CC - T179-2008

Sentencia T-179/08

DERECHO A LA SALUD DE PERSONA A LA QUE SE LE REALIZO CIRUGIA DE BY PASS GASTRICO-Realización de procedimientos quirúrgicos posteriores por exceso de piel y flacidez/DERECHO A LA SALUD-Cirugía posterior a la de by pass gástrico por exceso de piel o colgajos/DERECHO A LA SALUD Y CIRUGIA ESTETICA-Valoración del carácter estético debe atender a las circunstancias particulares del asunto objeto de estudio Lo primero que puede concluirse es que los procedimientos prescritos a la actora sí se encuentran incluidos en el POS, pero sólo en aquellos casos en los que no tienen como finalidad exclusiva el embellecimiento, conclusión que se deriva de la interpretación armónica de las disposiciones que lo componen. En efecto, la cláusula general de exclusión establecida en el artículo 18 de la Resolución atrás mencionada establece que todos los procedimientos que no tengan por objeto contribuir al tratamiento o rehabilitación de enfermedades y que, por el contrario, constituyan cirugías eminentemente estéticas, se entienden excluidos del plan obligatorio de salud. Esta Corporación ha sostenido de manera reiterada que la valoración del carácter estético de una cirugía o procedimiento debe atender a las circunstancias particulares del asunto objeto de estudio. Establecido lo anterior, debe señalarse que de acuerdo con los conceptos médicos que obran en el expediente, el problema de exceso de piel y flacidez que presenta la accionante es una consecuencia de la cirugía de by pass gástrico a la que se sometió en el año 2004, intervención

que se le practicó debido a que la actora presentaba un cuadro de obesidad mórbida que ponía en grave riesgo su salud. De esta manera, es claro que los padecimientos que presenta en este momento la actora tienen origen en el tratamiento que recibió para contrarrestar la grave enfermedad que padecía y, en consecuencia, se encuentran ligados a la patología de base que la afectó. Para esta Sala, las afectaciones físicas, morales y psicológicas que ha debido soportar la accionante, evidencian el hecho de que los procedimientos solicitados no tienen un carácter meramente estético sino que, por el contrario, buscan contribuir al tratamiento y rehabilitación de la obesidad mórbida que sufrió la actora. Así, en este momento las secuelas de dicha enfermedad siguen afectando la posibilidad de que ella tenga una existencia en condiciones dignas, por lo que no puede considerarse que lo que ahora demanda sólo tiene como fundamento el deseo personal de la actora de buscar el embellecimiento. -Sala Cuarta de RevisiónReferencia: expediente T-1.729.458

Accionante: Adriana Arango Loaiza.

T-1.729.458

Demandado: Caja de Compensación Familiar del Valle del Cauca,

Comfenalco Valle E.P.S.

Magistrado Ponente:

Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL

Bogotá, D.C., veintiuno (21) de febrero de dos mil ocho (2008). La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Mauricio González Cuervo y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y

legales, ha pronunciado la siguiente, SENTENCIA en el proceso de revisión de los fallos de tutela proferidos por el Juzgado Treinta y Dos Civil Municipal de Cali y por el Juzgado Quince Civil del Circuito de la misma ciudad, en relación con la acción de amparo constitucional instaurada por Adriana Arango Loaiza contra Comfenalco Valle E.P.S.

I. ANTECEDENTES.

1. La solicitud.

La señora Adriana Arango Loaiza presentó acción de tutela el día siete (07) de mayo de dos mil siete (2007) contra la Caja de Compensación Familiar del Valle del Cauca, Comfenalco Valle E.P.S., por considerar que esta entidad vulneró sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la dignidad humana.

2. Hechos relevantes. 2.1. La señora Adriana Arango Loaiza, quien en la actualidad tiene treinta y cinco (35) años de edad, se encuentra afiliada a la Caja de Compensación Familiar del Valle del Cauca, Comfenalco Valle E.P.S., desde el trece (13) de febrero del dos mil dos (2002)1. 2.2. En el año dos mil cuatro (2004) le fue practicada la cirugía de by pass gástrico por laparoscopia. Como consecuencia de dicho procedimiento, la actora perdió más de 40 kilos de peso.

1 Así consta en el carné de afiliación que se encuentra a folio 9 del cuaderno No.1. 2 T-1.729.458 2.3. La accionante manifiesta que la disminución de peso le generó una

flacidez severa y grandes sobrantes de piel, lo que no solamente la afecta moral y mentalmente, sino que además le genera “molestas quemaduras en la parte de la ingle, debajo de [sus] brazos y entre [sus] piernas”, que resultan muy dolorosas. Para tratar dicho padecimiento, su médica tratante le ordenó la práctica de los procedimientos de abdominoplastia extendida a flancos, lifting crural bilateral y mastopexia con prótesis. 2.4. El día dos (02) de enero del año dos mil siete (2007), la actora presentó derecho de petición a Comfenalco, mediante el cual solicitó que se le autorizara la práctica de los procedimientos prescritos. Sin embargo, mediante comunicación de seis (06) de febrero de dos mil siete (2007) la entidad accionada negó la solicitud, bajo la consideración de que éstos no están incluidos dentro del plan obligatorio de salud - POS.

3. Fundamentos de la acción.

La demandante manifiesta que la decisión adoptada por Comfenalco E.P.S. comporta una vulneración de sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la dignidad humana. Según afirma, desde el punto de vista físico la flacidez severa que padece y los sobrantes de piel que tiene en su cuerpo le generan “quemaduras” en los lugares donde se presentan los pliegues dérmicos, las cuales resultan muy dolorosas particularmente cuando se produce la sudoración. De igual forma, aduce que esta situación afectó el área del busto, el cual perdió toda su firmeza y volumen, por lo que, en sus palabras, “ya no son senos, son simplemente un tejido de piel que me cuelga del pecho, debido a que mi tejido mamario

desapareció por completo.” Pero, adicionalmente, manifiesta que esta situación ha afectado gravemente su salud mental y afectiva; en este sentido, sostiene que “a pesar de ser una mujer joven de 34 años y de haber bajado por fin de peso, no me atrevo a ponerme ropa que exponga mi situación; en momentos siento más vergüenza que cuando estaba obesa, debido a que las personas me miran con asombro los pliegues de mi piel cuando se ven. Sumándole a esta problemática, se me hace imposible entablar una relación estable con alguien ya que me siento mal con mi cuerpo y pensar en una relación sexual me es frustrante.” Por último, afirma que no cuenta con los recursos económicos que le permitan asumir directamente el costo de estos procedimientos, ya que se desempeña como operaria de aseo y devenga un salario mínimo mensual legal vigente, 3 T-1.729.458 suma de la cual depende tanto tu sostenimiento como el de sus dos hijos menores.

4. Pretensiones de la demandante.

La demandante solicita al juez de tutela que le sean amparados los derechos fundamentales invocados, de tal manera que se le ordene a la entidad accionada que “(…) autorice la iniciación de los procedimientos necesarios para [su] restablecimiento, que obedecen a los siguientes:  Lipectomía y liposucción abdominal.  Lipectomía y liposucción braquial (brazos).  Lipectomía y liposucción crural bilateral (muslos).  Reconstrucción de tejido mamario.” Adicionalmente, solicita que se le ordene “proporcionar toda la droga que soliciten los médicos tratantes, encuéntreme hospitalizada o no, estén o no en

el pos, incluidos los complementos nutricionales que se requieren de manera posterior a la cirugía” y que se le permita a la entidad accionada efectuar el recobro al FOSYGA por los gastos en los que incurra en cumplimiento del fallo de tutela.

5. Admisión de la demanda y oposición a la acción de tutela.

La demanda correspondió por reparto al Juzgado Treinta y Dos Civil Municipal de Cali, despacho que admitió la demanda mediante Auto No. 964 de ocho (08) de mayo de dos mil siete (2007) y ordenó notificar a Comfenalco E.P.S. del presente trámite. De la misma forma, la autoridad judicial decidió vincular al Ministerio de la Protección Social, Subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA, para que se pronunciara sobre la demanda dentro del mismo término impuesto a la accionada. 5.1. En respuesta al requerimiento judicial, la Caja de Compensación Familiar del Valle del Cauca, Comfenalco Valle E.P.S., solicita al juez de tutela que niegue las pretensiones de la accionante, con fundamento en las siguientes consideraciones: En primer lugar, relata que en el año 2004 la demandante interpuso una acción de tutela mediante la cual logró que la accionada asumiera el costo de una cirugía de by pass gástrico que requería, intervención que le fue realizada en ese mismo año. Según afirma, la entidad le advirtió a la actora que debía someterse a un proceso de acondicionamiento físico necesario para afrontar las consecuencias de la operación, así como a un programa interdisciplinario con nutricionistas y psicólogos, recomendación que la señora Arango Loaiza no

4 T-1.729.458 acató. Por tal razón, afirma, la disminución abrupta de peso hizo que se generaran unos excesos de piel en brazos, abdomen y muslos, padecimiento que es el que hoy solicita la accionante que sea atendido nuevamente por la E.P.S. Según afirma, las cirugías que demanda la actora son procedimientos de carácter estético que, en consecuencia, se encuentran excluidos del plan obligatorio de salud, ya que no afectan la posibilidad de la accionante de desarrollar su vida en condiciones normales. En este sentido, sostiene que no se pueden utilizar los recursos públicos del sistema de salud, que son escasos, para hacer primar el beneficio particular de la accionante. Pero, adicionalmente, manifiesta que en el caso de la actora la cirugía es riesgosa, ya que “de acuerdo a la historia clínica esta paciente está desnutrida por albúmina en sangre baja, la cual puede llevar a poca cicatrización y a infecciones posquirúrgicas, lo cual implica un riesgo alto en el procedimiento porque este se hace en toda el área baja del cuerpo (…)”. Por tal razón, como alternativa dentro del POS, la entidad ofrece a la actora el programa interdisciplinario de obesidad. Por lo anteriormente expuesto, la accionada solicita al juez de tutela que sea negado el amparo y, de manera subsidiaria, de considerarse que la acción de tutela resulta procedente en este caso, que se le permita repetir por el cien por ciento (100%) de los gastos en los que incurra en cumplimiento del fallo judicial, contra el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA.

5.2. Por su parte, la Jefe de la Oficina Jurídica y Apoyo Legislativo del Ministerio de la Protección Social dio respuesta al requerimiento judicial mediante escrito en el que manifiesta que el procedimiento denominado “dermolipectomía” sí está incluido dentro del plan obligatorio de salud, específicamente en el artículo 70 de la Resolución 5261 de 1994. No obstante lo anterior, sostiene que por tratarse de un procedimiento ubicado en un grupo quirúrgico igual o superior a 8, requiere de un mínimo de semanas de cotización al sistema de seguridad social en salud, el cual, de acuerdo al literal h) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 no podrá ser superior a 26 semanas. Por lo anterior, afirma que “la accionante tendrá derecho al tratamiento integral mencionado, por parte de la E.P.S., siempre y cuando tenga las semanas aludidas, lo cual incluye toda la intervención, procedimiento, actividad quirúrgica y medicamentos que se encuentren incluidos en los listados del POS”. Sostiene que en caso de que la actora no cuente con las semanas requeridas, podrá celebrar acuerdos de pago con la E.P.S. con la condición de permanencia en la aseguradora que corresponda o financiar los procedimientos través de la 5 T-1.729.458 adquisición de planes adicionales de salud - PAS. Si la actora no cuenta con los recursos suficientes para ello, el servicio deberá ser atendido con cargo al subsidio a la oferta por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales la entidad territorial competente tenga contrato. En consecuencia, manifiesta que en lo no cubierto por el POS o si la accionante

no cuenta con las semanas requeridas, será la entidad territorial la encargada de garantizar la atención en salud que demanda la actora. En este sentido, el Ministerio solicita ser exonerado de cualquier responsabilidad en relación con el presente asunto.

II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN.

1. Primera instancia.

El Juzgado Treinta y Dos Civil Municipal de Cali, mediante sentencia de veintidós (22) de mayo de dos mil siete (2007), resolvió negar el amparo solicitado. En criterio del a quo, del material probatorio que obra en el expediente no es posible concluir que la no práctica de las cirugías solicitadas ponga en riesgo la vida u otro derecho fundamental de la accionante ni tampoco que se trate de procedimientos que no puedan ser sustituidos por otros que sí se encuentren dentro del plan obligatorio de salud. En este sentido, sostiene que a pesar de que se requirió a la médica tratante de la actora con el fin de que manifestara las razones por las cuales resultaba necesaria la práctica de las cirugías solicitadas, ésta se limitó a describir el procedimiento de las operaciones prescritas sin explicar de qué manera se veían comprometidos los derechos a la vida o a la integridad personal de la actora. En consecuencia, afirma que en este caso no se cumplen los requisitos jurisprudenciales para ordenar la práctica de procedimientos excluidos del POS, por lo que debe negarse la solicitud de amparo constitucional.

2. Impugnación.

Inconforme con la decisión del juez de primera instancia, la actora la impugnó bajo las mismas consideraciones expuestas en la demanda de tutela.

3. Segunda instancia.

El Juzgado Quince Civil del Circuito de Cali, mediante sentencia de seis (6) de agosto de dos mil siete (2007), decidió confirmar la providencia de instancia, 6 T-1.729.458 por considerar que dado que los procedimientos solicitados son estéticos y se encuentran por fuera del plan obligatorio de salud, la negativa de la entidad accionada en su realización resulta razonable.

4. Material probatorio relevante en este caso.

Dentro del expediente contentivo de la presente acción de tutela, se encuentran como pruebas relevantes las siguientes: a. Copia del derecho de petición presentado por la señora Adriana Arango Loaiza a Comfenalco, mediante el cual solicitó que se le autorizara la realización de los procedimientos de abdominoplastia, lifting crural bilateral y mastopexia con prótesis. b. Respuesta a la solicitud referida en el literal anterior, mediante la cual Comfenalco niega la petición por tratarse de intervenciones quirúrgicas excluidas del plan obligatorio de salud, POS. c. Copia de la orden médica suscrita por la doctora María Fernanda López, en la que la especialista ordena la realización de los procedimientos de mastopexia con prótesis, abdominoplastia extendida a flancos y lifting crural bilateral para tratar la patología de la señora Adriana Arango Loaiza. d. Certificado expedido por el doctor Cesar González Caro, médico psiquiatra, en el que hace constar que la accionante presenta un cuadro de depresión y ansiedad debido al exceso de piel y flacidez que sufre como efecto de la cirugía bariátrica que se le practicó. e. Cotización proferida por el Centro Médico Imbanaco, en la que se

establece que el valor aproximado de los procedimientos de mastopexia con prótesis, abdominoplastia extendida a flancos y lifting crural bilateral es de dieciséis millones novecientos mil pesos ($16.900.000), valor que no incluye los antibióticos terapéuticos, servicios de apoyo diagnóstico ni banco de sangre. También se encuentra una cotización expedida por el mismo centro médico, con relación a veinte (20) masajes postquirúrgicos por un valor de veinticinco mil pesos ($25.000) cada uno. f. Constancia proferida por la jefe de afiliaciones de la empresa RAPIASEO Ltda., en la que se certifica que la señora Adriana Arango Loaiza se encuentra trabajando para dicha entidad en el cargo de operaria de aseo desde el día catorce (14) de julio de dos mil seis (2006), vinculada por contrato a término fijo inferior a un año renovable y con 7 T-1.729.458 una asignación mensual de cuatrocientos treinta y tres mil setecientos pesos ($433.700) más subsidio de transporte.

III. FUNDAMENTOS JURÍDICOS.

1. Competencia.

A través de esta Sala, la Corte Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas en el proceso de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Problema jurídico.

De conformidad con lo expuesto en el acápite de antecedentes, se le atribuye a Comfenalco Valle E.P.S. la vulneración de los derechos fundamentales a la

vida, a la salud y a la dignidad humana de la accionante, como consecuencia de su negativa a autorizar la práctica de los procedimientos que le fueron prescritos para tratar el problema de exceso de piel y flacidez que presenta, bajo el argumento de que se encuentra excluidos del POS debido a su carácter meramente estético. En este escenario, le corresponde a la Corte determinar si, en el caso en concreto, la negativa de la entidad accionada comporta una violación de los derechos fundamentales señalados, para lo cual esta Sala reiterará la jurisprudencia constitucional existente en relación con la naturaleza del derecho a la salud, a partir de lo cual entrará a resolver el caso concreto.

3. La naturaleza fundamental del derecho a la salud; reiteración de jurisprudencia. 3.1. De acuerdo con la jurisprudencia reiterada de esta Corporación2, la seguridad social como derecho reviste una naturaleza asistencial y prestacional, cuya garantía debe materializarse de manera progresiva.

Por tal razón, el goce efectivo del derecho a la seguridad social requiere que el legislador efectúe un desarrollo del mismo y que se le provea de una estructura y de recursos adecuados para tal propósito. Así las cosas, el carácter pragmático y progresivo de este derecho impone al Estado el deber de procurar su materialización, como una forma de concretar la efectividad de los principios de universalidad, solidaridad, eficiencia, integralidad, unidad y participación, entre otros3. 2 Sentencias SU-623 de 2001 y T-566 de 2006, Magistrado Ponente: Rodrigo Escobar Gil. 3 Sentencia C-408 de 1994, Magistrado Ponente: Fabio Morón Díaz.

8 T-1.729.458 Precisamente con este fin, en ejercicio de las amplias facultades de configuración legislativa que tiene sobre la materia4, el Congreso de la República expidió la Ley 100 de 1993, “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”. Posteriormente, con fundamento en la norma en cita, el Gobierno Nacional procedió a reglamentar la afiliación al régimen de seguridad social en salud y la prestación de los beneficios de este servicio público, definiendo, entre otros asuntos, los planes a los que pueden acceder las personas con el propósito de recuperar o mantener su salud, estos son, el Plan de Atención Básica en Salud, el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, la atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos y la atención inicial de urgencias, reglamentación que se encuentra contenida en el Decreto 806 de 1998. Ahora bien, mediante la expedición de la Resolución 5261 del 5 de agosto de 1994, el Ministerio de Salud estableció el contenido del “Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema de Seguridad Social en Salud”, el cual se erige en referencia obligada para determinar si un tratamiento debe ser asumido por las entidades promotoras de salud, con cargo a sus propios recursos. Dicho Manual, además de consagrar los tratamientos, procedimientos, medicamentos y demás servicios médicos cubiertos por el sistema de salud, establece unas exclusiones y limitaciones en la prestación de los servicios, las cuales resultan admisibles a la luz de los principios constitucionales que rigen

la materia, como quiera que, frente a la escasez de recursos del sistema, es necesario que éstos se dirijan de manera prioritaria a atender la cobertura de las necesidades de salud más urgentes, con el fin de salvaguardar la viabilidad financiera del sistema5. De manera que, de lo anteriormente expuesto se concluye que la seguridad social en salud es un derecho de raigambre constitucional que, por su naturaleza prestacional, exige un desarrollo legislativo y la disposición de una serie de instrumentos institucionales y financieros para su efectivo cumplimiento. En este escenario, el legislador desarrolló los contenidos de los planes a los que pueden acceder las personas con el propósito de recuperar o mantener su salud, los cuales, por razón de la escasez de los recursos del sistema, tienen unas exclusiones y limitaciones que, tal y como lo sostuvo esta Corporación, resultan constitucionalmente admisibles. 4 Sentencia C-791 de 2002, Magistrado Ponente: Eduardo Montealegre Lynett. 5 En este sentido, en la sentencia T-662 de 2006 la Corte sostuvo: “(…) el régimen de limitaciones y exclusiones en la cobertura del Plan Obligatorio de Salud es constitucionalmente admisible toda vez que tiene como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud, habida cuenta que éste parte de recursos escasos para la provisión de los servicios que contempla. 9 T-1.729.458 En este contexto, la expedición de la normatividad anteriormente referida, como una labor desarrollada por el Congreso y por el Gobierno Nacional en ejercicio de las competencias que les son propias, produjo como consecuencia la materialización de una serie de derechos subjetivos que les son inherentes a

las personas en cuanto a tratamientos y medicamentos incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud, con lo que se superó la etapa de la indeterminación propia de los derechos de desarrollo progresivo. En ese sentido y con fundamento en tales disposiciones, las personas tienen el derecho a exigir el suministro de los medicamentos y tratamientos que se encuentran incorporados en el Manual del P.O.S.; respecto de los no contemplados dentro de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, la posibilidad de demandar su prestación implica la verificación de los criterios señalados por la jurisprudencia constitucional para inaplicar el régimen de exclusiones y limitaciones, en aras de garantizar los derechos a la vida digna y a la integridad personal del afectado, entre otros. 3.2. Ahora bien, tal y como se señaló, el derecho a la seguridad social en salud es de naturaleza prestacional y asistencial, lo que, en principio, hace improcedente la acción de tutela para demandar por esta vía preferente y sumaria su protección inmediata. Sin embargo, esta Corporación ha señalado que a la seguridad social en salud y, en general, a los derechos prestacionales, les puede ser reconocida la naturaleza de derecho fundamental, entre otras, por las siguientes vías: i) Cuando exista una relación de conexidad entre el derecho prestacional de que se trate y otros derechos que sí tienen naturaleza fundamental, de tal manera que la protección del primero de ellos deviene necesaria para evitar la afectación del segundo. ii) Cuando tiene lugar la transmutación del derecho prestacional en un derecho subjetivo, como consecuencia del desarrollo legislativo o administrativo de las cláusulas constitucionales6 y 3.2.1. En cuanto a la primera de estas vías, esto es, al carácter fundamental del

derecho a la salud por su conexidad con otras garantías que revisten dicha naturaleza, la Corte Constitucional ha señalado: “(…) la jurisprudencia reiterada de esta Corporación ha puesto de presente cómo, a pesar del carácter primariamente prestacional del 6 Sobre la transmutación del derecho prestacional en derecho subjetivo exigible por vía de tutela, pueden consultarse, entre otras, las sentencias SU-819 de 1999, Magistrado Ponente: Álvaro Tafur Galvis y T-227 de 2003, Magistrado Ponente: Eduardo Montealegre Lynett. 10 T-1.729.458 derecho a la salud, el mismo debe ser objeto de protección inmediata cuando quiera que su efectividad comprometa la vigencia de otros derechos fundamentales, especialmente el derecho a la vida y a la dignidad personal. Abundan los casos en los cuales la jurisprudencia sentada en sede de tutela ha amparado el derecho a la salud por considerarlo en conexión inescindible con el derecho a la vida o a la dignidad e incluso al libre desarrollo de la personalidad.7 (Negrilla fuera de texto). Así, por ejemplo, existen casos en los que de la efectividad del derecho a la salud depende la posibilidad de garantizar la vigencia del derecho fundamental a la vida, vínculo que no se origina de manera exclusiva por la puesta en peligro de la existencia biológica de la persona, sino también cuando resulta amenazada la garantía constitucional de subsistencia en condiciones dignas. En efecto, la Corte ha señalado de manera enfática que la noción del derecho a la vida se relaciona de manera inescindible con el concepto de la dignidad humana, de donde surge que ésta “supone un derecho constitucional

fundamental no entendido como una mera existencia, sino como una existencia digna con las condiciones suficientes para desarrollar, en la medida de lo posible, todas las facultades de que puede gozar la persona humana; así mismo, un derecho a la integridad personal en todo el sentido de la expresión que, como prolongación del anterior y manifestación directa del principio de la dignidad humana, impone tanto el respeto por la no violencia física y moral, como el derecho al máximo trato razonable y la mínima afectación posible del cuerpo y del espíritu”8. En el mismo sentido, este Tribunal ha señalado: “Según lo manifiesta la jurisprudencia constitucional, el vínculo del derecho a la salud con el derecho a la vida, no se origina únicamente a partir de que se ponga en peligro la existencia vital del hombre, pues éste no se refiere única y exclusivamente a la simple existencia biológica, sino que implica además, la posibilidad de que el individuo lleve una vida en condiciones dignas y pueda desempeñarse normalmente en sociedad, alcanzando un estado de salud lo mas lejano posible al sufrimiento y al dolor, pues al hombre se le debe respeto a la integridad física y una vida saludable en la medida que sea posible.”9 De esta manera, en aquellos eventos en que el derecho que se alega como vulnerado sea la salud en conexidad con el derecho fundamental a la vida, el juez constitucional deberá considerar no sólo las circunstancias que pongan en riesgo la existencia biológica de la persona, sino también aquéllas que le 7 Sentencia C-615 de 2002, Magistrado Ponente: Marco Gerardo Monroy Cabra. 8 Sentencia T-175 de 2002, Magistrado Ponente: Rodrigo Escobar Gil.

9 Sentencia T-1213 de 2004, Magistrado Ponente: Rodrigo Escobar Gil. 11 T-1.729.458 permita al individuo el desarrollo de su proyecto de vida en condiciones dignas. No obstante lo anterior, si bien la jurisprudencia constitucional ha establecido que la acción de tutela es procedente para solicitar la protección del derecho a la salud en aquellos eventos en que se encuentra comprometido en relación de conexidad el derecho fundamental a la vida, dicha protección no es de manera alguna absoluta y exige la verificación y el cumplimiento de un conjunto de reglas que por vía jurisprudencial se han reconocido para permitir la viabilidad del mecanismo de amparo constitucional ante la negativa de una entidad encargada de la prestación del servicio de salud de brindar la atención médica requerida10, derivada de las exclusiones que frente a sus servicios se prevén en el POS. Así, la protección tutelar del derecho a la salud exige que previamente se establezca: “a. Que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado11, pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran tales derechos; b. Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente;

c. Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.). d. Y, finalmente, que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante.”12 Con fundamento en lo anteriormente expuesto, se concluye que en aquellos eventos en que la falta de práctica del tratamiento o del procedimiento médico que necesita el paciente pueda llegar a generar un detrimento en su salud, al punto que le impida asegurar la efectividad de sus derechos de raigambre 10 Sobre el tema pueden consultarse, entre otras, las sentencias T-1138 de 2005 y T-001 de 2006, Magistrado Ponente: Rodrigo Escobar Gil. 11 Sentencia SU-111 de 1997, Magistrado Ponente: Eduardo Cifuentes Muñoz. 12 Sentencia T-406 de 2001, Magistrado Ponente: Rodrigo Escobar Gil. 12 T-1.729.458 fundamental -como la vida, la integridad personal o a la dignidad h