CC - T196-2007

Sentencia T-196/07

ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional para resolver controversias contractuales derivadas de contratos de medicina prepagada EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Puede solicitar la realización de examen médico con antelación a la firma del contrato EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión de preexistencias previa, expresa y taxativamente ALLANAMIENTO A LA MORA POR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ALLANAMIENTO A LA MORA-Aplicación por analogía iuris a los contratos de medicina prepagada Con fundamento en lo precedente, es posible concluir que en los contratos de medicina prepagada puede aplicarse por analogía iuris la doctrina jurisprudencial del allanamiento a la mora, como figura que se deriva del allanamiento del contrato, para salvaguardar los derechos de los afiliados a este tipo de planes adicionales de salud, cuando las empresas prestadoras de los servicios no requieran a los usuarios el incumplimiento de sus obligaciones contractuales. ALLANAMIENTO AL INCUMPLIMIENTO EN LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Aplicación por analogía iuris de las disposiciones del contrato de seguro/ALLANAMIENTO AL INCUMPLIMIENTO EN LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Finalidad Por otra parte, como lo ha advertido esta Corporación la aplicación de las disposiciones del contrato de seguros al régimen de planes de medicina prepagada, permite emplear la teoría de allanamiento al incumplimiento del contrato. Al respecto, se ha dicho:“Por supuesto, quienes contratan con las compañías de medicina prepagada deben ser conscientes de que ellas, aunque

se comprometen a prestar un conjunto de servicios que cobijan diferentes aspectos de salud (consultas, atención de urgencias, tratamientos, intervenciones quirúrgicas, suministro de medicinas, entre otros), operan con arreglo a principios similares a los que inspiran el contrato de seguro, pues, como se trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten a los beneficiarios a partir de la celebración del contrato, están excluidos aquellos padecimientos anteriores al mismo”. ALLANAMIENTO AL INCUMPLIMIENTO EN LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-El recibo de los pagos por Cafesalud significan una aceptación tácita de continuidad del contrato Aunque es evidente que la empresa quiso conocer las preexistencias del actor, para esta Sala es extraño que CAFESALUD MEDICINA PREGADA, pese a que no logró respuesta del afiliado respecto al examen de ingreso, recibió durante un periodo mayor a 5 años los pagos del contrato sin hacer uso de otros mecanismos de resolución por incumplimiento del mismo. De lo anterior se deriva que CAFESALUD contaba con los mecanismos suficientes para excluir del contrato al señor y no lo hizo pero a cambio recibió los pagos a los que se obligó el actor como parte del mismo. En consecuencia, para esta Sala, el recibo de los pagos del contrato significan, de acuerdo con la teoría del allanamiento al incumplimiento del contrato desarrollada por la jurisprudencia, una aceptación tácita de la continuidad del contrato. EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Autorización y práctica de cirugía ocular y demás tratamientos y servicios que el actor requiera

EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Supresión de preexistencias que no fueron descritas en el contrato

Referencia: expediente T-1489605

Peticionario: Orlando Serna Aristizábal.

Accionado: Cafesalud Medicina

Prepagada.

Magistrado Ponente:

Dr. MARCO GERARDO MONROY

CABRA. Bogotá D.C., quince (15) de marzo de dos mil siete (2007) La Sala Quinta de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Humberto Antonio Sierra Porto, Nilson Pinilla Pinilla y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la siguiente SENTENCIA en la revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Veintiséis Penal Municipal con funciones de Control y Garantías de Medellín, en primera instancia, y el Juzgado Veintidós Penal del Circuito de Medellín, en segunda instancia, el 2 de agosto de 2006 y el 14 de septiembre de 2006, respectivamente, dentro de la acción de tutela instaurada por el señor Orlando Serna Aristizábal contra CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA.

I. ANTECEDENTES

A. Solicitud El 17 de julio de 2006, el señor Orlando Serna Aristizábal interpuso acción de tutela ante el Juzgado Veintiséis Penal Municipal de Medellín y solicitó que se le protegieran sus derechos fundamentales a la salud, la seguridad social y la vida digna como afiliado a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA. En consecuencia que “se le ordene en forma inmediata a la entidad accionada

proceda a emitir la orden de cirugía de vitrectomia con o sin silicon o gas endolaser OD que fue ordenada por el médico tratante”, con fundamento en los siguientes:

B. Hechos

1. Manifiesta el señor Orlando Serna Aristizábal que el 12 de agosto de 1999 firmó con CAFESALUD el contrato No. F0308375 de medicina prepagada, en el plan café gourmet.

2. Que debido a la pérdida de visión que sufrió en su ojo derecho, hace aproximadamente seis (6) meses mientras laboraba, acudió a un oftalmólogo adscrito a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA quien le diagnosticó hemorragia vitrea densa secundaria a retinopatía diabética proliferativa.

El oftalmólogo adscrito a la entidad le ordenó con carácter urgente, para tratar su patología, la realización de una cirugía de vitrectomia con o sin silicon o gas endolaser OD.

3. Afirma que CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA le niega la autorización y realización del procedimiento quirúrgico que le ordenó el oftalmólogo adscrito a la entidad, con el argumento de que la enfermedad es una preexistencia.

4. Igualmente asegura el tutelante que en el contrato de medicina prepagada no aparece que al momento de la afiliación se le haya detectado una preexistencia y que por tal razón la empresa a la que está afiliado incumple sus obligaciones y pone en riesgo su vida, pues si no se le realiza el procedimiento quirúrgico podría quedar ciego.

C. Actuaciones procesales Mediante auto del diecinueve (19) de julio de 2006, el Juzgado Veintiséis

Penal Municipal de Medellín admitió la demanda interpuesta y dio traslado a la entidad accionada. El 25 de julio de 2006, el señor Orlando Serna Aristizábal solicitó al juez de instancia que profiriera medida provisional en la tutela de la referencia, ordenándole a la entidad accionada autorizar y practicar la cirugía requerida para tratar la patología que padece. Ese mismo día, el Juzgado Veintiséis Penal Municipal de Medellín negó la solicitud provisional y ordenó dar el trámite ordinario a la tutela por no reunirse los parámetros de inminencia a los que aluden los artículos 7 y 18 del Decreto 2591 de 1991.

D. Contestación de la demanda.

En representación de CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA, el gerente regional de la oficina respondió a la acción de tutela en los siguientes términos: Sostiene el accionado que “el señor Orlando Serna Aristizábal se encuentra afiliado a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA desde el 1 de enero de 2000, mediante contrato No. 310731, plan cereza excelso plus, el cual se encuentra actualmente activo para servicios. Que dicho contrato es una reactivación del contrato Café Gourmet No. 308375030001, cancelado voluntariamente por el Sr. Serna Aristizábal el 09 de noviembre de 1999 según carta radicada y firmada por él: contrato iniciado el 12 de agosto de este mismo año”. (Sic)(Negrillas fuera del texto). Así mismo, expone que con ocasión del contrato referido se le solicitó al actor la realización de exámenes de ingreso, según comunicaciones del trece (13) de agosto de 1999 y ocho (8) de marzo de 2000, y que, a la fecha

de contestación de la tutela, el señor Orlando Serna Aristizábal no se habia realizado tales exámenes. Arguye que la “RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA es una consecuencia de la diabetes, enfermedad conocida científicamente como metabólica, de lenta instauración y aparición de los síntomas, por lo cual dicha diabetes y sus consecuencias y complicaciones se fijan como preexistencias ya que la padecía desde el momento (o antes) de la firma del último contrato en enero de 2000 conforme se desprende de la historia clínica del Dr. Wilson Restrepo, con fecha 14 de septiembre de 2004, en la cual dice: “AP:DM (Metmorfina) desde hace 04 años”. Científicamente está establecido y aceptado que para que exista una RETINOPATÍA DIABÉTICA han debido transcurrir por lo menos 10 años, razón por la cual se ha fijado tal patología como preexistente, así como su causa, que es la DIABETES MELLITUS; toda vez que el contrato actual tiene vigencia desde enero 2000, es decir, hace seis (6) años (AP significa Antecedentes Personales; DM significa Diabetes Mellitas Y Metmorfina es uno de los medicamentos para su tratamiento. Aclaración fuera del Texto)”. (Sic). La Empresa de Medicina Prepagada aclaró que “La Panretinofotocoagulación de Retina, servicio mencionado por el señor ORLANDO SERNA ARISTIZÁBAL, LE HA SIDO NEGADA POR MEDICINA PREPAGADA, por tratarse de un procedimiento terapéutico para tratar una complicación de su patología preexistente: la Diabetes, enfermedad que se puede demostrar científicamente padecía al momento de

iniciar su último contrato y por ende se trata de un clara limitación contractual, por cuanto el tiempo de evolución de su diabetes es igual o superior a la vigencia de su último contrato, para lo cual anexamos copia de la historia clínica, en la cual el médico consigna el tiempo de evolución para la diabetes”. (Sic). Finalmente, CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA solicitó, al juez de instancia, negar por improcedente la acción de tutela por no encontrar probada la amenaza o vulneración de un derecho fundamental. No obstante, en caso de que se le condena “se ordene a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A. a través del programa de Entidad Promotora de Salud a su cumplimiento con el correspondiente recobro al FOSYGA”.

II. PRUEBAS A continuación se relacionan las pruebas que reposan en el expediente:

A. Pruebas aportadas.

1. Copia del contrato de medicina integral prepagada No. F0308375 plan café gourmet con fecha de iniciación 12 de agosto de 1999 y terminación 11 de agosto de 2000. (Folios 5 a 7).

Dentro del contrato de medicina prepagada aparece un anexo en el que se lee lo siguiente: “Exclusiones iniciales.

Obs: orlando serna aristizábal y a maria eucaris botero salazar debe (n) practicarse examen de valoración integral, si dentro de los 30 días siguientes a la fecha de expedición del presente contrato, el (los) usuarios (s) no se practican los exámenes requeridos, sera (n) excluidos del contrato. La cobertura de sida, aplica del 1er dia del mes 37 de permanencia

ininterrumpida en el contrato plan gourmet” (Texto original con mayúsculas). En otro aparte del contrato se lee: (Folio 6).

“CONTRATO FAMILIAR DE MEDICINA PREPAGADA

CONDICIONES GENERALES

CAPITULO I

PARTES, OBJETO Y DEFINICIONES. (…) DECIMA: Valoración y/o paquete evaluativo. La valoración y/o paquete evaluativo es el examen que practica un profesional médico adscrito o cualquier otro médico designado por CAFESALUD a los usuarios que ella determine, cuyo costo deberá ser asumido por el usuario de conformidad con las tarifas establecidas por CAFESALUD. Cuando efectuada la valoración y/o paquete evaluativo por el médico asignado éste considere necesario practicar estudios complementarios, su valor deberá ser cubierto en forma exclusiva por el usuario. Si el usuario no acepta la realización de algún procedimiento durante la evolución y/o paquete evaluativo (v.gr. tacto rectal, examen ginecológico), será excluido de cualquier patología que pueda evidenciarse de dicho examen. Los exámenes procedimientos requeridos en el paquete evaluativo son los siguientes: Laboratorios. Glicemia, colesterol, HDL y LDL, triglicéridos, bun, creatina, citología, parcial de orina, cuadro hemático, transaminasas, antígeno prostático (hombres). Exámenes. Rayos X de tórax, electrocardiograma, ecografía total y valoración por ginecología. (…)”. Finalmente, en la cláusula vigésima primera se establece: “VIGESIMA PRIMERA.-Exclusión de usuarios. (…)

Por su parte CAFESALUD podrá excluir en cualquier tiempo a uno o más de los usuarios, en los casos siguientes: a) Cuando transcurridos treinta (30) días calendario contados a partir de la vinculación como usuario, éste, habiendo sido seleccionado por CAFESALUD para practicarse la valoración y/o paquete evaluativo, no se lo hubiere realizado”. (Se Subraya).

2. Copia del anexo de modificación del contrato de medicina prepagada en el que se incluye cambio por descuento POS (Folio 8).

3. Copia de la solicitud No. 108879 del 13 de agosto de 1999, con la que CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA requirió al señor Orlando Serna Aristizábal a practicarse un chequeo médico con el propósito de estimar su estado de salud. En dicho documento se le manifestó al afiliado que tenía un plazo no superior a 30 días para realizarse la valoración integral. (Folio 9).

4. Copia de la orden de cirugía del 13 de julio de 2006 expedida por el

oftalmólogo Juan Gonzalo Mejía Martínez M.D. (Folio 11).

5. Copia del formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos del 13 de julio de 2006. (Folio 12).

6. Copia del carné de afiliación a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA del señor Orlando Serna Aristizábal en el que aparece como fecha de inicio del contrato el primero de enero de 2000.(Folio 13).

B. Pruebas solicitadas por la Corte Constitucional.

En razón a que en el expediente no reposan los documentos que se relacionan en la contestación de la demanda radicada por el Gerente Regional de

CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA, mediante auto del 5 de febrero de 2007 esta Sala solicitó a dicha empresa que remitiera lo siguiente: a. Copia de él o los contratos de medicina prepagada firmados entre el señor Orlando Serna Aristizábal y CAFESALUD MEDICINA

PREPAGADA.

b. Copia de la historia clínica del señor Orlando Serna Aristizábal. c. Copia de la comunicación del ocho (8) de marzo de 2000, referida en el folio dos (2) de la contestación de la demanda radicada por CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA, en la que solicitó al señor Orlando Aristizábal Serna realizarse los exámenes médicos de ingreso. Por medio de comunicación allegada a la Secretaria General de la Corte Constitucional, CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA radicó memorial de respuesta a lo solicitado en el que adjuntó los siguientes documentos:

1. Copia de la solicitud de afiliación No. 294321 debidamente firmada por las partes.

2. Copia del formato de “Soluciones en Salud: Cereza Plus CoberturasProfesionales e Instituciones Adscritos” debidamente firmado por las partes.

3. Copia de la historia clínica con fecha de consulta de 14 de septiembre de 2004 realizada por el médico tratante Doctor Wilson Restrepo Ruiz.

4. Copia de la comunicación de 8 de marzo de 2000 en la que CAFESALUD solicitó al señor Orlando Serna Aristizábal la realización de los exámenes de ingreso.

III. DECISIONES JUDICIALES.

A. Primera Instancia. Sentencia proferida por el Juzgado Veintiséis

Penal Municipal de Medellín. El Juzgado Veintiséis Penal Municipal de Medellín, mediante providencia del 2 de agosto de 2006, negó el amparo y declaró improcedente la acción de tutela. Argumentó que la discusión que se plantea en vía constitucional debe ser resuelta por la justicia ordinaria. Al respecto sostuvo que “se encuentra en el caso de estudio, que la pretensión exclusiva buscada por medio de la presente acción de tutela se circunscribe a un aspecto de carácter netamente civil, derivado de una obligación contractual y legal por lo tanto susceptible de ser finiquitada únicamente por la Jurisdicción ordinaria, pues ciertamente se trata de un derecho tipificado en el ramo civil, pues nótese que la mayor prueba de ello es el contrato suscrito entre CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA y el patente Orlando Serna Aristizábal” (Sic). En consecuencia concluyó que el demandante escogió la vía equivocada, pues el cumplimiento de un contrato de adhesión no se reclama por la expedita de la acción de tutela.

B. Impugnación.

El 10 de agosto de 2006, el señor Orlando Serna Aristizábal impugnó el fallo de tutela proferido por el Juzgado Veintiséis Penal Municipal de Medellín y manifestó que si bien el contrato de medicina prepagada es de naturaleza civil, lo que se pretende proteger por la vía de tutela son derechos fundamentales que se vulneraron al negar la prestación de los servicios médicos de carácter urgente.

Afirma que “ se aduce en la decisión de primera instancia (folio 11 y ss) que la pretensión se circunscribe a un aspecto de carácter netamente civil, pero dicha afirmación no es acertada, ya que la pretensión principal y única es la protección de un derecho fundamental como lo es LA SALUD en estrecha relación con los demás derechos que en mi concepto se vulneran por parte de Cafesalud Medicina Prepagada al negar la prestación de un servicios que se requiere con urgencia”. (Sic).

C. Segunda Instancia. Sentencia proferida por el Juzgado Veintidós

Penal del Circuito de Medellín. El 14 de septiembre de 2006, el Juez de instancia profirió sentencia en la que se decidió el recurso de apelación interpuesto por el actor en el sentido de confirmar el fallo del a quo. Adujo que los derechos y obligaciones del tutelante se encuentran contenidos en el contrato que firmaron las partes, lo que impide al juez ordenar a una entidad particular que presta servicios públicos de salud la realización de un procedimiento médico que ha sido fijado como una preexistencia. Argumentó el juez de segunda instancia que “el señor Orlando Serna Aristizábal al escoger el contrato de servicios de medicina prepagada, se enteró de las condiciones pactadas en el convenio, antes de firmar el respectivo documento (…) sin que pueda considerarse la conducta de la empresa como violatoria del derecho a la salud”. Finalmente, el juez explicó que, en este caso, no se demostró la existencia de un perjuicio irremediable que amerite una decisión de fondo.

IV. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL

A. Competencia La Sala Quinta de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, en desarrollo de las facultades conferidas por los artículos 86 y 241, numeral 9° de la Constitución Política, y los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991, es competente para revisar la sentencias proferidas por los Juzgados Veintidós Penal del Circuito y el Veintiséis Penal Municipal de Medellín, mediante las cuales se resolvió declarar improcedente la tutela de la referencia.

B. Fundamentos jurídicos

1. Problema Jurídico que plantea la demanda.

De los hechos expuestos en la solicitud de tutela y de las pruebas que reposan en el expediente, se colige que el señor Orlando Serna Aristizábal se encuentra afiliado a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA y que requiere una cirugía de vitrectomia con o sin silicon o gas endolaser OD para tratar la patología visual que padece, la cual se niega a autorizar la entidad accionada por considerar que éste es un tratamiento de una enfermedad preexistente y que, en consecuencia, no tiene la obligación de cubrir. Se advierte así, que compete a esta Sala de Revisión analizar y determinar: (i) la procedencia de la acción de tutela para resolver controversias entre un afiliado y la empresa de medicina prepagada; (ii) la naturaleza jurídica de la relación contractual que existe entre una empresa de medicina prepagada y un afiliado a ésta, las obligaciones que surgen de dichos contratos y las preexistencias y exclusiones que se pueden definir por las partes; (iii) la aplicación de la teoría del allanamiento al incumplimiento del contrato en los

casos de medicina prepagada y, (iv) si en el caso concreto se presenta amenaza o vulneración de un derecho fundamental del señor Orlando Serna Aristizábal por parte de CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA.

2. Procedencia excepcional de la acción de tutela para solucionar controversias que versan sobre contratos de medicina prepagada.

Si bien los contratos de medicina prepagada se rigen por el derecho privado y las controversias que se puedan presentar en razón de los mismos deben solucionarse en la justicia ordinaria, la jurisprudencia constitucional ha dicho que, en casos excepcionales, se protegen los derechos de los afiliados mediante el ejercicio de la acción de tutela cuando se presenta violación o amenaza de derechos fundamentales. Así, la protección de derechos por vía constitucional procede en primer lugar cuando una vez estudiados los requisitos de procedibilidad de la acción de tutela, el juez identifica que se hace imperante su intervención con el objeto de salvaguardar un derecho fundamental, y en consecuencia se hace urgente una decisión definitiva respecto al caso. La procedencia del amparo en los casos en los que las diferencias versan sobre contratos de medicina prepagada tiene su razón de ser en que las empresas que prestan dichos servicios finalmente proporcionan a los afiliados un servicio de carácter público que se encuentra vigilado por el Estado, y en desarrollo de dicho accionar puede amenazar el derecho a la salud siendo necesario que el juez de tutela conozca del caso para proteger los bienes jurídicos vulnerados. Específicamente, en la sentencia SU-039 de 1999, esta Corporación aplicó la regla de excepción a la procedencia de la tutela en una acción interpuesta

contra una empresa de medicina prepagada y expuso que: “(…)En el evento de que se alegue una preexistencia dentro del plan de medicina prepagada, la controversia debe ser resuelta, en principio, por la justicia ordinaria, si se refiere exclusivamente a materias de índole puramente contractual, pero cabe la tutela con efectos temporales y aun definitivos, cuando las circunstancias del solicitante lo ameriten para proteger la salud, y en conexidad con ella la vida, de aquél y de los beneficiarios del contrato (…) En el caso de autos, la tutela procede en forma definitiva por la inminencia y gravedad de la conducta potencialmente dañina, adelantada por un particular encargado de la prestación del servicio público de salud, en virtud de un contrato de medicina prepagada, respecto de los derechos fundamentales de su usuaria, haciendo inaplazable la toma de medidas urgentes mediante la protección extraordinaria de la tutela” (Se Subraya). En efecto, en los casos referidos la decisión judicial debe ser definitiva para proteger en forma categórica los derechos fundamentales amenazados y evitar la afectación de los mismos.

3. Naturaleza jurídica de la relación contractual en el caso de Empresas

de Medicina Prepagada. El régimen jurídico del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a partir de la reorganización que definió la Ley 100 de 1993, creó beneficios adicionales para los usuarios por medio de la figura de los Planes Adicionales de Salud (P.A.S.) y permitió que los afiliados obligatorios al régimen contributivo aseguren las contingencias que se presenten en materia de salud, por medio de la prestación de servicios complementarios, de carácter opcional

y voluntario para los afiliados, y que son suministrados por las Entidades Promotoras de Salud, las Entidades Adaptadas, las compañías de medicina prepagada y las aseguradoras . Dichos servicios se financian mediante el pago de sumas de los afiliados a entidades privadas lo que implica que los planes se costeen con recursos que cancelan los particulares que voluntariamente se afilian. Dentro de los P.A.S definidos por la Ley 100 de 1993 se incluyeron los servicios de las entidades de medicina prepagada bajo la estructura de la contratación particular y discrecional que se fundamenta en el principio de la autonomía de la voluntad. Tales servicios se rigen por los Decretos: 1570 de 1993, 1486 y 1222 de 1994 y 806 de 1998, entre otros. El artículo 1° del Decreto 1486 de 1994 define la medicina prepagada como “(e)l Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado”. En cuanto a la definición de los planes de medicina prepagada la Corte sostuvo que: “La medicina prepagada hace parte de los Planes de Atención Complementarios que pueden brindarse en el marco de la atención en salud. Estos planes son conjuntos de servicios de salud, contratados mediante la modalidad de prepago, a través de los cuales se garantiza la atención de actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el POS o que garantizan condiciones diferentes o adicionales al mismo. El Plan

Complementario de Salud es independiente del POS, libremente contratado por el afiliado, que opera como adicional al obligatorio y debe ser pagado en su totalidad por el afiliado, con recursos distintos a los de las cotizaciones obligatorias” . Los contratos de medicina prepagada pueden incluir la prestación de servicios de: (1) promoción de la salud y prevención de la enfermedad; (2) consulta externa, general y especializada, en medicina diagnóstica y terapéutica; (3) hospitalización; (4) urgencias; (5) cirugía; (6) exámenes diagnósticos y (7) odontología, ya sea por la prestación en forma directa, a través de profesionales de la salud o instituciones de salud adscritas o a través de la libre elección por parte del usuario. El acuerdo de voluntades mediante el cual se crea el contrato de medicina prepagada debe fundarse tanto en el principio de buena fe como en la confianza mutua entre contratantes. Así, en la sentencia de unificación SU-039 de 1999, esta Corte afirmó: “(…) Como quiera que la celebración de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los negocios jurídicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos jurídicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no sólo nutre estos actos sino el ordenamiento jurídico en general y el cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el artículo 83 de la Carta Política de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares, significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecución, al incorporarse el valor ético de la

confianza mutua en los contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jurídica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacción de las prestaciones acordadas”. Esta Corporación igualmente ha sostenido que los contratos de medicina prepagada y las actividades que estos incluyen “ (…)están fundamentadas en dos presupuestos básicos : 1.) el ejercicio del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acción limitada, únicamente, por el bien común, el ambiente y el patrimonio cultural de la nación, sin condicionamientos para su realización en materia de expedición de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la prestación de un servicio público, como es el de salud, que ligado a su condición de actividad económica de interés social, está sujeta a la intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud (C.P., arts. 49, 150-21, 333 y 334)”. En consecuencia, los beneficios de los que gozan los afiliados a entidades de medicina prepagada deben estar consignados en un contrato, que se rige por las normas de derecho privado de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, y que igualmente está sometido a disposiciones de orden público y de rango constitucional. El Decreto 1570 de 1993 define claramente el contenido de este tipo de contratos y establece, entre otras, como exigencias que deben cumplir los mismos: la modalidad, el término de la vigencia de la relación, el precio acordado, su forma de pago, el nombre de los usuarios, las

tarifas vigentes de los servicios y las declaraciones de salud del contratante. Las normas sobre Planes Adicionales de Salud y específicamente sobre medicina prepagada permiten a las entidades que prestan dichos servicios realizar a los nuevos usuarios un examen de ingreso con el fin de definir en forma clara y precisa el cubrimiento en salud de los beneficios que se contratan. Así, el Decreto 806 de 1998, en su artículo 21, establece que: “Para efectos de tomar un PAS la entidad oferente podrá practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto establecer en forma media el estado de salud de un individuo, para encauzar las políticas de prevención y promoción de la salud que tenga la institución respectiva y de excluir algunas patologías existentes”. Las entidades que ofrecen los servicios de medicina prepagada están, entonces, autorizadas por ley para determinar los servicios que se obligan a prestar mediante la definición de exclusiones y preexistencias, definidas estas últimas por el Decreto 1222 de 1994, en la forma que se señala a continuación: “ART.1°-Definición de preexistencia. Se considera preexistencia toda enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas, no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a través del cual se califique una

preexistencia.”. De tal forma, cuando las empresas de medicina prepagada lo consideren necesario pueden solicitar a los afiliados con antelación a la firma del contrato la realización de un examen médico que permita identificar las exclusiones y las preexistencias del afiliado, las cuales se caracterizan por ser taxativas y en consecuencia deben definirse en forma clara y expresa para determinar las enfermedades o