CC - T201-2014

Sentencia T-201/14

DERECHO A LA SALUD COMO CONCEPTO INTEGRALIncluye no sólo aspectos físicos sino también psíquicos, emocionales y sociales El concepto de salud ya no se define como la antítesis de la enfermedad o como un estado, sino como una relación, hecho que denota un proceso comunicativo entre el sujeto con su cuerpo - mente, con la sociedad y con el ambiente. En ese sentido, la salud tampoco puede definirse como el conjunto de competencias que hacen que una persona sea apta para desarrollar determinada función o ejecutar cierto tipo de trabajo, pues tal concepto debe entenderse desde una perspectiva amplia e integral que reivindique el concepto de dignidad humana y la posibilidad de desarrollarse como sujeto de derechos. DERECHO A LA SALUD-Bloque de constitucionalidad e instrumentos internacionales de protección Uno de los tratados firmados por Colombia fue el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que en su artículo 12, numeral 1°, señala que los Estados Partes se obligan a reconocer el “derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”. Esta disposición no tiene un carácter retórico, sino que constituye una verdadera garantía y un compromiso para adoptar las medidas necesarias en la consecución de tal derecho. PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y de calidad Este Tribunal Constitucional ha expuesto que la atención de los usuarios del sistema de seguridad social en salud debe ser integral, esto es, completa, pues de otra manera no sólo se afecta el derecho a la salud,

sino que la inobservancia del mismo invade la órbita de protección de otros derechos como la vida y la dignidad, entre otros. La integralidad hace referencia al “cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionada a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”. ACCESO A SERVICIOS Y MEDICAMENTOS EXCLUIDOS O NO CONTEMPLADOS EN LOS PLANES OBLIGATORIOS DE SALUD-Reglas y procedimiento Este Tribunal Constitucional ha expuesto que en aquellos casos en los cuales el médico tratante ordene servicios necesarios para preservar la vida digna e integridad del paciente y éstos no se encuentren incluidos en el POS “resulta procedente de manera excepcional, la autorización y/o suministro del servicio médico por parte de la EPS, siempre y cuando el paciente o sus familiares no puedan sufragar el costo del mismo, atendiendo al principio de solidaridad”. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS-Orden a EPS asignar cita de medicina especializada en la que se ordene la ejecución de procedimiento quirúrgico en ojo izquierdo DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS-Orden a EPS asignar cita de medicina especializada en la que se ordene practicar los exámenes diagnósticos necesarios para

determinar si la accionante es una persona apta para ser sometida al procedimiento quirúrgico en ojo derecho DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS-Orden a EPS programar un plan de seguimiento al estado de salud de la accionante que incluya controles periódicos y valoración por especialista para controlar la evolución de su enfermedad

Referencia: expediente T4.140.741

Acción de tutela instaurada por Yaddi Paola Duarte Beltrán contra Compensar EPS.

Magistrado Ponente:

ALBERTO ROJAS RIOS

2 Bogotá, D.C., primero (1º.) de abril de dos mil catorce (2014) La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados Luis Ernesto Vargas Silva, María Victoria Calle Correa y Alberto Rojas Ríos, quien la preside, en ejercicio de sus competencias Constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo proferido en el asunto de la referencia por el Juzgado Cuarenta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá, el 23 de septiembre de 2013 en primera instancia, sentencia que no fue impugnada.

I. ANTECEDENTES.

De los hechos y la demanda

1. La ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán de 32 años de edad, actualmente afiliada al régimen contributivo en salud administrado por la entidad Compensar EPS, en calidad de beneficiaria, padece de

queratocono1 grado tres para su ojo izquierdo y grado dos para su ojo derecho, según el último diagnóstico médico que le fue practicado en junio de 2013.

2. Manifiesta que desde su infancia ha estado en tratamiento para el control de su enfermedad y como consecuencia de ello le fue prescrito, en un primer momento, el uso de gafas permanentes. Expone que, con posterioridad, empezó a utilizar lentes de contacto gas permeables2, 1 Esta patología es una condición no común, en la cual la córnea está anormalmente adelgazada y se desplaza hacia delante, razón por la cual literalmente significa una córnea en forma de cono. Esta defecto en la forma del ojo puede causar una seria distorsión de la visión, la cual se caracteriza por adelgazamiento, debilidad estructural de la córnea. Se clasifica de acuerdo a su gravedad en leve, moderado y severo. Feder R,

Kshettry P (2005). "Non-inflammatory Ectatic Disorders, Chapter 78". In Krachmer J. Cornea. Mosby. ISBN 0-323-02315-0. 2 Los lentes gas permeables son aquellos que combinan el plástico duro con otras moléculas que facilitan el paso del oxígeno a través de la córnea. Éstos tienden a detener la Miopía y corregir el Astigmatismo por eliminación de la deformación entre un 8% y 20% al año. FDA: (2008). 3 formulados de manera exclusiva para las personas que presentan esa afección. No obstante, tuvo que suspender el uso de los mismos debido a que sus ojos no toleraron su uso continuo, hecho por el cual retomó el uso

permanente de anteojos, los cuales no detenían el avance progresivo de su patología.

3. Debido a esa situación solicitó una cita médica con un especialista en oftalmología de su EPS, quien le practicó una topografía ocular y determinó que su patología era avanzada y por tanto se hacía necesario realizar una evaluación por parte de un médico especialista en córnea3, la cual fue realizada en el mes de junio de 2013.

A partir de su valoración por pentancam4, se comprobó el deterioro de su visión y en cita médica del 8 de agosto de 2013, se le informó sobre las diferentes posibilidades de corrección óptica como el uso de anteojos, la utilización de lentes de contacto y la realización del procedimiento quirúrgico denominado implantación de anillos intraestromales5 en ambos ojos6, respecto del cual se le indicó que no tenía cobertura en el Plan Obligatorio de Salud (en adelante POS). A su vez, por medio de orden número 526559 expedida el mismo día, le fue comunicado que tal procedimiento quirúrgico tenía un valor total de 3.200.000 de pesos por cada ojo y se expidió una orden médica para revisar la disponibilidad. Premarket Notification for "new silicone hydrogel lens for daily wear". 3 Cuaderno principal de la demanda, folio 47. En adelante, todos los folios a los cuales se haga referencia en el presente fallo pertenecerán al cuaderno principal a menos que se indique lo contrario. 4 Se trata de un examen que estudia a profundidad la córnea, para el cual se utiliza una cámara rotacional que genera imágenes en tercera dimensión. A partir de ello, puede efectuarse un análisis completo de la

cámara anterior del ojo, teniendo en cuenta una serie de fotogramas que constituyen una imagen tridimensional. Su importancia es determinante para diagnosticar el queratocono o cualquier enfermedad que ataque directamente a la córnea. Cfr. National Institutes of Health. Tomado de la Web, en el 20 de febrero de 2014. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001013.htm 5 Los anillos intraestromales son “dispositivos corneales seguros y estables en el tiempo, que actualmente poseen un gran valor terapéutico como nuevo enfoque en el tratamiento de diferentes patologías que afectan a la biomecánica de la córnea: ectasias corneales primarias (como QC y DMP) y ectasias iatrogénicas o secundarias a la cirugía refractiva corneal o a traumatismos. Los anillos intraestromales son una medida ortopédica que puede evitar o retrasar la queratoplastia en ectasias primarias o secundarias, y existen investigaciones clínicas para que puedan llegar a ser una alternativa a la cirugía refractiva corneal en pacientes a los que no es aconsejable modificarles la biomecánica mediante debilitamiento del tejido corneal por riesgo de ectasia.” En: López Miguel, Alberto; Nieto, Juan C; García Sánchez Noelia (2010): Gaceta óptica: Órgano Oficial del Colegio Nacional de Ópticos-Optometristas de España, ISSN 0210-5284, Nº. 446, Págs. 28-33. 6 Folio 47 4

4. La accionante manifiesta no tener suficientes recursos económicos para

pagar la totalidad del procedimiento, es decir, seis millones cuatrocientos mil pesos (6.400.000 $). Por esa razón, solicitó al Comité Técnico Científico (en adelante CTC) de Compensar EPS, que estudiara su caso con el propósito que esa entidad autorizara la cirugía requerida por la peticionaria. La entidad accionada, en comunicación del 16 de agosto de 20137, negó la realización del procedimiento, porque, en su concepto, la ciudadana Duarte Beltrán no había agotado la totalidad de las posibilidades técnicas y científicas para el tratamiento de su enfermedad, razón por la cual no podía autorizar la prestación de un servicio excluido de la cobertura del POS.

5. La actora expone que su salud visual tiene un deterioro progresivo que afecta su calidad de vida y su desarrollo laboral, debido a que el uso frecuente del computador sumado a las dificultades generadas por su enfermedad, le producen cansancio extremo y episodios de cefalea.

Aunado a ello, señala que, contrario a las afirmaciones efectuadas por el CTC de Compensar, ella ha agotado la totalidad de alternativas médicas para superar su problema clínico. Por último, aduce que la prolongación en el tiempo de su enfermedad, debido a la falta de atención a su patología por parte de Compensar EPS, afecta otros derechos, como la vida en condiciones dignas, la integridad personal y el bienestar, entre otros, cuyo disfrute se encuentra limitado por aspectos de orden económico, los cuales se convierten en un barrera infranqueable para personas que, al igual que ella, no tienen suficientes recursos económicos. Trámite dado a la acción de tutela interpuesta

Admisión, vinculación y práctica de pruebas

6. En Auto del 16 de septiembre de 2013, el Juzgado Cuarenta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá, admitió la acción de tutela y notificó a la EPS accionada sobre la existencia de la misma, con el propósito de que ésta se pronunciara sobre los hechos y pretensiones expuestos en la misma y ejerciera su derecho a la defensa de considerarlo necesario. A su vez, vinculó al Ministerio de Salud y Protección Social – Fondo de Solidaridad 7 Acta 775-22 del 8 de agosto de 2013. 5 y Garantía (en adelante FOSYGA) para que, si a bien lo tenía, interviniera en el asunto objeto de debate.

También ordenó a la entidad accionada que informara: (i) “Qué persona dentro de la entidad es la responsable de cumplir con una eventual orden de tutela que beneficie a la actora”; (ii) “El funcionario superior del responsable del cumplimiento”; y (iii) “En cabeza de quien está asignada la calidad de representante legal, allegando en lo posible el certificado existencia y representación legal respectivo”.8 Por último ofició a IMEVI LTDA (última entidad que efectuó el diagnóstico del estado de salud de la actora) para que manifestara si, en su concepto, “fueron descartadas o agotadas las posibilidades técnicas y científicas para que se haya ordenado la cirugía de implante de anillos intraestromales ordenada a la actora”.9 Intervención de las entidades accionadas

7. Por medio de escrito del 19 de septiembre de 2013, Compensar EPS ejerció su derecho defensa al interior del proceso de la referencia. Expuso

que, (i) la accionante se encontraba suspendida del Plan Complementario Especial; (ii) que no tenía conocimiento de la existencia de orden médica que prescriba la cirugía de implante de anillos intraestromales; y (iii) que el último Ingreso Base de Cotización (en adelante IBC) reportado por la peticionaria fue de 1.966.000 de pesos.10 A su vez, expuso que la acción de tutela era improcedente “porque existen otros medicamentos (sic) para el manejo de la patología”, razón por la cual se debía dar aplicación a lo dispuesto por esta Corte en Sentencia T344 de 2002, esto es, “suministrar el medicamento POS en vez del medicamento NO POS, siempre que ambos cumplieran la misma función para el tratamiento del paciente”.11 Así las cosas, aseveró que lo procedente es que la accionante asista nuevamente a valoración con su médico tratante, para determinar cuál procedimiento autorizado en el POS es adecuado para el manejo de su patología. Siguiendo esa línea argumentativa, precisó que existen alternativas al procedimiento solicitado por la peticionaria (el cual se encuentra excluido de la cobertura del POS) hecho que hace improcedente el amparo 8 Folio 28 9 Folio 28 10 Folio 52 11 Folio 53 6 reclamado, toda vez que no agotó la escala terapéutica dispuesta para tal patología. Con base en esos argumentos, solicitó negar la protección constitucional exigida. Aunado a ello, solicitó que ante la eventualidad de una decisión judicial que acceda a las pretensiones de la ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán,

en la acción de tutela objeto de estudio, se ordene que el FOSYGA efectué el reembolso de la totalidad de costos que se deriven del cumplimiento de tal fallo dentro de los treinta días siguientes a la presentación de la cuenta de cobro por parte de la accionada.12

8. De otra parte, el Ministerio de Salud y Protección Social expuso que no era responsable de la presunta vulneración de derechos fundamentales alegada por el accionante sino la EPS accionada. En ese sentido, adujo que, en principio, las EPS sólo están obligadas a suministrar los servicios, medicamentos y procedimientos del listado oficial del Plan Obligatorio de Salud. No obstante, éstas deben garantizar la protección del derecho a la vida y a la salud de cada uno de sus afiliados, utilizando los mecanismos legales y administrativos establecidos para el funcionamiento del Sistema General de Seguridad

Social en Salud. En ese sentido, señaló que la accionada debe prestar los servicios de salud que requiera la ciudadana Duarte Beltrán, ya sea que estos se encuentren en cubiertos en el POS o excluidos del mismo, absteniéndose de hacer pronunciamiento alguno respecto a la facultad de recobro ante el FOSYGA, toda vez que las EPS tienen mecanismos legales adecuados para tramitar tales procesos.

9. Por otro lado, el representante legal de IMEVI respondió al requerimiento efectuado por parte del juez de instancia, el cual debido a su importancia para determinar la situación fáctica planteada a esta Corporación, nos permitimos trascribir in extenso: “Una vez realizados los exámenes de optometría, oftalmología, topografía y Pentacam, se puede concluir:

1. Su defecto básico de visión es queratocono en ambos ojos.

2. El queratocono es grado II en ojo derecho y grado III en ojo izquierdo. 12 Folio 57

7

3. El defecto visual, de ametropía es: Ojo derecho: Astigmatismo mixto mediano; Ojo izquierdo: Astigmatismo miopico alto.

Con fórmula de anteojo así: Ojo derecho: +0.75 -2.50 x 70° Ojo izquierdo: -3.50 -6.50 x 120° Con esos anteojos obtiene una muy buena visión así: Ojo derecho: llega a 20/25 ó 0.80 de lejos, los (sic) cual quiere decir el renglón anterior al máximo posible en la vida.

Y para la visión próxima obtiene 0.5 M, ósea 100% para lectura, escritura y computador.

Ojo izquierdo: Llega a 20/50 ó 0.40 de lejos, que es bastante buena. Y para cerca obtiene 0.75 M, que es letra más pequeña anterior al 100%.”13

Con relación a la situación concreta del estado de salud visual de la accionante, expuso que la actora podía trabajar y tener muy buen desempeño visual con anteojos. Sumado a ello, afirma que en Compensar (IMEVI) no ha tenido la oportunidad “de intentar adaptar lentes de contacto alguno, por si ella quisiera intentar con algún tipo de lente especial”14. Respecto a la pertinencia y posibilidad de efectuar tal procedimiento quirúrgico, expuso que “La paciente según los exámenes y si ella deseara,

puede ser operada para el ojo izquierdo únicamente. || Esta cirugía, en el caso de que ella deseara, porque no es obligatoria, no le garantiza ni obtener más visión, ni quedar sin uso de lentes de contacto o anteojos. Y es solo para el ojo izquierdo. || Para el ojo derecho debe continuar usando anteojos. || El estado de esta paciente No es grave; No es urgente y No necesita cirugía, es solo si ella desea.”15 Decisión en Primera instancia

10. Correspondió al Juzgado Cuarenta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá conocer del proceso de la referencia en primera instancia. Para construir la razón de su decisión, expuso que, a partir de las pruebas que 13 Folio 65 14 Folio 66

15 Ibíd. 8 obran en el expediente, existían alternativas incluidas en el POS para tratar la patología de la actora, razón por la cual no podía ordenarse el procedimiento quirúrgico denominado implante de anillos intraestromales. También, consideró que no hay razones para inaplicar las normas que regulan el POS, pues la situación en la que se encuentra la actora no constituye una amenaza o vulneración de sus derechos fundamentales. Con base en estas razones, el 27 de septiembre de 2013, negó el amparo reclamado y al no presentarse impugnación sobre el mismo, remitió copia del expediente a este Tribunal Constitucional para su eventual revisión. Pruebas que obran en el expediente

11. Para resolver el objeto de debate, la Sala encuentra relevantes el

siguiente material probatorio: a. Pentacam del 18 de junio de 2013. (Cuaderno principal de la

demanda, folios 4 – 15) b. Historia clínica de Yaddy Paola Duarte Beltrán, expedida por IMEVI LTDA (KE-0058953) en la que se expone que la actora le fueron prescritos lentes de contacto hace más de quince años, pero no se adaptó a ellos. A su vez, se expone que se efectuó cambio de fórmula para anteojos cinco meses antes (cuaderno principal de la demanda, folios 16 – 17; 36 - 46) c. Acta del Comité Técnico Científico de servicios médicos prestaciones de salud no POS número 775-22, por medio de la cual se niega la autorización de la cirugía reclamada por la accionante (cuaderno principal de la demanda, folio 19) d. Resumen de historia clínica de Yaddy Paola Duarte Beltrán, expedida por IMEVI LTDA (KE-0058953, 8 de agosto de 2013) en la cual se expone: “Queratocono grado II OD y grado III OI, continuar con medicamentos antialérgicos formulados en la consulta anterior. Explico las diferentes posibilidades de corrección óptica como son: uso de anteojos, uso de lentes de contacto, cirugía de anillos intraestromales ambos ojos (cirugía no cubierta por el POS, completamente voluntaria y opcional) ella desea que su caso sea estudiado por el Comité Técnico Científico de Compensar)” (cuaderno principal de la demanda, folio 47) e. Certificación expedida por Compensar EPS, en la cual se expone que la accionante se encuentra suspendida del Plan Complementario

9 Especial y que su último Ingreso Base de Cotización registrado fue de 1.966.000 de pesos (cuaderno principal de la demanda, folio 52) f. Concepto proferido por IMEVI LTDA en el cual se afirma que la peticionaria sólo puede ser operada de su ojo izquierdo y que la práctica del procedimiento no le garantiza la recuperación de su visión, ni superar el uso de anteojos o lentes de contacto (cuaderno principal de la demanda, folio 65)

II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL

Competencia

1. Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela proferidos dentro del trámite de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.

Planteamiento del caso y presentación del problema jurídico

2. El asunto se sintetiza en que Compensar EPS se niega a autorizar la realización de una cirugía de inserción de anillos intraestromales a la accionante, debido a que tal procedimiento no se encuentra incluido en el POS y que, en su concepto, la actora no ha agotado la escala terapéutica contemplada dentro del plan obligatorio, es decir, que se niega a seguir usando anteojos y no intenta la utilización de lentes de contacto.

Por su parte, la ciudadana Duarte Beltrán afirma que su patología (queratocono grado II y III) menoscaba su visión de manera progresiva y

que durante toda su vida se ha sometido al uso de anteojos y lentes de contacto, estos últimos con resultados adversos pues sus ojos rechazan los mismos, razón por la cual ha agotado la totalidad de la escala terapéutica previa a la realización de la cirugía que exige por medio de esta acción de tutela. A su vez, la entidad IMEVI LTDA, que en un primer momento expuso a la accionante la posibilidad de practicar el referido procedimiento quirúrgico en ambos ojos, modificó su diagnóstico inicial cuando el juez de instancia le solicitó que rindiera concepto médico sobre la situación de la actora, pues afirmó que la operación sólo podía realizarse en el ojo izquierdo. Finalmente, expuso que la accionante puede llevar una vida normal con el uso de anteojos, entre otras cosas, porque su trabajo no le exige que utilice su visión para divisar objetos a distancia. 10 Sobre la base de estas consideraciones, el juez de instancia que conoció de la tutela del asunto de la referencia, negó el amparo. Para ello, expuso que no evidenció una razón suficiente para autorizar un tratamiento no POS, máxime si la actora no agotó la escala terapéutica dispuesta para tal patología.

3. Así las cosas, esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional encuentra que el problema a resolver reviste las siguientes características:

(i) es una cuestión de derecho sustancial porque se debate si la exclusión de un procedimiento quirúrgico del POS constituye razón suficiente para no practicar el mismo. A su vez, porque debe precisarse el alcance del concepto escala terapéutica en la limitación de procedimientos, medicamentos y tratamientos necesarios para la materialización del

derecho a la salud; y (ii) es un debate de relevancia constitucional debido a la tensión entre principios de orden superior como la integralidad en la prestación de servicios de salud y la sostenibilidad fiscal del esquema de seguridad social.

4. Hechas estas precisiones, la Sala expondrá, en un primer momento, los desarrollos doctrinales sobre la perspectiva integral del derecho a la salud y su incorporación a nuestro ordenamiento jurídico por medio del bloque de constitucionalidad. Después, reiterará la posición adoptada por esta Corte respecto del derecho fundamental a la salud en su dimensión de integralidad y diagnóstico. Luego, efectuará una breve exposición sobre el acceso a medicamentos, tratamientos o procedimientos médicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Finalmente, con base en las reglas que se deriven del anterior estudio, resolverá el caso sujeto a examen.

Una perspectiva integral del derecho a la salud: Desarrollo doctrinal.

5. Muchos discursos se articulan a partir de la defensa del derecho a la salud. Políticas públicas, teorías económicas, estudios demográficos, acciones judiciales y más recientemente el activismo sobre derechos humanos, entre otros, han convertido esa materia en un escenario de debate en el cual confluyen un universo de diversas corrientes de pensamiento.

En consideración a ello, adoptar una posición al respecto presenta una dificultad importante al momento de precisar qué entendemos por dicho término o al momento de delimitar el alcance y contenido de ese derecho. Esta situación se presenta, en parte, porque su significado está influenciado por el contexto social, económico, cultural, político y 11 ambiental en el cual se pretenda indagar por ello16. A manera de ejemplo,

es conocido que en la baja edad media el término “salus” significaba la superación de dificultades, por tanto, la salud era simplemente aquello que permitía el acto de seguir viviendo, que implicaba “una actividad interna del ser vivo que consigue mantener una cierta independencia y diferenciación de su ámbito exterior: el mantenimiento de la homeostasis17, característico de los vivientes, es un proceso activo que se realiza contra dificultades que opone el medio”18. Este tipo de definiciones de naturaleza mecanicista y con un fuerte componente biológico, fueron objeto de fuertes críticas por parte de la academia, razón por la cual los avances conceptuales se concentraron en la incorporación de la dimensión mental y social del derecho a la salud. Así, la Organización Mundial de la Salud (en adelante OMS) definió a la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”19 A pesar de su contenido garantista, tal reconceptualización del derecho a la salud generó nuevos problemas doctrinales, como por ejemplo, que el término “completo”, excluía a las personas en condición de discapacidad que se consideran sanas. De la misma manera, el término bienestar, (condición sine que non20, para que un individuo se reconozca como sano) generó dificultades debido a su carácter subjetivo, pues creaba tantas definiciones de salud como personas existen. 16 La antropología socio cultural ha demostrado, por medio de numerosas investigaciones en diversos pueblos y comunidades del planeta, que las percepciones de buena y mala salud, junto con las amenazas correspondientes, se encuentran culturalmente construidas. Flores Guerrero, R. (2004).

Salud, enfermedad y muerte: lecturas desde la antropología sociocultural. Revista Mad. No. 10. Departamento de antropología Universidad de Chile, 1-8. 17 Homeostasis es el conjunto de fenómenos de autorregulación que llevan al mantenimiento de la constancia en las propiedades y la composición del medio interno de un organismo (Cannon, 1926, pág. 91) 18 Alarcón, E. (1988). Teoría de la vida orgánica (Apuntes de Psicología). Pamplona: Pro Manuscrito. Pág. 22. 19 OMS. (1948). Preámbulo. Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100. Nueva York: Organización Mundial de la Salud. 20 Este término hace referencia a una causa que se considera absolutamente necesaria para se produzca un determinado efecto. 12 Por tanto, como el concepto de bienestar varía por factores sociales21, la definición adoptada por la OMS estuvo más cerca de identificar que se entiende por calidad de vida y no por salud.

6. Esto adquirió mayor relevancia cuando se indagó sobre el particular en otros escenarios sociales con una construcción de saberes integral. Por ejemplo para los pueblos indígenas, la salud es la relación armónica y holística con todos los elementos de la naturaleza, a la cual el ser humano pertenece pero no la domina y por tanto su consecución se basa en el uso respetuoso de los recursos naturales para el bienestar de toda la comunidad. Así, el problema de la falta de salud no se resuelve con el tratamiento del síntoma, sino a partir del restablecimiento del equilibrio del hombre con la madre tierra.

Para los indígenas Kichwa del Ecuador, la salud es el logro de la armonía a partir del equilibrio físico, mental y espiritual del individuo, relacionado con la comunidad, la cultura, la naturaleza y la tierra (conocida también como Allpamama), que permite el desarrollo humano en lo biológico, en lo social y en lo espiritual22. Para los Aymara de Bolivia, puede relacionarse con el término Kakaña, que significa bienestar, paz moral e integridad física2324. 21 De conformidad con Mesa Cuadros, el estilo de vida de los holandeses requiere recursos equivalentes a quince veces su territorio y la manutención de un bebé en Estados Unidos es doscientas ochenta veces mayor que los nacidos en Chad, Ruanda, Haití o Nepal. Mesa Cuadros, G. (2007). Derechos ambientales en perspectiva de integralidad. Concepto y fundamentación de nuevas demandas y resistencias actuales hacia el "Estado Ambiental de derecho". Bogotá D.C., Colombia: Universidad Nacional de Colombia. Pág. 242. 22 Ulcuango, R. (1998). Manual de la Medicina de los Pueblos Kichwas del Ecuador. Quito. 23 Fernández Juárez, R. (1999). Médicos y Yatiris. Salud e interculturalidad en el Altiplano aymara. La Paz: CIPCA/ESA/OPS/MINSA. 24 Para el pueblo indígena U’wa en nuestro país, está basada en la tradición y el aprendizaje de diversos mundos (conocimientos de origen), como verdades que sustentan la concepción del origen del mundo y sus deberes para agradar a Sira (Dios o Creador del mundo U’wa).

Consideran que tienen salud cuando viven con alegría, comen bien y no tienen problemas con sus semejantes. Las prácticas de medicina tradicional se basan en una actividad conocida como el soplo, técnicas de manejo de la energía, el uso de plantas especiales, rezos, ayunos o dietas libres de sal y carne. Mora Torres, E., Páez Molina, H., Quiñónez Daza, W., & López M, M. (2007). Mujer, salud y tradición en los U’wa de 13 Para las comunidades indígenas de Shipibo, Conibo y Asháninca del Perú, se presenta como un estado de normalidad y equilibrio entre hombre/espíritu, hombre/familia, hombre/grupo social, hombre/naturaleza. Perturbar el mismo acarrea sufrimi