor asistencia integral y especializada NIÑO DISCAPACITADO CON ENFERMEDAD INCURABLEPrestación de mejor asistencia integral y especializada CENTRO DE LIMITADOS VISUALES Y AUDITIVOSMejoramiento de calidad de vida de menores discapacitados con

enfermedades incurables SEGURO SOCIAL-Finalización de contrato de asistencia médica a menores discapacitados con enfermedades incurables FALLO DE TUTELA-Contundencia NIÑO DISCAPACITADO-Médicos y paramédicos determinan tratamiento y rehabilitación NIÑO DISCAPACITADO-Tratamiento y rehabilitación en el futuro CUMPLIMIENTO FALLO DE TUTELA E INCIDENTE DE DESACATO-Responsabilidad objetiva y subjetiva PROTOCOLO DE SAN SALVADOR-Progresividad presupuestal INSPECCION JUDICIAL EN EL SEGURO SOCIAL-Busqueda de la verdad real LLAMADO A PREVENCION A LA ALCALDIA MAYORProgresividad presupuestal respecto de discapacitados

Referencia: expediente T-261276

Accionante: David Leonardo Gutiérrez Soto y otros.

Tribunal de origen: Tribunal Superior,

Sala Civil, Santafé de Bogotá

Magistrado Ponente:

Dr. ALEJANDRO MARTINEZ

CABALLERO

Santa Fe de Bogotá, D.C., veinticuatro (24) febrero de dos mil (2.000). La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores Fabio Morón Díaz, Vladimiro Naranjo Mesa y Alejandro Martínez Caballero, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales profiere la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo adoptado por la Sala Civil del Tribunal Superior de Santafé de Bogotá, el primero de octubre de 1999, dentro de la acción de tutela instaurada por el Personero de Santafé de Bogotá D. C. contra el Instituto de Seguros SocialesEPS y el Departamento

Administrativo de Bienestar Social del Distrito Capital.

ANTECEDENTES

1. Se presenta tutela a nombre de los niños: DAVID LEONARDO GUTIERREZ SOTO, (quien padece un grave problema neurológico, con un cuadro complejo de parálisis cerebral, limitación visual, cuadraplejía espástica, desplazamiento de cadera, retardo del desarrollo sicomotor, alteraciones del lenguaje y reflujo gastroesofágico, de tres años pero representa cinco meses), JUAN CAMILO CADENA INFANTE (quien es retardado mental, sordomudo y casi ciego, de siete años pero representa nueve meses), WALTER ALFREDO MORENO QUIMBAYO (quien presenta síndrome de retardo sicomotor, con convulsiones frecuentes y cuadro compulsivo severo, tiene cinco años pero representa diez meses), LAURA PAOLA CABALLERO BLANCO (quien es multiretardada mental por un daño a nivel cerebral y tiene ceguera cortical) y MANUEL ERNESTO SALDAÑA SANABRIA (con hipoacusia severa, sordera congénita y retardo mental entrenable, tiene quince años pero representa cuatro años). Se indica que el retardo cerebral de los niños al parecer responde a problemas virales, por haber sido contagiadas de rubiola las madres, durante el embarazo.

1. Las madres están afiliadas al Seguro Social, (afiliación vigente) institución que venía atendiendo a los menores, quienes habían logrado algunos adelantos y cierta mejoría por la terapia que se les venía dando, lo cual repercutía en su autoayuda.

1. El ISS había contratado la atención de los niños con el Centro para

limitados visuales y auditivos, que según se dice es una entidad idónea para el tratamiento terapéutico de los niños, con equipo multidisciplinario que se había encargado de los cinco niños. En la evaluación previa que se le hizo a dicho Centro, la calificación fue del 97%. Ese contrato se sustentaba en un Convenio de servicios de salud, por la modalidad de adscripción Nº 7152, entre el ISS, Seccional Cundinamarca y la asociación Centro para limitados visuales y auditivos, que tenía vigencia hasta el 31 de diciembre de 1997, prorrogable sucesivamente por el término de un año.

1. Dentro de ese tratamiento (terapéutico, físico y educacional) a cada uno de los cinco niños que instauraron la tutela se les hizo un programa individual especializado pero integral, se vió en cual punto estaba el nivel motor y se hicieron terapias para lograr más independencia aunque no la curación total.

1. No hubo problema alguno hasta cuando el Seguro Social canceló el contrato que había suscrito con el mencionado Centro y por lo tanto cesó la atención para los menores enfermos. Según se informa, fue directamente la Presidencia del Seguro Social quien ordenó que a partir del 28 de febrero de 1999 se iniciaran nuevos procesos de contratación. Pero, solo hasta el 26 de abril de 1999, la Gerente del ISS EPS, Seccional Cundinamarca y Distrito Capital, le comunicó a la Gerente del Centro para limitados visuales y auditivos que debido a la situación financiera del ISS ”es difícil ampliar nuestra red de servicios de salud, lo que significa que en esta primera fase el ISS no podrá contratar con la Institución que usted dirige”. Adicionalmente, el Jefe del Departamento de contratación agregó

que “El Seguro Social venía asumiendo una serie de servicios que no le corresponden como EPS del régimen contributivo y actualmente por su estado financiero se debe circunscribir a prestar el Plan Obligatorio de Salud…”. Fue así como los cinco niños discapacitados quedaron desatendidos por el Seguro Social.

1. Dicen las madres que sus familias son de escasos recursos, que continuar con el tratamiento de manera particular es costoso y que al no atender el ISS a sus hijos discapacitados, éstos se ven afectados gravemente y por eso acudieron a la Personería Distrital para que interpusiera la tutela. Y que el nuevo tratamiento (a raíz de la sentencia de tutela en primera instancia) no es adecuado, puesto que se concentraba en el plan casero. Ese nuevo tratamiento responde a un contrato de prestación de servicios celebrado entre la Gerencia EPS del I. S. S. y el Gimnasio Federico Froebel Ltda., el 23 de diciembre de 1999 adicionado el 25 de enero del 2000, cuando se pacto inicialmente la duración se estableció hasta el 28 de febrero del 2000

(es decir 2 meses) y se señaló la cantidad de 20'330.000,oo como valor de dicho contrato.

1. La suspensión del tratamiento a dichos menores se consideró por la Personería de Santafé de Bogotá como violatoria de los artículos 9, 13, 44, 47, 48, 68, 93 y 94 de la C.P., de la Declaración de los derechos de los impedidos, expedida por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 9 de diciembre de 1975, de los Principios para la protección de los enfermos

mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental, también de la Asamblea General de las Naciones Unidas (17 de diciembre de 1991); por las normas uniformes sobre igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad (Naciones Unidas, 20 de diciembre de 1993); por el Programa de acción mundial para impedidos (Naciones Unidas, 3 de diciembre de 1982); por la Declaración de Cartagena de Indias sobre políticas integrales para las personas con discapacidad en el área iberoamericana (Conferencia de 17-30 de octubre de 1992). Por todas estas razones se instauró la tutela el 23 de septiembre de 1999.

1. Según el Personero, el tratamiento que recibían los infantes y que se les suprimió, consistía en actividades necesarias para la salud, como es la fisioterapia indispensable para previsión, rehabilitación e integración.

Igualmente se dice que no se trata de un problema educativo, sino de un tratamiento.

1. En la solicitud de tutela también se dice que el Seguro Social no es el único responsable, sino que el Estado también tiene la obligación de “adoptar todos los planes necesarios para tratar a nivel de salud y educacional a los discapacitados sensoriales y multipleimpedidos” y que como el Distrito Capital ha dejado de lado tal política, su omisión también contribuye a la violación de los derechos fundamentales de los niños a cuyo nombre la tutela se interpone. Se agrega que es responsabilidad del DABS atender a los menores discapacitados.

1. Se pide que se ordene al Seguro Social prestarle a los citados menores los servicios específicos de rehabilitación y al Departamento Administrativo de Bienestar social que implemente un programa especializado de atención

para dichos discapacitados. La Personería y las madres consideran que se trata de casos muy especiales en los cuales evidentemente las madres apreciaban progreso de los niños cuando estaban en el Centro para limitados visuales y auditivos en lo referente al niño como persona mientras que en la otra Institución que el ISS les señaló últimamente no ha habido resultados, menos cuando lo que ha hecho es implantar un plan casero que no sirve como terapia y que difícilmente las madres captan y son capaces de desarrollar.

1. Los Seguros Sociales dicen que “La Personería tutelante equivocadamente supone que el ISS es sinónimo de salud pública a cargo del Estado”, de ahí concluye que la Personería carece de legitimidad para exigirle algo que según el artículo 162 de la ley 100 de 1993 y el artículo 18 de la Resolución 5261 de 1991 no les corresponde puesto que, según el ISS, lo que se pide para los cinco niños es “atención educativa y pedagógica” y esto está excluido del POS. A su vez, los interesados en el tratamiento adecuado dicen que el deber del Seguro Social no es recibir los niños por recibirlos sino recibirlos para adecuadamente atenderlos.

1. El Departamento Administrativo de Bienestar Social del Distrito Capital informó al Juez constitucional que si bién es cierto tienen programas para atender al niño retardado mental de los estratos 1 y 2, “Es importante resaltar que estos programas no fueron diseñados para menores que aunque padezcan retardo mental sean limitados visuales, auditivos, o parapléjicos…”.

1. Como se aprecia, el ISS y el DABS ponen en tela de juicio sus

obligaciones de atender a dichos cinco menores.

2. PRUEBAS 2.1. Declaraciones rendidas ante la Personería de Santafé de Bogotá por las cinco madres, quienes relatan las enfermedades que padecen sus menores hijos y por lo cual solicitan la tutela. 2.2. Cuatro hojas clínicas para remisión de pacientes (los menores a cuyo nombre se instaura la tutela). 2.3. Registros de nacimiento y documentos de identificación de los menores. 2.4. Resumen de historia clínica de David Gutiérrez, del programa madre canguro. 2.5. Escanografía a David Gutiérrez Soto. 2.6. Tac cerebral a David Gutiérrez Soto. 2.7. Historia clínica de Lucila Infante del departamento materno infantil del Seguro Social. 2.8. Oficio del ISS pidiendo atención ambulatoria para Laura Paola Caballero. 2.9. Informe de evolución de Walther Moreno. 2.10. Informe de evolución de Manuel Saldaña. 2.11. Copia del convenio de servicios de salud por la modalidad de adscripción Nº 7152 entre el ISS y la Asociación Centro para limitados visuales y auditivos. 2.12. Comunicación dirigida por la Gerente del ISS-EPS, seccional

Cundinamarca y D.C., el 26 de abril de 1999, al Centro para limitados visuales y auditivos, diciendo el ISS que no podrá continuar con la mencionada institución. 2.13. Derecho de petición de los padres de los niños impedidos, pidiendo la renovación del contrato con el Centro para limitados visuales y auditivos, presentada en el ISS el 21 de mayo de 1999.

2.14. Respuesta a la anterior petición diciéndole que están en libertad de buscar otra EPS. 2.15. Pruebas practicadas por la Corte Constitucional Dentro de la tramitación en la Corte se evacuaron pruebas que se enumeran a continuación para luego insertar algunas apreciaciones recibidas durante las inspecciones judiciales practicadas en al Personería, en el DABS y en el ISS. Estas son las pruebas recogidas por la Corte: aDocumento que indica qué es el DABS, bPlan de acción del Distrito Capital para desarrollar entre el año 1998 y el año 2001, cProyectos del DABS y su misión, dResumen médico sobre el caso del niño Cadena Infante, eTrámite de un incidente de desacato contra el ISS que no prosperó, fPlanes caseros del Instituto Federico Froebel (el que últimamente el ISS contrató), entregaron fotocopia, gcopia del contrato de prestación de servicios de salud con la sociedad Federico Froebel y su prórroga hasta el 28 de febrero del año 2000, hlistado de autorización de servicios médicos para diciembre de 1999 y enero del 2000, iInforme de evaluación hecho en el Federico Froebel a Juán Cadena, Manuel Saldaña, Laura Caballero. jcomunicación de la gerente nacional de contratación de los servicios de salud a la dirección general de la Fundación centro de educación especial Fray Martín, kComunicación de la gerente de la clínica del niño sobre criterios de evaluación, levaluación a los niños de la tutela, mcomunicación de dos de febrero del año 2000 del representante legal

del Froebel sobre comportamiento de los menores y de sus padres frente a la institución, ncomunicación de la gerente de la EPS sobre criterios en el proceso de evaluación, ocontrato entre el Seguro y el Centro para limitados visuales y auditivos, pconvenio por la modalidad 7152, qevaluación del 21 de febrero de 1997 el Centro para limitados visuales y auditivos, con una calificación del 97%. En la diligencia practicada en la Personería del Distrito, con la presencia de los funcionarios de la Personería, de los niños discapacitados y sus madres, del padre de uno de ellos y de la persona que dirigía la terapia que el ISS canceló, se recogió la siguiente información: "a. que la salud de los niños puede mejorar por terapia, pues el cuadro complejo de los niños requiere atención especializada. b. No se puede curarlos totalmente, pues lo que se busca especialmente es un proceso de independencia de los niños para que le puedan responder a los padres, tengan un manejo propio en el caminar, en la alimentación, en el vestido y en la comunicación, de tal forma que sean capaces de entenderse con su entorno. c. que en la mayoría de los casos si hubiere habido un programa en el momento adecuado los logros serían mayores. d. Actualmente estos cinco niños requieren de un tratamiento muy complejo, es así como en el centro donde estaban siendo atendidos contaban en las horas de la mañana con cinco profesionales de la salud; fisioterapista, terapista ocupacional, fonoaudióloga, psicóloga educadora especial y tiflología (es la persona encargada de trabajar ceguera y baja visión). e. En otros institutos que hay

en la capital ni siquiera puede evaluar a estos cinco niños, por eso el tratamiento se limita a hacerles un plan casero, que consiste en unas indicaciones para trabajo en casa. f. Lo que requieren los niños para su desarrollo son programas individuales, especializados e integrales para elevar su nivel motor, perceptual, cognitivo, de comunicación, logrando una mayor independencia y enfrentar así la situación precaria, actual de estos cinco niños, ... Se informó que los pedacitos dañados en el cerebro de los niños se debieron a problemas virales (rubeola en las madres en el momento del embarazo) falta de oxígeno en el cerebro o preclancia severa. De todas maneras, se informa que todas estas situaciones se pueden evitar en el momento oportuno. g. La pretensión de los menores no es obtener una solución a problemas educativos sino de tratamiento de su salud, pues no sólo los niños no pueden llegar a la educación normal sino que necesitan de adecuados y oportunos tratamientos especializados. Así mismo, la fisioterapia es indispensable para que el niño aprenda a caminar, la terapia de lenguaje es importante para que los menores aprendan a comunicarse, a comer y en general a ser mas independientes. " En la inspección judicial en el Departamento Administrativo de Bienestar Social, quien atendió la diligencia dio una información sobre los proyectos que en el DABS existen para la atención de los discapacitados mentales menores de 18 años cronológicos (la atención es únicamente para niños con retardo mental y autismo, pero no para quienes tienen problemas sensoriales y físicos), conocido este programa como "proyecto de atención al niño con discapacidad mental", para lo cual tiene destinado un presupuesto anual de

$1.800.000.000, y que en cuanto a la cobertura que el proyecto permite está totalmente copada en razón a que ya están los 110 niños en el plan de internado, los 220 en el plan de externado de "CETELA" y en los centros satélites 864. Dijo además, la funcionaria, que las modalidades del proyecto son internado y externado. El primero referido a la atención de niños abandonados o con familia que no puede cumplir con sus funciones, pero no quiere decir que el programa auspicie abandono, porque el objeto no es suplir a la familia. La unidad destinada al internado es el centro de atención básica e integral RENACER que cubre las necesidades básicas (a los niños allí asistentes se los llama hijos del departamento). En los casos de retardo mental profundo, RENACER hace lo que puede denominarse como "el mantenimiento de los niños", esto es, el cuidado y atención básica del menor, pues no se brindan terapias o rehabilitación, porque se considera que las enfermedades no son curables. En cuanto al retardo mental severo, también tratado por RENACER, el objetivo es enseñarles a autocuidarse. En esta modalidad excepcionalmente puede haber niños en programa "externos", es decir niños que se atienden de lunes a viernes o en períodos diurnos y el resto de tiempo están con su familia. La otra modalidad del programa es el "externado", que brinda necesidades básicas de educación, salud, por el sistema del SISBEN y habilitación integral, dirigidos a estrados 1 y 2. Las unidades encargadas de esta modalidad son el centro de educación básica especial, el centro de educación técnica especial, y 14 centros satélites

ubicados en las diferentes zonas de Bogotá. También se informó que los niños con retardo profundo y severo son pocos y opina la funcionaria “que en estos casos son importantes los planes caseros, asistidos por profesionales idóneos”. Igualmente, afirmó que los niños con retardo mental severo deben gozar de cuidado no de habilitación, pues es muy difícil que se habiliten. Así mismo, a su juicio, las terapias ocupacionales y fisioterapias para los niños con retardo mental severo hacen parte de la atención básica en salud y no constituyen formas de habilitación. Dentro de la inspección judicial en el Seguro Social se informó que los menores a cuyo favor se interpuso la acción de tutela fueron evaluados por la clínica del niño, que es una IPS de esa institución, en apoyo de un grupo interdisciplinario. En esa evaluación se llegó a la conclusión de que los menores con retardo mental severo deben tener terapias con sus respectivas familias, por cuanto los cuadros médicos de los niños no demuestran un grado de rehabilitación importante, pues ellos básicamente deben lograr el autocuidado. Por ello, se recomendó un plan casero con un control trimestral por el departamento de calidad del seguro social a la institución contratada y en los hogares de los menores. El seguro social también informó que en la actualidad tiene contrato de prestación de servicios vigente con algunas instituciones que brindan atención a los menores con discapacidad mental, pero ninguna de ellas atiende problemas de multiimpedimentos, e incluso no tienen contrato con ninguna institución que atienda específicamente a niños ciegos o a niños sordomudos, pero si tienen estos servicios para los adultos (5), en centros de rehabilitación; para niños que tienen limitaciones

sensoriales se tienen contratadas instituciones como el Instituto Colombiano de la audición y el lenguaje. La entidad accionada agregó que la contratación de prestación de servicios en salud, por parte del seguro social, se realiza por períodos cortos, pues la irrigación presupuestal llega a las seccionales cada mes o dos meses. De otra parte, el seguro social informó que todas las entidades de prestación de servicios que contratan con esa entidad están sometidas al control del departamento de evaluación de calidad, el cual se traduce en un análisis de las condiciones técnicas del servicio. Dentro de la diligencia se consideró necesario recepcionar la declaración de quien precisamente había atendido a los menores antes de la acción de tutela, por cuenta del Seguro Social, la doctora Ximena Serpa, y del médico del Seguro que puede informar sobre la atención que actualmente se les esta dando. La doctora Serpa dijo: "En relación con los cinco niños, ellos fueron remitidos por el Seguro Social, solicitando las terapias en mención y se les hizo un programa integral, individual y especializado, según lo que la evaluación inicial determine, en un horario de 7:30 a 11:30 de la mañana. En el multiimpedimento estamos hablando de un niño con una combinación de problemas sensoriales, motores, conductuales, que llevan a dificultades en la adquisición de aprendizaje. Dependiendo de las necesidades de cada uno de los niños, los profesionales les prestan el servicio diariamente, de lunes a viernes". El doctor Alvaro Vélez, Jefe de contratación de servicios de salud en el Seguro Social, Seccional Cundinamarca-Bogotá, explicó la actual atención a los niños de la siguiente manera:

“El 28 de febrero de 1999, por instrucciones de la Presidencia del Seguro Social y a su vez, por intermedio de la Vicepresidencia de la EPS, se dio la directriz a las gerencias seccionales para que a partir del primero de marzo se iniciara un nuevo proceso de contratación, en el cual se buscaba fortalecer la prestación de servicios en la red propia del Seguro Social y solamente se iba a organizar un plan de contratación para oferta de servicios que no tuviera el seguro social directamente y teniendo como prioridad la atención de pacientes pediátrica y ginecostétrica, atención de unidad de cuidado intensivo, adultos y neonatal, programas de rehabilitación a usuarios que fueran evaluados previamente por un equipo interdisciplinario de la clínica el niño y que ameritaban algún grado de evolución que permitiera justificar la contratación con entidades especializadas en el manejo de estos usuarios." Al ser preguntado sobre cómo calificaría médicamente el tratamiento que se le venía dando a los cinco niños que instauraron la tutela, respondió: “Considero que el paciente multiimpedido amerita estar dentro de un programa de atención integral, el cual debe ser evaluado periódicamente, por lo tanto, la gerencia de la EPS solicitó a la clínica del niño que conformara un equipo interdisciplinario para evaluar en forma personalizada y en forma cíclica el estado actual de cada uno de los usuarios y a su vez que se pudiera conceptuar cuál debería ser el manejo o el plan adecuado que permitiera generar algún grado de evolución individual”. Sobre evaluaciones aparece que el Seguro Social pronosticó que Andrés Camilo Naranjo es "parcialmente entrenable, no educable". Y el Instituto

Froebel indicó para Laura Caballero cinco recomendaciones (una de ellas, no la única: plan casero), para Manuel Saldaña cuatro recomendaciones (la última: plan casero) y para Juan Camilo Cadena tres recomendaciones (entre ellas plan casero). La Academia Nacional de Medicina, en concepto pedido por la Corte, indicó que "la fisioterapia es una parte de la medicina de rehabilitación, que corresponde a las acciones sobre el aparato locomotor (músculos, huesos y articulaciones) y se indica por lo mismo cuando los problemas afectan específicamente a estas estructuras.", agregó que los casos de los niños son notoriamente distintos unos de otros, que el tratamiento rehabilitador suele ser muy escaso y concluyó: "El niño David Leonardo Gutiérrez Soto probablemente requiere de fisioterapia como parte de su atención de rehabilitación. Los niños Juan Camilo Cadena Infante, Walter Alfredo Moreno Quimbayo, Laura Paola Caballero Blanco y Manuel Ernesto Saldaña Sanabría, probablemente no requieren fisioterapia, y en cambio pueden necesitar otras terapias, de acuerdo con sus médicos tratantes."

3. SENTENCIA OBJETO DE REVISION El 1° de octubre de 1999, la Sala Civil del Tribunal Superior de Santafé de Bogotá tuteló los derechos a la salud, la seguridad social y la educación de

los menores DAVID LEONARDO GUTIERREZ SOTO, JUAN CAMILO

CADEN