CC - T20175-2015

Sentencia T-175/15

EXONERACION DE COPAGOS Y CUOTAS DE RECUPERACION EN EL REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUDReglas jurisprudenciales Para determinar los casos en los cuales debe eximirse al afiliado del pago de las cuotas con el fin de garantizar el derecho constitucional a la salud, esta Corte ha desarrollado dos reglas: (i) cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor y (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea suministrado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio. DERECHO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD-Debe ser sin demoras y cargas administrativas que no les corresponde asumir a los usuarios La jurisprudencia no avala trabas al acceso a la salud, derivada de la deficiencia de recobro del sistema de seguridad social. En esta línea, la Corte ha señalado que las fallas interadministrativas del sistema de salud no deben ser trasladadas al particular.

PROHIBICION A LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE

SALUD, EXIGIR A LOS USUARIOS Y/O A SUS FAMILIARES

PAGARES PARA CUBRIR LOS SERVICIOS MEDICOS

PRESTADOS AL PACIENTE No es constitucionalmente aceptable que los prestadores de salud pidan el pago efectivo o la suscripción de títulos para cancelar los servicios prestados a los pacientes o a sus familias, porque constituye una imposición de obstáculos injustificados y desproporcionados al acceso al servicio. En efecto, no tienen en consideración la situación de vulnerabilidad e imponen medidas trasladando fallas del sistema a los usuarios, pudiendo afectar su derecho al mínimo vital DERECHO AL HABEAS DATA EN BASES DE DATOS DE ENTIDADES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Información debe ser almacenada y actualizada con exactitud y prontitud en bases de datos La jurisprudencia constitucional ha sido clara en advertir la obligación que asiste a las administradoras de información de usuarios del servicio médico 2 de actualización de datos, por lo que de ninguna manera podrá trasladarse la carga al usuario. Las administradoras de salud son responsables de los inconvenientes provocados a los usuarios causados por información errada o imprecisa dentro de sus bases de datos afecta sus derechos personalísimos. DERECHO FUNDAMENTAL AL MINIMO VITAL-Vulneración por hospital, al exigir pagaré para garantizar el pago de servicios médicos prestados a paciente fallecida, a pesar de que se encontraba exonerada de su pago, como condición para entregarle su cuerpo DERECHO FUNDAMENTAL AL MINIMO VITAL-Orden a Hospital devolver al accionante el pagaré que suscribió para cubrir la factura correspondiente al servicio médico prestado a familiar fallecido

Referencia: expediente T-4612661

Acción de tutela interpuesta por Eduardo Cufiño en contra de Capital Salud EPS,

Hospital Simón Bolívar de Bogotá (III Nivel) y Cruz Blanca EPS.

Magistrado Ponente:

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO.

Bogotá, D.C., dieciséis (16) de abril de dos mil quince (2015). La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la Magistrada Martha Victoria Sáchica Méndez y los Magistrados Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y Jorge Iván Palacio Palacio, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los Artículos 86 y 241, numeral 9º de la Constitución Política, y 33 y concordantes del Decreto ley 2591 de 1991, profiere la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Octavo (8) Penal del Circuito con funciones de control de garantías de Bogotá, en el asunto de tutela de referencia.

I. ANTECEDENTES El señor Eduardo Cufiño interpuso acción de tutela contra las entidades accionadas por considerar vulnerados sus derechos a la vida, a la salud, a la igualdad y a la dignidad humana, presuntamente violados, ante la negativa de la EPS a cubrir gastos médicos provistos a su familiar fallecida y el 3 requerimiento del Hospital de suscribir un pagaré para asegurar su pago, como condición a la entrega del cuerpo de su familiar.

1. Hechos. 1.1. El señor Eduardo Cufiño relata que su tía, la señora Etelvina Cufiño, de 87 años1, estuvo afiliada durante más de diez años a Capital Salud EPS-S, en

el régimen subsidiado, en el nivel 2 del Sisbén.2 1.2. Añade que su tía no contaba con ingresos mensuales, ni con hijos que velaran por su cuidado, que vivía con él y su núcleo familiar, conformado por su esposa, dos hijos menores, una nuera y un nieto. 1.3. Adicionalmente, explica que es una persona de escasos recursos económicos, ya que su sustento proviene de la remuneración que recibe de su trabajo como ayudante de construcción, siendo que es responsable de sostener a sus 2 hijos menores de edad, su esposa y su nieto. 1.4. Comenta que el 19 de mayo de 2014 su tía sufrió complicaciones de salud y recibió atención médica en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá (III Nivel), donde estuvo internada 33 días3. 1.5. El accionante relata que durante la hospitalización la señora Cufiño recibió tratamientos autorizados por Capital Salud: los servicios de urgencias (19 de mayo), hospitalización (20 de mayo) y el medicamento labetalol hidrocloruro (29 de mayo)4. 1.6. Sin embargo, el 24 de junio de 2014, la señora Cufiño falleció en las instalaciones del Hospital Simón Bolívar5. 1.7. Manifiesta el señor Cufiño que, posteriormente, el Hospital Simón Bolívar le pidió acudir a Capital Salud para que este autorizara el pago de los servicios médicos brindados, previo a la entrega del cuerpo de la familiar fallecida. 1.8. El señor Cufiño acudió a Capital Salud, que negó asumir el pago de la

atención dada a la señora Cufiño, teniendo en cuenta que en su registro había sido trasladada a Cruz Blanca EPS.6 1 Cédula de ciudadanía de Etelvina Cufiño, en la que consta que nació el 31 de julio de 1927 (folio 13 del cuaderno 1). 2 Carné de afiliación a Capital Salud EPS-S de Etelvina Cufiño, en el que consta que fue afiliada desde el 4 de septiembre de 2007 como cabeza de familia (folio 15 del cuaderno 1) 3 Historia clínica de la atención brindada por el Hospital Simón Bolívar entre el 19 de mayo y el 24 de junio de 2014 (folios 16 a 17 del cuaderno 1). 4 Así lo reconoció la apoderada de la EPS y también citó la autorización de alimento especial líquido oral para adulto, pero ellos fueron prestados antes de que la señora Cufiño fuera admitida en el Hospital Simón Bolívar. (folio21 del cuaderno 1) 5 Certificado de defunción (folio 19 del cuaderno 1). 4 1.9. Con motivo de lo sucedido, el señor Cufiño se presentó en Cruz Blanca EPS donde le explicaron que por un error involuntario un usuario había sido registrado con la cédula de su tía, por lo que procedieron a entregarle un certificado en el que constaba que no estaba afiliada en esa promotora7. 1.10. El señor Cufiño se dirigió nuevamente a Capital Salud EPS-S para que esta vez, aportando la certificación entregada por Cruz Blanca EPS, autorizara el pago al Hospital Simón Bolívar. Sin embargo, Capital Salud EPS-S no

aceptó su petición porque en su sistema la paciente todavía aparecía como afiliada a Cruz Blanca EPS, por lo que no le correspondería dicha carga8. 1.11. En vista de que Capital Salud EPS-S negó de manera reiterada el pago de los servicios brindados a la señora Cufiño, el Hospital Simón Bolívar condicionó la entrega del cuerpo a su familia al pago de aquellos o a su garantía mediante la suscripción de un título valor. 1.12. El 26 de junio de 2014, el señor Cufiño suscribió un pagaré por la suma de $6’109.596, para cubrir los gastos de la atención recibida por la señora Cufiño, que corresponden a la factura número 16859 del Hospital Simón Bolívar9. 1.13. Finalmente, el Hospital Simón Bolívar entregó el cuerpo de la señora Cufiño a su familia, pero según reseña el accionante no le ha sido devuelto el pagaré. En consideración de los hechos descritos, el accionante solicitó el amparo de su derecho al mínimo vital, pidiendo que la EPS y/o el Hospital Simón Bolívar asuma el costo total de los servicios prestados a la paciente fallecida, y que se le devuelva el pagaré que debió otorgar al Hospital para que le entregaran el cuerpo de su familiar10.

2. Contestación de las entidades accionadas.

2.1. Hospital Simón Bolívar E.S.E. (III Nivel). El Jefe de la Oficina Asesora Jurídica del Hospital Simón Bolívar pidió la desvinculación del trámite de tutela debido a que el servicio de salud fue prestado a la señora de conformidad con las mejores prácticas médicas.

6 Certificado de Capital Salud EPS, que indica que Etelvina Cufiño estuvo activa en la base de datos del régimen subsidiado entre el 4 de septiembre de 2007 y el 9 de mayo de 2012 y “se retiró por causal de ‘cambio contributivo’” (folio 21 del cuaderno 1). 7 Certificado de Cruz Blanca EPS (Folio 20 del cuaderno 1). 8 En el certificado la EPS indica que Etelvina Cufiño estuvo activa en la base de datos del régimen subsidiado entre el 4 de septiembre de 2007 y el 9 de mayo de 2012 y “se retiró por causal de ‘cambio contributivo’” (folio 21 del cuaderno 1). 9 Pagaré suscrito y carta de instrucciones suscritos el 26 de junio de 2014 por Eduardo Cufiño a favor del Hospital Simón Bolívar (III Nivel), por $6.109.526 pesos colombianos, para cubrir la factura núm. 16859 (folio 18 del cuaderno 1). 10 Folio 12 del Cuaderno 1. 5 En relación con el título valor, explicó que no le es posible su anulación por tratarse de recursos públicos y que la omisión en su recuperación generaría un detrimento patrimonial que implica responsabilidad fiscal. En esa línea, destacó que son las EPS y los entes territoriales quienes deben asumir el costo de la atención de sus afiliados, como lo establece la Ley 715 de 2001. Afirmó al respecto que “todas las IPS públicas del Distrito tienen múltiples inconvenientes de carácter económico, aunado a que sus instalaciones, herramientas y recurso humano no dan abasto a toda la demanda de servicios

del régimen subsidiado, por lo que las IPS públicas procuran prestar dentro de sus posibilidades un servicio ideal, máxime cuando las EPS del régimen subsidiado continúan perjudicando el flujo de caja de los hospitales públicos del Distrito, reteniendo los pagos que por mandato legal deben hacer por los servicios prestados a sus asegurados”. 2.2. Capital Salud EPS-S La apoderada especial de Capital Salud EPS-S señaló que autorizó oportunamente los servicios de urgencias (19 de mayo), hospitalización (20 de mayo) y el medicamento labetalol hidrocloruro (29 de mayo),11 razón por la cual de causarse cualquier gasto debía serle facturado y no exigir el pagaré al paciente o a su familiar. Expuso que la entidad tiene convenio con el Hospital Simón Bolívar (III Nivel) E.S.E., por lo que este ha debido iniciar el trámite de cobro por la atención brindada, tal y como hizo con los elementos que estaban fuera del POS, respecto de los cuales radicó solicitudes ante el Comité Técnico Científico. Por tanto, consideró que debe anularse el pagaré suscrito, sin que haya lugar al cobro de copagos ya que la señora Cufiño se encontraba eximida de tal deber. Así las cosas, sugirió conminar al Hospital para que presente las cuentas de cobro a la EPS con el fin de evitar traumatismos en la prestación de los servicios. 2.3. Secretaría Distrital de Salud. La Subdirectora de Gestión Judicial de la Secretaría Distrital de Salud solicitó que se declare la improcedencia de la acción en lo que concierne a la entidad, por cuanto no había legitimación por pasiva. Sostuvo que le corresponde a las

entidades promotoras, Capital Salud EPS-S y Cruz Blanca EPS, administrar sus bases de datos de afiliación, y por consiguiente velar por la información allí consignada para que no imponga barreras para el acceso al servicio.12 11 El accionante refirió también la autorización de alimento especial líquido oral para adulto, pero fue prestado antes que la señora Cufiño fuera admitida en el Hospital Simón Bolívar. 12 El Artículo 5 de la Resolución 1344 de 2012 dispone: “ARTÍCULO 5°. Calidad de datos de afiliación reportada a la BDUA. Las entidades que administran las afiliaciones en los distintos regímenes serán las responsables de la veracidad y calidad de la información reportada al administrador fiduciario de los 6 Afirmó que en el sistema “Comprobador de Derechos del Distrito Capital” la señora Cufiño estaba retirada de Capital Salud EPS-S por cruce de régimen contributivo con Cruz Blanca EPS, pero en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) figura como afiliada activa en la primera entidad. Considera que esa inconsistencia administrativa no puede ser trasladada al usuario, por lo que Capital Salud EPS-S está obligada a cubrir los gastos. La entidad hizo énfasis en que la señora Etelvina Cufiño era mayor a 65 años y estaba afiliada al Sisbén (nivel 2) y, por contera, estaba cobijada por el Proyecto de Gratuidad en Salud13. Por ello, no debía hacer ningún pago de los servicios que se le prestaron14. 2.4. Cruz Blanca EPS. El apoderado de Cruz Blanca EPS solicitó la desvinculación del trámite de

tutela, puesto que el objeto de la acción son los actos realizados por Saludcoop EPS y no por la entidad, lo que implica su falta de legitimación por pasiva. Así mismo, rebatió la acusación en su contra apelando a la inexistencia de violación de derechos fundamentales por parte de la entidad.

3. Decisiones judiciales objeto de revisión. 3.1. Sentencia de primera instancia.

En sentencia de 14 de julio de 2014, el Juzgado Quince (15) Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá negó el amparo invocado por estimar que se trata de un asunto meramente económico. En su concepto, el mínimo vital del peticionario no resulta afectado por cuanto hasta el momento no ha realizado pago alguno y la misma EPS le pidió al Hospital la anulación del pagaré. Reconoció que a pesar de existir una controversia entre ambos entes, el reclamo no es de urgencia, por lo que no debe ser resuelto mediante acción de tutela. 3.2. Impugnación. recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, por lo tanto, dichas entidades deberán velar por su oportuna actualización y/o corrección de información de conformidad con los principios de la administración de datos, previstos en el artículo 4° de la Ley 1266 de 2008 y las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.|| Adicionalmente, las entidades que administran las afiliaciones en los distintos regímenes, serán las responsables de gestionar la plena identificación de los afiliados, de acuerdo con el documento de identificación previsto en la normativa legal vigente respecto a los ciudadanos colombianos y residentes

extranjeros y también de mantener actualizado el tipo de documento, número de identificación y la respectiva modificación para su correcto registro en la Base de Datos Única de Afiliados, BDUA.” 13 Implementado por el Decreto 345 de 2008 de la Alcaldía Mayor de Bogotá. 14 El Artículo 1º de la citada norma dispone: “ARTÍCULO 1°. Implementar el Proyecto "Gratuidad en Salud", del cual serán beneficiarios los niños y las niñas entre uno (1) y de cinco (5) años, las personas mayores de sesenta y cinco (65) años y las personas en condición de discapacidad severa, respecto de: || a. Las cuotas de recuperación que se generen por la prestación de servicios de salud en lo no cubierto por el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, para la población antes descrita e identificada en los niveles 1 y 2 del SISBEN. || b. Los copagos que se generen por la prestación de servicios de salud, contemplados en Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, para la población antes descrita e identificada en el nivel 2 del SISBEN.” 7 El accionante no presentó argumentos. 3.3. Sentencia de segunda instancia. El Juzgado Octavo (8) Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá, en fallo del 12 de agosto de 2014, confirmó la primera decisión porque no es competencia del juez de tutela atender asuntos relativos a las consecuencias económicas derivadas de conflictos en materia de salud.

4. Pruebas.

El acervo probatorio está conformado por: • Cédula de ciudadanía de Eduardo Cufiño (folio 14 del cuaderno 1).

• Cédula de ciudadanía de Etelvina Cufiño (folio 13 del cuaderno 1). • Copia de carnet de afiliación de Etelvina Cufiño en Capital Salud EPS-S

(folio 15 del cuaderno 1). • Copia de reporte/epícresis de la subgerencia científica del Hospital Simón Bolívar III Nivel sobre el servicio prestado a Etelvina Cufiño (folios 16 a 17 del cuaderno 1). • Copia de pagaré número 16859, suscrito el 26 de junio de 2014 por Eduardo Cufiño a favor del Hospital Simón Bolívar III Nivel – Grupo Funcional de Cartera -, por valor de $6.509.596 (folio 18 del cuaderno 1). • Certificado de defunción número 71041222-2, de Etelvina Cufiño (folio 19 del cuaderno 1). • Certificación expedida por Cruz Blanca EPS, que prueba que Etelvina Cufiño no estaba afiliada a la entidad (folio 20 del cuaderno 1). • Certificación expedida por Capital Salud EPS-S, que prueba que Etelvina Cufiño estuvo afiliada a la entidad en el periodo del 4/09/07 al 9/5/2012, y se retiró por cambio contributivo (folio 21 del cuaderno 1). • Certificado expedido por la Registraría Nacional del Estado Civil (folio 22 del cuaderno 1).

5. Actuaciones en Sede de Revisión15.

Teniendo en cuenta que el señor Cufiño solicita la protección del derecho fundamental al mínimo vital, ante la negativa de la EPS a cubrir los gastos

médicos de su tía fallecida y el requerimiento del Hospital de suscribir un pagaré para asegurar su pago, el magistrado sustanciador consideró necesario proceder a decretar algunas pruebas, mediante auto de 3 de marzo de 2015, relacionadas con:(i) la situación económica actual del accionante; (ii) el trámite surtido ante Capital Salud EPS-S y/o Cruz Blanca EPS para lograr el 15El expediente fue remitido a la Corte Constitucional el 25 de septiembre de 2014 y recibido el 30 de octubre de 2014 (folios 1 y 2 del cuaderno 2). Luego, fue seleccionado en Auto del 21 de noviembre de 2014 de la Sala de Selección Once y, posteriormente entregado para fallo al Despacho del Magistrado Sustanciador, el 9 de abril de 2015 ( folios 12 y 13 del cuaderno 2) 8 pago de los servicios prestados a la señora Cufiño; (iii) el estado actual del proceso de cobro por dicha atención; (iv) la gestión realizada por Cruz Blanca EPS para la corrección de la información errónea en las bases de datos de afiliación; (v) la historia de afiliación de Etelvina Cufiño en Capital Salud EPS-S; (vi) los servicios cubiertos a la citada persona entre el 29 de mayo y el 24 de junio de 2014 por Capital Salud EPS-S; (vii) el proceso de pago adelantado por Capital Salud EPS-S de los servicios prestados a la señora Cufiño al Hospital Simón Bolívar. En virtud del anterior requerimiento, Capital Salud EPS allegó copia de

consulta de la Base de Datos Única de Afiliados de la señora Cufiño, copia de certificación de defunción, copia del pagaré, copia del reporte histórico de novedades del afiliado, copia de las autorizaciones médicas emitidas, copia de la factura número 6510675, certificado de existencia y representación legal de Capital Salud y poder especial16. De otro lado, el accionante aportó en una relación de ingresos y gastos detallada sobre la economía de su núcleo familiar. Afirma que sus ingresos junto con los de su esposa son apenas suficientes para pagar los gastos básicos de transporte, servicios, educación de los menores, alimentación y crédito de vivienda17. El Hospital Simón Bolívar de Bogotá (III Nivel), por su parte, precisó que la factura número 6510693 del 25 de junio de 2014, correspondiente a los servicios prestados a la señora Etelvina Cufiño, fue cobrada a Capital Salud.18 Adicionalmente, la Sala practicó de oficio la consulta del Sistema Integral de Información de la Protección SocialRegistro Único de Afiliados (SISPRORUAF) de Etelvina y Eduardo Cufiño y también la consulta del sistema de calificación de Sisbén de este último, que señala un puntaje de 21,92, según la ficha número 379162119.

II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.

1. Competencia.

Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los Artículos 86 y 241.9 de la Constitución, y 31 a 36 del Decreto ley 2591 de 1991.

2. Presentación del caso y del problema jurídico. 16 La Secretaría General de la Corte Constitucional recibió el día 19 de marzo de 2015, las pruebas solicitadas a Capital Salud EPS-S, que reposan en el Cuaderno 2, folio 29 a 88. (59 folios) 17 Folios 89-100 del Cuaderno 2. 18 Folios 101-105 del Cuaderno 2. 19 Folios 22-28 del Cuaderno 2.

9 Sobre la base de lo expuesto, corresponde a esta Sala de Revisión responder el siguiente problema jurídico: ¿Se vulnera el derecho fundamental al mínimo vital de una familia de escasos recursos de un paciente fallecido y exonerado del pago del servicio médico, cuando una IPS exige su cancelación mediante la suscripción de un título valor, como condición para la entrega del cuerpo, argumentando que la EPS del paciente no autoriza el desembolso debido a un error en el registro de afiliados y falencias en el sistema de recobro? Para resolver este problema jurídico la Sala estima necesario estudiar: (i) el cobro de copagos y cuotas de recuperación dentro del esquema del régimen subsidiado del sistema de seguridad social y (ii) las obligaciones de los prestadores de servicios de salud y administradores de información de los usuarios. Con base en ello, (iii) analizará el caso concreto.

3. Cobro de copagos y cuotas de recuperación del régimen subsidiado del sistema de seguridad social en salud y casos en que hay lugar a su exoneración. 3.1. La obligación de pago de servicios médicos está regulada en el Artículo 187 de la Ley 100 de 1993, que establece un esquema en el que los afiliados y

beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud están sujetos a la cancelación de los copagos y cuotas moderadoras20. Al respecto, en Sentencia C-542 de 1998 este Tribunal analizó la constitucionalidad de la norma citada y decidió: “Declarar EXEQUIBLE el Artículo 187 de la Ley 100 de 1.993, bajo el entendido de que si el usuario del servicio no dispone de los recursos económicos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes”.” 20 “ARTÍCULO 187. DE LOS PAGOS MODERADORES. Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud./ En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.//Los recaudos por

estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía. // PARAGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socioeconómico o de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.”. 10 En la Sentencia T-760 de 2008, que fijó directrices para el mejoramiento del Sistema de Salud, la Corte precisó que la falta de cancelación de pagos moderadores o copagos no puede ser un obstáculo para la prestación del servicio médico, por lo que debe ser razonable para que no restrinjan el acceso al derecho a la salud. 3.2. En virtud del preámbulo y del Artículo 13 de la Constitución Nacional, el Estado debe procurar garantizar la gratuidad del servicio de salud para procurar la protección especial y asistencia de las personas mayores, que por su condición económica, física o mental se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta. En concordancia con ello, el Legislador prevé casos de exoneración del pago del servicio de la atención médica. Por ejemplo, el Artículo 14 de la Ley 1122 de 200721 amplió la cobertura universal de servicios del sistema de seguridad social para la población más vulnerable y sin capacidad de pago, beneficiando a adultos mayores identificados hasta el nivel 3 del SISBEN22. Del mismo modo, a nivel territorial se ha extendido la cobertura para personas

de tercera edad de escasos recursos clasificadas hasta el nivel 2 del SISBEN. En el Distrito Capital, por ejemplo, el Decreto distrital 345 de 200823 dispone: “ARTÍCULO 1°. Implementar el Proyecto "Gratuidad en Salud", del cual serán beneficiarios los niños y las niñas entre uno (1) y de cinco (5) años, las personas mayores de sesenta y cinco (65) años y las personas en condición de discapacidad severa, respecto de: a. Las cuotas de recuperación que se generen por la prestación de servicios de salud en lo no cubierto por el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, para la población antes descrita e identificada en los niveles 1 y 2 del SISBEN; b. Los copagos que se generen por la prestación de servicios de salud, 21 “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, 22 “ARTÍCULO 14. ORGANIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO. Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. //Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que

a la vigencia de la presente ley administran el régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS). Cumplirán con los requisitos de habilitación y demás que señala el reglamento. //A partir de la vigencia de la presente ley el Sistema tendrá las siguientes reglas adicionales para su operación: (…)a) Modificado por el Artículo 39, Decreto Nacional 131 de 2010. Se beneficiarán con subsidio total o pleno en el Régimen Subsidiado, las personas pobres y vulnerables clasificadas en los niveles I y II del Sisbén o del instrumento que lo remplace, siempre y cuando no estén en el régimen contributivo o deban estar en él o en otros regímenes especiales y de excepción. // g)No habrá copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo remplace.” 23 "Por el cual se reglamenta el Proyecto Gratuidad en Salud del Plan de Desarrollo Económico, Social, Ambiental y de Obras Públicas del Distrito 2008 - 2012 "Bogotá positiva para vivir mejor", adoptado mediante el Acuerdo Distrital 308 de 2008. 11 contemplados en Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, para la población antes descrita e identificada en el nivel 2 del SISBEN.” Ahora bien, la implementación de este programa corresponde a la Secretaría Distrital de Salud como ente rector del Sector Salud en el Distrito Capital, con la colaboración del Fondo Financiero Distrital de Salud, las Empresas Sociales

del Estado del orden distrital, las Instituciones Prestadoras de Salud y las Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado que operan. Su financiación proviene de la participación de salud provista por el Sistema General de Participaciones24 y de las demás fuentes señaladas en el Artículo 214 de la Ley 100 de 1993. Estos recursos son gestionados por entidades departamentales y municipales, respectivamente, para garantizar la atención en salud conforme a las competencias que le fueron asignadas en los Artículos 43 y 44 de la Ley 715 de 2001. 3.3. En virtud de lo expuesto, por el principio de solidaridad, la Corte amplió las excepciones de la cancelación del copago y de cuotas moderadas, para asegurar la atención médica en casos críticos, ya que deben primar los derechos a la salud, a la vida y a la dignidad humana: “Para determinar los casos en los cuales debe eximirse al afiliado del pago de las cuotas con el fin de garantizar el derecho constitucional a la salud, esta Corte ha desarrollado dos reglas: (i) cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del val